🦠 Infecção

💊 Antibioticoterapia no Paciente Crítico

A antibioticoterapia em pacientes críticos deve ser rápida e contextualizada, priorizando a escolha empírica baseada em antibiogramas locais e fatores de risco individuais, com ênfase na otimização da farmacocinética e farmacodinâmica. A urgência no tratamento é crítica, especialmente em casos de choque séptico, onde cada hora de atraso aumenta a mortalidade.

Infecção 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

Síntese clínica do artigo de Gillett, Dube e Rhee (Crit Care Clin, 2026) com foco em escolhas empíricas, dosagem em órgão-disfunção e otimização PK/PD na UTI.

§ 02

📋 Metadados da Fonte

Campo	Conteúdo
Título	Antibiotic Considerations in the Critically Ill: Empiric Choices and Dosing
Autores	Gillett EM, Dube KM, Rhee C
Periódico	Critical Care Clinics, 2026
DOI	10.1016/j.ccc.2026.01.003
Instituição	Brigham and Women's Hospital / Harvard Medical School
Nível de evidência	Revisão narrativa baseada em diretrizes e ECRs

Referência ABNT-BR:

GILLETT, E. M.; DUBE, K. M.; RHEE, C. Antibiotic considerations in the critically ill: empiric choices and dosing. Critical Care Clinics, v. 42, 2026. DOI: 10.1016/j.ccc.2026.01.003.

§ 03

🎯 TL;DR — A Mensagem Central

Em 4 linhas:

Tempo importa, mas só no choque séptico — cada hora de atraso aumenta mortalidade. Sepse sem choque tolera diagnóstico mais cuidadoso.

Antibiograma local + risco individual de MDR orientam a escolha empírica — não decore protocolo, contextualize.

Critically ill ≠ paciente comum — Vd aumentado, AKI flutuante, CRRT/ECMO mudam a farmacocinética → dose de ataque é regra.

Otimize PK/PD ativamente — beta-lactâmico em infusão prolongada, vancomicina por AUC/MIC, TDM quando disponível.

§ 04

📊 Magnitude do Problema

Indicador	Valor
Pacientes UTI com infecção suspeita/confirmada	54%
Pacientes UTI recebendo antibiótico	70%
Mortalidade hospitalar em infectados	~30%
Prescrições inapropriadas (uso/dose/duração)	30–50%

Fonte: Vincent et al, JAMA 2020 (1.150 UTIs em 88 países).

§ 05

⏱️ 1.1 Timing dos Antibióticos

[!important]

A urgência depende da gravidade, não do diagnóstico de "infecção suspeita" isoladamente.

Tríade da decisão temporal

Cenário	Conduta	Janela
Choque séptico	ATB imediato	< 1h (cada hora atrasa = ↑ mortalidade)
Sepse sem choque	Confirmar diagnóstico antes	Pode aguardar diagnóstico mais robusto
Infecção sem sepse / febre isolada	Investigar antes de tratar	Sem urgência empírica

Por que não tratar todo paciente febril?

ATB de amplo espectro indiscriminado causa:

Resistência antimicrobiana

C. difficile

Nefrotoxicidade

Superinfecção

Disrupção do microbioma intestinal (impacto imunológico)

Maior mortalidade em estudos observacionais

[!warning]

Mimetizadores de sepse na UTI: pancreatite, reações medicamentosas, inflamação pós-operatória, TEP. Sempre considerar antes de "cobrir tudo".

§ 06

🧪 1.2 Culturas Antes do Antibiótico

Princípios

Hemocultura antes de ATB dobra a chance de recuperação do patógeno

Surviving Sepsis Campaign: coletar culturas se factível em ≤ 45 minutos

Não atrasar tratamento em paciente instável

Hemocultura pareada para CVC

Diferença de positivação (TTP)	Interpretação
TTP central > 2h antes da periférica	Alta S/E para infecção relacionada ao cateter

§ 07

🔍 1.3 Diagnóstico Sindrômico Presuntivo

Patógenos por sítio

Sítio	Patógenos prováveis (baixo risco MDR)	Patógenos prováveis (HCA / alto risco)
Pneumonia comunitária	S. pneumoniae, H. influenzae, atípicos (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia)	—
PAV / PAH	—	Gram-negativos (incl. Pseudomonas), S. aureus (incl. MRSA)
ITU hospitalar	E. coli, Klebsiella, Proteus	+ Pseudomonas, Enterococcus (cateter crônico)
Intra-abdominal	Polimicrobiana: GN entéricos + anaeróbios (B. fragilis)	+ Enterobacterales resistentes, Candida
Pele/partes moles	Streptococcus, S. aureus (MRSA se purulento)	+ GN resistentes
CRBSI	Estafilococos coag-negativo, S. aureus, GN entéricos, Candida	—

Penetração no sítio — armadilhas clássicas

[!danger]

DAPTOMICINA é INATIVADA pelo surfactante pulmonar → NUNCA usar em pneumonia.

Sítio	Exigência	Drogas
SNC	BHE	Ceftriaxona, cefepime, carbapenêmicos
Pulmão	Concentração no fluido alveolar	Linezolida, BL em infusão prolongada

§ 08

🧩 1.4 Esquemas Empíricos — Tabela Operacional

Pulmonar

Cenário	Esquema preferencial
Comunitária	Ceftriaxona + azitromicina
Comunitária + choque	+ Vancomicina
Comunitária + colonização MRSA / pneumonia necrotizante	+ Vancomicina
HCA	Cefepime ou piperacilina-tazobactam
HCA + ESBL conhecido	Imipenem ou meropenem
HCA + alto risco MDR + choque	+ Aminoglicosídeo ou levofloxacino (cobertura dupla)
Suspeita Legionella	+ Azitromicina ou levofloxacino

Intra-abdominal

Cenário	Esquema preferencial
Comunitária	Ceftriaxona + metronidazol
Comunitária + choque	Pip-tazo ou cefepime + metronidazol
HCA	Pip-tazo ou cefepime + metronidazol
HCA + ESBL	Imipenem ou meropenem
Perfuração / Candida abundante	+ Equinocandina

Pele / Partes Moles

Cenário	Esquema preferencial
Comunitária	Vancomicina + ceftriaxona
Região genital/perineal	+ Metronidazol
Necrotizante (choque/crepitação)	Vancomicina + pip-tazo + clindamicina + cirurgia + infectologia
HCA	Vancomicina + cefepime

Urinária

Cenário	Esquema preferencial
Comunitária	Ceftriaxona
Comunitária + choque	Cefepime ou ceftazidima
HCA	Cefepime (ou ceftazidima)
HCA + ESBL	Imipenem ou meropenem

[!note]

Fluoroquinolonas não devem ser primeira linha em ITU.

Foco Desconhecido (séptico)

Cenário	Esquema preferencial
Baixo risco MDR	Vancomicina + ceftriaxona
Baixo risco + choque	Vancomicina + (ceftazidima, cefepime ou pip-tazo)
Alto risco MDR	Vancomicina + (cefepime ou ceftazidima) ± metronidazol
Alto risco	Vancomicina + pip-tazo
CRBSI possível	+ Equinocandina

§ 09

📈 1.5 Antibiograma Local

Princípios operacionais

Cut-off de 90% de susceptibilidade = padrão para infecções graves

Antibiograma específico da UTI > antibiograma do hospital (UTI tem mais resistência)

Mínimo 30 isolados por espécie para validade estatística

Diretriz HAP/VAP 2016: dupla cobertura anti-pseudomonas se resistência > 10% à monoterapia

§ 10

⚠️ 1.6 Fatores de Risco para MDR

[!warning]

Definição operacional de "alto risco": presença de qualquer dos fatores abaixo.

Fatores de risco gerais (consolidados em meta-análises)

ATB IV nos últimos 90 dias

Hospitalização ≥ 5 dias nos últimos 90 dias

Internado atualmente há > 5 dias

Residência em ILPI / cuidados crônicos

Hemodiálise crônica

Imunossupressão (QT, corticoide crônico, transplante)

Colonização/infecção prévia por MRSA, VRE, ESBL, CRE, MDR-Pseudomonas

Dispositivos invasivos (CVC, sondas, traqueostomia)

Choque séptico (fator de risco independente)

Ventilação mecânica (para pneumonia)

Fatores específicos para ESBL

[!important]

Cefepime e pip-tazo têm eficácia controversa contra ESBL → preferir carbapenêmico se suspeita forte.

Colonização/infecção prévia por ESBL

Uso recente de cefalosporina de 3ª/4ª geração (especialmente sepse durante uso)

Hospitalização recente / ILPI

Sonda vesical de demora

Viagem recente para região endêmica (Sul/Sudeste Asiático, América Latina, Oriente Médio)

§ 11

🔬 1.7 Beta-lactâmicos: A Espinha Dorsal

Anti-pseudomonas BL — visão geral

Droga	Cobertura GP	Cobertura GN	Anti-pseudomonas	Anti-anaeróbio
Cefepime	✅	✅✅	✅	❌
Pip-tazo	✅	✅✅	✅	✅
Meropenem/Imipenem	✅	✅✅✅ (incl. ESBL)	✅	✅
Ceftazidima	❌ (sem cobertura GP relevante)	✅✅	✅	❌

[!danger]

Ceftazidima NÃO é monoterapia empírica quando há suspeita de Gram-positivos.

§ 12

🥊 1.8 Cefepime vs Pip-tazo — A Controvérsia

O que sabemos hoje

Achado	Evidência
Vanco + pip-tazo aumenta IRA?	Estudos observacionais antigos: SIM. ACORN (RCT, n=2.511): NÃO. Análise nacional (n=8.427 choque séptico): NÃO.
Pip-tazo aumenta mortalidade?	Estudo de variável instrumental: SIM. Reanálise: viés de colisor — questionável.
Cefepime tem neurotoxicidade?	SIM — encefalopatia, convulsão, delirium (ACORN). Maior risco em idosos, IRC e críticos.

Recomendação prática dos autores

[!important]

Pip-tazo é seguro com vancomicina quando:

§ 13

🔄 1.9 Sequência Vanco vs BL

[!important]

Administre o BL ANTES da vancomicina quando o acesso venoso é limitado.

Justificativa:

Vancomicina precisa de infusão ≥ 60 min (reação do "homem vermelho")

BL é rapidamente bactericida e cobre maioria dos patógenos de sepse

2 estudos retrospectivos: BL primeiro → menor mortalidade

§ 14

🎯 1.10 Cobertura Dupla para Pseudomonas

Quando fazer

✅ Choque séptico + alto risco MDR-GN

✅ Bacteremia GN com sepse (ECs mostram melhor sobrevida)

Quando NÃO fazer

❌ Paciente clinicamente estável

❌ Baixo risco para MDR

❌ Manter após susceptibilidade conhecida

[!note]

O objetivo NÃO é sinergismo — é maximizar a chance de pelo menos UM agente ativo enquanto a sensibilidade é desconhecida.

Limitação dos aminoglicosídeos

Penetração tecidual ruim em pulmão → não funcionam como monoterapia em pneumonia

Papel: suplemento empírico temporário durante a fase incerta

§ 15

💎 1.11 Novos BL/BLI (Ceftazidima-avibactam, Meropenem-vaborbactam, Imipenem-relebactam)

Quando usar empiricamente (situações selecionadas)

Colonização/infecção prévia por CRE ou DTR-Pseudomonas

Exposição recente em região de alta prevalência de resistência

Uso recente de múltiplos ATB de amplo espectro

[!warning]

Uso rotineiro NÃO recomendado — alto custo, amplo espectro, potencial de induzir resistência.

§ 16

🧫 1.12 MRSA — Cobertura e Swab Nasal

Indicações de cobertura empírica

Colonização MRSA conhecida

Choque séptico

Pneumonia (com risco)

Pele/partes moles purulenta grave

Suspeita de CRBSI

Swab nasal MRSA (PCR)

Métrica	Pneumonia	Outras infecções
VPN (negativo descarta)	> 95%	Menor
VPP (positivo confirma)	Limitado	Limitado

[!important]

Swab nasal NEGATIVO autoriza retirar vancomicina em pneumonia suspeita. Validade: ~14 dias.

§ 17

🦠 1.13 VRE — Cobertura e Swab Retal

Aspecto	Conduta
Swab retal positivo + sepse + foco compatível (intra-abdominal, CRBSI) + paciente grave	Considerar linezolida ou daptomicina
Swab positivo isolado	Não justifica cobertura empírica de rotina
Bacteremia VRE	Habitualmente mais indolente — há tempo para análise
Swab negativo prévio	Suporta omitir cobertura empírica

§ 18

⚡ 1.14 Linezolida em Infecções Necrotizantes

Por que considerar?

Inibe síntese proteica → suprime expressão de toxinas (similar à clindamicina)

Maior susceptibilidade que clindamicina para MRSA e Streptococcus

Não-inferior à clindamicina em emulação de target trial (estreptococo grupo A invasivo)

Menor IRA que vanco + clindamicina (reduz exposição à vanco)

Aplicações

Infecção necrotizante de partes moles

Pneumonia necrotizante (evidência menos robusta)

Pneumonia MRSA grave (similar à vancomicina)

§ 19

🍄 1.15 Antifúngico Empírico

Fatores de risco para candidemia

ATB de amplo espectro recente

CVC

NPT

Cirurgia abdominal (especialmente perfuração ou deiscência anastomótica)

UTI prolongada

Hemotransfusão

Imunossupressão

Colonização por Candida em múltiplos sítios

[!warning]

Vários ECRs falharam em mostrar benefício do antifúngico empírico em pacientes não-neutropênicos com fatores de risco. Selecionar bem.

Quando iniciar

Febre persistente sob ATB amplo

Sepse nova sem foco identificado

Quadro clínico compatível + fatores de risco múltiplos

Escolha

Equinocandina = primeira linha (cobre C. glabrata, C. krusei; perfil de segurança).

§ 20

🚨 1.16 Alergia a ATB — Desmistificando

Realidade epidemiológica

Dado	Valor
Pacientes que se autodeclaram alérgicos	até 35%
Registros médicos com alergia à penicilina (EUA)	até 25%
Reações IgE-mediadas confirmadas	~5%
Prevalência real na população geral	1–3%
Pacientes que perdem sensibilidade em 10 anos	80%

Reatividade cruzada (penicilina-alérgico confirmado)

Classe	Taxa de reação cruzada
Cefalosporina 1ª geração (compartilha cadeia R1)	até 25%
Cefalosporina 3ª geração	2,4% (similar à background)
Carbapenêmicos	< 1%

[!important]

Cefalosporinas de 3ª/4ª geração e carbapenêmicos podem ser usados em alérgicos à penicilina IgE-mediada — economizando carbapenêmicos quando possível.

§ 21

🔬 2.1 PK/PD na Crítica — O Quadro Geral

Alterações típicas

Processo	Alteração na crítica	Consequência
Absorção (oral)	↓ (edema intestinal, opióides, vasopressores)	Preferir IV
Distribuição (Vd)	↑ (ressuscitação, IC, hipoalbuminemia)	Soro ↓ → dose de ataque obrigatória
Metabolismo (Fase I > Fase II)	↓ em insuficiência hepática	↑ droga ativa
Eliminação renal	↓ em IRA / ↑ em hiperdinamismo	Risco de sub ou superexposição

Volume de distribuição em sepse

[!important]

Vd dos beta-lactâmicos em sepse pode ser o DOBRO do voluntário sadio → dose de ataque generosa é regra.

§ 22

💧 2.2 Lesão Renal Aguda (IRA)

Dilemas práticos

Função renal flutua — IRA pode resolver em 24-48h

CrCl/eGFR pressupõem steady-state — em UTI, raramente existe

Anúria → CrCl/eGFR são "zero" funcionais mas o paciente ainda tem volume

Cistatina C — biomarcador alternativo

Vantagem	Limitação
Menos influenciada por massa muscular	Falsa elevação: hipertireoidismo, obesidade, inflamação, corticoide, neoplasia, HIV, tabagismo
Aparece antes da creatinina	Falsa redução: hipotireoidismo

Estratégia emergente: adiar ajuste em IRA precoce

[!tip]

Em sepse com IRA recente, manter dose plena por 24h pode melhorar desfecho (1 estudo observacional positivo, 1 negativo). Risco de subdose > risco de acumulação no início.

§ 23

🩺 2.3 CRRT — Como Pensar a Dose

Mecanismos de remoção

Mecanismo	Driver	Eficaz para
Convecção (ultrafiltração)	Taxa de fluido reposição	Moléculas médias
Difusão	Taxa de dialisato	Moléculas pequenas-médias (eletrólitos, BLs)

Quem é removido?

[!important]

Drogas hidrofílicas (Vd < 1,5 L/kg) + baixa ligação proteica (< 80%) = removidas pela CRRT.

Algoritmo prático em 3 passos

Propriedades da droga — peso molecular, ligação proteica, Vd → é removível?

Modalidade e taxas — CVVHD vs CVVHDF, taxa de dialisato/reposição

Literatura específica — sempre consultar dose recomendada para a modalidade

AVVH / PIRRT (alta taxa, sessões curtas)

Estratégia prática:

Dose após cada sessão

Dose suplementar durante se clearance é alto

Exemplo: cefepime 2g algumas horas após início de sessão de 12h + 1 dose pós-sessão

§ 24

💉 2.4 ECMO — Sequestro no Circuito

Variáveis que afetam sequestro

Área de superfície do tubing/membrana

Idade do circuito

Fluido de priming

Tubing revestido vs não-revestido

Drogas mais afetadas

Mais sequestradas	Menos sequestradas
Lipofílicas (fluoroquinolonas, sulfa-trimetoprim)	Hidrofílicas (BLs, aminoglicosídeos) — mas ainda afetadas
Alta ligação proteica	Baixa ligação proteica

Implicações

Doses iniciais agressivas (Vd ↑↑)

Saturação da membrana → liberação súbita pode causer ↑ concentração livre → reajuste

Troca de circuito reseta a saturação → reavaliar dose + TDM

§ 25

📐 2.5 Alvos PK/PD por Classe

Tempo-dependentes vs concentração-dependentes

Classe	Índice PK/PD	Alvo tradicional	Alvo agressivo (crítico)
Penicilinas	fT > MIC	≥ 50%	100% fT > 4× MIC
Cefalosporinas	fT > MIC	50–70%	100% fT > 4× MIC
Carbapenêmicos	fT > MIC	≥ 40%	100% fT > 4× MIC
Vancomicina	AUC₂₄/MIC	400–600 (MIC ≤ 1)	—
Aminoglicosídeos	Pico/MIC	8–10	—

[!note]

MIC = 2 para vanco exigiria AUC ≥ 800 (tóxico) → considerar terapia alternativa ou consultoria infectológica.

MIC interpretação — armadilhas

[!warning]

NÃO COMPARE MICs entre drogas diferentes.E. coli com MIC ciprofloxacino 0,25 e MIC ceftriaxona 1,0 — ambos sensíveis. O número menor não significa mais eficaz.

[!important]

"Bacteriostático vs bactericida" é definição in vitro, não clínica.

Em concentrações fisiológicas, muitos bacteriostáticos matam bactérias. ECs falham em mostrar diferença clínica. Decida por ensaios clínicos, não pela definição microbiológica.

§ 26

🩸 2.6 Beta-lactâmicos — Infusão Prolongada

Quando indicar

✅ Sepse / choque séptico

✅ MIC elevado

✅ Anti-pseudomonas BLs (maior evidência)

Como fazer

Dose de ataque IV em 30 min (atinge nível terapêutico rápido)

Em seguida:

Infusão estendida: ex. cefepime 2g em 3h a cada 8h

Infusão contínua: equivalente em PK

Articulação com farmácia + enfermagem para estabilidade, compatibilidade e linhas

Evidência

Estudo	Achado
Meta-análise sepse/choque (Abdul-Aziz, JAMA 2024)	↓ mortalidade 90 dias com infusão prolongada vs intermitente
Diretriz SHEA/IDSA 2016	Recomenda em pacientes selecionados

TDM de beta-lactâmico — quando vale

ECMO

MIC alto

Toxicidade suspeita

CRRT

§ 27

💊 2.7 Vancomicina — AUC/MIC

Alvos

Alvo	Valor
AUC₂₄/MIC eficaz	≥ 400
AUC₂₄ teto seguro	≤ 600 mg·h/L
MRSA MIC pressuposto	≤ 1

Monitoramento — escolha pragmática

Cenário	Estratégia
Paciente UTI estável	AUC/MIC (Bayesiano ou 2 níveis)
PK rapidamente flutuante	Vale (trough) na fase aguda + AUC/MIC quando estabilizar
Bayesiano	Pressupõe steady-state — pode ser impreciso na fase precoce

§ 28

Decisão empírica

▢ Choque séptico? → ATB < 1h, sem hesitar

▢ Sepse sem choque ou febre isolada? → Confirmar diagnóstico antes

▢ Hemoculturas coletadas (pareadas se CVC)?

▢ Diagnóstico sindrômico definido + sítio + penetração considerada?

▢ Antibiograma específico da UTI consultado?

▢ Fatores de risco MDR identificados (ATB recente, ILPI, colonização prévia, dispositivos)?

▢ Dupla cobertura anti-Pseudomonas só se choque + alto risco?

▢ Alergia revisada criticamente (verdadeira IgE? perdeu sensibilidade?)?

▢ Daptomicina NÃO está sendo prescrita para pneumonia?

§ 29

Dose

▢ Dose de ataque para hidrofílicos (BLs, aminoglicosídeos, vancomicina)?

▢ Função renal reavaliada diariamente se IRA flutuante?

▢ Considerou adiar ajuste de dose nas primeiras 24h se IRA precoce em sepse?

▢ CRRT/ECMO → consultou tabela específica da modalidade?

▢ Infusão prolongada de BL anti-pseudomonas após dose de ataque?

▢ Vancomicina monitorada por AUC/MIC (ou trough na fase instável)?

▢ TDM solicitado em ECMO / MIC alto / suspeita de toxicidade?

§ 30

De-escalonamento

▢ Antibiótico revisado em 48–72h com microbiologia?

▢ Cobertura dupla descontinuada após susceptibilidade conhecida?

▢ Vancomicina retirada se swab nasal MRSA negativo (em pneumonia)?

▢ Duração total justificada (resistir à inércia de 14 dias automáticos)?

EVANS, L.; RHODES, A.; ALHAZZANI, W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care Medicine, v. 49, n. 11, p. e1063–e1143, 2021.

KALIL, A. C.; METERSKY, M. L.; KLOMPAS, M. et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the IDSA and ATS. Clinical Infectious Diseases, v. 63, n. 5, p. e61–e111, 2016.

QIAN, E. T.; CASEY, J. D.; WRIGHT, A. et al. Cefepime vs piperacillin-tazobactam in adults hospitalized with acute infection: the ACORN randomized clinical trial. JAMA, v. 330, n. 16, p. 1557–1567, 2023.

ABDUL-AZIZ, M. H.; HAMMOND, N. E.; BRETT, S. J. et al. Prolonged vs intermittent infusions of β-lactam antibiotics in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA, v. 332, n. 8, p. 638–648, 2024.

RYBAK, M. J.; LE, J.; LODISE, T. P. et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious MRSA infections: revised consensus guideline. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 77, n. 11, p. 835–864, 2020.

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Síntese elaborada em abril/2026 · Aplicação direta nos POPs do SAMUTI · Revisão sugerida quando da publicação da SSC 2027 ou nova diretriz IDSA/ATS de pneumonia

Refs

Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).