ABC do líquido pleural:
o derrame sob a ótica do laboratório The ABC of pleural fluid:
the effusion through the lab's lens

ResumoAbstract

A quase totalidade dos pacientes com derrame pleural deve ser submetida a toracocentese, pois os resultados auxiliam o diagnóstico e o tratamento. A análise rotineira do líquido pleural (LP) geralmente inclui: contagem celular diferencial, proteínas, lactato desidrogenase (LDH), glicose, adenosina desaminase (ADA), citologia e — se houver suspeita de infecção — pH e culturas bacterianas e micobacterianas. Virtually all patients with a pleural effusion should undergo thoracentesis, since the results aid diagnosis and management. Routine pleural fluid (PF) evaluation usually includes differential cell count, protein, lactate dehydrogenase, glucose and adenosine deaminase determinations, cytology and, if infection is a concern, pH as well as bacterial and mycobacterial cultures.

A distinção entre trasudados e exudados pela aplicação dos critérios de Light é o primeiro passo diagnóstico diante de todo derrame. Se o derrame é um exudado, diferentes provas analíticas ajudam a delimitar o diagnóstico diferencial: ADA ≥ 35 U/l indica geralmente tuberculose em LP com predomínio linfocitário, ou empiema em exudados neutrofílicos; pH < 7,20 ou glicose ≤ 60 mg/dl identificam derrames paraneumônicos complicados; e a citologia convencional demonstra células malignas em 60% dos derrames neoplásicos. Distinguishing transudates from exudates through Light's criteria is a pragmatic first step. If the effusion is an exudate, various PF tests have proven diagnostic utility: adenosine deaminase levels ≥ 35 U/L usually indicate tuberculosis in lymphocytic-predominant PFs, or empyema in neutrophilic-predominant PFs; pH < 7.2 or glucose ≤ 60 mg/dL identify complicated parapneumonic effusions, and conventional cytology may demonstrate malignant cells in 60% of patients with malignant effusions.

Outras determinações são opcionais e facilitam o diagnóstico de derrames de etiologia incerta: os peptídeos natriuréticos são bons biomarcadores de insuficiência cardíaca, enquanto concentrações de mesotelina pleural > 20 nM sugerem fortemente mesotelioma. A number of optional PF tests may complement the diagnostic approach to an effusion of uncertain etiology: natriuretic peptide assays significantly improve the accuracy of diagnosis of cardiac pleural effusions, whereas PF mesothelin levels greater than 20 nM are highly suggestive of mesothelioma.

Introdução: quando o DP é anormalIntroduction: when the effusion is abnormal

Em condições fisiológicas, o líquido pleural (LP) é um ultrafiltrado do plasma, com quantidade estimada em 0,15 ml/kg de peso para cada hemitórax. Pela ecografia, é possível ver uma película mínima de LP — cerca de 3 mm — em 30% dos indivíduos saudáveis. Todo acúmulo de quantidades clinicamente detectáveis é considerado anormal. Under physiological conditions, pleural fluid (PF) is an ultrafiltrate of plasma, estimated at 0.15 ml/kg of body weight for each hemithorax. By ultrasound, a minimal film of PF — about 3 mm — can be seen in 30% of healthy individuals. Any accumulation of clinically detectable amounts is considered abnormal.

O derrame pleural (DP) pode indicar doença pleural, pulmonar ou extrapulmonar. Em alguns casos a etiologia é evidente do ponto de vista clínico — um DP bilateral na insuficiência cardíaca, ou um DP unilateral maciço em mulher com câncer de mama prévio —, mas em outros é incerta. Por exemplo, no paciente com artrite reumatoide, o DP pode ser o derrame reumatoide clássico, uma infecção bacteriana/micobacteriana, pleurite induzida por fármacos (metotrexato, etanercept, infliximabe) ou um seudoquilotorax. Pleural effusion (PE) may indicate pleural, pulmonary or extrapulmonary disease. In some cases the etiology is clinically evident — bilateral PE in heart failure, or a massive unilateral PE in a woman with prior breast cancer — but in others it is uncertain. In a patient with rheumatoid arthritis, the cause of a PE may be the classic rheumatoid effusion, a bacterial/mycobacterial infection, drug-induced pleuritis (methotrexate, etanercept, infliximab) or a pseudochylothorax.

Aparência macroscópica do líquido pleuralMacroscopic appearance of pleural fluid

As características organolépticas do LP fornecem informação diagnóstica útil. Pela cor, a maioria dos LP se classifica em: acuosos (amarelo-claro), serosos (amarelado), serohemáticos (avermelhado), francamente hemáticos (vermelho-escuro, como sangue), purulentos (pus), turbios (amarelado, viscoso ou opalescente) e leitosos (esbranquiçado, menos espesso que o pus). The organoleptic characteristics of PF can provide useful diagnostic information. By color, most PFs fit one of these categories: watery (light yellow), serous (yellowish), serohemorrhagic (reddish), frankly hemorrhagic (dark red, like blood), purulent (pus), turbid (yellowish but viscous or opalescent) and milky (whitish and less thick than pus).

Proteínas e LDH: trasudado ou exudado?Protein and LDH: transudate or exudate?

A primeira questão diante de um DP é saber se é trasudado ou exudado. Por definição, os trasudados resultam de um desequilíbrio entre as forças hidrostáticas e oncóticas na circulação pulmonar ou sistêmica (insuficiência cardíaca em 80%, cirrose hepática em 15%), enquanto os exudados se produzem por aumento da permeabilidade vascular (câncer, pneumonia e tuberculose são as causas mais frequentes de exudado no meio do autor). The first question when a PE is discovered is whether it is a transudate or an exudate. By definition, transudates result from an imbalance between hydrostatic and oncotic forces in the pulmonary or systemic circulation (heart failure in 80%, hepatic cirrhosis in 15%), while exudates are produced by increased vascular permeability (cancer, pneumonia and tuberculosis are the most frequent exudate causes in the author's setting).

Na prática clínica, diferenciamos exudados de trasudados pela determinação simultânea em sangue e LP das concentrações de proteínas e LDH — os critérios de Light (Tabela 1). A principal limitação: embora identifiquem corretamente quase todos os exudados, classificam erroneamente como exudado cerca de 20% dos trasudados — especialmente na insuficiência cardíaca com diurético ou com LP hemático (hematias > 10.000 × 10⁶/l). In clinical practice, we differentiate exudates from transudates by simultaneous blood and PF measurement of protein and LDH concentrations — Light's criteria (Table 1). The main limitation: although they correctly identify virtually all exudates, they misclassify about 20% of transudates as exudates — particularly in heart failure patients on diuretics or with hemorrhagic PF (RBC > 10,000 × 10⁶/L).

Recuento celular: patologia aguda ou crônica?Cell count: acute or chronic pathology?

O número de leucócitos tem valor limitado no diagnóstico diferencial, embora cifras > 10.000/mm³ sejam descritas majoritariamente em DP paraneumônico. O que importa é o recuento diferencial: o predomínio de um tipo celular (neutrófilos, linfócitos, eosinófilos) acota o diagnóstico diferencial nos exudados. The leukocyte count has limited value in the differential diagnosis, although counts > 10,000/mm³ are mostly described in parapneumonic PEs. What matters is the differential count: the predominance of one cell type (neutrophils, lymphocytes, eosinophils) narrows the differential in exudates.

Adenosina desaminase (ADA): é DP tuberculoso?Adenosine deaminase (ADA): is it TB?

Em áreas de incidência moderada ou alta de tuberculose (ex.: Espanha, 30 casos/100.000 habitantes/ano), a ADA pleural é uma prova rotineira que desbancou a biópsia pleural com agulha para o diagnóstico de DP tuberculoso. In areas of moderate or high tuberculosis incidence (e.g., Spain, 30 cases/100,000 inhabitants/year), pleural ADA is a routine test that has displaced needle pleural biopsy for the diagnosis of tuberculous PE.

pH e glicose: paraneumônico complicado?pH and glucose: complicated parapneumonic?

Fisiologicamente, o pH do LP é alcalino (7,60–7,66); trasudados: 7,40–7,55; maioria dos exudados: 7,30–7,45. Um grupo de DP exudativos tem pH < 7,30 (acúmulo substancial de íons H⁺) — frequentemente associado a glicose ≤ 60 mg/dl. A medição do pH deve ser feita em amostra anaeróbica, em aparelho de gasometria arterial, dentro de 1 h (no máximo 4 h) da coleta. Physiologically, PF pH is alkaline (7.60–7.66); transudates: 7.40–7.55; most exudates: 7.30–7.45. A group of exudative PEs has pH < 7.30 (substantial H⁺ accumulation) — often associated with glucose ≤ 60 mg/dL. pH must be measured in an anaerobic sample, on a blood gas analyzer, within 1 h (at most 4 h) of collection.

Citologia: é DP maligno ou reumatoide?Cytology: malignant or rheumatoid PE?

A primeira citologia é positiva em apenas 50% dos DP malignos. Uma segunda amostra incrementa ~10% (total 60%); citologias adicionais são menos úteis. Os 40% de falsos negativos dependem da experiência do citologista, dos blocos celulares e do tipo de tumor. The first cytology is positive in only 50% of malignant PEs. A second sample adds ~10% (total 60%); additional cytologies are less useful. The 40% false-negative rate depends on cytologist experience, cell blocks and tumor type.

Culturas: o DP é infeccioso?Cultures: is the PE infected?

A tinción de Gram e os cultivos do LP em meios aeróbio e anaeróbio têm interesse apenas se houver suspeita de etiologia bacteriana: identificar o micro-organismo confirma o diagnóstico, dirige a terapia antimicrobiana e é indicação para tubo de drenagem. Apenas ~25% dos DP paraneumônicos complicados não purulentos têm culturas positivas; nos empiemas, a positividade chega a 70%. A rentabilidade melhora se o LP for inoculado em frascos de hemocultura. Gram stain and PF cultures on aerobic and anaerobic media matter only if bacterial etiology is suspected: identifying the organism confirms the diagnosis, guides antimicrobial therapy and is an indication for a drainage tube. Only ~25% of non-purulent complicated parapneumonic PEs have positive cultures; in empyemas, positivity reaches 70%. Yield improves if PF is inoculated into blood culture bottles.

Análises opcionais: quando o diagnóstico é incertoOptional tests: when the diagnosis is uncertain

Figura 1 — Algoritmo diagnóstico do derrame pleuralFigure 1 — Diagnostic algorithm for pleural effusion

O fluxograma original do artigo — do aspecto macroscópico e do hematócrito até a ADA, a citologia e o pH — num único caminho de decisão. The article's original flowchart — from macroscopic appearance and hematocrit to ADA, cytology and pH — in a single decision path.

Tabela 3 — Erros frequentes na interpretação do líquido pleuralTable 3 — Common errors in pleural fluid interpretation

O que o intensivista precisa levar desta revisãoWhat the intensivist should take from this review

Simulador: aplique os critérios de LightSimulator: apply Light's criteria

Ajuste os valores do líquido pleural e do soro e veja se o derrame classifica como trasudado ou exudado — com os 3 critérios calculados em tempo real. Valores baseados na Tabela 1 e 2 do artigo. Adjust the pleural fluid and serum values and see whether the effusion classifies as a transudate or an exudate — with all 3 criteria computed in real time. Values based on Tables 1 and 2 of the article.

Quiz: teste seu conhecimentoQuiz: test your knowledge

10 questões baseadas no artigo. 10 pontos cada. Feedback imediato por questão.10 questions based on the article. 10 points each. Instant feedback per question.

Referências primáriasPrimary references