🫀 Choque & Hemodinâmica

ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monito

As diretrizes atualizadas enfatizam uma abordagem multimodal para o diagnóstico e manejo do choque circulatório, recomendando o uso de variáveis dinâmicas para avaliar a responsividade a fluidos, individualizando metas de pressão arterial e utilizando a ecocardiografia como ferramenta de primeira linha. As principais mudanças incluem a monitorização do Tempo de Enchimento Capilar (TEC) e a proibiç

Choque & Hemodinâmica 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

📄 Identificação

Autores/Organização:` European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) | Monnet X et al.

`Periódico: Intensive Care Medicine | Ano: 2025 | DOI: 10.1007/s00134-025-08137-z

🎯 Mensagem Principal

Esta diretriz atualiza o consenso de 2014, recomendando uma abordagem multimodal para o diagnóstico e manejo do choque. Enfatiza o uso de variáveis dinâmicas para avaliar a responsividade a fluidos, a individualização de metas de pressão arterial e o uso precoce da ecocardiografia como ferramenta de primeira linha, abandonando o uso isolado de variáveis estáticas ou metas rígidas universais.

📊 Contexto da Diretriz

Aspecto	Detalhe
Escopo	Pacientes adultos gravemente enfermos com insuficiência circulatória aguda (choque).
Objetivo	Fornecer recomendações baseadas em evidência para diagnóstico, monitorização hemodinâmica e terapia com fluidos.
Metodologia	Metodologia GRADE para avaliação de evidência e formulação de recomendações. Declarações de boas práticas (UGPS) usadas quando não houve evidência forte.
Versão Anterior	Consenso ESICM 2014.
Principais Mudanças	Maior ênfase na avaliação da perfusão periférica (TEC), preferência forte por índices dinâmicos de fluidos e integração da ecocardiografia.

🔄 O Que Mudou?

Comparação com Consenso ESICM 2014

Tópico	Antes (2014)	Agora (2025)	Impacto Prático
Perfusão Tecidual	Sugeria avaliar as "3 janelas" (pele, rim, cérebro).	Recomenda monitorar perfusão da pele usando Tempo de Enchimento Capilar (TEC), complementado por temperatura e mottling.	O TEC torna-se um alvo e ferramenta de monitorização central.
Responsividade a Fluidos	Recomendava desafios de fluidos, exceto em hipovolemia óbvia.	Recomenda avaliar responsividade antes de dar fluidos em choque persistente. Forte preferência por variáveis dinâmicas sobre estáticas.	Fim da reposição volêmica "às cegas" após a fase inicial; proscrição de CVP isolada para decidir volume.
Pressão Arterial (PAM)	Sugeria alvo inicial ≥ 65 mmHg.	Recomenda individualizar. Alvo inicial 65-70 mmHg em sepse. Considerar alvos maiores se hipertensão prévia ou CVP alta.	Personalização da meta de PAM baseada na fisiologia e resposta do paciente.
Monitorização de Débito Cardíaco (DC)	Sugeria se resposta clínica insuficiente.	Deve ser monitorado em pacientes não respondedores à terapia inicial para avaliar tipo de choque e resposta.	Indica monitorização avançada (PAC ou termodiluição transpulmonar) mais precocemente em casos refratários.
Ecocardiografia	Preferida para avaliação inicial.	Sugerida como modalidade de imagem de primeira linha para avaliar tipo de choque e status hemodinâmico.	Eco torna-se ferramenta padrão-ouro para avaliação inicial e seriada.

📋 Recomendações Principais

🩺 Definição e Diagnóstico de Choque

#	Recomendação	Evidência	Força	Justificativa
1.2	O choque é definido como falência circulatória aguda com perfusão tecidual inadequada, levando à disóxia celular. Hipotensão é comum, mas não obrigatória.	Ungraded	Forte	O foco deve ser na perfusão tecidual, não apenas na macrohemodinâmica.
1.5	Monitorar a perfusão da pele usando o Tempo de Enchimento Capilar (TEC), complementado por temperatura da pele e mottling.	Ungraded	Forte	TEC é um marcador rápido e sensível de perfusão que se correlaciona com desfechos.
1.6	Em pacientes com cateter venoso central, realizar medidas seriadas da saturação venosa central de oxigênio (ScvO₂).	Ungraded	Forte	Reflete o balanço global entre oferta e consumo de oxigênio.
1.7	Em pacientes com cateter central e arterial, medir a diferença veno-arterial de CO₂ (P(v-a)CO₂).	Ungraded	Forte	P(v-a)CO₂ > 6 mmHg sugere fluxo sanguíneo inadequado (baixo débito relativo).

💧 Fluidoterapia e Responsividade

#	Recomendação	Evidência	Força	Justificativa
2.10	Em choque persistente após ressuscitação inicial, avaliar responsividade a fluidos antes de continuar a reposição.	Ungraded	Forte	Evitar sobrecarga hídrica em pacientes que não aumentarão o DC com volume.
2.16	Recomendamos usar variáveis dinâmicas em vez de marcadores estáticos de pré-carga para prever responsividade.	Alta	Forte	Variáveis estáticas (CVP, diâmetros) não preveem se o coração responderá ao volume (curva de Frank-Starling).
2.17	Recomendamos o teste de Elevação Passiva das Pernas (PLR) para avaliar responsividade em ventilados (com ou sem esforço espontâneo).	Alta	Forte	O PLR é o teste mais acurado e reversível, simulando uma carga de volume endógena.
2.26	Sugerimos contra o uso isolado da variação do diâmetro da veia cava inferior (VCI) para avaliar responsividade.	Moderada	Fraca	A VCI tem muitas limitações e baixa acurácia em pacientes com esforço respiratório espontâneo.

💓 Monitorização Hemodinâmica

#	Recomendação	Evidência	Força	Justificativa
3.27	Monitorar Débito Cardíaco (DC) e/ou Volume Sistólico em pacientes que não respondem à terapia inicial.	Ungraded	Forte	Necessário para diferenciar mecanismos de choque (ex: cardiogênico vs distributivo) e guiar inotrópicos/vasopressores.
3.36	Pressão arterial deve ser monitorada continuamente (cateter arterial) em choque não responsivo ou requerendo vasopressores.	Ungraded	Forte	Acurácia essencial para titulação de drogas vasoativas.
3.38	A meta de pressão arterial deve ser individualizada.	Ungraded	Forte	Pacientes diferentes (ex: idosos hipertensos vs jovens com trauma) precisam de perfusões diferentes.
3.46	A Pressão Venosa Central (CVP) deve ser medida se houver cateter, mas não usada como meta (alvo) isolado de ressuscitação.	Ungraded	Forte	CVP elevada é um sinal de alerta para congestão e risco de lesão renal, não um alvo terapêutico a ser "perseguido".

🖥️ Ecocardiografia

#	Recomendação	Evidência	Força	Justificativa
3.34	Sugerimos ecocardiografia como modalidade de imagem de primeira linha para avaliar tipo de choque.	Baixa	Fraca	Permite diagnóstico etiológico rápido (tamponamento, disfunção VE/VD, hipovolemia).
3.35	Avaliações seriadas devem ser feitas para fornecer informações adicionais sobre função cardíaca, mesmo se o DC for monitorado por outros meios.	Ungraded	Forte	O perfil hemodinâmico muda com o tempo e com as intervenções.

🚨 Recomendações de Alta Prioridade

Top 5 ações para implementar imediatamente na prática clínica:

Prioridade	Recomendação	Ação Prática Imediata
1	Abolir reposição volêmica "às cegas" após fase inicial	Implementar protocolo de teste de responsividade (PLR ou Variação de Pressão de Pulso/PPV) antes de cada bolus em pacientes estáveis.
2	Monitorização do Tempo de Enchimento Capilar (TEC)	Padronizar a medição do TEC (pressão por 10s na polpa digital) como sinal vital de perfusão a cada hora.
3	Personalização da PAM	Não fixar PAM em 65 mmHg para todos. Em hipertensos crônicos mal controlados, considerar teste terapêutico com PAM 75-85 mmHg.
4	Ecocardiografia Precoce	Realizar Eco "point-of-care" imediatamente na admissão de qualquer choque não esclarecido ou refratário a volume inicial.
5	Monitorização Avançada em Refratários	Se o paciente continua chocado e com altas doses de vasopressor, instalar monitorização de DC (Swan-Ganz ou Termodiluição Transpulmonar).

🔬 Base de Evidências

Metodologia: Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Perguntas no formato PICO.

Qualidade Geral: A maioria das recomendações sobre monitorização baseia-se em evidência de baixa qualidade ou opinião de especialistas (Ungraded Good Practice Statements), pois é difícil provar que o uso de um monitor reduz mortalidade isoladamente.

Evidência Forte: Encontrada principalmente para a acurácia diagnóstica de testes de responsividade a fluidos (PLR, PPV).

💡 Pontos de Destaque

✅ Forças

Abordagem Multimodal: Rejeita a ideia de uma "bala de prata" (ex: apenas lactato ou apenas PAM), integrando macro e microcirculação.

Fisiologia Aplicada: Forte ênfase em conceitos fisiológicos (retorno venoso, acoplamento ventrículo-arterial, curvas de função cardíaca).

Praticidade: Reconhece ferramentas clínicas simples (TEC, mottling) como valiosas.

⚠️ Limitações

Baixa Certeza: Muitas recomendações são "Ungraded" (não graduadas) devido à falta de RCTs robustos focados em desfechos de mortalidade para dispositivos de monitorização.

Complexidade: A individualização exige raciocínio clínico avançado, não permitindo protocolos simplistas de "tamanho único".

🏥 Aplicabilidade Clínica

Para quem: Intensivistas, Emergencistas, Anestesiologistas.

Quando: Desde a triagem na emergência até o manejo avançado na UTI.

🔄 Fluxograma Decisório

⚙️ Fluxograma

flowchart TD
    A[Paciente com Suspeita de Choque] --> B{Sinais de Hipoperfusão?<br/>TEC > 3s, Mottling, Lactato alto,<br/>Oligúria, Alteração Mental}
    B -->|Não| C[Monitorar e Reavaliar]
    B -->|Sim| D[Diagnóstico de Choque]

    D --> E{Hipovolemia Óbvia?}
    E -->|Sim| F[Fluidoterapia Inicial<br/>200-500mL bolus]
    E -->|Não| G[Avaliar Responsividade a Fluidos]

    G --> H{Teste Positivo?<br/>PLR, PPV, SVV}
    H -->|Sim| F
    H -->|Não| I[Iniciar/Titular Vasopressor<br/>Alvo PAM Individualizado]

    F --> J{Melhora da Perfusão?}
    I --> J

    J -->|Sim| K[Manter e Descalonar]
    J -->|Não - Choque Persistente| L[Monitorização Avançada]

    L --> M[Ecocardiografia]
    L --> N[Cateter Arterial + CVC]
    L --> O[Monitorização de Débito Cardíaco<br/>PAC ou Termodiluição]

    M --> P{Causa Identificada?}
    P -->|Cardiogênico| Q[Inotrópicos / Suporte Mecânico]
    P -->|Vasoplégico| R[Vasopressores / Corticoide?]

    N --> S[Avaliar P v-a CO₂ e ScvO₂]

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    style F fill:#7ED321,stroke:#5FA019,color:#fff
    style G fill:#F5A623,stroke:#C87E0A,color:#fff
    style H fill:#F5A623,stroke:#C87E0A,color:#fff
    style I fill:#FF6B9D,stroke:#C44570,color:#fff
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📚 Contexto na Literatura

Relação com outras diretrizes: Atualiza a diretriz da ESICM de 2014. Alinha-se com a Surviving Sepsis Campaign na preferência por variáveis dinâmicas, mas é mais incisiva na necessidade de individualização da PAM e no uso de TEC como alvo (validado pelo estudo ANDROMEDA-SHOCK).

Divergências: Ao contrário de protocolos antigos (Early Goal-Directed Therapy), não recomenda valores fixos de CVP (8-12 mmHg) ou ScvO₂ (70%) como metas isoladas obrigatórias para todos.

🔮 Implicações Futuras

Perguntas não respondidas:

A monitorização avançada de DC melhora a mortalidade em comparação com o exame clínico + Eco seriado?

Qual é o alvo ideal de PAM para subgrupos específicos (ex: idosos frágeis vs renais crônicos)?

Pesquisa futura: Estudos randomizados focados em algoritmos de manejo guiados por inteligência artificial ou integração multimodal de variáveis.

📖 Referência ABNT

MONNET, X. et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Medicine, 2025. DOI: 10.1007/s00134-025-08137-z.

📝 Lista de Abreviaturas

Sigla	Significado	Observação
TEC	Tempo de Enchimento Capilar	Em inglês: CRT (Capillary Refill Time)
PAM	Pressão Arterial Média	Em inglês: MAP
PLR	Elevação Passiva das Pernas	Em inglês: Passive Leg Raising
PPV	Variação da Pressão de Pulso	Marcador dinâmico de fluido-responsividade
ScvO₂	Saturação Venosa Central de Oxigênio	Marcador de balanço O₂ global
P(v-a)CO₂	Diferença veno-arterial de CO₂	Marcador de adequação de fluxo (débito)
CVP	Pressão Venosa Central	Marcador de pré-carga estática e congestão
DC	Débito Cardíaco	Em inglês: CO (Cardiac Output)

🏷️ Tags

#medicinaintensiva #choque #hemodinamica #ESICM2025 #fluidoterapia

Snippet de código

⚙️ Fluxograma

mindmap
  root((Diretriz ESICM
    Choque 2025))
    Mudanças Principais
      TEC como alvo de perfusão
      Fim da CVP como meta isolada
      PAM Individualizada
      Ecocardiografia como 1ª linha
    Diagnóstico
      Abordagem Multimodal
      Lactato + TEC + Mottling
      P v-a CO2 para avaliar fluxo
    Fluidoterapia
      Fim do volume às cegas
      Variáveis Dinâmicas PPV SVV
      Teste PLR Padrão Ouro
      Teste de Oclusão Expiratória
    Hemodinâmica
      Monitorar DC em refratários
      Cateter Arterial se vasopressor
      CVP para segurança não alvo
    Ecocardiografia
      1ª linha para tipo de choque
      Avaliação seriada obrigatória
      Identificar fenótipos VE VD
    Implementação
      Triagem com TEC
      Teste de Fluido antes de Bolus
      Protocolos Individualizados

Refs

Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).