Escore VExUS: otimizando seu uso no gerenciamento perioperat

Visão geral

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-025-05687-y

📊 Resumo Visual e Didático do Artigo

🎯 Conceito Principal

O VExUS (Venous Excess Ultrasound Score) é uma ferramenta de ultrassom que avalia a congestão venosa combinando:

🔍 Sistema de Classificação VExUS Tipo C

>

Grau 0: Sem dilatação da VCI

Grau 1: VCI > 2 cm + padrões normais ou levemente anormais

Grau 2 (Congestão Leve): VCI > 2 cm + 1 anormalidade grave

Grau 3 (Congestão Grave): VCI > 2 cm + múltiplas anormalidades graves

🔄 A Mudança de Paradigma

### ❌ Conceito Original

VExUS como indicador de sobrecarga de volume

Desenvolvido para prever lesão renal aguda em cirurgia cardíaca

### ✅ Entendimento Atual

VExUS reflete interação complexa entre:

🧩 Componentes e Seus Significados

📈 Resultados Contraditórios na Literatura

💡 Descobertas Importantes

>

🔑 Achado Principal: VExUS NÃO é simplesmente um parâmetro de sobrecarga de volume!

Observações Clínicas:

🔬 O Que VExUS Realmente Mede

VExUS reflete a interação entre:

### Retorno Venoso

### Função Cardíaca

⚠️ Paradoxos Clínicos Explicados

🎯 Implicações Clínicas Práticas

✅ Como Interpretar VExUS Corretamente

1. Mudança de Perspectiva:

2. VExUS Elevado → Avaliação Cardíaca Completa:

3. Interpretação Dependente do Contexto:

>

Exemplo 1: Paciente com disfunção VD conhecida

→ VExUS elevado + euvolemia possível

Exemplo 2: Paciente com função cardíaca normal

→ Tolera hipervolemia significativa + VExUS baixo

4. NUNCA Interpretar Isoladamente - Integrar com:

🔍 Limitações Identificadas

❌ VExUS NÃO deve ser usado como:

📚 Evidências da Literatura

🎓 Mensagem Principal

>

🔑 CONCEITO-CHAVE:

VExUS deve ser entendido como uma ferramenta que reflete a interação entre retorno venoso e função cardíaca, e não como um simples marcador de sobrecarga de volume.

A interpretação requer avaliação holística do contexto clínico, função cardíaca e status hemodinâmico do paciente.

📋 Checklist de Avaliação com VExUS

Resumo

O escore Venous Excess Ultrasound (VExUS) foi desenvolvido para classificar a congestão venosa e prever lesão renal aguda em ambiente de cirurgia cardíaca, combinando o diâmetro da veia cava inferior com os padrões de Doppler das veias hepática, portal e renal. Embora os estudos iniciais tenham demonstrado associações com lesão renal aguda, estudos subsequentes em UTIs não cardíacas produziram resultados contraditórios, o que levou a uma reavaliação do que a VExUS realmente mede. A análise dos componentes do VExUS revela que o escore reflete interações complexas entre a função cardíaca, as pressões de enchimento e o status do volume, em vez de uma avaliação pura do volume. Cada componente - diâmetro do CVI, fluxo da veia hepática, fluxo da veia porta e fluxo da veia renal - é influenciado de forma diferente pela função cardíaca e pelo status do volume. Estudos observacionais demonstram que os pacientes com pontuações mais altas de VExUS geralmente têm choque cardiogênico apesar do baixo equilíbrio de fluidos, enquanto aqueles com excesso de volume significativo podem ter pontuações baixas quando a função cardíaca está preservada. Esse entendimento em evolução exige uma correção na prática clínica, retornando à estrutura fisiológica original em que o VExUS reflete a interação do retorno venoso e da função cardíaca em vez de um simples parâmetro de sobrecarga de volume.

O escore de Ultrassom de Excesso Venoso (VExUS) surgiu como uma ferramenta promissora na medicina perioperatória e de cuidados intensivos para melhorar nossa abordagem ao gerenciamento de fluidos e à avaliação da congestão venosa[1]. No entanto, à medida que as evidências se acumulam na literatura, está surgindo uma compreensão mais sutil do que o VExUS realmente mede.

A promessa e a realidade

Quando o VExUS foi introduzido, parecia oferecer uma solução elegante para um problema complexo: como avaliar de forma não invasiva a congestão venosa e prever a disfunção orgânica? Esse escore foi construído combinando o diâmetro máximo da veia cava inferior (VCI) com a avaliação dos padrões de Doppler venoso das veias hepática, porta e renal. No estudo original, foram descritos vários escores de VExUS (A a E), mas o VExUS tipo C foi o que se associou à lesão renal aguda (LRA) da cirurgia cardíaca[1]. O VExUS tipo C é classificado da seguinte forma: grau 0: sem dilatação da VCI, independentemente de outros padrões; grau 1: diâmetro da VCI acima de 2 cm com padrões normais ou leves de anormalidades; grau 2 (congestão leve): Diâmetro da VCI acima de 2 cm com uma anormalidade grave em pelo menos um padrão; e grau 3 (congestão grave): Diâmetro da VCI acima de 2 cm com anormalidades graves em vários padrões. Desde essa primeira publicação, muitos estudos que avaliaram a VExUS como uma ferramenta fácil e não invasiva para avaliar a congestão venosa e a disfunção orgânica foram publicados com achados contraditórios[2, 3]. Considerando que muitos estudos não conseguiram demonstrar uma associação consistente entre os escores do VExUS e a LRA em populações de UTI em geral, a discrepância entre o ambiente cardíaco (onde as associações são mais fortes) e as populações de UTI pode sugerir algo diferente do que se pretendia originalmente.

Entendendo o que a VExUS realmente mede

Para entender melhor o que o VExUS mede, a primeira etapa deve ser entender o que cada componente do VExUS mede e significa. Conforme descrito anteriormente, a construção do escore VExUS baseia-se no diâmetro máximo da VCI, no fluxo venoso hepático, no fluxo venoso portal e no fluxo venoso renal. Ao longo do manuscrito, quando nos referimos à função cardíaca que influencia os componentes do VExUS, discutimos especificamente a função cardíaca como um todo que compreende: função diastólica e/ou sistólica do ventrículo direito (VD), pós-carga do VD e acoplamento arterial pulmonar do VD, bem como função diastólica e/ou sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e acoplamento ventrículo-arterial. Portanto, o médico deve verificar cada componente da função cardíaca.

A medição do diâmetro da VCI representa a primeira etapa na classificação do escore VExUS. Embora vários fatores além do status do volume possam influenciar o diâmetro da VCI, uma VCI dilatada pode ser um reflexo de pressão atrial direita elevada e/ou disfunção do VD[4, 5]. Embora um grande número de estudos tenha avaliado o melhor método (fórmula, diâmetro da VCI e colapsabilidade) para avaliar a pressão atrial direita a partir da medição da VCI, o principal achado é que a VCI depende de muitos fatores para ser usada exclusivamente para avaliar a pressão atrial direita[6]. Para ilustrar esse ponto, um diâmetro amplo da VCI pode ser observado em várias situações, como durante a ventilação com pressão positiva (que aumenta a pressão intratorácica e reduz o retorno venoso), com esforços respiratórios espontâneos vigorosos (causando alterações dinâmicas no diâmetro), na hipertensão portal cirrótica ou em pacientes com regurgitação tricúspide (levando à dilatação da VCI sem necessariamente indicar hipervolemia).

Após a avaliação do diâmetro da VCI, outras veias devem ser avaliadas no ultrassom venoso. Perto do átrio direito, as veias hepáticas conectam o fluxo sanguíneo do fígado à veia cava e ao retorno venoso. A forma do fluxo da veia hepática é influenciada por alterações na pressão no átrio direito. Mas essas alterações dependem de uma interação complexa entre a função do átrio direito, a função do ventrículo direito e a volemia[7]. Como o padrão Doppler da veia hepática (relação S/D) é diretamente influenciado pela contração do VD e pelo movimento da válvula tricúspide, um padrão anormal (relação S/D inversa) reflete principalmente a função do VD e não a hipervolemia em si[8, 9].

Além disso, a pulsatilidade da veia porta é a consequência de uma interação complexa entre a função cardíaca, a capacitância esplâncnica e o status do volume[10]. A doença hepática intrínseca também pode alterar os padrões de forma de onda da veia porta, independentemente da função cardíaca. Isso pode ser resultado da diminuição da complacência hepática e/ou da hipertensão portal, que pode causar pulsatilidade na veia porta. A interpretação de um índice de pulsatilidade portal elevado pode, portanto, ser desafiadora, pois estudos demonstraram que tanto a função cardíaca quanto o status do volume influenciam a pulsatilidade do fluxo portal[11,12,13].

Por fim, os padrões de fluxo venoso renal, embora influenciados pelo volume, podem ser afetados pela função cardíaca e pela hemodinâmica renal local[14, 15]. Os fatores hemodinâmicos renais locais podem incluir edema intersticial renal, que aumenta a pressão intra-renal e comprime o fluxo venoso; redução da complacência arterial e venosa devido à ativação simpática; diminuição do influxo arterial renal devido à hipoperfusão, que altera o gradiente de pressão artério-venosa; ou pressão intra-abdominal elevada, que comprime diretamente a vasculatura renal e aumenta a resistência venosa externa. Além desses fatores locais, a função cardíaca (diastólica e sistólica) também pode influenciar o fluxo venoso renal no cenário da hipervolemia, por meio de pressões de enchimento elevadas do lado direito e esquerdo - um mecanismo aprimorado com a depleção de volume induzida por diuréticos[15]. Posteriormente, um estudo na UTI confirmou que a pulsatilidade do fluxo portal e o Doppler venoso renal podem estar associados a uma resposta adequada à depleção de volume diurético[12]. A presença de padrões renais venosos anormais pode indicar sobrecarga de volume que se beneficiaria da diurese.

Com base nessas observações, os médicos devem entender que o VExUS reflete a interação entre a função cardíaca, as pressões de enchimento cardíaco e o status do volume. Em outras palavras, o VExUS reflete as interações entre o retorno venoso e as curvas de função cardíaca, determinadas pelo volume estressado, pela complacência vascular (ambos determinando a pressão média de enchimento sistêmico) e pela função cardíaca (particularmente a função do VD, incluindo a contratilidade, a pós-carga e o acoplamento do VD à artéria pulmonar). Um estudo observacional com foco no tipo de congestão na UTI observou que os pacientes com as pontuações mais altas de VExUS eram aqueles que sofriam de choque cardiogênico, apesar de terem um balanço de fluidos negativo a baixo positivo[16]. Além disso, os pacientes com maior balanço positivo de fluidos tinham pulsatilidade do fluxo venoso portal, mas como as funções ventriculares direita e esquerda estavam dentro da faixa normal, a pontuação da VExUS foi baixa[16]. Essa observação é confirmada por estudos fisiológicos que demonstram que o fluxo portal se torna pulsátil com a expansão do fluido em indivíduos saudáveis para os quais as funções ventriculares esquerda e direita são consideradas normais[17]. Com essa premissa, podemos entender melhor várias observações contraditórias. Um exemplo notável é a coexistência de altos graus de VExUS e dependência de pré-carga. Pacientes com graus elevados de VExUS ainda podem demonstrar responsividade a fluidos, pois a VExUS reflete a incapacidade do sistema cardiovascular de acomodar o volume existente em pressões de enchimento aceitáveis, em vez de hipervolemia absoluta[18]. As pressões de enchimento elevadas decorrentes da função cardíaca prejudicada podem coexistir com a reserva de Frank-Starling preservada, permitindo um aumento no débito cardíaco com pré-carga adicional. Dessa forma, o equilíbrio de fluidos não se correlaciona necessariamente com o grau de VExUS, que reflete principalmente as consequências da pressão do volume intravascular em relação à função cardíaca[19]. Nesse sentido, uma estratégia médica baseada na VExUS pode reduzir melhor a congestão cardíaca sem melhorar a resolução da lesão renal[20]. É por isso que, ao avaliar os fatores cardiovasculares associados à VEXUS, os principais determinantes são principalmente as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e direito (e seus derivados)[21]. A consideração desses fatores explica por que a VEXUS não deve ser usada como o único gatilho para tratar a síndrome cardiorrenal e por que ela não conseguiu avaliar a LRA em um cenário não cardíaco[2, 22]. A USVEx confirma a alta probabilidade de pressão de enchimento ventricular elevada[21, 23]. Por fim, uma meta-análise que avaliou a associação entre o VExUS e a LRA confirmou que essa associação é observada principalmente em ambientes cardiovasculares[3].

Implicações clínicas: uma mudança de paradigma

Essa compreensão em evolução exige uma mudança fundamental na forma como devemos interpretar a VEXUS:

Da avaliação do volume à avaliação cardíaca:

Em vez de entendermos o VExUS como um indicador de status de volume, devemos reconhecê-lo principalmente como um escore de congestão cardíaca que depende da função cardíaca e do status do volume[16]. Um escore elevado de VExUS deve levar a uma avaliação abrangente da função cardíaca biventricular, incluindo parâmetros sistólicos e diastólicos[23, 24].

Interpretação dependente do contexto:

O contexto clínico é fundamental. Um paciente com disfunção ventricular direita conhecida pode ter um escore VExUS elevado apesar de estar euvolêmico. Por outro lado, um paciente com função cardíaca normal pode tolerar hipervolemia significativa sem manifestar escores elevados de VExUS[16]. O VExUS nunca deve ser interpretado isoladamente. A integração com a avaliação clínica, os parâmetros hemodinâmicos, os parâmetros de perfusão tecidual e a avaliação do ultrassom cardíaco é essencial.

Integração clínica com outros parâmetros

(Fig. 1) Quando o escore do VExUS é maior do que o grau 1, a principal consideração é entender se o paciente sofre de congestão por volume, congestão cardíaca ou ambas. Para responder a essa pergunta, considerando que cada componente do escore VExUS está associado à congestão relacionada ao volume ou à congestão relacionada ao coração, uma análise equilibrada pode ajudar a identificar a principal causa subjacente.

A primeira etapa é analisar cada componente da função cardíaca e avaliar a pulsatilidade do fluxo portal. A alta pulsatilidade do fluxo portal combinada com padrões alterados da função cardíaca sugere congestão por volume e congestão cardíaca. Isso representa uma fisiopatologia mista em que tanto a volemia quanto a disfunção cardíaca contribuem para a apresentação clínica. A abordagem terapêutica deve abordar ambos os componentes, exigindo uma combinação de diuréticos para a remoção de fluidos, juntamente com tratamentos inotrópicos e/ou inodilatadores para melhorar a função cardíaca sistólica e a redução da pós-carga, melhorando assim o acoplamento ventrículo-arterial.

Quando a avaliação da função cardíaca revela anormalidades, mas os padrões de fluxo portal permanecem normais, a congestão torna-se primariamente cardíaca. Nesse cenário, a análise do fluxo da veia hepática pode revelar padrões anormais que confirmam a etiologia cardíaca. Nesse caso, a análise do padrão de fluxo venoso renal pode confirmar ou refutar o diagnóstico. Um padrão normal confirma o diagnóstico, ao passo que um padrão anormal pode sugerir uma parte da congestão causada por volume. Diante desse cenário clínico, a remoção de volume isolada (padrão venoso renal anormal) pode ser insuficiente ou potencialmente prejudicial (padrão venoso renal normal). O foco terapêutico passa a ser a otimização da função cardíaca.

Por outro lado, quando a função cardíaca está normal, um padrão de pulsatilidade portal anormal pode indicar congestão causada por volume que pode ser tratada com a remoção de fluidos. Nesse caso, a análise do padrão de fluxo venoso renal pode confirmar o diagnóstico com um padrão venoso renal anormal[12]. Uma consideração clínica frequentemente negligenciada é que os pacientes com congestão induzida por volume podem, paradoxalmente, ainda ser dependentes da pré-carga. Isso significa que, apesar de um alto escore de VExUS, esses pacientes ainda podem aumentar o débito cardíaco com a administração de fluidos, tornando a remoção de fluidos potencialmente inadequada sem uma cuidadosa perfusão tecidual e avaliações hemodinâmicas[25].

Conclusões

O escore VExUS representa um importante avanço na avaliação ultrassonográfica à beira do leito, mas seu verdadeiro valor pode estar em um domínio diferente do originalmente imaginado. Ao reconhecer o VExUS como uma ferramenta que reflete a interação entre o retorno venoso e a função cardíaca, em vez de um escore de congestão puramente orientado pelo volume, podemos usá-lo de forma mais apropriada para orientar o atendimento ao paciente.

Interpretação do escore VExUS (tipo C) em relação a cada componente. Um escore VExUS < 2 sugere congestão mínima ou ausente, enquanto um escore VExUS ≥ 2 indica congestão moderada a grave. A figura ilustra como o fluxo venoso portal e a função cardíaca interagem para diferenciar a congestão impulsionada pelo volume da congestão impulsionada pelo coração. O fluxo venoso renal e o fluxo venoso hepático servem para confirmar se a congestão é causada por volume, por causa cardíaca ou por ambos. A avaliação abrangente da função cardíaca inclui a função sistólica e diastólica biventricular, juntamente com a avaliação do acoplamento ventrículo-arterial. A relação S/D refere-se à relação entre a onda S e a onda D no fluxo da veia hepática. IVC: veia cava inferior

Fig. 1

Imagem em tamanho real

Artigo PubMed Google Scholar

Artigo PubMed Google Scholar

Artigo PubMed Central Google Scholar

Artigo

Nenhum.

Autores e afiliações

PGG escreveu o manuscrito principal. Todos os autores revisaram o manuscrito.

Aprovação ética e consentimento de participação

Não aplicável.

Consentimento para publicação

Não aplicável.

Interesses concorrenciais

PGG recebe honorários por palestras da AOP, Medtronic, Edwards e Vygon. PGG é consultor da ABBOT.

A Springer Nature permanece neutra com relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.

Acesso aberto Este artigo está licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0, que permite qualquer uso não comercial, compartilhamento, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se você modificou o material licenciado. De acordo com esta licença, você não tem permissão para compartilhar material adaptado derivado deste artigo ou de partes dele. As imagens ou outros materiais de terceiros neste artigo estão incluídos na licença Creative Commons do artigo, a menos que indicado de outra forma em uma linha de crédito para o material. Se o material não estiver incluído na licença Creative Commons do artigo e o uso pretendido não for permitido por regulamentação legal ou exceder o uso permitido, será necessário obter permissão diretamente do detentor dos direitos autorais. Para visualizar uma cópia dessa licença, acesse http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Pierre-Grégoire, G. VExUS score: optimizing its use in perioperative and critical care management (Escore VExUS: otimizando seu uso no gerenciamento de cuidados críticos e perioperatórios). Crit Care 29, 472 (2025). https://doi.org/10.1186/s13054-025-05687-y

Citação para download

Referências