Colapso Cardiovascular Peri-Intubação no Manejo de
Respiratória · Central de Estudos
🫁 Respiratória

Colapso Cardiovascular Peri-Intubação no Manejo de Via Aérea

Respiratória 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência
§ 01

Visão geral

§ 02

Manejo de Via Aérea de Emergência no Paciente Crítico

Garcia SI, Smischney NJ, Sandefur BJ, D'Andria Ursoleo J, Kelm DJ, Wieruszewski PM

Pulmonary Therapy (2025) 11:569–585 | DOI: 10.1007/s41030-025-00326-x

Tipo: Review | Mayo Clinic — Anestesiologia, Terapia Intensiva, Emergência e Farmácia

Publicado online: 16 Out 2025 | 98 referências

§ 03

💡 Mensagem Principal

A hipotensão peri-intubação afeta ≥40% dos pacientes críticos submetidos à intubação de emergência e está fortemente associada a aumento de morbidade e mortalidade. A abordagem deve ser PROATIVA e individualizada, combinando estratificação de risco (HYPS, shock index), otimização hemodinâmica pré-indução (fluidos guiados, vasopressores), seleção criteriosa de agentes de indução, e monitorização invasiva da PA. A evidência para cada intervenção isolada é limitada — o maior benefício provavelmente vem de um BUNDLE coordenado de medidas.
§ 04

📊 Epidemiologia

  • Hipotensão peri-intubação: ≥40% dos casos (INTUBE Study, JAMA 2021; n=2.964 pacientes, 29 países)
  • Colapso cardiovascular: associado a ↑ disfunção orgânica, ↑ parada cardíaca, ↑ mortalidade
  • Mesmo reduções breves/modestas da PAM durante intubação → ↑ risco de LRA, lesão miocárdica e morte
  • Não há definição padronizada de hipotensão peri-intubação — termos como 'colapso cardiovascular' e 'instabilidade hemodinâmica' são usados inconsistentemente
    • § 05

    🧬 Fisiopatologia do Colapso

    Múltiplos mecanismos convergentes contribuem para a instabilidade hemodinâmica durante a intubação:

    1. Agentes de Indução

  • Vasoplegia, simpatólise ou depressão miocárdica → ↓ RVS e ↓ contratilidade cardíaca
  • Propofol e midazolam: pior perfil hemodinâmico. Etomidato e cetamina: preferidos em pacientes de risco

    • 2. Transição para Ventilação com Pressão Positiva

  • Elimina a pressão intratorácica negativa da respiração espontânea → ↓ retorno venoso
  • ↑ pressão intratorácica e atrial direita → ↓ gradiente de retorno venoso → ↓ pré-carga, ↓ VS, ↓ DC
  • ↑ pós-carga do VD → risco de falência aguda do VD em pacientes com disfunção prévia

    • 3. Fase Apneica

  • Perda abrupta da hiperventilação compensatória → agravamento da acidose
  • Hipoxemia e hipercapnia rapidamente progressivas → deterioração do desempenho miocárdico
    • § 06

    ⚠️ Fatores de Risco

    Relacionados ao Paciente

  • Via aérea fisiologicamente difícil: hipotensão prévia, choque, hipoxemia, disfunção de VD, acidose metabólica grave, obesidade, gestação
  • Via aérea anatomicamente difícil: abertura bucal limitada, redução da mobilidade cervical, macroglossia, trauma facial, obstrução, imobilização cervical
  • Ferramentas de avaliação: LEMON assessment, MACOCHA score

    • Relacionados ao Procedimento (MODIFICÁVEIS)

  • Agentes de Indução: escolha do agente e dose (vasodilatadores/cardiodepressores vs. hemodinamicamente neutros)
  • Dispositivo de intubação: videolaringoscopia > laringoscopia direta (melhor taxa de 1ª tentativa, menos complicações)
  • Experiência do operador: novatos → mais tentativas → mais eventos adversos
  • Dinâmica de equipe: papéis claros, comunicação em alça fechada, preparação coordenada
    • § 07

    📋 Estratificação de Risco

    HYPS (Hypotension Prediction Score)

  • Derivado e validado em coorte de pacientes críticos (Smischney, PLoS ONE 2020)
  • Incorpora: PAS pré-intubação, uso de vasopressores, idade, gravidade da doença
  • Valor ≥ 2 indica risco elevado de hipotensão pós-intubação

    • Shock Index (SI) e Modified Shock Index (MSI)

  • SI = FC / PAS. Valor ≥ 0,7–0,8 → risco elevado
  • MSI = FC / PAM. Valor ≥ 0,9 → piores desfechos (evidência menos clara)
  • Ferramenta rápida e pragmática à beira-leito, sem necessidade de cálculo complexo
    • § 08

    🔄 Estratégias de Otimização Hemodinâmica Pré-Intubação

    § 09

    🫁 Preoxigenação

  • Técnica tradicional: ventilação espontânea com FiO₂ 100% por ≥ 3 min ou 8 respirações de capacidade vital
  • VNI (NIPPV) é mais eficaz que máscara sem reinalação: RCTs demonstram melhor oxigenação e redução de hipoxemia (Gibbs, NEJM 2024; Frat, Lancet Respir Med 2019)
  • Ventilação com bolsa-máscara durante apneia (entre indução e laringoscopia): ↓ hipoxemia SEM ↑ aspiração (Casey, NEJM 2019; PREOXI trial)
  • Delayed Sequence Intubation em pacientes agitados/delirantes: sedativo-hipnótico para permitir preoxigenação antes do bloqueio neuromuscular
  • Vasodilatadores pulmonares inalatórios (NO, prostaciclina): papel teórico em pacientes com hipertensão pulmonar grave ou disfunção de VD — NÃO testado em RCT
    • § 10

    💧 Ressuscitação com Fluidos

    Fluido empírico em bolus fixo NÃO demonstrou benefício. A ressuscitação deve ser guiada por avaliação individualizada.
  • PREPARE I (Janz, Lancet Respir Med 2019): RCT. Bolus de 500 mL cristaloide NÃO reduziu colapso cardiovascular.
  • PREPARE II (Russell, JAMA 2022): RCT. Testou a hipótese do subgrupo da PREPARE I (pacientes em VNI). Bolus de 500 mL NÃO teve benefício.
  • Interpretação: variabilidade na responsividade a fluidos. Alguns pacientes não estão depletados; outros precisam de volumes maiores.
  • Recomendação: fluidos guiados por avaliação clínica individualizada. Tipo, volume e velocidade ajustados ao perfil fisiológico do paciente.
    • § 11

    💉 Vasopressores

    Push-Dose Vasopressores

  • Fenilefrina 100 µg/mL em seringa de 10 mL — vasoconstrição periférica α-1
  • Epinefrina 10 µg/mL em seringa de 5 mL — α + β (↑ DC), mas maior risco de erros de dose (Nam, Am J Emerg Med 2022)
  • Efedrina 5 mg/mL em seringa de 10 mL
  • Eficácia: evidência limitada. Estudo retrospectivo: sem diferença significativa vs. norepinefrina contínua (Schmitt, Am J Emerg Med 2023)
  • Riscos: erros de medicação, erros de diluição, eventos adversos. Recomenda-se seringas pré-preparadas + colaboração com farmácia

    • Infusão Contínua de Vasopressores

  • Push-dose oferece benefício transitório; maioria dos pacientes requer infusão contínua
  • Infusão periférica de vasopressores: segura por curtos períodos com monitorização adequada (Loubani, J Crit Care 2015; Tian, Emerg Med Australas 2020)
  • Evidência preventiva inconclusiva: análise de propensão (Fuchita, Crit Care Explor 2023) e scoping review (Marks, CJEM 2024) NÃO demonstraram redução de hipotensão com vasopressores profiláticos
  • RCTs em andamento: PREVENTION (NCT05014581) e FLUVA (NCT05318066) — avaliando norepinefrina precoce
    • § 12

    🧪 Agentes de Indução e BNM

    Escolha do Agente

  • Etomidato (0,2–0,3 mg/kg): hemodinamicamente 'neutro'. Risco: supressão adrenocortical (11β-hidroxilase). Significado clínico incerto.
  • Cetamina (1–2 mg/kg): estimulação cardiovascular simpática. ATENÇÃO: em estados depletados de catecolaminas → efeito inotrópico negativo → hipotensão.
  • Propofol e Midazolam: EVITAR em pacientes com risco de colapso (vasodilatação + cardiodepressão dose-dependente)
  • Ketofol (cetamina + propofol): estabilidade hemodinâmica comparável ao etomidato em dose reduzida. Razão ótima não definida (Smischney, Anesthesiol Res Pract 2020)
  • RCTs: SEM diferença significativa em desfechos maiores entre cetamina e etomidato (Jabre, Lancet 2009; Matchett, ICM 2022; Koroki, Crit Care 2024 — metanálise bayesiana)

    • Dose Reduzida

  • Etomidato ≤0,2 mg/kg; cetamina ≤0,75–1,25 mg/kg
  • Evidência retrospectiva, sujeita a viés de seleção. Sem definição padronizada do que constitui 'dose reduzida segura'
  • Risco: awareness sob BNM, falsa sensação de segurança

    • Fentanil como Pré-Medicação

  • Indicação: atenuar resposta simpática à laringoscopia (ex: hipertensão intracraniana elevada)
  • NÃO usar rotineiramente: associado a ↑ risco de hipotensão pós-intubação em estudos retrospectivos e RCT (Ferguson, Acad Emerg Med 2022 — FAKT trial)

    • Intubação sem Sedação (Awake Intubation)

  • Indicação: pacientes com risco inaceitável de colapso com qualquer agente de indução
  • Requer: cooperação do paciente + anestesia tópica meticulosa (atomização, nebulização)
  • Contraindicações: agitação grave, rebaixamento, secreções abundantes
    • § 13

    📈 Monitorização Invasiva da PA

  • PNI (não invasiva): intermitente, atrasada, não confiável em instabilidade hemodinâmica
  • PAI (invasiva): contínua, batimento-a-batimento, permite detecção precoce e titulação precisa de vasopressores
  • AWAKE Trial (Kouz, Br J Anaesth 2022): RCT. Monitorização intra-arterial contínua vs. oscilométrica intermitente durante indução anestésica → PAI reduziu significativamente extensão e duração da hipotensão
  • Recomendação: integrar PAI na estratégia hemodinâmica peri-intubação, especialmente em pacientes de alto risco (HYPS ≥ 2, SI ≥ 0,8, alto requerimento de vasopressores/VM pré-intubação)
    • § 14

    🫀 ECMO como Resgate

  • Pacientes com risco extremo de parada cardíaca peri-intubação (ex: obstrução crítica de via aérea, HAP grave com falência de VD) → considerar ECMO antes da intubação
  • ECMO em standby: equipe preparada, bainhas femorais 5-Fr pré-colocadas para canulação rápida em caso de colapso
  • Abordagem teórica, requer validação. Decisão multidisciplinar com protocolos institucionais predefinidos
    • § 15

    🧭 Algoritmo Proposto

    § 16

    📋 Recomendações POP para UTI

    Procedimento Operacional Padrão: Otimização Hemodinâmica Peri-Intubação no Paciente Crítico
  • ESTRATIFICAR RISCO antes de cada intubação: calcular Shock Index (FC/PAS). SI ≥ 0,8 = alto risco. Calcular também MSI (FC/PAM) e HYPS se tempo permitir. Documentar na checklist de intubação.
  • PREOXIGENAÇÃO OTIMIZADA: VNI (NIPPV) com FiO₂ 100% por ≥ 3 min em pacientes hipoxêmicos. Manter ventilação com bolsa-máscara entre indução e laringoscopia (sem período de apneia). Considerar Delayed Sequence Intubation se agitado.
  • FLUIDOS GUIADOS (NÃO empíricos): NÃO administrar bolus fixo de 500 mL para todos. Avaliar responsividade a fluidos (PLR, VCI, VPP). Reservar volume para pacientes com hipovolemia clínica.
  • VASOPRESSOR PRÉ-INDUTIVO em pacientes de alto risco: preparar push-dose de fenilefrina (100 µg/mL) ou epinefrina (10 µg/mL) à beira-leito. Iniciar infusão contínua de norepinefrina periférica antes da indução se PAS < 100 mmHg ou em uso prévio de vasopressores.
  • ESCOLHA DO AGENTE DE INDUÇÃO: Preferir etomidato (0,2–0,3 mg/kg) ou cetamina (1–2 mg/kg). EVITAR propofol e midazolam em pacientes de risco. Considerar dose reduzida em instabilidade grave (etomidato ≤0,2 mg/kg). NÃO usar fentanil rotineiramente como pré-medicação.
  • MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PA: Instalar PAI antes da indução sempre que factível em pacientes de alto risco (SI ≥ 0,8, choque, altas doses de vasopressores). Permite detecção imediata de hipotensão e titulação precisa.
  • BUNDLE COORDENADO: checklist de intubação incluindo: risco (SI/HYPS) → alvos hemodinâmicos pré-indução (PAS ≥ 130 mmHg?) → medicamentos preparados (indução + push-dose + infusão) → plano de via aérea (dispositivo, backup, ECMO standby se indicado).
  • ECMO STANDBY EM CASOS SELECIONADOS: pacientes com HAP grave + falência de VD, obstrução crítica de via aérea. Acionar equipe de ECMO antes da indução. Considerar bainhas femorais profiláticas 5-Fr.
    • § 17

    📊 Ensaios Clínicos Citados

  • INTUBE Study (Russotto, JAMA 2021): n=2.964, 29 países. Hipotenão peri-intubação em 42,6%. Colapso cardiovascular associado a ↑ mortalidade.
  • PREPARE I (Janz, Lancet Respir Med 2019): RCT. Bolus 500 mL cristaloide NÃO reduziu colapso cardiovascular.
  • PREPARE II (Russell, JAMA 2022): RCT. Confirmou ausência de benefício do bolus empírico.
  • PREOXI Trial (Gibbs, NEJM 2024): RCT. VNI como preoxigenação superior a máscara sem reinalação.
  • Casey et al. (NEJM 2019): RCT multicêntrico. Ventilação com bolsa-máscara durante apneia ↓ hipoxemia sem ↑ aspiração.
  • AWAKE Trial (Kouz, Br J Anaesth 2022): RCT. PAI contínua vs. PNI intermitente → ↓ extensão e duração da hipotensão.
  • KEEP PACE (Smischney, J Trauma 2019): RCT. Ketofol vs. etomidato — estabilidade hemodinâmica comparável.
  • FAKT Trial (Ferguson, Acad Emerg Med 2022): RCT. Fentanil vs. placebo na IOT — fentanil associado a ↑ hipotensão.
    • § 18

    ⚠️ Limitações

  • A maioria das recomendações é baseada em evidência observacional/opinião de especialistas
  • Push-dose vasopressores: sem RCTs comparando agentes, doses ou timing ideal
  • PAI peri-intubação: evidência emerge de contexto cirúrgico eletivo (AWAKE), não de IOT de emergência na UTI
  • ECMO pré-intubação: totalmente teórico neste contexto
  • Não há definição padronizada de hipotensão peri-intubação — comparabilidade entre estudos é limitada
    • § 19

    📎 Abreviaturas

    SI: Shock Index (FC/PAS) | MSI: Modified Shock Index (FC/PAM) | HYPS: Hypotension Prediction Score | PAI: Pressão Arterial Invasiva | PNI: Pressão Não Invasiva | RSI: Rapid Sequence Intubation | VNI/NIPPV: Ventilação Não Invasiva | BNM: Bloqueador Neuromuscular | HAP: Hipertensão Arterial Pulmonar | VD: Ventrículo Direito | RVS: Resistência Vascular Sistêmica | DC: Débito Cardíaco | ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation

    Refs

    Referências

    Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).