🫁 Respiratória
📄 Hipóxia Perintubação em DSI ( Intubação em Sequência Retar
A Intubação em Sequência Retardada (DSI) demonstrou reduzir a incidência de hipóxia peri-intubação em pacientes traumatizados em comparação à Intubação em Sequência Rápida (RSI), com uma redução absoluta de risco de 27 pontos percentuais. O estudo, um ensaio clínico randomizado com 200 pacientes, mostrou que o DSI é uma técnica segura e efetiva, especialmente para pacientes agitados que não tolera
§ 01
Visão geral
Dados do Estudo
| Item | Informação |
|---|---|
| Publicação | Anesthesia & Analgesia (Maio 2023) |
| Tipo | Ensaio Clínico Randomizado (RCT) |
| Local | PGIMER, Chandigarh, Índia |
| Registro | CTRI/2019/05/019388 |
| Amostra | 200 pacientes (100 por grupo) |
§ 02
🎯 Pergunta de Pesquisa
💡 Questão Central: A Intubação em Sequência Retardada (DSI) reduz a hipóxia peri-intubação em pacientes traumatizados quando comparada à Intubação em Sequência Rápida (RSI)?
§ 03
🧪 Métodos
População Estudada
Critérios de Exclusão
Intervenções Comparadas
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┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ GRUPO RSI (Convencional) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Pré-oxigenação → Ketamina 1,5 mg/kg → Succinilcolina │
│ (3 minutos) + Succinilcolina 1,5 mg/kg │
│ (simultâneos) │
│ ↓ │
│ INTUBAÇÃO │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ GRUPO DSI (Sequência Retardada) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ketamina 1,5 mg/kg → Pré-oxigenação → Succinilcolina │
│ (em doses de 0,5 mg/kg (3 minutos) 1,5 mg/kg │
│ até dissociação) │
│ ↓ │
│ INTUBAÇÃO │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Desfecho Primário
Hipóxia peri-intubação: SpO₂ < 93% em qualquer momento desde a pré-oxigenação até 1 minuto após a intubação.
§ 04
📊 Resultados Principais
Desfecho Primário — Hipóxia Peri-Intubação
| Grupo | Incidência de Hipóxia | P |
|---|---|---|
| DSI | 8% (8/100) | |
| RSI | 35% (35/100) | < 0,001 |
💡 Redução absoluta de risco: 27 pontos percentuais a favor do DSI!
Evolução da SpO₂ ao Longo do Tempo
| Tempo | DSI (mediana) | RSI (mediana) | P |
|---|---|---|---|
| Basal | 91% | 92% | 0,04 |
| 1 min | 99% | 99% | < 0,001 |
| 2 min | 100% | 99% | 0,001 |
| 3 min | 100% | 100% | 0,014 |
| Pós-IOT | 100% | 100% | 0,012 |
Desfechos Secundários
| Desfecho | DSI | RSI | P |
|---|---|---|---|
| Sucesso 1ª tentativa | 83% | 69% | 0,02 |
| Lesões de via aérea | 9% | 16% | 0,13 |
| Uso de adjuntos | 31% | 39% | 0,29 |
| Hipotensão | 0% | 0% | — |
| Arritmias | 0% | 0% | — |
| Parada cardíaca | 0% | 0% | — |
Análise Multivariada
§ 05
🔬 Mecanismo Proposto
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┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ PROBLEMA NO TRAUMA │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Paciente agitado/delirante (dor, hipóxia, TCE) │
│ ↓ │
│ Não coopera com máscara facial │
│ ↓ │
│ Pré-oxigenação inadequada │
│ ↓ │
│ HIPÓXIA durante apneia da intubação │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ SOLUÇÃO DO DSI │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ketamina em dose dissociativa ANTES da pré-oxigenação │
│ ↓ │
│ Paciente calmo, mas com respiração espontânea mantida │
│ ↓ │
│ Tolera máscara → Pré-oxigenação efetiva │
│ ↓ │
│ Maior reserva de O₂ → MENOS HIPÓXIA │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘§ 06
✅ Pontos Fortes do Estudo
§ 07
⚠️ Críticas e Limitações
Metodológicas
| Limitação | Impacto |
|---|---|
| Cegamento incompleto — intubador e anestesiologista não cegados | Risco de viés de performance |
| Centro único | Limita generalizabilidade |
| Operadores em treinamento (R2 de anestesia) | Resultados podem diferir com profissionais experientes |
| Ausência de ETCO₂ para confirmar intubação | Padrão subótimo |
| Sem EtO₂ para avaliar qualidade da pré-oxigenação | Não garantiu pré-oxigenação realmente efetiva |
Populacionais
| Limitação | Impacto |
|---|---|
| Excluídos pacientes com via aérea difícil | População "limpa" não representa cenário real |
| Excluídos casos de aspiração ativa | Grupo de maior risco não avaliado |
| Agitação basal não quantificada | Impossível estratificar por gravidade |
| Maioria TCE (97,5%) | Pouca diversidade de indicações |
Clínicas
| Limitação | Impacto |
|---|---|
| Sem desfechos neurológicos | Não sabemos se menos hipóxia = melhores outcomes |
| Sem seguimento | Mortalidade/morbidade não avaliadas |
| Ketamina em TCE ainda controversa | Estudo não desenrolhou especificamente para TCE |
| Sem comparação com outras técnicas (VL, apneic oxygenation, NIV pré-IOT) | Comparador limitado |
Estatísticas
§ 08
🏁 Conclusão dos Autores
O DSI reduz a incidência de hipóxia peri-intubação em comparação ao RSI em pacientes traumatizados críticos, sendo uma alternativa segura e efetiva para pacientes que necessitam de via aérea definitiva na chegada.
§ 09
💭 Minha Avaliação Final
O que o estudo acrescenta:
Este é o primeiro RCT comparando DSI vs RSI especificamente em trauma, preenchendo uma lacuna importante. Os resultados são consistentes com dados observacionais prévios (Weingart et al., 2015) e fornecem evidência de nível 1B para a técnica.
O que ainda falta:
Aplicabilidade Prática:
O DSI é uma ferramenta valiosa no arsenal do emergencista/intensivista, especialmente para:
💡 Bottom Line: DSI é uma técnica promissora com boa evidência inicial, mas deve ser vista como mais uma opção — não substitui avaliação individualizada, preparo adequado e domínio de técnicas de resgate.
Referência completa:
Bandyopadhyay A, Kumar P, Jafra A, et al. Peri-Intubation Hypoxia After Delayed Versus Rapid Sequence Intubation in Critically Injured Patients on Arrival to Trauma Triage: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2023;136:913-919.
Refs