🦠 Infecção
🧪 Estudo CLEAN-IT: Banho com Clorexidina para Prevenção de I
Infecção
📄 Resumo de estudo
🏥 UTI / Emergência
§ 01
Visão geral
ACHADO PRINCIPAL: O banho diário com clorexidina a 2% NÃO reduziu infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) associadas a dispositivos em pacientes críticos brasileiros, mas reduziu significativamente a colonização por microrganismos multirresistentes (redução de 27%) e culturas positivas, com tendência à redução no consumo de antimicrobianos.
§ 02
📄 Identificação do Estudo
Título: Daily Chlorhexidine Bath for Health Care Associated Infection Prevention (CLEAN-IT)
Autores: Bruno Martins Tomazini, Thabata Silva Veiga, et al. (Brazilian Research in Intensive Care Network - BRICNet)
Periódico: Critical Care Science | Ano: 2024
DOI: 10.62675/2965-2774.20240053-pt
Tipo: Ensaio Clínico Randomizado em Cluster com Cruzamentos
Registro: NCT05485051 | Apresentação: CBMI 2025
§ 03
🎯 Objetivo Principal
Avaliar se o banho diário com digluconato de clorexidina (CHG) a 2% reduz a incidência de IRAS associadas a dispositivos (ICSAC, PAV, ITUAC) em pacientes críticos, comparado ao banho de água e sabão.
§ 04
📊 Desenho e População
Desenho: Ensaio clínico multicêntrico, aberto, randomizado em cluster com cruzamentos, pragmático
Centros: 22 UTIs brasileiras (plataforma IMPACTO-MR)
População: 8.242 pacientes adultos (≥18 anos)
Pacientes-dia: 98.171 (CHG: 50.389 | Controle: 47.782)
Período: 3-6 meses por intervenção + 1 mês de washout
Intervenção: Solução CHG a 2% (Riohex®, Rioquímica, Brasil) vs água e sabão
§ 05
🔬 Intervenção Detalhada
Grupo CHG a 2%
Banho diário com solução de CHG a 2% (não diluída)
Aplicação com luvas macias de poliéster fornecidas
Técnica: fricção suave, cobertura completa
Áreas excluídas: olhos, ouvido interno, boca, feridas abertas, queimaduras
Técnica: craniocaudal (cabeça → pés)
Região genital: lavada por último com luvas novas
Todos os produtos fornecidos pelo centro coordenador
Grupo Controle
Banho diário com água e sabão (práticas usuais)
Proibição de CHG (exceto banho pré-operatório)
Treinamento
Treinamento online síncrono antes do início
Coordenadores de enfermagem responsáveis por treinar equipe
§ 06
📈 RESULTADOS PRINCIPAIS
🔴 Desfecho Primário: NEGATIVO
IRAS Associadas a Dispositivos (ICSAC + PAV + ITUAC)
| Desfecho | CHG | Controle | Taxa CHG/1000 | Taxa Controle/1000 | RR (IC 95%) | p |
|---|
| IRAS TOTAIS | 201 | 165 | 3,99 | 3,45 | 1,09 (0,95-1,25) | 0,22 |
| PAV | 109 | 93 | 2,16 | 1,95 | 0,98 (0,83-1,16) | 0,80 |
| ICSAC | 61 | 49 | 1,21 | 1,03 | 1,21 (0,95-1,55) | 0,12 |
| ITUAC | 31 | 23 | 0,62 | 0,48 | 1,02 (0,66-1,58) | 0,91 |
Interpretação: CHG NÃO reduziu o desfecho primário composto (p=0,22). Nenhuma IRAS específica foi reduzida significativamente.
🟢 Desfechos Secundários: POSITIVOS
| Desfecho | CHG | Controle | Efeito | Estimativa (IC 95%) | p |
|---|
| Isolados MMR | 699 | 928 | ↓ 27% | RR 0,73 (0,59-0,91) | 0,0092 ✓ |
| DDD antibióticos | 1.424 | 1.584 | ↓ 9% | RR 0,91 (0,80-1,03) | 0,14 |
| Tempo UTI | 6,9d | 7,0d | -0,2d | -0,20 (-0,46 a 0,06) | 0,13 |
| Tempo hospital | 14,4d | 14,6d | -0,3d | -0,30 (-0,80 a 0,19) | 0,22 |
| Mortalidade UTI | 15,6% | 16,6% | -1,0pp | OR 0,92 (0,85-1,01) | 0,086 |
| Mortalidade hosp | 21,5% | 22,7% | -1,2pp | OR 0,93 (0,86-1,01) | 0,086 |
Achado Post Hoc: Redução significativa de todas as culturas microbiológicas positivas (sangue, traqueal, urina)
§ 07
💡 Principais Achados
✅ Benefícios Identificados
Redução de 27% em isolados de MMR (p=0,0092) ⭐
Redução de todas as culturas microbiológicas positivas
Tendência a menor consumo de antibióticos (9% redução, p=0,14)
Tendência a menor mortalidade hospitalar (p=0,086)
⚠️ Ausência de Benefício
Sem redução de IRAS (desfecho primário negativo)
Sem redução de PAV, ICSAC ou ITUAC específicos
Sem impacto em tempo de internação
§ 08
🔍 Discussão e Interpretação
Por que CHG não reduziu IRAS mas reduziu MMR?
Hipóteses:
Colonização ≠ Infecção: CHG reduz colonização da pele, mas IRAS dependem de múltiplos fatores (técnica de inserção/manutenção de dispositivos, cuidados com via aérea)
Contexto PBMR: Taxa basal de IRAS pode ser mais alta devido a fatores não modificáveis pelo banho
Pacotes já implementados: Centros IMPACTO-MR já seguiam pacotes de prevenção; efeito incremental menor
Espectro de patógenos: IRAS podem ser causadas por patógenos não sensíveis a CHG ou contaminação endógena
Comparação com Literatura Prévia
| Estudo | N | Local | ICSAC | PAV | MMR |
|---|
| Climo 2013 | 7.727 | EUA | ↓ 23% | → | ↓ |
| Noto 2015 | 9.340 | EUA | ↓ 50% | ↑ | - |
| CLEAN-IT 2024 | 8.242 | Brasil | → | → | ↓ 27% |
Diferenças principais:
CLEAN-IT não mostrou redução de ICSAC (diferente de estudos prévios)
CLEAN-IT mostrou neutralidade em PAV (estudos prévios mostraram aumento)
Consumo de ATB reduzido (achado inédito)
§ 09
🏥 Aplicabilidade Clínica
🔴 NÃO Recomendado Para:
Prevenção rotineira de IRAS associadas a dispositivos
Substituir práticas de higiene de mãos
Substituir bundles de inserção de dispositivos
🟢 PODE Ser Considerado Para:
Controle de surtos por MMR (evidência forte)
Redução de colonização em contexto epidêmico
Parte de pacote multimodal de controle de MMR
Estratégia adjuvante de stewardship antimicrobiano
⚖️ Decisão Clínica Sugerida
Priorizar:
Higiene de mãos rigorosa
Bundles de inserção e manutenção de dispositivos
Técnica asséptica
Pacotes de prevenção baseados em evidência
CHG pode ser adicionado:
Em surtos documentados por MMR
Como parte de pacote multimodal
Após avaliação de custo-benefício local
§ 10
✅ Forças do Estudo
Maior RCT em cluster sobre CHG em país de baixa-média renda
Desenho pragmático com alta validade externa
Intervenção de baixo custo (solução 2% vs panos impregnados)
Grande tamanho amostral (>8.000 pacientes)
Plataforma IMPACTO-MR (dados de alta qualidade)
Avaliação de consumo de ATB (desfecho inovador)
Treinamento padronizado
§ 11
⚠️ Limitações
Estudo aberto (impossível cegar devido ao aspecto do CHG)
Washout curto (1 mês)
Tamanho amostral reduzido vs planejado (8.242 vs 12.600)
Inclusão escalonada (possível confundimento temporal)
Sem dados de adesão aos banhos
Contexto específico (UTIs brasileiras com pacotes já implementados)
§ 12
🔮 Perguntas Não Respondidas
CHG seria eficaz em UTIs com práticas de controle menos robustas?
Panos impregnados teriam resultado diferente?
Redução de MMR se traduz em benefício clínico a longo prazo?
A tendência de redução de ATB se confirmaria com maior poder?
CHG teria papel em populações específicas (imunossuprimidos)?
Custo-efetividade considerando apenas benefício em MMR?
§ 13
📚 Referência Completa
TOMAZINI, Bruno Martins et al. Daily Chlorhexidine Bath for Health Care Associated Infection Prevention (CLEAN-IT): ensaio clínico multicêntrico, aberto, randomizado, em cluster com cruzamentos. Critical Care Science, v. 36, p. e20240053pt, 2024. DOI: 10.62675/2965-2774.20240053-pt
§ 14
📝 Abreviaturas
CLEAN-IT: Daily Chlorhexidine Bath for Health Care Associated Infection Prevention
IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
CHG: Chlorhexidine Digluconate (Digluconato de Clorexidina)
ICSAC: Infecção da Corrente Sanguínea Associada a Cateter Central (CLABSI)
PAV: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP)
ITUAC: Infecção do Trato Urinário Associada a Cateter (CAUTI)
MMR: Microrganismos Multirresistentes (MDR)
DDD: Defined Daily Dose (Dose Diária Definida)
RR: Risco Relativo (Rate Ratio)
PBMR: Países de Baixa e Média Renda (LMIC)
BRICNet: Brazilian Research in Intensive Care Network
IMPACTO-MR: Plataforma brasileira de pesquisa em UTI
§ 16
📢 MENSAGEM FINAL
🔴 Desfecho Primário: NEGATIVO
O banho diário com clorexidina NÃO deve ser recomendado como estratégia para prevenir IRAS associadas a dispositivos em UTIs brasileiras.
🟢 Desfecho Secundário: POSITIVO
O banho diário com clorexidina REDUZ significativamente a colonização por microrganismos multirresistentes (27%) e pode ter papel no controle de surtos e na redução do consumo de antimicrobianos.
⚖️ Impacto na Prática:
Priorizar: Higiene de mãos + bundles de dispositivos + técnica asséptica
CHG pode ser considerado: Em surtos de MMR ou como adjuvante multimodal
Avaliar: Custo-benefício local considerando benefício microbiológico
Estudo finalizado em 31/12/2023 | Resultados apresentados no CBMI 2025 | Primeiro grande RCT sobre CHG em país de baixa-média renda