Estimativa Não Invasiva da PIC na UTI: Revisão Nar
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Estimativa Não Invasiva da PIC na UTI: Revisão Narrativa

Revisão narrativa abrangente dos métodos não invasivos de estimativa da pressão intracraniana (nICP) na UTI, detalhando desempenho, limites de concordância e aplicações clínicas de TCD, ONSD, pupilometria automatizada e brain‑4‑care; destaca que nenhum método atinge a precisão invasiva exigida pelo FDA, mas são valiosos como complementos para seleção de pacientes, monitoramento em contraindicações

Neuro 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência
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Visão geral

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Identificação

Título: Non-invasive intracranial pressure estimation in the intensive care unit: narrative review of methods and clinical applications

Autores: Edoardo Picetti, Daniele G. Biasucci, Elisa Gouvêa Bogossian, Sérgio Brasil, Danilo Cardim, Marek Czosnyka, Daniel A. Godoy, Gregory W.J. Hawryluk, Mohammad I. Hirzallah, Frank A. Rasulo, Carla Bittencourt Rynkowski, Andres M. Rubiano, Fabio Silvio Taccone, Chiara Robba

Periódico: Intensive Care Medicine (2026) — DOI: 10.1007/s00134-026-08420-7

Tipo: Narrative Review — 18 páginas, 155 referências, Open Access CC-BY-NC

Painel: 16 autores de 8 países (Itália, Brasil, Reino Unido, EUA, Bélgica, França, Colômbia). Inclui brasileiros: Sérgio Brasil (USP), Carla Rynkowski (UFCSPA/HCR-POA).

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Mensagem Principal

Nenhum método nICP atinge a acurácia do invasivo (±2 mmHg exigido pelo FDA). Mas isso NÃO significa que são inúteis. Os métodos nICP têm papel complementar fundamental: selecionar pacientes para monitorização invasiva, monitorar quando há contraindicação (coagulopatia, antiagregação), guiar decisões em TCE moderado, e serem a ÚNICA opção em cenários de baixa renda. O segredo está na combinação multimodal — TCD + ONSD + pupilometria + B4C integrados. O consenso B-ICONIC (2025) estabeleceu 34 recomendações para padronizar esse uso.
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Métodos nICP — Tabela de Performance

Resumo dos principais métodos disponíveis à beira do leito:

  • TCD — Pulsatility Index (PI): Cutoff >1.28. Sens 0.74, Espec 0.74. Método: Doppler transcraniano da ACM. Limitado por janela acústica e confundidores hemodinâmicos (PaCO2, PAM, FC).
  • TCD — Fórmula nICP (Czosnyka): Cutoff >19.6 mmHg. Sens 0.70, Espec 0.70. Fórmula: nCPP = PAM × (FVd/FVm) + 14; nICP = PAM − nCPP. Útil para tendências, não valores absolutos.
  • ONSD (Bainha do Nervo Óptico): Cutoff >5.9 mm. Sens 0.83, Espec 0.83. Método mais sensível/específico isoladamente. Limitações: variação interobservador, ausência de padronização (ONSDint vs ONSDext — diferença de 22%).
  • Pupilometria Automatizada (NPi): Cutoff NPi <3.96. Sens 0.68, Espec 0.68. NPi <3 indica compressão de mesencéfalo. NÃO confiável isoladamente para PIC (associação fraca com valores invasivos).
  • B4C (brain4care) — Complacência Craniana: P2/P1 <0.8 descarta HIC (sens 0.92). P2/P1 >1.4 indica HIC (espec 0.90). TTP >0.3 = complacência esgotada. Wearable contínuo, não operador-dependente.
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    Limites de Concordância (95% Limits of Agreement)

    📊 TCD: ±7 a ±15 mmHg | ONSD: ±7 a ±10 mmHg | FDA exige ±2 mmHg (0-20 mmHg) para probes invasivos. NENHUM método nICP atinge esse padrão. Portanto: nICP NÃO substitui o invasivo — complementa.
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    Consenso B-ICONIC (Robba et al., ICM 2025)

    34 recomendações (32 com concordância forte) para o uso de nICP quando o invasivo não está disponível. Pontos-chave:

  • PI >1.5 sem hipotensão arterial ou hipocapnia → sugere PIC elevada
  • NPi sozinho NÃO é confiável para avaliar PIC — usar em conjunto com outros métodos
  • Abordagem multimodal: TCD + ONSD + pupilometria + B4C
  • ONSDint (apenas espaço subaracnóideo) >6 mm como ponto de corte na abordagem multimodal
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    Aplicações Clínicas por Cenário

    Neuro-UTI (com PIC invasiva disponível)

  • Selecionar pacientes para monitorização invasiva (apenas ~1/3 dos TCE com critério desenvolvem HIC sustentada)
  • Monitorar pacientes com contraindicação: coagulopatia, antiagregação dupla, anticoagulação
  • TCE moderado que não preenche critérios formais de monitorização

    • UTI Geral

  • Pós-PCR: PI ≥1.49 associado a pior desfecho neurológico. NPi ≤2 em 6h prediz fortemente mau prognóstico.
  • Falência hepática aguda: nICP via TCD com excelente performance e alto NPV. ONSD prediz mortalidade em crianças.
  • SDRA/VM: TCD guia titulação individualizada de PEEP. PP (prona) padrão aumenta PI — mitigar com cabeceira 30° reverse-Trendelenburg.
  • Sepse: ONSD >5.2 mm tem alto valor preditivo para encefalopatia séptica. Autorregulação cerebral alterada é preditor independente de SAE.

    • Pré-Hospitalar e Emergência

  • Pupilometria automatizada como 1ª linha (objetiva, rápida, repetível)
  • B4C: hands-free, sinal confiável em ~1 minuto, monitorização contínua
  • Detecção precoce de HIC antes do transporte/posicionamento — prevenir herniação

    • Países de Baixa Renda e Ambientes Austeros

  • Onde PIC invasiva não existe, nICP é a ÚNICA ferramenta de neuromonitoração
  • Protocolos clínicos (ICE, CREVICE, BOOTStraP) + nICP multimodal
  • Guideline militar dos EUA (Joint Trauma System 2025): NPi <3 uni/bilateral → relacionado a HIC
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    Protocolo PARADIGM (quando PIC invasiva NÃO está disponível)

    🧠 PARADIGM = integração da classificação de Marshall (TC de crânio) + nICP multimodal para guiar manejo. Classifica por lesão difusa (DI I-IV) e massa não evacuada (NEML). Para cada categoria, sugere escalonamento baseado em sinais nICP de síndrome compartimental intracraniana: ONSD elevado + padrão B4C alterado + PI elevado.
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    Recomendações Práticas para o Intensivista (POP)

    🏥 BEIRA DO LEITO: Em paciente neurocrítico sem PIC invasiva → ONSD (probe linear, 3mm atrás do globo) + TCD (PI, FVd) + pupilometria (NPi). Se ONSD >5.9mm + PI >1.5 + NPi <3 → alta probabilidade de HIC.
    🫁 VM/SDRA: Todo ajuste de PEEP em neurocrítico deveria idealmente ser guiado por TCD. Se PEEP aumentar PI ou nICP → reverter ajuste. Prona com cabeceira 30° reverse-Trendelenburg se PI aumentar na prona padrão.
    💊 PÓS-PCR: Associar pupilometria (NPi ≤2 em 6h = mau prognóstico) + TCD (PI ≥1.49 = pior desfecho) + ONSD para guiar prognóstico e detectar HIC oculta.
    🌍 BAIXA RENDA: ONSD (probe linear é ubíquo) + pupilometria (cada vez mais acessível) + TCD se disponível. Protocolo CREVICE (clínico + TC) validado. Sempre avaliar tendências no mesmo paciente — valores isolados enganam.
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    Forças e Limitações

    Forças: Revisão mais abrangente já publicada sobre nICP; painel de autores de elite multinacional; cobertura de todos os métodos (dos consagrados aos emergentes); aplicações clínicas detalhadas por cenário; inclui recomendações práticas e o protocolo PARADIGM.

    Limitações: Revisão narrativa (não sistemática); maioria dos estudos de validação em TCE (pouca evidência em outras populações); ausência de estudos grandes sobre impacto de intervenções guiadas por nICP; 'zona cinzenta' de PIC intermediária permanece desafiadora.

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    Abreviaturas

    nICP = non-invasive ICP | TCD = Transcranial Doppler | PI = Pulsatility Index | ONSD = Optic Nerve Sheath Diameter | NPi = Neurologic Pupil Index | B4C = brain4care | P2/P1 = relação dos picos da onda de PIC | TTP = Time-to-Peak | CPP = Cerebral Perfusion Pressure | HIC = Hipertensão Intracraniana | PARADIGM = Protocolo de manejo sem PIC invasiva | B-ICONIC = Brussels Consensus for Non-Invasive ICP

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    Referências-Chave

  • Robba C, Picetti E et al. B-ICONIC Consensus. Intensive Care Med. 2025;51(1):4-20. (34 recomendações para nICP)
  • Czosnyka M et al. nCPP formula for TCD-based ICP estimation. J Neurosurg. 1998;88(5):802-808.
  • IMPRESSIT-2 Trial — TCD screening to exclude IH in ABI. (Alta NPV, validação prospectiva)
  • Brasil S, Chesnut R, Robba C. Noninvasive neuromonitoring in ABI patients. Intensive Care Med. 2024;50(6):960-963.
  • Hawryluk GWJ et al. ICP: current perspectives on physiology and monitoring. Intensive Care Med. 2022;48(10):1471-1481.
    • Refs

    Referências

    Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).