β-bloqueio no paciente crítico — revisão state-of-the-art

AuthorsAutores

Authorship & structured abstractAutoria e resumo estruturado

Marlies Ostermann¹, Daniel De Backer², Emilie Belley-Cote³, Maurizio Cecconi^4,16, Michelle S. Chew¹⁸, Joanna C. Dionne⁵, Steven M. Hollenberg⁶, Stephan M. Jakob⁷, Salmaan Kanji⁸, Richard Leach¹, Mark J. McPhail^9,10, Xavier Monnet¹¹, Andrea Morelli¹², Mervyn Singer¹³, Erika Wilkman¹⁴ and Giuseppe Citerio^15,17.

Marlies Ostermann¹, Daniel De Backer², Emilie Belley-Cote³, Maurizio Cecconi^4,16, Michelle S. Chew¹⁸, Joanna C. Dionne⁵, Steven M. Hollenberg⁶, Stephan M. Jakob⁷, Salmaan Kanji⁸, Richard Leach¹, Mark J. McPhail^9,10, Xavier Monnet¹¹, Andrea Morelli¹², Mervyn Singer¹³, Erika Wilkman¹⁴ e Giuseppe Citerio^15,17.

Correspondence: m.ostermann@nhs.net. Department of Intensive Care, King’s College London, Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, UK.

Correspondência: m.ostermann@nhs.net. Department of Intensive Care, King’s College London, Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, UK.

Objective & scopeObjetivo e escopo

Critical illness is characterized by activation of the sympathetic nervous system, which plays an important adaptive role in maintaining cardiovascular stability and organ perfusion. However, excessive sustained adrenergic stimulation may become maladaptive. This review evaluates β-blockade as a strategy to modulate or counteract the adrenergic response in critically ill patients.

A doença crítica caracteriza-se pela ativação do sistema nervoso simpático, que desempenha importante papel adaptativo na manutenção da estabilidade cardiovascular e da perfusão orgânica. Contudo, a estimulação adrenérgica excessiva e sustentada pode tornar-se maladaptativa. Esta revisão avalia o β-bloqueio como estratégia para modular ou contrabalançar a resposta adrenérgica no paciente crítico.

Key take from the abstractPontos-chave do resumo

In the critically ill, β-blockade is used to modulate adrenergic stress in a context-dependent (rather than purely rate-lowering) manner.No paciente crítico, o β-bloqueio é usado para modular o estresse adrenérgico de forma dependente do contexto (e não apenas para reduzir a frequência cardíaca).
Safety and efficacy depend on type and dose of β-blocker, patient phenotype, timing, hemodynamic reserve, and whether it represents continuation, withdrawal/re-initiation, or de novo initiation.A segurança e a eficácia dependem do tipo e da dose do β-bloqueador, do fenótipo do paciente, do momento, da reserva hemodinâmica e se se trata de continuação, retirada/reinício ou início de novo.
Major gaps: no reliable predictors of benefit, unclear treatment targets and monitoring, and limited randomized evidence in heterogeneous ICU populations.Lacunas importantes: ausência de preditores confiáveis de benefício, alvos terapêuticos e monitorização indefinidos, e evidência randomizada limitada em populações heterogêneas de UTI.

◆ Context-dependence◆ Dependência de contexto

Established benefits exist in selected scenarios (acute myocardial infarction, tachyarrhythmias, hypertensive emergencies, thyroid storm, prevention of variceal bleeding). Evidence is limited or conflicting in septic shock, traumatic brain injury, acute heart failure, burns and other critical care syndromes. Concerns include impaired compensatory responses, reduced cardiac output, hypotension and compromised organ perfusion.

Há benefícios estabelecidos em cenários selecionados (infarto agudo do miocárdio, taquiarritmias, emergências hipertensivas, tempestade tireoidiana, prevenção de sangramento varicoso). A evidência é limitada ou conflitante no choque séptico, no traumatismo cranioencefálico, na insuficiência cardíaca aguda, nas queimaduras e em outras síndromes de terapia intensiva. Preocupações incluem prejuízo das respostas compensatórias, redução do débito cardíaco, hipotensão e perfusão orgânica comprometida.

Take-home messageMensagem final

A phenotype-driven, physiology-guided approach that accounts for hemodynamic status, sympathetic spectrum and timing of β-blocker therapy is likely required to optimise outcomes.

Uma abordagem dirigida ao fenótipo e guiada pela fisiologia, considerando o estado hemodinâmico, o espectro simpático e o momento da terapêutica, é provavelmente necessária para otimizar desfechos.

Section 01Seção 01

Critical illness and sympathetic activationDoença crítica e ativação simpática

The autonomic nervous system plays a central role in maintaining physiological homeostasis during critical illness. While this adaptive response is essential, sympathetic overstimulation can be deleterious. Catecholamines act through adrenergic receptors — the two main types are α- and β-receptors, with three subtypes of α₁ (α_1A, α_1B, α_1D), three of α₂ (α_2A, α_2B, α_2D) and three of β (β₁, β₂, β₃). Each receptor subtype triggers a different signal, with effects depending on the cell type.

The human heart mainly expresses β-receptors with a 4:1 ratio to α-receptors; of the β-receptors, β₁ is the most represented (75% of myocardial β-receptors). Vascular smooth-muscle cells express mainly α₁ and β₂-receptors, mediating vasoconstriction and vasodilation respectively. α₂-receptors are located mainly in presynaptic nerve terminals and the central nervous system, where they regulate sympathetic outflow.

β-blockers interfere with the neuroimmune axis: blocking β₁ and β₂-receptors reduces pro-inflammatory markers (TNF-α, IL-1β), enhances anti-inflammatory factors (IL-10), inhibits mobilization of natural killer cells and blocks pathways such as NF-kappaB.

During critical illness, initial adrenergic stimulation is considered beneficial (mobilizes energy stores, increases cardiac output, supports cardiovascular function, improves oxygen delivery and activates immune response). When persistent or disproportionate, it becomes maladaptive, contributing to increased myocardial stress, immune dysregulation, autonomic dysfunction, hyperglycaemia, hypercoagulability and hemodynamic instability.

O sistema nervoso autônomo desempenha papel central na manutenção da homeostase fisiológica durante a doença crítica. Embora essa resposta adaptativa seja essencial, a superestimulação simpática pode ser deletéria. As catecolaminas agem por receptores adrenérgicos — os dois principais tipos são os receptores α e β, com três subtipos de α₁ (α_1A, α_1B, α_1D), três de α₂ (α_2A, α_2B, α_2D) e três de β (β₁, β₂, β₃). Cada subtipo de receptor dispara um sinal diferente, com efeitos dependentes do tipo celular.

O coração humano expressa principalmente receptores β, na proporção de 4:1 em relação aos α; entre os β, o β₁ é o mais representado (75% dos receptores β miocárdicos). As células musculares lisas vasculares expressam principalmente receptores α₁ e β₂, mediando vasoconstrição e vasodilatação, respectivamente. Os receptores α₂ localizam-se sobretudo em terminais pré-sinápticos e no sistema nervoso central, onde regulam a descarga simpática.

Os β-bloqueadores interferem no eixo neuroimune: ao bloquear os receptores β₁ e β₂, reduzem marcadores pró-inflamatórios (TNF-α, IL-1β), aumentam fatores anti-inflamatórios (IL-10), inibem a mobilização de células natural killer e bloqueiam vias como a NF-kappaB.

Durante a doença crítica, a estimulação adrenérgica inicial é considerada benéfica (mobiliza estoques de energia, aumenta o débito cardíaco, sustenta a função cardiovascular, melhora a entrega de oxigênio e ativa a resposta imune). Quando persistente ou desproporcional, torna-se maladaptativa, contribuindo para aumento do estresse miocárdico, disregulação imune, disfunção autonômica, hiperglicemia, hipercoagulabilidade e instabilidade hemodinâmica.

β-blockers should be considered as context-dependent modulators of adrenergic stress rather than generic heart-rate-lowering agents.

Os β-bloqueadores devem ser considerados moduladores contextuais do estresse adrenérgico, e não agentes genéricos de redução da frequência cardíaca.

Table 1Tabela 1

Consequences of adrenergic stimulationConsequências da estimulação adrenérgica

Table 1 · Consequences of adrenergic stimulation and potential role of β-blockade
System	Adrenergic state	Potential effects of β-blockade
Metabolism	Hypermetabolism · increased resting energy · increased proteolysis · heat generation · glycogenolysis and gluconeogenesis · insulin resistance · lipolysis · cortisol release	Metabolic stabilization: reduced heat production · preservation of lean body mass · reduced stress · improved glycemic control · inhibition of lipolysis
	Cardiovascular stimulation: coronary flow, contractility, tachycardia, ↑ myocardial O₂ consumption, blood pressure, myocardial stress, diastolic dysfunction, arrhythmias, lactate	Cardioprotection: lower heart rate · reduced myocardial O₂ demand · anti-arrhythmic · improved diastolic filling · prevention of intracellular calcium accumulation · antioxidant effects (some agents, e.g. nebivolol)
	Renal effects / salt and water retention: ↑ tubular sodium reabsorption · antidiuresis · ↑ renin · RAAS stimulation	Promotion of diuresis/natriuresis: suppression of renin · with non-selective β-blockers, unopposed α-mediated vasoconstriction of renal vasculature
	Coagulation stimulation: platelet aggregation · factor VIII, vWF, fibrinogen · PAI-1 in prolonged activation	Support of anticoagulant effects: ↓ catecholamine-driven platelet reactivity · ↓ procoagulant factor release · improved fibrinolytic balance
	Pulmonary stimulation: respiratory drive · bronchial smooth-muscle relaxation · interstitial fluid clearance	Possible bronchoconstriction (with non-selective β-blockers)
Nervous system	Neurological stimulation: arousal · alertness · shortened reaction time · agitation · sleep disruption · anxiety	Restoration of sympathovagal balance: reduced sympathetic arousal · anxiolysis
Nervous system	Inflammation: cytokine release · immune stimulation · after prolonged stimulation, immune dysregulation/paralysis and lymphocyte dysfunction

Tabela 1 · Consequências da estimulação adrenérgica e papel potencial do β-bloqueio
Sistema	Estado adrenérgico	Efeitos potenciais do β-bloqueio
Metabolismo	Hipermetabolismo · gasto energético de repouso aumentado · proteólise aumentada · geração de calor · glicogenólise e gliconeogênese · resistência à insulina · lipólise · liberação de cortisol	Estabilização metabólica: redução da produção de calor · preservação da massa magra · menos estresse · melhor controle glicêmico · inibição da lipólise
	Estimulação cardiovascular: fluxo coronariano, contratilidade, taquicardia, ↑ consumo miocárdico de O₂, pressão arterial, estresse miocárdico, disfunção diastólica, arritmias, lactato	Cardioproteção: menor frequência cardíaca · menor demanda miocárdica de O₂ · antiarrítmico · melhor enchimento diastólico · prevenção do acúmulo intracelular de cálcio · efeitos antioxidantes (alguns agentes, ex. nebivolol)
	Efeitos renais / retenção de sal e água: ↑ reabsorção tubular de sódio · antidiurese · ↑ renina · estimulação do SRAA	Promoção de diurese/natriurese: supressão da renina · com β-bloqueadores não seletivos, vasoconstrição α-mediada não antagonizada da vasculatura renal
	Estimulação da coagulação: agregação plaquetária · fator VIII, vWF, fibrinogênio · PAI-1 na ativação prolongada	Suporte aos efeitos anticoagulantes: ↓ reatividade plaquetária dirigida por catecolaminas · ↓ liberação de fatores pró-coagulantes · equilíbrio fibrinolítico melhorado
	Estimulação pulmonar: drive respiratório · relaxamento da musculatura lisa brônquica · depuração de líquido intersticial	Possível broncoconstrição (com β-bloqueadores não seletivos)
Sistema nervoso	Estimulação neurológica: despertar · alerta · tempo de reação encurtado · agitação · distúrbio do sono · ansiedade	Restauração do equilíbrio simpatovagal: menor excitação simpática · ansiolise
Sistema nervoso	Inflamação: liberação de citocinas · estimulação imune · após estimulação prolongada, disregulação/paralisia imune e disfunção linfocitária

Abbreviations:Siglas: PAI-1 plasminogen activator inhibitor-1; RAAS renin–angiotensin–aldosterone system; TNF tumor necrosis factor; IL interleukin; NF-kappaB nuclear factor kappa B.PAI-1 inibidor-1 do ativador do plasminogênio; SRAA sistema renina-angiotensina-aldosterona; TNF fator de necrose tumoral; IL interleucina; NF-kappaB fator nuclear kappa B.

Nomenclature follows the article's table — reproduced for teaching; β (not "beta-blocker") used throughout.Nomenclatura segue a tabela do artigo — reproduzida para fins didáticos; β (e não "digitalis") é o termo da classe.

Figure 1Figura 1

Adrenergic stress and the rationale for β-blockadeEstresse adrenérgico e racional do β-bloqueio

Adrenergic stress in critical illness and rationale for beta-blockade (recreated infographic) — **Fig. 1 (recreated).Fig. 1 (recriada).** Critical illness is frequently accompanied by sympathetic activation and increased catecholamine exposure. In the early phase this response may be adaptive (supporting cardiac output, oxygen delivery, energy mobilization and immune activation); when persistent or disproportionate it becomes maladaptive, involving multiple organ systems (cardiovascular, vasculature, brain, lungs, metabolism and immune–coagulation). β-blockers may modulate adrenergic stress in selected patients; benefit depends on indication, timing, hemodynamic reserve, titratability and close monitoring. A doença crítica é acompanhada com frequência por ativação simpática e aumento da exposição a catecolaminas. Na fase inicial, essa resposta pode ser adaptativa (suportando débito cardíaco, entrega de oxigênio, mobilização de energia e ativação imune); quando persistente ou desproporcional, torna-se maladaptativa, envolvendo múltiplos sistemas (cardiovascular, vasculatura, cérebro, pulmões, metabolismo e eixo imune–coagulação). Os β-bloqueadores podem modular o estresse adrenérgico em pacientes selecionados; o benefício depende de indicação, momento, reserva hemodinâmica, titrabilidade e monitorização próxima.

Table 2Tabela 2

Distribution of adrenergic receptorsDistribuição dos receptores adrenérgicos

Table 2 · Distribution of adrenergic receptors (per arterial vascular bed)
Vascular bed	α₁	α₂	β₁	β₂	β₃
Aorta	+	+	+	+	+
Cerebral	+	−	+	+	−
Coronaries	++ (large arteries only)	+ (large arteries only)	+++ (small & large)	++ (small & large)	+
Hepatic	++	+	+	++	+
Mesenteric	+++	++	++	+++	+
Muscular	+++	++	+	++	+
Pulmonary	++	+	++	++	+
Renal	++	+	+	+	+
Skin	+++	+	+	++	+++

+ low; ++ medium; +++ high receptor density. Adapted from Bangash et al. [1].

+ baixa; ++ média; +++ alta densidade de receptores. Adaptado de Bangash et al. [1].

Counter-regulatory processes and pre-existing conditions modify the adrenergic response: thyroid hormone sensitizes tissues to catecholamines; low T₃ (hypothyroidism, chronic illness) may partially mitigate adrenergic impact; other medications modulate sympathetic tone or inflammation. Acidosis may have differential effects on β- vs α-agonist responses (unconfirmed).

Processos contrarreguladores e comorbidades modificam a resposta adrenérgica: o hormônio tireoidiano sensibiliza os tecidos às catecolaminas; o T₃ baixo (hipotireoidismo, doença crônica) pode mitigar parcialmente o impacto adrenérgico; outros fármacos modulam o tônus simpático ou a inflamação. A acidose pode ter efeitos diferenciais sobre respostas a agonistas β vs α (não confirmado).

Section 02Seção 02

Sepsis / septic shockSepse / choque séptico

Sympathetic activation is a key compensatory mechanism in septic shock, but excessive and prolonged activation may become maladaptive. Overproduction of nitric oxide, cytokines and other inflammatory mediators contributes to adrenergic receptor desensitization, mitochondrial dysfunction, altered calcium sensitivity and reduced vascular and myocardial responsiveness despite high circulating catecholamines. Elevated catecholamines may also negatively affect lung, gastrointestinal, coagulation, immune and metabolic function.

Sustained non-compensatory tachycardia may impair diastolic function, increase myocardial workload and worsen ventriculo-arterial coupling. Clinical trials have produced conflicting results. In two multicentre RCTs in septic shock, landiolol was associated with either increased norepinephrine requirement and mortality (STRESS-L) or no significant difference (Landi-SEP). These contrast with single-centre esmolol studies showing reduced catecholamine requirements and improved mortality despite greater reduction in systemic oxygen delivery.

A ativação simpática é um mecanismo compensatório fundamental no choque séptico, mas a ativação excessiva e prolongada pode tornar-se maladaptativa. A superprodução de óxido nítrico, citocinas e outros mediadores inflamatórios contribui para a dessensibilização dos receptores adrenérgicos, disfunção mitocondrial, alteração da sensibilidade ao cálcio e redução da responsividade vascular e miocárdica, apesar de catecolaminas circulantes elevadas. Catecolaminas elevadas podem também afetar negativamente a função pulmonar, gastrointestinal, de coagulação, imune e metabólica.

A taquicardia sustentada não compensatória pode prejudicar a função diastólica, aumentar o trabalho miocárdico e piorar o acoplamento ventrículo-arterial. Os ensaios clínicos produziram resultados conflitantes. Em dois ERC multicêntricos no choque séptico, o landiolol foi associado a aumento da necessidade de norepinefrina e da mortalidade (STRESS-L) ou a nenhuma diferença significativa (Landi-SEP). Isso contrasta com estudos unicêntricos com esmolol mostrando menores necessidades de catecolaminas e melhor mortalidade, apesar de maior redução da entrega sistêmica de oxigênio.

Optimal timing, targets and gapsMomento ideal, alvos e lacunas

Timing is crucial.O momento é crucial.

Tachycardia in early septic shock may represent an essential compensatory response to low stroke volume; premature blunting may impair perfusion (no consensus on monitoring or safety parameters).

A taquicardia no choque séptico precoce pode representar uma resposta compensatória essencial a um volume sistólico baixo; o embotamento prematuro pode prejudicar a perfusão (sem consenso sobre monitorização ou parâmetros de segurança).
HR target is individualized.O alvo de FC é individualizado.

Most studies targeted heart rates below 95 beats/min or relative reductions of 10–20%; individualized approaches remain inadequately investigated.

A maioria dos estudos visou frequências cardíacas abaixo de 95 bpm ou reduções relativas de 10–20%; abordagens individualizadas permanecem insuficientemente investigadas.
Phenotype-specific role.Papel específico do fenótipo.

Hyperdynamic left-ventricular phenotypes may benefit from cautious rate reduction; hypodynamic patients may depend on adrenergic drive and could deteriorate. Chronic pre-sepsis β-blockade differs biologically from de novo initiation during shock.

Fenótipos de ventrículo esquerdo hiperdinâmico podem se beneficiar de redução cautelosa da frequência; pacientes hipodinâmicos podem depender do drive adrenérgico e deteriorar. O β-bloqueio crônico pré-sepse difere biologicamente do início de novo durante o choque.

If β-blockade is considered in sepsisSe o β-bloqueio for considerado na sepse

It should not be started before adequate fluid resuscitation, source control, vasopressor stabilization and echocardiographic assessment. Short-acting, titratable, β₁-selective agents (esmolol, landiolol) are attractive; compare with metoprolol, bisoprolol, carvedilol (Table 4).

Não deve ser iniciado antes de ressuscitação volêmica adequada, controle do foco, estabilização vasopressora e avaliação ecocardiográfica. Agentes de ação curta, tituláveis e seletivos β₁ (esmolol, landiolol) são atrativos; comparar com metoprolol, bisoprolol, carvedilol (Tabela 4).

Table 4Tabela 4

β-blocker agents in critical care (compiled)Agentes β-bloqueadores em terapia intensiva (compilada)

Table 4 is referenced twice in the article. The content below is compiled strictly from properties stated in the article text (no values invented).A Tabela 4 é referenciada duas vezes no artigo. O conteúdo abaixo é compilado estritamente a partir de propriedades declaradas no texto do artigo (sem valores inventados).

Table 4 (compiled) · Properties of β-blocker agents discussed in the article
Agent	Selectivity	Titratability / duration	Notes (as stated in article)
Esmolol	β₁-selective	Short-acting, titratable	Rapid titration; used in sepsis and acute MI scenarios
Landiolol	β₁-selective	Short-acting, titratable	Studied in STRESS-L and Landi-SEP (septic shock); AF rate control (IV)
Metoprolol	β₁-selective	—	Comparator in perioperative/shock settings; phaeochromocytoma (after α-blockade)
Bisoprolol	β₁-selective	—	Comparator for sepsis rate control
Atenolol	β₁-selective	—	Phaeochromocytoma (after adequate α-blockade)
Labetalol	β₁+β₂+α₁	IV titratable; onset 5–10 min	Hypertensive emergencies; aortic dissection; safe in pregnancy; avoid in phaeochromocytoma
Propranolol	Non-selective (NSBB)	—	Portal hypertension; burns; TBI/preclinical; sedation adjunct; lipophilic (BBB)
Carvedilol	Non-selective (NSBB)	—	Portal hypertension, variceal prophylaxis
Timolol	Non-selective (NSBB)	—	Higher asthma-attack incidence than β₁-selective (network meta-analysis)
Nebivolol	β₁-selective	—	Antioxidant effects that reverse ROS-induced mitochondrial impairment (only specific β-blockers)

NSBB = non-selective β-blocker; BBB = blood–brain barrier; AF = atrial fibrillation; IV = intravenous; ROS = reactive oxygen species.NSBB = β-bloqueador não seletivo; BBB = barreira hematoencefálica; AF = fibrilação atrial; IV = intravenoso; ROS = espécies reativas de oxigênio.

Section 03Seção 03

Acute cardiac diseaseDoença cardíaca aguda

The chronotropic, bathmotropic and negative-inotropic properties of β-blockers make them valuable in managing myocardial ischaemia and arrhythmias. In non-critically ill surgical patients on chronic β-blocker therapy, perioperative interruption is discouraged (increased post-operative mortality and atrial fibrillation after withdrawal).

Acute myocardial ischaemia. By inhibiting β₁-adrenergic stimulation, β-blockers reduce heart rate, contractility and arterial pressure, decreasing myocardial oxygen demand; rate reduction prolongs diastole and improves coronary perfusion, lowers ventricular excitability and may attenuate inflammation, oxidative stress and apoptosis. When given early after MI they reduce infarct size and the risk of re-infarction, arrhythmias and sudden cardiac death. Guidelines recommend oral β-blockade within 24 h of a myocardial ischaemic event in the absence of contraindications; early IV administration is generally reserved for persistent ischaemia with hypertension. In contemporary reperfused MI with preserved LVEF, long-term routine benefit is uncertain.

Cardiac arrhythmias. β-blockers attenuate sympathetic triggers, slow sinus rate and reduce excessive calcium release via the ryanodine receptor. Selective β₁-blockers appear safer and more effective than non-selective agents. In hemodynamically stable AF with LVEF > 40%, β-blockers, diltiazem, verapamil or digoxin are recommended for rate control; in unstable patients, IV landiolol, esmolol, amiodarone or digoxin. In ventricular arrhythmias, IV β-blockers may help ischaemia-related polymorphic VT, recurrent VT or VF despite cardioversion and antiarrhythmic therapy. A meta-analysis of three studies suggested β-blockade improved ROSC (OR 14.46), sustained ROSC (OR 5.76), survival to discharge (OR 7.92) and favourable neurological outcomes (OR 4.42).

As propriedades cronotrópicas, batmotrópicas e inotrópicas negativas dos β-bloqueadores tornam-nos valiosos no manejo da isquemia miocárdica e das arritmias. Em pacientes cirúrgicos não críticos em terapêutica crônica com β-bloqueador, a interrupção perioperatória é desencorajada (maior mortalidade pós-operatória e fibrilação atrial após retirada).

Isquemia miocárdica aguda. Ao inibir a estimulação β₁-adrenérgica, os β-bloqueadores reduzem a frequência cardíaca, a contratilidade e a pressão arterial, diminuindo a demanda miocárdica de oxigênio; a redução da frequência prolonga a diástole e melhora a perfusão coronariana, diminui a excitabilidade ventricular e pode atenuar inflamação, estresse oxidativo e apoptose. Quando administrados precocemente após o IAM, reduzem o tamanho do infarto e o risco de re-infarto, arritmias e morte súbita. As diretrizes recomendam β-bloqueio oral dentro de 24 h do evento isquêmico miocárdico na ausência de contraindicações; a administração IV precoce é geralmente reservada para isquemia persistente com hipertensão. No IAM contemporâneo reperfundido com FEVE preservada, o benefício rotineiro em longo prazo é incerto.

Arritmias cardíacas. Os β-bloqueadores atenuam os disparadores simpáticos, diminuem a frequência sinusal e reduzem a liberação excessiva de cálcio via receptor de rianodina. Os β₁-seletivos parecem mais seguros e eficazes que os não seletivos. Na FA hemodinamicamente estável com FEVE > 40%, β-bloqueadores, diltiazem, verapamil ou digoxina são recomendados para controle de frequência; em pacientes instáveis, landiolol, esmolol, amiodarona ou digoxina IV. Nas arritmias ventriculares, β-bloqueadores IV podem ajudar na TV polimórfica relacionada à isquemia, TV recorrente ou FV apesar de cardioversão e antiarrítmicos. Uma metanálise de três estudos sugeriu que o β-bloqueio melhorou o ROSC (OR 14,46), o ROSC sustentado (OR 5,76), a sobrevida até a alta (OR 7,92) e os desfechos neurológicos favoráveis (OR 4,42).

Specific conditions & safetyCondições específicas e segurança

Tachycardia-related diastolic shortening / LVOT obstruction.Encurtamento diastólico por taquicardia / obstrução da via de saída do VE.

Rate reduction enhances diastolic filling and coronary perfusion; in dynamic LVOT obstruction, reducing contractility and rate may alleviate obstruction and improve forward flow (Takotsubo — reduce LVOT obstruction but contraindicated in severe hypotension / cardiogenic shock).

A redução da frequência melhora o enchimento diastólico e a perfusão coronariana; na obstrução dinâmica da via de saída do VE, reduzir contratilidade e frequência pode aliviar a obstrução e melhorar o fluxo anterógrado (Takotsubo — reduz a obstrução da via de saída do VE, mas contraindicado na hipotensão grave / choque cardiogênico).
Aortic stenosis / regurgitation.Estenose / regurgitação aórtica.

Use cautiously in aortic stenosis (abrupt reductions may cause hypotension and collapse); in aortic regurgitation, traditionally a relative contraindication (slower rate may worsen regurgitation).

Usar com cautela na estenose aórtica (reduções abruptas podem causar hipotensão e colapso); na regurgitação aórtica, tradicionalmente uma contraindicação relativa (frequência mais lenta pode piorar a regurgitação).
Cardiogenic shock (SCAI C–E) & acute heart failure.Choque cardiogênico (SCAI C–E) e insuficiência cardíaca aguda.

β-blockers are generally contraindicated in cardiogenic shock (SCAI C–E); in acute HF, continuation of chronic therapy may be appropriate if stable, whereas de novo initiation should generally be delayed until congestion/hypoperfusion improves. Withdrawal in acute decompensated HF is associated with higher in-hospital mortality.

Os β-bloqueadores são geralmente contraindicados no choque cardiogênico (SCAI C–E); na insuficiência cardíaca aguda, a continuação da terapêutica crônica pode ser apropriada se estável, enquanto o início de novo deve ser geralmente adiado até melhora da congestão/hipoperfusão. A retirada na IC aguda descompensada associa-se a maior mortalidade intra-hospitalar.

Rate modulation in HFModulação da frequência na IC

Heart-rate modulation is central in heart-failure management and should be considered; ivabradine, a highly selective inhibitor of the sinoatrial 'funny' current, provides rate reduction without major effects on blood pressure, contractility, conduction or neurohormonal regulation — though its role in acute HF is debated.

A modulação da frequência cardíaca é central no manejo da insuficiência cardíaca e deve ser considerada; a ivabradina, inibidora altamente seletiva da corrente "funny" do nó sinoatrial, reduz a frequência sem efeitos importantes sobre pressão arterial, contratilidade, condução ou regulação neuro-hormonal — embora seu papel na IC aguda seja debatido.

Table 3Tabela 3

Potential benefits and risks of β-blockadeBenefícios e riscos potenciais do β-bloqueio

✅ Potential benefits✅ Benefícios potenciais

Modulation of sympathetic stimulation
Modulação da estimulação simpática
Myocardial protection (↓ HR, improved diastolic filling, ↓ myocardial O₂ demand, improved ventricular-arterial coupling)
Proteção miocárdica (↓ FC, melhor enchimento diastólico, ↓ demanda miocárdica de O₂, melhor acoplamento ventrículo-arterial)
Decrease/control of tachyarrhythmias
Diminuição/controle das taquiarritmias
Anti-inflammatory effects
Efeitos anti-inflamatórios
Reduction of metabolic rate / energy consumption
Redução da taxa metabólica / consumo de energia
Decrease of delirium / agitation
Diminuição do delirium / agitação

⚠️ Potential adverse effects⚠️ Efeitos adversos potenciais

Interference with adaptive response to critical illness
Interferência na resposta adaptativa à doença crítica
Worsening of haemodynamics (bradycardia, negative inotropy, hypotension)
Piora da hemodinâmica (bradicardia, inotropismo negativo, hipotensão)
Masking clinical deterioration
Mascaramento da deterioração clínica
Potential bronchospasm (NSBBs in asthma/COPD)
Potencial broncoespasmo (NSBB nasma/DPOC)

NSBB = non-selective β-blocker; COPD = chronic obstructive pulmonary disease.NSBB = β-bloqueador não seletivo; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.

Section 04Seção 04

Hypertensive emergencies & acute brain injuryEmergências hipertensivas & lesão cerebral aguda

Hypertensive emergenciesEmergências hipertensivas

Characterized by severe hypertension (typically BP > 180/110–120 mmHg) with acute or worsening end-organ injury (aortic dissection, myocardial ischaemia, pulmonary oedema, stroke, acute kidney injury, eclampsia). β-blockers are indicated when heart-rate or impulse control is required, particularly in acute aortic syndromes and selected adrenergic crises.

Rapid uncontrolled BP reduction should be avoided; titratable IV agents are preferred to oral. IV labetalol is recommended for most hypertensive emergencies: it acts on β₁, β₂ and α₁-receptors, lowering BP and heart rate without reflex tachycardia or reduced cardiac output; it is safe in pregnancy and has a rapid onset (5–10 min, peaking 5–15 min). At high doses it exerts a more pronounced α₁-blocking effect.

Aortic dissection. Immediate control with IV β-blockers (labetalol or esmolol) reduces aortic wall stress, with vasodilators added if needed to target heart rate 60–80 bpm and SBP < 120 mmHg while maintaining end-organ perfusion; therapy should generally continue after discharge.

Caracterizada por hipertensão grave (tipicamente PA > 180/110–120 mmHg) com lesão de órgão-alvo aguda ou em piora (dissecção aórtica, isquemia miocárdica, edema pulmonar, AVC, lesão renal aguda, eclâmpsia). Os β-bloqueadores são indicados quando há necessidade de controle de frequência ou do impulso, particularmente nas síndromes aórticas agudas e em crises adrenérgicas selecionadas.

Deve-se evitar a redução rápida e descontrolada da PA; agentes IV tituláveis são preferidos aos orais. O labetalol IV é recomendado para a maioria das emergências hipertensivas: atua nos receptores β₁, β₂ e α₁, reduzindo PA e frequência sem taquicardia reflexa ou redução do débito cardíaco; é seguro na gravidez e tem início rápido (5–10 min, pico em 5–15 min). Em doses altas, exerce efeito de bloqueio α₁ mais pronunciado.

Dissecção aórtica. O controle imediato com β-bloqueadores IV (labetalol ou esmolol) reduz o estresse sobre a parede aórtica, com vasodilatadores adicionados se necessário para alvo de frequência 60–80 bpm e PAS < 120 mmHg mantendo a perfusão de órgão-alvo; a terapêutica deve geralmente continuar após a alta.

Acute brain injury (TBI, PSH)Lesão cerebral aguda (TCE, PSH)

Excessive sympathetic activation after brain injury increases cerebral metabolic demand, impairs autoregulation and promotes vasogenic oedema and neuronal damage. Propranolol, a lipophilic non-selective β-blocker, crosses the blood–brain barrier for central and peripheral effects. Preclinical studies show improved cerebral perfusion, reduced cytokine release (IL-1β, IL-6) and attenuated p-tau. Retrospective data and meta-analyses associate early β-blockade with lower in-hospital mortality after TBI (e.g. 14.5% vs 19.2%), though with longer ventilation and hospital stay. EBB-TBI demonstrated feasibility/safety of titrated esmolol (15% HR reduction) within 24 h; a subsequent pilot trial showed attenuation of the catecholamine surge.

Cardiac dysfunction after TBI (catecholamine-mediated stunning, arrhythmias) may benefit in patients with preserved hemodynamic reserve; in stress cardiomyopathy/Takotsubo with impaired contractility or hypotension, β-blockade may worsen hemodynamics and needs close monitoring. In PSH, β-blockers may mitigate exaggerated sympathetic responses. Importance: mortality reduction alone may not be an adequate neurocritical endpoint without meaningful neurological recovery.

A ativação simpática excessiva após lesão cerebral aumenta a demanda metabólica cerebral, prejudica a autorregulação e promove edema vasogênico e dano neuronal. O propranolol, β-bloqueador não seletivo lipofílico, atravessa a barreira hematoencefálica para efeitos centrais e periféricos. Estudos pré-clínicos mostram melhor perfusão cerebral, redução da liberação de citocinas (IL-1β, IL-6) e atenuação da p-tau. Dados retrospectivos e metanálises associam o β-bloqueio precoce a menor mortalidade intra-hospitalar após TCE (ex. 14,5% vs 19,2%), embora com maior duração de ventilação e internação. O EBB-TBI demonstrou viabilidade/segurança do esmolol titulado (redução de 15% da FC) dentro de 24 h; um piloto subsequente mostrou atenuação da onda de catecolaminas.

A disfunção cardíaca após TCE (atordoamento mediado por catecolaminas, arritmias) pode se beneficiar em pacientes com reserva hemodinâmica preservada; na cardiomiopatia de estresse/Takotsubo com contratilidade prejudicada ou hipotensão, o β-bloqueio pode piorar a hemodinâmica e exige monitorização próxima. Na PSH, os β-bloqueadores podem mitigar respostas simpáticas exageradas. Importante: a redução da mortalidade isoladamente pode não ser um desfecho neurocrítico adequado sem recuperação neurológica significativa.

Cautious zonesZonas de cautela

In patients with loss of cerebral autoregulation, β-blockade can be dangerous (cerebral blood flow may fall with systemic BP reduction). Benefit of β-blockade in subarachnoid haemorrhage or acute stroke remains uncertain.

Em pacientes com perda da autorregulação cerebral, o β-bloqueio pode ser perigoso (o fluxo sanguíneo cerebral pode cair com a redução da PA sistêmica). O benefício do β-bloqueio na hemorragia subaracnóidea ou no AVC agudo permanece incerto.

Section 05Seção 05

Perioperative care & β-blocker withdrawalCuidado perioperatório & retirada do β-bloqueador

In 2008, POISE I (n = 8351) showed reduced MI with pre-operative β-blocker initiation in non-cardiac surgery but at the cost of increased mortality and stroke. Since then, meta-analyses and Cochrane reviews have failed to show unequivocal benefit and suggested harm from routine initiation; guidelines discourage routine initiation except in selected high-risk patients, with therapy ideally begun > 7 days preoperatively. Discontinuation of chronic β-blockade before surgery is associated with increased AF and mortality; guidelines recommend continuation throughout the perioperative period. In a recent multicentre study (n = 10,272), continuing chronic therapy was associated with increased vasopressor use and AKI without difference in cardiac complications or mortality.

In cardiac surgery, β-blockers are used for hypertension, arrhythmias, heart failure and secondary prevention; a meta-analysis of 31 trials (4452 patients) showed reduced post-operative AF. The Society of Thoracic Surgeons has made pre-operative β-blockade a quality metric in isolated CABG. Observational studies suggest chronic pre-hospital β-blockade may associate with reduced mortality after ICU admission; withdrawal during critical illness may precipitate tachyarrhythmias, myocardial ischaemia and hypertension, increasing short-term morbidity/mortality.

Em 2008, o POISE I (n = 8351) mostrou redução do IAM com início pré-operatório de β-bloqueador em cirurgia não cardíaca, mas ao custo de maior mortalidade e AVC. Desde então, metanálises e revisões Cochrane não demonstraram benefício inequívoco e sugeriram dano do início rotineiro; as diretrizes desencorajam o início rotineiro, exceto em pacientes selecionados de alto risco, com a terapêutica idealmente iniciada > 7 dias antes do procedimento. A interrupção do β-bloqueio crônico antes da cirurgia associa-se a mais FA e mortalidade; as diretrizes recomendam continuação ao longo de todo o período perioperatório. Em um estudo multicêntrico recente (n = 10.272), continuar a terapêutica crônica associou-se a maior uso de vasopressores e LRA, sem diferença nas complicações cardíacas ou na mortalidade.

Na cirurgia cardíaca, os β-bloqueadores são usados para hipertensão, arritmias, insuficiência cardíaca e prevenção secundária; uma metanálise de 31 ensaios (4452 pacientes) mostrou redução da FA pós-operatória. A Society of Thoracic Surgeons tornou o β-bloqueio pré-operatório uma métrica de qualidade na CRVM isolada. Estudos observacionais sugerem que o β-bloqueio crônico pré-hospitalar pode associar-se a menor mortalidade após admissão na UTI; a retirada durante a doença crítica pode precipitar taquiarritmias, isquemia miocárdica e hipertensão, aumentando morbidade/mortalidade em curto prazo.

Withdrawal in the ICURetirada na UTI

Assessing β-blocker withdrawal is challenging because symptoms overlap with manifestations of critical illness itself; substantial uncertainty remains regarding risks, mechanisms and optimal management of discontinuation.

Avaliar a retirada do β-bloqueador é desafiador porque os sintomas se sobrepõem às manifestações da própria doença crítica; permanece incerteza substancial sobre riscos, mecanismos e manejo ideal da descontinuação.

Section 06Seção 06

Selected less common ICU scenarios & respiratory diseaseCenários menos comuns na UTI & doença respiratória

Liver disease / portal hypertensionDoença hepática / hipertensão portal

Non-selective β-blockers (propranolol, carvedilol) are recommended for primary and secondary prophylaxis of gastro-oesophageal varices; cardioselective agents are generally less desirable (β₂-blockade helps lower portal pressure). Held in hemodynamically unstable acute variceal bleeding. No evidence supports β-blockers in acute liver failure; uncertainties remain on carvedilol vs other NSBBs and withholding/restarting criteria during sepsis or shock.

Os β-bloqueadores não seletivos (propranolol, carvedilol) são recomendados para profilaxia primária e secundária de varizes gastroesofágicas; agentes cardiosseletivos são geralmente menos desejáveis (o bloqueio β₂ ajuda a reduzir a pressão portal). São suspensos no sangramento varicoso agudo hemodinamicamente instável. Não há evidência de benefício do β-bloqueio na insuficiência hepática aguda; permanecem incertezas sobre carvedilol vs outros NSBB e critérios de suspensão/reinício durante sepse ou choque.

Endocrine emergencies (thyroid storm, phaeochromocytoma)Emergências endócrinas (tempestade tireoidiana, feocromocitoma)

In thyroid storm (mortality ~75% due to cardiovascular complications), β-blockers control peripheral adrenergic manifestations but caution is warranted in heart failure / cardiogenic shock. In phaeochromocytoma crisis, after adequate α-blockade, selective β₁-blockers (atenolol, metoprolol) control tachycardia/arrhythmias — β-blockade must not precede α-blockade (risk of unopposed α-stimulation and hypertensive crisis); labetalol is often avoided.

Na tempestade tireoidiana (mortalidade ~75% por complicações cardiovasculares), os β-bloqueadores controlam as manifestações adrenérgicas periféricas, mas cautela é necessária na insuficiência cardíaca / choque cardiogênico. Na crise de feocromocitoma, após α-bloqueio adequado, os β₁-seletivos (atenolol, metoprolol) controlam taquicardia/arritmias — o β-bloqueio não deve preceder o α-bloqueio (risco de estimulação α não antagonizada e crise hipertensiva); o labetalol costuma ser evitado.

Sedation & substance withdrawalSedação & abstinência

Sedation modulates autonomic tone and the response to β-blockade; dexmedetomidine (central α₂-agonism) attenuates tachycardia independent of β-blockade and may confound assessment. Adjunctive propranolol reduced sedative dose in a COVID-era trial. In alcohol withdrawal, β-blockers (propranolol, atenolol) reduce autonomic symptoms but are adjunctive — benzodiazepines remain first-line. β-blockers do not prevent seizures or address withdrawal neurobiology.

A sedação modula o tônus autonômico e a resposta ao β-bloqueio; a dexmedetomidina (agonismo α₂ central) atenua a taquicardia independente do β-bloqueio e pode confundir a avaliação. O propranolol adjuvante reduziu a dose de sedativo em um ensaio da era COVID. Na abstinência alcoólica, os β-bloqueadores (propranolol, atenolol) reduzem sintomas autonômicos, mas são adjuvantes — os benzodiazepínicos permanecem de primeira linha. Os β-bloqueadores não previnem crises nem tratam a neurobiologia da abstinência.

Trauma without TBI & burn injuryTrauma sem TCE & queimadura

No large RCTs in trauma without TBI; small studies suggest reduced bone-marrow dysfunction and lower IL-6, but observational data are conflicting and generally neutralize after adjustment. In burn injury, propranolol reduces resting energy expenditure, improves insulin resistance and reduces hospital stay, though a four-RCT meta-analysis found insufficient evidence; optimal type, indication and duration remain undefined.

Não há ERC grandes no trauma sem TCE; pequenos estudos sugerem menor disfunção da medula óssea e menor IL-6, mas os dados observacionais são conflitantes e geralmente se neutralizam após ajuste. Na queimadura, o propranolol reduz o gasto energético de repouso, melhora a resistência à insulina e reduz a internação, embora uma metanálise de quatro ERC tenha encontrado evidência insuficiente; o tipo, a indicação e a duração ideais permanecem indefinidos.

Respiratory diseaseDoença respiratória

Continuation of cardioselective β-blocker therapy appears safe in hospitalised COPD exacerbations and does not worsen asthma hyperresponsiveness or exacerbations. However, a network meta-analysis of 24 trials found non-selective β-blockers (oral timolol, propranolol infusions) were associated with a higher incidence of asthma attacks than β₁-selective agents.

A continuação da terapêutica com β-bloqueadores cardiosseletivos parece segura nas exacerbações de DPOC hospitalizadas e não piora a hiperresponsividade brônquica nem as exacerbações da asma. Contudo, uma metanálise em rede de 24 ensaios encontrou que os β-bloqueadores não seletivos (timolol oral, infusões de propranolol) associaram-se a maior incidência de crises de asma do que os agentes β₁-seletivos.

Section 07Seção 07

Clinical contexts for β-blocker therapyContextos clínicos para o β-bloqueio

β-blocker therapy in critically ill patients spans heterogeneous clinical contexts with different levels of evidence, physiological rationale and potential risk. More established indications include acute MI or arrhythmias, selected hypertensive emergencies (aortic dissection), thyroid storm and prevention of variceal bleeding. Promising but less definitive: septic shock with persistent tachycardia after adequate stabilisation, acute brain injury with sympathetic hyperactivity, burns and selected post-cardiac surgery contexts. Particular caution: de novo initiation after non-cardiac surgery, acute heart failure or cardiogenic shock, stroke or subarachnoid haemorrhage, and significant respiratory disease. Across all contexts the treatment should be guided by indication, timing, phenotype, agent selection, monitoring requirements and whether it is continuation of chronic therapy or de novo initiation.

A terapêutica com β-bloqueadores em pacientes críticos abrange contextos clínicos heterogêneos, com diferentes níveis de evidência, racional fisiológico e risco potencial. Indicações mais estabelecidas incluem IAM agudo ou arritmias, emergências hipertensivas selecionadas (dissecção aórtica), tempestade tireoidiana e prevenção de sangramento varicoso. Promissoras, porém menos definitivas: choque séptico com taquicardia persistente após estabilização adequada, lesão cerebral aguda com hiperatividade simpática, queimaduras e contextos selecionados de pós-cirurgia cardíaca. Cautela particular: início de novo após cirurgia não cardíaca, insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico, AVC ou hemorragia subaracnóidea e doença respiratória significativa. Em todos os contextos, a terapêutica deve ser guiada por indicação, momento, fenótipo, seleção do agente, requisitos de monitorização e se se trata de continuação da terapêutica crônica ou início de novo.

Clinical contexts for beta-blocker therapy in critical illness (recreated infographic) — **Fig. 2 (recreated visual summary).Fig. 2 (síntese visual recriada).** Three-zone spectrum of β-blocker contexts in critical illness: established indications (acute MI/arrhythmia, aortic dissection, thyroid storm, portal hypertension) · promising but not definitive (septic shock, acute brain injury, burns, cardiac surgery) · limited/conflicting or high-caution (non-cardiac surgery, acute HF/cardiogenic shock, stroke/SAH, respiratory disease). Factors to consider: indication, timing, phenotype, agent, monitoring, continuation vs de novo. Espectro de três zonas dos contextos do β-bloqueio na doença crítica: indicações estabelecidas (IAM/arritmia agudos, dissecção aórtica, tempestade tireoidiana, hipertensão portal) · promissoras, mas não definitivas (choque séptico, lesão cerebral aguda, queimadura, cirurgia cardíaca) · evidência limitada/conflitante ou alta cautela (cirurgia não cardíaca, IC aguda/choque cardiogênico, AVC/hemorragia subaracnóidea, doença respiratória). Fatores a considerar: indicação, momento, fenótipo, agente, monitorização, continuação vs início de novo.

Section 08Seção 08

Decision framework & bedside approachFramework decisório & abordagem à beira do leito

Decision framework for beta-blocker therapy in the ICU (recreated flowchart) — **Fig. 3 (recreated).Fig. 3 (recriada).** A practical bedside approach distinguishes continuation of chronic treatment from de novo initiation. Chronic β-blockers are usually continued when hemodynamics are stable, no major bradycardia and no hypoperfusion; reduce dose or withhold in cardiogenic shock, escalating vasopressors, severe bradycardia, severe bronchospasm or suspected drug-related hypoperfusion. De novo initiation requires clarifying the indication, excluding compensatory tachycardia, stabilising the acute condition and selecting a context-appropriate agent (short-acting, titratable β₁-selective when reserve is uncertain). Titrate to the physiological response, reassess risk/benefit repeatedly, and stop on hypotension, bradycardia, rising lactate, worsening shock or low-output signs. Uma abordagem prática à beira do leito distingue a continuação do tratamento crônico do início de novo. Os β-bloqueadores crônicos são usualmente continuados quando a hemodinâmica está estável, sem bradicardia significativa e sem hipoperfusão; reduzir a dose ou suspender no choque cardiogênico, com vasopressores em escalada, bradicardia grave, broncoespasmo grave ou hipoperfusão suspeita relacionada a fármaco. O início de novo exige esclarecer a indicação, excluir taquicardia compensatória, estabilizar a condição aguda e selecionar agente adequado ao contexto (β₁-seletivo, de ação curta e titulável quando a reserva é incerta). Titrar à resposta fisiológica, reavaliar risco/benefício repetidamente e parar em hipotensão, bradicardia, lactato ascendente, piora do choque ou sinais de baixo débito.

Box 1 — Practical bedside approachBox 1 — Abordagem prática à beira do leito

Practical bedside approach to beta-blockade during critical illness (recreated, Box 1) — **Box 1 (recreated).Box 1 (recriado).** A. Consideration of continuation of chronic therapy: ensure stable hemodynamics; avoid with clinically significant bradycardia; avoid with overt hypoperfusion. B. De novo initiation: clarify the indication; exclude compensatory tachycardia (hypovolaemia, bleeding); ensure adequate resuscitation and hemodynamic stability; select a rapidly reversible strategy. C. Management: titrate to the physiological response rather than to a universal hemodynamic target; continuously assess the risk–benefit balance; stop in the event of bradycardia, hypotension or worsening shock. A. Consideração da continuação da terapêutica crônica: garantir hemodinâmica estável; evitar na presença de bradicardia clinicamente significativa; evitar em caso de hipoperfusão evidente. B. Início de novo: esclarecer a indicação; excluir taquicardia compensatória (hipovolemia, sangramento); garantir ressuscitação e estabilidade hemodinâmicas adequadas; selecionar uma estratégia rapidamente reversível. C. Manejo: titrar à resposta fisiológica, e não a um alvo hemodinâmico universal; avaliar continuamente o balanço risco–benefício; parar em caso de bradicardia, hipotensão ou piora do choque.

Section 09Seção 09

ConclusionsConclusões

Critical illness is characterized by profound sympathetic activation contributing to hypermetabolism, tachycardia, increased myocardial oxygen demand, arrhythmogenesis and organ dysfunction. Beyond hemodynamic modulation, β-blockers may attenuate excessive adrenergic stimulation and dampen metabolic and inflammatory responses, but can be deleterious in certain settings — for instance, masking compensatory tachycardia in evolving shock states and delaying recognition of clinical deterioration.

Evidence supports β-blocker therapy in selected ICU conditions (acute MI, acute arrhythmias, hypertensive emergencies, thyroid storm); evidence is limited or conflicting in septic shock, TBI, perioperative care and acute heart failure. The future of β-blockade in critical illness is unlikely to be defined by universal indications or fixed heart-rate targets; progress requires physiology-guided strategies distinguishing adaptive from maladaptive sympathetic activation and integrating hemodynamic and tissue-perfusion monitoring. It also needs to distinguish continuation of chronic therapy, temporary withholding and re-starting, and de novo initiation. Until robust trial data are available, β-blockers should be used as context-specific, dynamically titrated interventions rather than routine therapy for tachycardia alone.

A doença crítica caracteriza-se por ativação simpática profunda, contribuindo para hipermetabolismo, taquicardia, aumento da demanda miocárdica de oxigênio, arritmogênese e disfunção orgânica. Além da modulação hemodinâmica, os β-bloqueadores podem atenuar a estimulação adrenérgica excessiva e amortecer respostas metabólicas e inflamatórias, mas podem ser deletérios em certos cenários — por exemplo, mascarar a taquicardia compensatória em choque em evolução e atrasar o reconhecimento da deterioração clínica.

A evidência apoia o β-bloqueio em condições selecionadas da UTI (IAM agudo, arritmias agudas, emergências hipertensivas, tempestade tireoidiana); a evidência é limitada ou conflitante no choque séptico, no TCE, no cuidado perioperatório e na insuficiência cardíaca aguda. O futuro do β-bloqueio na doença crítica dificilmente será definido por indicações universais ou alvos fixos de frequência cardíaca; o progresso exige estratégias guiadas pela fisiologia que distingam a ativação simpática adaptativa da maladaptativa e integrem monitorização hemodinâmica e de perfusão tecidual. Também exige distinguir continuação da terapêutica crônica, suspensão temporária e reinício, e início de novo. Até que dados robustos de ensaios estejam disponíveis, os β-bloqueadores devem ser usados como intervenções específicas do contexto, com titulação dinâmica, e não como terapêutica rotineira apenas para taquicardia.

<95

bpm — common rate target in sepsis studies (or 10–20% relative reduction).

bpm — alvo de frequência comum em estudos de sepse (ou redução relativa de 10–20%).

OR 14.5

improved ROSC with β-blockade in VF/pulseless VT (meta-analysis).

melhor ROSC com β-bloqueio em FV/TV sem pulso (metanálise).

14.5%

vs 19.2% in-hospital mortality with early β-blockade after TBI (meta-analysis).

vs 19,2% mortalidade intra-hospitalar com β-bloqueio precoce após TCE (metanálise).

60–80

bpm — aortic-dissection rate target (with SBP < 120 mmHg).

bpm — alvo de frequência na dissecção aórtica (com PAS < 120 mmHg).

Section 10Seção 10

Back matterInformações finais

Abbreviations and acronymsAbreviaturas e siglas

AF — atrial fibrillationfibrilação atrial

BP — blood pressurepressão arterial

COPD — chronic obstructive pulmonary diseasedoença pulmonar obstrutiva crônica

HF — heart failureinsuficiência cardíaca

HR — heart ratefrequência cardíaca

ICU — intensive care unitunidade de terapia intensiva

IV — intravenousintravenoso

LOVT — left-ventricular outflow tractvia de saída do ventrículo esquerdo

LVEF — left-ventricular ejection fractionfração de ejeção do ventrículo esquerdo

MI — myocardial infarctioninfarto do miocárdio

NSBB — non-selective β-blockerβ-bloqueador não seletivo

PSH — paroxysmal sympathetic hyperactivityhiperatividade simpática paroxística

RAAS — renin–angiotensin–aldosterone systemsistema renina-angiotensina-aldosterona

SAH — subarachnoid haemorrhagehemorragia subaracnóidea

TBI — traumatic brain injurytraumatismo cranioencefálico

VF / VT — ventricular fibrillation / tachycardiafibrilação / taquicardia ventricular

Data statement, disclosuresDeclaração de dados e conflitos

DISCLOSURES MO has received research funding from bioMerieux and Baxter. DDB has received honoraria from AOP Health, Abbott, Viatris, Pharmazz. MSC has received honoraria from AOP Health, GE Health, Philips Healthcare and Laboratoire Aguettant. SMJ receives honoraria from Curie Bio Operations, LLC, Boston, MA. MJM has received honoraria from Merz Pharmaceuticals. MS (or institution) has received honoraria from Abbott, AOP Health, Aprarion, Bayer, Biotest, Biomerieux, Deltex Medical, deePull, Matisse, Radiometer, Roche Diagnostics, Sanofi and Volition.

DECLARAÇÕES MO recebeu financiamento de pesquisa de bioMerieux e Baxter. DDB recebeu honorários de AOP Health, Abbott, Viatris, Pharmazz. MSC recebeu honorários de AOP Health, GE Health, Philips Healthcare e Laboratoire Aguettant. SMJ recebe honorários de Curie Bio Operations, LLC, Boston, MA. MJM recebeu honorários de Merz Pharmaceuticals. MS (ou instituição) recebeu honorários de Abbott, AOP Health, Aprarion, Bayer, Biotest, Biomerieux, Deltex Medical, deePull, Matisse, Radiometer, Roche Diagnostics, Sanofi e Volition.

CONFLICT OF INTEREST Maurizio Cecconi and Michelle Chew are Associate Editors of Intensive Care Medicine. They have not taken part in the review or selection process of this article.

CONFLITO DE INTERESSE Maurizio Cecconi e Michelle Chew são Editores Associados da Intensive Care Medicine. Não participaram do processo de revisão ou seleção deste artigo.

Keywords:Palavras-chave: Beta-blocker, Beta-blockade, Critical illness, Adrenergic stimulation, Adrenergic toxicity.Beta-blocker, β-bloqueio, doença crítica, estimulação adrenérgica, toxicidade adrenérgica.

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ReferencesReferências

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM (2012) Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol 165(7):2015–2033. https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.2011.01588.x
Eraky AM, Yerramalla Y, Khan A, et al (2024) Beta-blockers as an immunologic and autonomic manipulator in critically ill patients: a review of the recent literature. Int J Mol Sci 25(15):8058. https://doi.org/10.3390/ijms25158058
Schotola H, Toischer K, Popov AF, et al (2012) Mild metabolic acidosis impairs the β-adrenergic response in isolated human failing myocardium. Crit Care 16(4):R153. https://doi.org/10.1186/cc11468
Andersen MN, Border JR, Mouritzen CV (1967) Acidosis, catecholamines and cardiovascular dynamics: when does acidosis require correction? Ann Surg 166(3):344–356. https://doi.org/10.1097/00000658-196709000-00003
Carrara M, Ferrario M, Bollen Pinto B, et al (2021) The autonomic nervous system in septic shock and its role as a future therapeutic target: a narrative review. Ann Intensive Care 11(1):80. https://doi.org/10.1186/s13613-021-00869-7
Bucher M, Kees F, Taeger K, et al (2003) Cytokines down-regulate alpha1-adrenergic receptor expression during endotoxemia. Crit Care Med 31(2):566–571. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000048621.36569.69
Bernardin G, Strosberg AD, Bernard A, et al (1998) Beta-adrenergic receptor-dependent and -independent stimulation of adenylate cyclase is impaired during severe sepsis in humans. Intensive Care Med 24(12):1315–1322. https://doi.org/10.1007/s001340050768
Kox M, Bauer M, Bos LDJ, et al (2026) The immunology of sepsis: translating new insights into clinical practice. Nat Rev Nephrol 22(1):30–49. https://doi.org/10.1038/s41581-025-01004-6
Andreis DT, Singer M (2016) Catecholamines for inflammatory shock: a Jekyll-and-Hyde conundrum. Intensive Care Med 42(9):1387–1397. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4249-z
Dünser MW, Hasibeder WR (2009) Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. J Intensive Care Med 24(5):293–316. https://doi.org/10.1177/0885066609340519
Aissaoui N, Boissier F, Chew M, et al (2025) Sepsis-induced cardiomyopathy. Eur Heart J 46(34):3339–3353. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf340
Domizi R, Calcinaro S, Harris S, et al (2020) Relationship between norepinephrine dose, tachycardia and outcome in septic shock: a multicentre evaluation. J Crit Care 57:185–190. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.02.014
Ning YL, Li WJ, Lu X, et al (2024) Association between heart rate and mortality in patients with septic shock: an analysis revealed by time series data. BMC Infect Dis 24(1):1088. https://doi.org/10.1186/s12879-024-10004-z
Shen Y, Wang J, Cao Q, et al (2025) Maximum heart rate and mortality in sepsis patients: a retrospective cohort study. Intern Emerg Med 21(2):621–630. https://doi.org/10.1007/s11739-025-03960-0
Sato R, Messina S, Hasegawa D, et al (2025) Mortality in patients with sepsis treated with esmolol or landiolol: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Chest 167(1):121–138. https://doi.org/10.1016/j.chest.2024.08.020
McChesney C, Orozco N, Fiorini K, et al (2025) Impact of short-acting beta-blockers on the outcomes of patients with septic shock: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 53(5):e1125–e1139. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006604
Alexandru MG, Niewald P, Krüger S, et al (2024) Mortality in septic patients treated with short-acting betablockers: a comprehensive meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 28(1):392. https://doi.org/10.1186/s13054-024-05174-w
Rehberg S, Frank S, Černý V, et al (2024) Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia: a multicenter randomized clinical trial (Landi-SEP). Intensive Care Med 50(10):1622–1634. https://doi.org/10.1007/s00134-024-07587-1
Lu S, Kattan E, Pan C, et al (2025) Very early use of esmolol in hyperkinetic septic shock patients with persistent tachycardia: a randomized controlled pilot study. Shock 63(6):870–877. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000002576
Whitehouse T, Hossain A, Perkins GD, et al (2023) Landiolol and organ failure in patients with septic shock: the STRESS-L randomized clinical trial. JAMA 330(17):1641–1652. https://doi.org/10.1001/jama.2023.20134
Morelli A, Ertmer C, Westphal M, et al (2013) Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA 310(16):1683–1691. https://doi.org/10.1001/jama.2013.278477
Morelli A, Romano SM, Sanfilippo F, et al (2020) Systolic-dicrotic notch pressure difference can identify tachycardic patients with septic shock at risk of cardiovascular decompensation following pharmacological heart rate reduction. Br J Anaesth 125(6):1018–1024. https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.05.058
Levy B, Fritz C, Piona C, et al (2021) Hemodynamic and anti-inflammatory effects of early esmolol use in hyperkinetic septic shock: a pilot study. Crit Care 25(1):21. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03445-w
De Backer D, Cecconi M, Chew MS, et al (2022) A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit Care 26(1):372. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04255-y
Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al (2022) 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 43(39):3826–3924. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270
Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al (2023) 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 44(38):3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ, et al (2020) Early intravenous beta-blockers in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 9(5):469–477. https://doi.org/10.1177/2048872619830609
Wang M, Liu J, Liu J, et al (2022) Association between early oral β-blocker therapy and in-hospital outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction with mild-moderate heart failure. Front Cardiovasc Med 9:828614. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.828614
Bugiardini R, Cenko E, Ricci B, et al (2016) Comparison of early versus delayed oral β blockers in acute coronary syndromes and effect on outcomes. Am J Cardiol 117(5):760–767. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.11.059
van Diepen S, Stebbins A, Reynolds HR, et al (2012) Early β-blocker and renin angiotensin aldosterone blocker therapy in patients with acute myocardial infarction and ongoing cardiogenic shock is associated with increased 30-day mortality: insights from the TRIUMPH trial. Circulation 126(suppl_21):A14535-A.
Wilmes N, van Luik EM, Vaes EWP, et al (2023) Exploring sex differences of beta-blockers in the treatment of hypertension: a systematic review and meta-analysis. Biomedicines 11(5):1494. https://doi.org/10.3390/biomedicines11051494
Merdji H, Long MT, Ostermann M, et al (2023) Sex and gender differences in intensive care medicine. Intensive Care Med 49(10):1155–1167. https://doi.org/10.1007/s00134-023-07194-6
Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al (2018) 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation 138(13):e272–e391. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000614
Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al (2024) 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 45(36):3314–3414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
Imamura T, Kinugawa K (2020) Novel rate control strategy with landiolol in patients with cardiac dysfunction and atrial fibrillation. ESC Heart Fail 7(5):2208–2213. https://doi.org/10.1002/ehf2.12879
Gottlieb M, Dyer S, Peksa GD (2020) Beta-blockade for the treatment of cardiac arrest due to ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 146:118–125. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.11.019
Sibley S, Bedford J, Wetterslev M, et al (2025) Atrial fibrillation in critical illness: state of the art. Intensive Care Med 51(5):904–916. https://doi.org/10.1007/s00134-025-07895-0
Zhang HD, Ding L, Mi LJ, et al (2024) Impact of new-onset atrial fibrillation on mortality in critically ill patients. Clin Epidemiol 16:811–822. https://doi.org/10.2147/CLEP.S485411
Garside T, Bedford JP, Vollam S, et al (2022) Increased long-term mortality following new-onset atrial fibrillation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care 72:154161. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2022.154161
Sibley S, Atzema C, Balik M, et al (2024) Research priorities for the study of atrial fibrillation during acute and critical illness (Symposium on Atrial Fibrillation in Acute and Critical Care). BMC Proc 18(Suppl 22):23. https://doi.org/10.1186/s12919-024-00309-x
Zhu M, Reyes KRL, Bilgili G, et al (2023) Medical therapies to improve left ventricular outflow obstruction and diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy. JACC Adv 2(8):100622. https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100622
Smith AJ, Cromie AMM, Bowles L, et al (2025) Beta blockers and hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Open Heart 12(2):e003460. https://doi.org/10.1136/openhrt-2025-003460
Kang TS, Park S (2018) Antihypertensive treatment in severe aortic stenosis. J Cardiovasc Imaging 26(2):45–53. https://doi.org/10.4250/jcvi.2018.26.e9
Sampat U, Varadarajan P, Turk R, et al (2009) Effect of beta-blocker therapy on survival in patients with severe aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol 54(5):452–457. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.02.077
Elkayam U (2009) Beta-blockers in the treatment of aortic regurgitation. JACC 54(5):458–459. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.04.035
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al (2021) 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 42(36):3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
Prins KW, Neill JM, Tyler JO, et al (2015) Effects of beta-blocker withdrawal in acute decompensated heart failure: a systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail 3(8):647–653. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2015.03.008
Pagnesi M, Riccardi M, Sacco A, et al (2025) Pre-admission beta-blocker therapy and outcomes in cardiogenic shock: insights from the Altshock-2 Registry. ESC Heart Fail 12(4):2565–2577. https://doi.org/10.1002/ehf2.15322
Di Santo P, Mathew R, Jung RG, et al (2021) Impact of baseline beta-blocker use on inotrope response and clinical outcomes in cardiogenic shock: a subgroup analysis of the DOREMI trial. Crit Care 25(1):289. https://doi.org/10.1002/ehf2.15322
Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al (2018) International expert consensus document on takotsubo syndrome (Part II). Eur Heart J 39(22):2047–2062. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy077
Monnet X, Messina A, Greco M, et al (2025) ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med 51(11):1971–2012. https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z
Yumita Y, Nagatomo Y, Kawai A, et al (2026) Rethinking heart rate modulation in heart failure. Cardiovasc Diagn Ther 16(2):27. https://doi.org/10.21037/cdt-2025-1-676
Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al (2010) Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT). Lancet 376(9744):875–885. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61198-1
Miller JB, Hrabec D, Krishnamoorthy V, et al (2024) Evaluation and management of hypertensive emergency. BMJ 386:e077205. https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077205
Bress AP, Anderson TS, Flack JM, et al (2024) The management of elevated blood pressure in the acute care setting (AHA scientific statement). Hypertension 81(8):e94–e106. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000238
McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al (2024) 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 45(38):3912–4018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black III J, et al (2022) 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis and management of aortic disease. J Am Coll Cardiol 80(24):e223–e393. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.004
MacCarthy EP, Bloomfield SS (1983) Labetalol: a review of its pharmacology, pharmacokinetics, clinical uses and adverse effects. Pharmacotherapy 3(4):193–219. https://doi.org/10.1002/j.1875-9114.1983.tb03252.x
Gonçalves OR, Bendaham L, Simoni GH, et al (2024) Comparative efficacy and safety between intravenous labetalol and intravenous hydralazine for hypertensive disorders in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 303:337–344. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2024.11.002
Miller M, Maani CV (2025) Labetalol. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
Kulkarni S, Glover M, Kapil V, et al (2023) Management of hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position document. J Hum Hypertens 37(10):863–879. https://doi.org/10.1038/s41371-022-00776-9
Khan NN, Zurayyir EJ, Alghamdi AM, et al (2024) Management strategies for hypertensive crisis: a systematic review. Cureus 16(8):e66694. https://doi.org/10.7759/cureus.66694
Schroeppel TJ, Sharpe JP, Shahan CP, et al (2019) Beta-adrenergic blockade for attenuation of catecholamine surge after traumatic brain injury: a randomized pilot trial. Trauma Surg Acute Care Open 4(1):e000307. https://doi.org/10.1136/tsaco-2019-000307
Hong J, Stoltzfus MT, Hallan DR, et al (2025) Effects of early propranolol administration on mortality from severe traumatic brain injury. Eur J Trauma Emerg Surg 51(1):44. https://doi.org/10.1007/s00068-024-02699-1
Jae J, Li Y, Sun C, et al (2024) Preclinical studies on mechanisms underlying the protective effects of propranolol in traumatic brain injury: a systematic review. J Neuroimmune Pharmacol 19(1):33. https://doi.org/10.1007/s11481-024-10121-1
Armstead WM, Vavilala MS (2019) Propranolol protects cerebral autoregulation and reduces hippocampal neuronal cell death through inhibition of IL-6 upregulation after traumatic brain injury in pigs. Br J Anaesth 123(5):610–617. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.07.017
Ding H, Liao L, Zheng X, et al (2021) β-Blockers for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 90(6):1077–1085. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000003094
Zagales I, Selvakumar S, Ngatuvai M, et al (2023) Beta-blocker therapy in patients with severe traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Am Surg 89(5):2020–2029. https://doi.org/10.1177/00031348221101583
Meyfroidt G, Baguley IJ, Menon DK (2017) Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury. Lancet Neurol 16(9):721–729. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30259-4
Thomas M, Hayes K, White P, et al (2024) Early intravenous beta-blockade with esmolol in adults with severe traumatic brain injury (EBB-TBI): protocol for a Phase 2a study. Neurocrit Care 40(2):795–806. https://doi.org/10.1007/s12028-023-01755-9
Baumer T, Higginbotham G, Hayes K, et al (2024) The effect of early beta-blockade with esmolol on therapy intensity level in adults with severe traumatic brain injury. Neurotrauma Rep 5(1):982–987. https://doi.org/10.1089/neur.2024.0055
Coppalini G, Salvagno M, Peluso L, et al (2024) Cardiac injury after traumatic brain injury: clinical consequences and management. Neurocrit Care 40(2):477–485. https://doi.org/10.1007/s12028-023-01777-3
de Medina Chazal H, Del Buono MG, Keyser-Marcus L, et al (2018) Stress cardiomyopathy diagnosis and treatment: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 72(16):1955–1971. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.07.072
Kelly-Hedrick M, Liu SY, Komisarow J, et al (2024) Early beta-blocker utilization in critically ill patients with moderate-severe traumatic brain injury: a retrospective cohort study. J Intensive Care Med 39(9):875–882. https://doi.org/10.1177/088506662412366724
Bouras M, Beaulieu N, Torkomyan TH, et al (2025) Beta-blockers in adults with acute traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth Analg Crit Care 6(1):2. https://doi.org/10.1186/s44158-025-00316-0
Balla HZ, Cao Y, Ström JO (2021) Effect of beta-blockers on stroke outcome: a meta-analysis. Clin Epidemiol 13:225–236. https://doi.org/10.2147/CLEP.S268105
Glarner N, Puelacher C, Gualandro DM, et al (2024) Association of preoperative beta-blocker use and cardiac complications after major noncardiac surgery. Br J Anaesth 132(6):1194–1203. https://doi.org/10.1016/j.bja.2024.02.023
Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al (2015) Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet 386(9993):569–624. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60160-x
Vervoort D, Lee G, Ghandour H, et al (2024) Global cardiac surgical volume and gaps: trends, targets, and way forward. Ann Thorac Surg Short Rep 2(2):320–324. https://doi.org/10.1016/j.atssr.2023.11.019
Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet 371(9627):1839–1847. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60601-7
Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, et al (2018) Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD004476. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004476.pub3
Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD, et al (2014) Meta-analysis of secure randomised controlled trials of beta-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 100(6):456–464. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2013-304262
Filardo G, da Graca B, Sass DM, et al (2020) Preoperative beta-blockers as a coronary surgery quality metric: the lack of evidence of efficacy. Ann Thorac Surg 109(4):1150–1158. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.07.056
Herrera Hernandez D, Abreu B, Xiao TS, et al (2024) Beta-blocker use in patients undergoing non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Med Sci (Basel) 12(4):64. https://doi.org/10.3390/medsci12040064
Hajibandeh S, Hajibandeh S, Antoniou SA, et al (2017) Effect of beta-blockers on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery. Br J Anaesth 118(1):11–21. https://doi.org/10.1093/bja/aew380
Jeppsson A, Rocca B, Hansson EC, et al (2025) 2024 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 67(1):ezae355. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezae355
Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al (2024) 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery. Circulation 150(19):e351–e442. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001285
Wallace AW, Au S, Cason BA (2010) Association of the pattern of use of perioperative beta-blockade and postoperative mortality. Anesthesiology 113(4):794–805. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181f1c061
Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC (2006) Interventions for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 27(23):2846–2857. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehl272
Shahian DM, Edwards FH, Ferraris VA, et al (2007) Quality measurement in adult cardiac surgery: part 1 — conceptual framework and measure selection. Ann Thorac Surg 83(4 Suppl):S3-12. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.01.053
Macchia A, Romero M, Comignani PD, et al (2012) Previous prescription of β-blockers is associated with reduced mortality among patients hospitalized in intensive care units for sepsis. Crit Care Med 40(10):2768–2772. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31825b9509
Christensen S, Johansen MB, Tønnesen E, et al (2011) Preadmission beta-blocker use and 30-day mortality among patients in intensive care: a cohort study. Crit Care 15(2):R87. https://doi.org/10.1186/cc10085
Brown RS Jr, Brown KA, Flamm S, et al (2025) Screening and management of portal hypertension and varices in cirrhosis: expert perspectives. Hepatol Commun 9(4):e0682. https://doi.org/10.1097/HC9.0000000000000682
Rudra OS, Jindal A, Sarin SK (2025) Use of noninvasive tests to assess clinically significant portal hypertension and response to beta-blockers. Gastro Hep Adv 4(10):100761. https://doi.org/10.1016/j.gastha.2025.100761
Joshi A, Raja HAA, Roy P, et al (2025) Comparison of carvedilol to propranolol in reduction of hepatic venous pressure gradient in liver cirrhosis: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 40(6):1409–1418. https://doi.org/10.1111/jgh.16999
Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al (2024) AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology 79(5):1180–1211. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000647
Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al (2017) Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management (AASLD 2016 practice guidance). Hepatology 65(1):310–335. https://doi.org/10.1002/hep.28906
Kerr DE, Wenham T, Newell-Price J (2017) Endocrine problems in the critically ill 2: endocrine emergencies. BJA Education 17(11):377–382. https://doi.org/10.1093/bjaed/mkx023
Carroll R, Matfin G (2010) Endocrine and metabolic emergencies: thyroid storm. Ther Adv Endocrinol Metab 1(3):139–145. https://doi.org/10.1177/2042018810382481
Farooqi S, Raj S, Koyfman A, et al (2023) High risk and low prevalence diseases: thyroid storm. Am J Emerg Med 69:127–135. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.03.035
Gombert AJ, Nerantzinis AM, Li J, et al (2025) The perioperative biochemical and clinical considerations of phaeochromocytoma management. Int J Mol Sci 26(13):6080. https://doi.org/10.3390/ijms26136080
Downar J, Lapenskie J, Kanji S, et al (2025) Propranolol as an anxiolytic to reduce the use of sedatives for critically ill adults receiving mechanical ventilation (PROACTIVE). Crit Care Med 53(9):e1869–e1870. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006815
Zivadinovic J, Nikolic A, Jankovic R (2026) Dexmedetomidine: an update. Curr Opin Anaesthesiol 39(4):444–448. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000001651
Bailly D, Servant D, Blandin N, et al (1992) Effects of beta-blocking drugs in alcohol withdrawal: a double-blind comparative study with propranolol and diazepam. Biomed Pharmacother 46(9):419–424. https://doi.org/10.1016/0753-3322(92)90047-b
ASAM (2020) Clinical practice guideline on alcohol withdrawal management. J Addict Med 14(3S):1–72. https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000000668
Vanderkam P, Solinas M, Ingrand I, et al (2021) Effectiveness of drugs acting on adrenergic receptors in the treatment for tobacco or alcohol use disorders: systematic review and meta-analysis. Addiction 116(5):1011–1020. https://doi.org/10.1111/add.15265
Bible LE, Pasupuleti LV, Alzate WD, et al (2014) Early propranolol administration to severely injured patients can improve bone marrow dysfunction. J Trauma Acute Care Surg 77(1):54–60. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000264
Friese RS, Barber R, McBride D, et al (2008) Could beta blockade improve outcome after injury by modulating inflammatory profiles? J Trauma 64(4):1061–1068. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31816a84cf
Havens JM, Carter C, Gu X, et al (2012) Preinjury beta blocker usage does not affect the heart rate response to initial trauma resuscitation. Int J Surg 10(9):518–521. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2012.08.004
Tessler RA, Rangel MM, Rosser ML, et al (2019) Complications in low-risk older adult trauma patients: a case-control study. J Trauma Acute Care Surg 86(5):858–863. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002204
Hendrick LE, Schroeppel TJ, Sharpe JP, et al (2016) Impact of beta-blockers on nonhead injured trauma patients. Am Surg 82(7):575–579. https://doi.org/10.1177/000313481608200721
Sadi L, Sjölin G, Ahl HR (2021) Beta-blockade is not associated with improved outcomes in isolated severe extracranial injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 29(1):132. https://doi.org/10.1186/s13049-021-00947-6
Flores O, Stockton K, Roberts JA, et al (2016) The efficacy and safety of adrenergic blockade after burn injury: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 80(1):146–155. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000887
Ma J, Hu D, Feng Z, et al (2020) The effectiveness and safety of beta antagonist in burned patients: a systematic review and meta-analysis. Int Wound J 17(6):1881–1892. https://doi.org/10.1111/iwj.13478
Hassoun-Kheir N, Henig O, Avni T, et al (2021) The effect of β-blockers for burn patients on clinical outcomes: systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Med 36(8):945–953. https://doi.org/10.1177/0885066620940188
Stefan MS, Rothberg MB, Priya A, et al (2012) Association between β-blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 67(11):977–984. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-201945
Morales DR, Lipworth BJ, Donnan PT, et al (2017) Respiratory effect of beta-blockers in people with asthma and cardiovascular disease: population-based nested case control study. BMC Med 15(1):18. https://doi.org/10.1186/s12916-017-0781-0
Huang K-Y, Tseng P-T, Wu Y-C, et al (2021) Do beta-adrenergic blocking agents increase asthma exacerbation? A network meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep 11(1):452. https://doi.org/10.1038/s41598-020-79837-3

State-of-the-art review: β-blockade in critical illness Revisão state-of-the-art: β-bloqueio na doença crítica