🦠 Diretriz de Tratamento · 2026
Infecções por Gram-Negativos Resistentes na UTI
Síntese interativa da IDSA AMR Guidance 2026 — agentes preferidos e alternativos para ESBL-E, AmpC-E, CRE, P. aeruginosa DTR, CRAB e S. maltophilia, com racional, evidência, doses e breakpoints CLSI 2026.
§ R
Resumo executivo
A IDSA AMR Guidance 2026 foca na prática clínica nos EUA, com estratégias preferidas e alternativas baseadas na identificação do patógeno e na suscetibilidade in vitro. Sem metodologia GRADE — sugestões de consenso de especialistas.
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Princípios-chave
(1) Revisar culturas prévias dos últimos 12 meses e exposição antibiótica dos últimos 3 meses; (2) distinguir infecção de colonização; (3) duração para AMR geralmente igual à de patógenos suscetíveis; (4) transição IV→oral quando possível.
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Reservar agentes novos
β-lactâmicos com atividade anti-CRO (CZA, ATM-AVI, I-R, M-V, cefiderocol) devem ser preferencialmente reservados para infecções por organismos com resistência a carbapenêmicos — não para ESBL-E ou AmpC-E suscetíveis.
§ G
Gerenciamento geral
Terapia empírica
Fatores que devem orientar a terapia empírica: (1) dados microbiológicos prévios — organismos e AST dos últimos 12 meses; (2) exposição antibiótica nos 3 meses precedentes; (3) epidemiologia local e dados cumulativos de AST. Reavaliar e refinar após identificação do patógeno. Regimes empíricos comuns frequentemente NÃO cobrem CRAB e S. maltophilia — decisão individualizada.
Duração e transição oral
Durações para AMR geralmente não diferem das de patógenos suscetíveis. Em uUTI com melhora clínica apesar de regime inativo: não repetir cultura, não trocar, não estender. Em cUTI: trocar para agente ativo e contar a duração do início da terapia ativa. Transição IV→oral se: patógeno suscetível a oral apropriado, paciente estável, agente oral concentra no sítio e absorção GI adequada.
§ 1
Seção 1: ESBL-E
🧫 Enterobacterales produtoras de β-lactamase de espectro estendido
Q1.1
PREFERIDOSeção 1 · ESBL-E
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de uUTIs causadas por ESBL-E?
Aminoglicosídeos (dose única), gepotidacina, nitrofurantoína, pivmecilinam, sulopenem e TMP-SMX (ordem alfabética, sem ordem de preferência) são opções preferidas para uUTI por ESBL-E. Fosfomicina oral é alternativa para uUTI por E. coli produtora de ESBL. Quando resistência, indisponibilidade ou intolerância impedirem o uso dos agentes preferidos ou alternativos, fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino), cefepima–enmetazobactam ou carbapenêmicos (ertapenem, meropenem, imipenem) podem ser usados.
Evidência: Prevalência de E. coli ESBL em ITU nos EUA ≈17%, com variabilidade regional. Vários agentes preferidos/alternativos têm suscetibilidade >90% em vigilância.
Q1.2
PREFERIDOSeção 1 · ESBL-E
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de cUTIs causadas por ESBL-E?
TMP-SMX, ciprofloxacino ou levofloxacino são agentes preferidos para cUTI por ESBL-E, quando a suscetibilidade in vitro é demonstrada. Cefepima–enmetazobactam ou carbapenêmicos (ertapenem, meropenem, imipenem) são preferidos quando resistência, intolerância ou toxicidade impedirem TMP-SMX ou fluoroquinolonas. Fosfomicina IV, aminoglicosídeos e piperacilina–tazobactam são alternativas para cUTI por ESBL-E.
Evidência: TMP-SMX, cipro e levo alcançam concentrações urinárias sustentadas; com suscetibilidade confirmada, a transição para um destes orais é preferida após terapia IV.
Q1.3
PREFERIDOSeção 1 · ESBL-E
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções fora do trato urinário causadas por ESBL-E?
Ertapenem, imipenem e meropenem são agentes preferidos para infecções por ESBL-E fora do trato urinário. Imipenem ou meropenem são preferidos em pacientes críticos ou com hipoalbuminemia. Cefepima–enmetazobactam é alternativa. Após resposta clínica adequada, pode-se considerar transição para ciprofloxacino, levofloxacino ou TMP-SMX oral, desde que haja suscetibilidade in vitro demonstrada.
Evidência: Trial aberto com 391 pacientes com bacteremia por ESBL-E: sobrevida em 30 dias 96% com meropenem vs 88% com piperacilina–tazobactam.
Q1.4
NÃO SUGERIDOSeção 1 · ESBL-E
Qual o papel da piperacilina–tazobactam no tratamento de infecções causadas por ESBL-E?
Se piperacilina–tazobactam foi iniciada empiricamente para uUTI por organismo depois identificado como ESBL-E e o paciente melhorou clinicamente, não há necessidade de troca nem de extensão da duração. O painel sugere piperacilina–tazobactam como alternativa para cUTI por ESBL-E em pacientes não críticos e sem bacteremia concomitante. Em contraste, piperacilina–tazobactam NÃO é sugerida para ESBL-E fora do trato urinário, mesmo com suscetibilidade in vitro demonstrada.
Evidência: Teste de MIC pode ser impreciso com ESBLs (ex.: OXA-1); inoculo aumentado reduz a eficácia; 30% de falha em bacteremia nos estudos observacionais.
Q1.5
NÃO SUGERIDOSeção 1 · ESBL-E
Qual o papel da cefepime no tratamento de infecções causadas por ESBL-E?
Se cefepima foi iniciada empiricamente para uUTI por organismo depois identificado como ESBL-E e há melhora clínica, não é necessária troca nem extensão. O painel sugere EVITAR cefepima para cUTI ou infecções fora do trato urinário por ESBL-E, mesmo com suscetibilidade demonstrada.
Evidência: ESBLs hidrolisam cefepima na ausência de inibidor; MICs podem ser imprecisos/irreprodutíveis nos métodos comerciais; sem trials clínicos comparando com carbapenêmicos.
Q1.6
NÃO SUGERIDOSeção 1 · ESBL-E
Qual o papel das cefamicinas no tratamento de infecções causadas por ESBL-E?
Cefamicinas NÃO são sugeridas para infecções por ESBL-E até que mais dados de desfechos clínicos com cefoxitina ou cefotetana estejam disponíveis e a dose ótima seja definida.
Evidência: ≥10 estudos observacionais compararam cefamicinas vs carbapenêmicos; 2 mostraram piores desfechos — incluindo falha no tratamento de bacteremia.
Q1.7
ALTERNATIVA / NUANCESeção 1 · ESBL-E
Qual o papel dos agentes β-lactâmicos com atividade contra organismos resistentes a carbapenêmicos no tratamento de infecções causadas por ESBL-E?
Embora eficazes contra ESBL-E, o painel sugere que aztreonam–avibactam, ceftazidima–avibactam, meropenem–vaborbactam, imipenem–relebactam, ceftolozana–tazobactam e cefiderocol sejam preferencialmente RESERVADOS para infecções por organismos com resistência a carbapenêmicos.
Evidência: Todos têm atividade contra ESBL-E; avibactam protege aztreonam e ceftazidima; subanálises apoiam eficácia de ceftazidima–avibactam.
§ 2
Seção 2: AmpC-E
⚗️ Enterobacterales com risco moderado de AmpC induzível
Q2.1
ALTERNATIVA / NUANCESeção 2 · AmpC-E
Quais espécies de Enterobacterales comumente identificadas devem ser consideradas de risco moderado para ampC induzível clinicamente significativa?
Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes e Citrobacter freundii são as Enterobacterales mais frequentes com risco moderado de AmpC induzível clinicamente significativa. Dados in vitro sugerem que Hafnia alvei tem potencial semelhante e pode ser considerada na mesma categoria de risco.
Evidência: Mnemônicos (SPACE, SPICE, ESCPM) simplificam demais o espectro de indução de ampC; a classificação de risco moderado reflete a probabilidade de falha clínica com cefalosporinas de 3ª geração.
Q2.2
ALTERNATIVA / NUANCESeção 2 · AmpC-E
Quais características devem ser consideradas na seleção de antibióticos para infecções causadas por organismos de risco moderado de produção clinicamente significativa de AmpC por gene ampC induzível?
Vários β-lactâmicos têm risco moderado de induzir genes ampC. Tanto a capacidade de induzir ampC quanto a estabilidade relativa do β-lactâmico contra hidrólise por AmpC-E devem orientar a decisão antimicrobiana.
Evidência: Aminopenicilinas, cefalosporinas de 1ª geração e cefamicinas são indutoras potentes de ampC, mas hidrolisadas mesmo em expressão basal — resistência esperada. Imipenem induz ampC, porém é estável à hidrólise.
Q2.3
PREFERIDOSeção 2 · AmpC-E
Qual o papel da cefepime no tratamento de infecções causadas por Enterobacterales de risco moderado de produção clinicamente significativa de AmpC?
Cefepima é sugerida para infecções por organismos com risco moderado de produção significativa de AmpC (E. cloacae complex, K. aerogenes, C. freundii, H. alvei), se o MIC de cefepima estiver na faixa suscetível ou suscetível-dose-dependente (≤8 µg/mL).
Evidência: Meta-análise 2025 (7 estudos, 1.099 pacientes com bacteremia por E. cloacae/K. aerogenes/C. freundii/M. morganii/Providencia/S. marcescens): sem diferença de mortalidade, cura clínica ou recidiva vs carbapenêmicos.
Q2.4
NÃO SUGERIDOSeção 2 · AmpC-E
Qual o papel da ceftriaxona no tratamento de infecções causadas por Enterobacterales de risco moderado de produção clinicamente significativa de AmpC?
Ceftriaxona (ou cefotaxima ou ceftazidima) NÃO é sugerida para infecções invasivas por organismos com risco moderado de AmpC clinicamente significativa (E. cloacae complex, K. aerogenes, C. freundii, H. alvei). Em infecção não grave iniciada empiricamente com ceftriaxona, com melhora clínica e controle de foco adequado, completar o curso com ceftriaxona pode ser razoável.
Evidência: Sem método CLSI/FDA para detectar genes ampC; resistência pode surgir por mecanismos alternativos (ESBL); falhas descritas sobretudo em infecções de alto inóculo.
Q2.5
NÃO SUGERIDOSeção 2 · AmpC-E
Qual o papel da piperacilina–tazobactam no tratamento de infecções causadas por Enterobacterales de risco moderado de produção clinicamente significativa de AmpC?
Piperacilina–tazobactam NÃO é sugerida para infecções invasivas por Enterobacterales com risco moderado de produção de AmpC induzível clinicamente significativa.
Evidência: Tazobactam protege pior que avibactam/relebactam: em E. cloacae, inibiu 100% wild-type, 67% ESBL e apenas 19% produtoras de AmpC. Meta-análise 2019: mortalidade maior com P-T em bacteremia por AmpC-E.
Q2.6
ALTERNATIVA / NUANCESeção 2 · AmpC-E
Qual o papel dos agentes β-lactâmicos com atividade contra organismos resistentes a carbapenêmicos no tratamento de infecções causadas por Enterobacterales de risco moderado de produção clinicamente significativa de AmpC?
Embora aztreonam–avibactam, ceftazidima–avibactam, imipenem–relebactam, meropenem–vaborbactam e cefiderocol sejam esperadamente ativos contra AmpC-E, seu uso deve ser geralmente RESERVADO para infecções por organismos resistentes a carbapenêmicos. Ceftolozana–tazobactam NÃO é sugerida para AmpC-E.
Evidência: Resistência a ceftazidima–avibactam em AmpC-E relatada via substituições que expandem o sítio de ligação do substrato AmpC.
Q2.7
PREFERIDOSeção 2 · AmpC-E
Qual o papel dos agentes não β-lactâmicos no tratamento de infecções causadas por Enterobacterales de risco moderado de produção clinicamente significativa de AmpC?
Agentes não-β-lactâmicos não são substratos das enzimas AmpC e, portanto, permanecem opções eficazes contra AmpC-E quando os isolados testam suscetíveis, se apropriado pelo sítio de infecção, gravidade e toxicidades específicas.
Evidência: Para uUTI: nitrofurantoína ou TMP-SMX preferidos. Mecilinam e sulopenem: atividade in vitro >90% contra AmpC-E; dados clínicos limitados.
§ 3
Seção 3: CRE
🛡️ Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos
Q3.1
PREFERIDOSeção 3 · CRE
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de uUTIs causadas por CRE?
Aminoglicosídeos (dose única), ciprofloxacino, levofloxacino, nitrofurantoína ou TMP-SMX são opções preferidas para uUTI por CRE, reconhecendo que a probabilidade de suscetibilidade a vários destes agentes pode ser baixa. Colistina, fosfomicina oral (apenas E. coli), gepotidacina ou pivmecilinam são alternativas. Vários agentes IV (aztreonam–avibactam, cefiderocol, ceftazidima–avibactam, fosfomicina [preferencialmente E. coli], imipenem–relebactam, meropenem–vaborbactam) são provavelmente eficazes, mas sugere-se preservar seu uso para situações em que resistência, indisponibilidade ou intolerância impeçam outras opções.
Evidência: uUTI é curso curto; terapia frequentemente completa antes do reconhecimento da resistência — revisar culturas prévias do paciente e epidemiologia local.
Q3.2
PREFERIDOSeção 3 · CRE
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de cUTIs causadas por CRE?
Ciprofloxacino, levofloxacino e TMP-SMX são opções preferidas para cUTI por CRE, reconhecendo baixa probabilidade de suscetibilidade. Vários agentes IV (aztreonam–avibactam, cefiderocol, ceftazidima–avibactam, imipenem–relebactam, meropenem–vaborbactam) também são preferidos, particularmente com instabilidade clínica. Fosfomicina IV (preferencialmente E. coli) e aminoglicosídeos uma vez ao dia (amicacina, gentamicina, plazomicina, tobramicina) são alternativas.
Evidência: Agentes IV preferidos respaldados por suscetibilidade in vitro e trials de não-inferioridade em ITU; orais só após suscetibilidade demonstrada.
Q3.3
PREFERIDOSeção 3 · CRE
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções invasivas causadas por CRE que não produzem carbapenemase?
Para infecções invasivas por Enterobacterales que NÃO produzem carbapenemases, suscetíveis a meropenem e imipenem (MIC ≤1 µg/mL) mas não a ertapenem (MIC ≥1), sugere-se infusão estendida de meropenem ou imipenem. Se não suscetível a ertapenem com suscetibilidade a apenas um carbapenêmico, o uso do carbapenêmico ativo em infusão estendida pode ser considerado, desde que o paciente não esteja crítico e haja controle de foco. Para não-produtoras de carbapenemase sem suscetibilidade a nenhum carbapenêmico: aztreonam–avibactam, ceftazidima–avibactam, imipenem–relebactam e meropenem–vaborbactam são preferidos. Cefiderocol, eravaciclina e tigeciclina são alternativas. Tetraciclinas têm distribuição tecidual rápida com baixas concentrações séricas e urinárias — utilidade limitada em bacteremia e ITU.
Evidência: Vigilância: <3% dos 1.249 isolados com resistência a ertapenem mas suscetibilidade a meropenem/imipenem abrigavam gene de carbapenemase — tipicamente amplificação de ESBL/AmpC.
Q3.4
PREFERIDOSeção 3 · CRE
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções invasivas causadas por Enterobacterales produtores de KPC?
Ceftazidima–avibactam, imipenem–relebactam e meropenem–vaborbactam são opções preferidas para infecções por KPC-E. A emergência de resistência durante terapia é relatada em ~10% com ceftazidima–avibactam vs <3% com imipenem–relebactam e meropenem–vaborbactam. Aztreonam–avibactam, cefiderocol, eravaciclina e tigeciclina são alternativas — eravaciclina e tigeciclina NÃO sugeridas para corrente sanguínea ou trato urinário.
Evidência: Sem trials comparativos diretos, mas agentes preferidos têm >95% de atividade contra KPC-E em vigilância dos EUA e menos toxicidade que esquemas com polimixina/aminoglicosídeo.
Q3.5
PREFERIDOSeção 3 · CRE
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções invasivas causadas por Enterobacterales produtores de NDM?
Aztreonam–avibactam e cefiderocol são opções preferidas para infecções por NDM-E. Se aztreonam–avibactam não estiver disponível, ceftazidima–avibactam + aztreonam é alternativa. Eravaciclina e tigeciclina são alternativas para infecções fora da corrente sanguínea e do trato urinário.
Evidência: NDM hidrolisa todos os β-lactâmicos tradicionais exceto aztreonam; avibactam protege aztreonam de serino-β-lactamases co-produzidas, permitindo atingir PBP3.
Q3.6
PREFERIDOSeção 3 · CRE
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções invasivas causadas por CRE com produção de OXA-48-like?
Ceftazidima–avibactam é a opção preferida para infecções por OXA-48-E. Aztreonam–avibactam, cefiderocol, eravaciclina e tigeciclina são alternativas — eravaciclina e tigeciclina NÃO sugeridas para corrente sanguínea ou trato urinário.
Evidência: >95% dos isolados OXA-48-E suscetíveis a ceftazidima–avibactam in vitro; coorte observacional: cura clínica 79% (135/171), vivos em 30 dias 78%.
Q3.7
ALTERNATIVA / NUANCESeção 3 · CRE
Qual o papel dos derivados de tetraciclina no tratamento de infecções causadas por CRE?
Embora β-lactâmicos permaneçam preferidos para CRE invasiva, eravaciclina e tigeciclina são alternativas quando β-lactâmicos são inativos ou intoleráveis. Derivados de tetraciclina NÃO são sugeridos para ITU ou bacteremia por CRE.
Evidência: Distribuição tecidual rápida, baixas concentrações séricas/urinárias; resistência por efflux (AcrAB-TolC); úteis em infecção intra-abdominal e pele/partes moles.
Q3.8
NÃO SUGERIDOSeção 3 · CRE
Qual o papel da antibioticoterapia combinada no tratamento de infecções causadas por CRE?
Terapia combinada (β-lactâmico + aminoglicosídeo, fluoroquinolona, fosfomicina IV, tetraciclina ou polimixina) NÃO é rotineiramente sugerida para infecções por CRE.
Evidência: Sem benefício comprovado de continuar segundo agente após β-lactâmico ativo confirmado; aumenta eventos adversos; sem evidência de prevenção de resistência.
§ 4
Seção 4: P. aeruginosa
🔬 P. aeruginosa MDR e DTR
Q4.1
PREFERIDOSeção 4 · P. aeruginosa
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções causadas por P. aeruginosa multirresistente (MDR)?
Quando P. aeruginosa testa suscetível tanto a β-lactâmicos tradicionais não-carbapenêmicos (aztreonam, cefepima, ceftazidima, piperacilina–tazobactam) quanto a carbapenêmicos, os primeiros são preferidos. Para isolados não suscetíveis a nenhum carbapenêmico mas suscetíveis a β-lactâmicos tradicionais, sugere-se β-lactâmico tradicional em dose alta e infusão prolongada. Para críticos ou com controle de foco ruim, resistentes a carbapenêmicos mas suscetíveis a β-lactâmicos tradicionais, agentes novos (cefiderocol, ceftazidima–avibactam, ceftolozana–tazobactam, imipenem–relebactam) são abordagem razoável.
Evidência: Preferência por β-lactâmicos tradicionais preserva carbapenêmicos; uso de carbapenêmico em P. aeruginosa associa-se a maior emergência de resistência durante terapia.
Q4.2
PREFERIDOSeção 4 · P. aeruginosa
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de cUTIs causadas por P. aeruginosa DTR?
Cefiderocol, ceftazidima–avibactam, ceftolozana–tazobactam e imipenem–relebactam (ordem alfabética, sem ordem de preferência) são as opções preferidas para cUTI por DTR P. aeruginosa. Amicacina ou tobramicina uma vez ao dia são alternativas.
Evidência: Preferidos respaldados por trials de não-inferioridade vs comparadores padrão; sem dados suficientes para preferir um sobre outro; reservar cefiderocol para NDM-E e não-fermentadores.
Q4.3
PREFERIDOSeção 4 · P. aeruginosa
Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções fora do trato urinário causadas por P. aeruginosa DTR?
Ceftazidima–avibactam, ceftolozana–tazobactam e imipenem–relebactam são os agentes preferidos para infecções fora do trato urinário por DTR P. aeruginosa. Ceftolozana–tazobactam é a opção preferida para pneumonia. Cefiderocol é alternativa.
Evidência: Trials identificaram desfechos favoráveis em pneumonia (P. aeruginosa patógeno comum); observacionais consistentes para DTR; sem comparações diretas entre agentes novos.
Q4.4
PREFERIDOSeção 4 · P. aeruginosa
Como a identificação de carbapenemases produzidas por P. aeruginosa influencia a seleção do tratamento?
Embora a produção de carbapenemases seja incomum em P. aeruginosa nos EUA, sua identificação tem implicações terapêuticas importantes. Para KPC-P. aeruginosa: cefiderocol, ceftazidima–avibactam e imipenem–relebactam são preferidos. Cefiderocol é o agente preferido para P. aeruginosa produtora de NDM, VIM ou IMP (MBLs).
Evidência: Carbapenemases comuns em outras regiões (LatAm ~69%, Ásia 57%, Sul da Europa 50%) — prevalência deve aumentar nos EUA com globalização.
Q4.5
ALTERNATIVA / NUANCESeção 4 · P. aeruginosa
Qual a probabilidade de emergência de resistência da P. aeruginosa DTR aos novos agentes β-lactâmicos ao tratar infecções por P. aeruginosa DTR?
A emergência de resistência durante terapia é uma preocupação com todos os β-lactâmicos usados para P. aeruginosa. Dados disponíveis sugerem resistência emergente ao tratamento em ~20% dos isolados tratados com β-lactâmicos novos.
Evidência: Suscetibilidade em DTR (2019–2021): ceftazidima–avibactam 50%, ceftolozana–tazobactam 74%, imipenem–relebactam 37%; estudo 2020–2023: 99%, 61%, 71% + cefiderocol.
Q4.6
NÃO SUGERIDOSeção 4 · P. aeruginosa
Qual o papel da antibioticoterapia combinada no tratamento de infecções causadas por P. aeruginosa DTR?
Terapia combinada NÃO é sugerida para infecções por DTR P. aeruginosa quando a suscetibilidade in vitro a cefiderocol, ceftazidima–avibactam, ceftolozana–tazobactam ou imipenem–relebactam foi confirmada.
Evidência: Combinar empiricamente pode aumentar a chance de cobertura inicial, mas não há benefício em continuar após suscetibilidade confirmada; mais eventos adversos.
Q4.7
NÃO SUGERIDOSeção 4 · P. aeruginosa
Qual o papel dos antibióticos nebulizados no tratamento de pneumonia por P. aeruginosa DTR?
O painel NÃO sugere uso rotineiro de antibióticos nebulizados para pneumonia por DTR P. aeruginosa quando há suscetibilidade in vitro a β-lactâmico sistêmico ativo demonstrada.
Evidência: 3 trials (colistina n=100; amicacina/fosfomicina n=142; amicacina n=508): nenhum mostrou melhora em sobrevida ou desfechos clinicamente relevantes.
§ 5
Seção 5: CRAB
🦠 Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos
Q5.1
PREFERIDOSeção 5 · CRAB
Qual o papel do sulbactam–durlobactam no tratamento de infecções invasivas por CRAB?
Sulbactam–durlobactam, em combinação com imipenem ou meropenem, é o tratamento PREFERIDO para infecções invasivas por CRAB.
Evidência: Durlobactam (inibidor diazabicicloctano tipo avibactam) inibe classe A, C e D, permitindo sulbactam engajar PBP1a/1b e PBP3; atividade >95% dos CRAB nos EUA.
Q5.2
ALTERNATIVA / NUANCESeção 5 · CRAB
Qual o papel da ampicilina–sulbactam no tratamento de infecções invasivas por CRAB?
Se sulbactam–durlobactam não estiver imediatamente disponível, ampicilina–sulbactam em dose alta (dose diária total de 9 g do componente sulbactam) em combinação com pelo menos um agente adicional (cefiderocol, minociclina ou polimixina B) pode ser usada como ponte temporária até iniciar sulbactam–durlobactam (com carbapenêmico).
Evidência: Sulbactam em altas exposições satura PBP1a/1b e PBP3; formulação fixa 2:1 (ex.: 3 g = 2 g ampicilina + 1 g sulbactam).
Q5.3
ALTERNATIVA / NUANCESeção 5 · CRAB
Qual o papel da terapia com cefiderocol no tratamento de infecções invasivas por CRAB?
Cefiderocol em combinação com pelo menos um outro agente (ampicilina–sulbactam em dose alta, minociclina ou polimixina B) é tratamento ALTERNATIVO para infecções invasivas por CRAB.
Evidência: >90% dos CRAB suscetíveis in vitro; NDM-CRAB ~60%; resistência emergente via alterações nas vias de captação de ferro (tonB).
Q5.4
ALTERNATIVA / NUANCESeção 5 · CRAB
Qual o papel da minociclina no tratamento de infecções invasivas por CRAB?
Minociclina em combinação com pelo menos um outro agente (ampicilina–sulbactam em dose alta, cefiderocol ou polimixina B) é tratamento ALTERNATIVO para infecções invasivas por CRAB.
Evidência: Com breakpoint CLSI 2025 (≤1 µg/mL), atividade in vitro em <50% dos CRAB; resistência por efflux (AdeABC, TetB); 200 mg 12/12h atinge alvos PK.
Q5.5
ALTERNATIVA / NUANCESeção 5 · CRAB
Qual o papel da polimixina B no tratamento de infecções invasivas por CRAB?
Polimixina B em combinação com pelo menos um outro agente (ampicilina–sulbactam em dose alta, cefiderocol ou minociclina) é tratamento ALTERNATIVO para infecções invasivas por CRAB.
Evidência: ~85% dos CRAB com MIC ≤2 µg/mL (categoria intermediária; sem categoria suscetível CLSI); polimixina B tem PK mais favorável que colistina.
Q5.6
NÃO SUGERIDOSeção 5 · CRAB
Qual o papel dos antibióticos nebulizados no tratamento de pneumonia por CRAB?
O painel NÃO sugere uso rotineiro de antibióticos nebulizados para pneumonia por CRAB.
Evidência: 3 trials (colistina 65% A. baumannii; amicacina/fosfomicina 20%; amicacina 29%): nenhum demonstrou melhora de sobrevida.
§ 6
Seção 6: S. maltophilia
🧬 Stenotrophomonas maltophilia
Q6.1
PREFERIDOSeção 6 · S. maltophilia
Qual o papel do cefiderocol no tratamento de infecções invasivas por S. maltophilia?
Cefiderocol, em monoterapia, é o tratamento PREFERIDO para infecções invasivas por S. maltophilia, reconhecendo que essa preferência se baseia majoritariamente em modelos animais neutropênicos e não em estudos de desfechos clínicos.
Evidência: Suscetibilidade a cefiderocol aproxima-se de 100% em vigilância, incluindo isolados resistentes a outros agentes; relatos de resistência (MIC ≥2) raros.
Q6.2
ALTERNATIVA / NUANCESeção 6 · S. maltophilia
Qual o papel do aztreonam–avibactam no tratamento de infecções invasivas por S. maltophilia?
Aztreonam–avibactam, preferencialmente em combinação com um segundo agente, é opção ALTERNATIVA para infecções invasivas por S. maltophilia.
Evidência: L1 hidrolisa todos os β-lactâmicos exceto aztreonam; L2 hidrolisa aztreonam — avibactam inibe L2, permitindo aztreonam atingir PBP3; >90% suscetíveis em vigilância.
Q6.3
ALTERNATIVA / NUANCESeção 6 · S. maltophilia
Qual o papel da levofloxacina no tratamento de infecções invasivas por S. maltophilia?
Levofloxacino, como componente de terapia combinada, é opção ALTERNATIVA para infecções invasivas por S. maltophilia.
Evidência: ~90% suscetíveis nos EUA (MIC ≤2); resistência emergente ~20% (mutações Smqnr, efflux Sme).
Q6.4
ALTERNATIVA / NUANCESeção 6 · S. maltophilia
Qual o papel da minociclina no tratamento de infecções invasivas por S. maltophilia?
Minociclina, como componente de terapia combinada, é opção ALTERNATIVA para infecções invasivas por S. maltophilia.
Evidência: ~90% suscetíveis (MIC ≤1, breakpoint CLSI disponível); melhor dado pré-clínico entre tetraciclinas; resistência por efflux Sme.
Q6.5
ALTERNATIVA / NUANCESeção 6 · S. maltophilia
Qual o papel da TMP-SMX no tratamento de infecções invasivas por S. maltophilia?
TMP-SMX, como componente de terapia combinada, é opção ALTERNATIVA para infecções invasivas por S. maltophilia.
Evidência: >90% suscetíveis (MIC ≤2/38); resistência por efflux e genes sul/dfrA; TMP-SMX NÃO é bactericida contra S. maltophilia mesmo em doses altas.
Q6.6
NÃO SUGERIDOSeção 6 · S. maltophilia
Qual o papel da ceftazidima no tratamento de infecções invasivas por S. maltophilia?
Ceftazidima NÃO é sugerida para infecções por S. maltophilia devido às β-lactamases intrínsecas que devem inativá-la.
Evidência: L1 e L2 esperadamente tornam ceftazidima ineficaz; desde 2024, CLSI e FDA não possuem mais breakpoints de suscetibilidade para ceftazidima vs S. maltophilia.
§ T1
Doses sugeridas (adultos, função renal/hepática normal)
Tabela 1 da IDSA 2026 — seleção dos principais agentes. uUTI = ITU não complicada; cUTI = ITU complicada.
| Agente | Dose |
|---|---|
| Amicacina | uUTI: 15 mg/kg IV dose única · cUTI: 15 mg/kg IV 1x/dia, ajuste por PK |
| Ampicilina–sulbactam | Sulbactam total 9 g/dia: 9 g (6 g amp + 3 g sulb) IV 8/8h infusão 4h OU 27 g infusão contínua 24h |
| Aztreonam–avibactam | 2,67 g (2 g azt + 0,67 g avib) IV dose de ataque 3h → 2 g (1,5+0,5) IV 6/6h 3h |
| Cefepima | uUTI: 1 g IV 8/8h 30 min · Demais: 2 g ataque 30 min → 2 g IV 8/8h 3h |
| Cefepima–enmetazobactam | 2,5 g (2 g cefepima + 0,5 g enmetazobactam) IV 8/8h 2h |
| Cefiderocol | 2 g IV 8/8h 3h · CrCl ≥120: 2 g IV 6/6h 3h |
| Ceftazidima–avibactam | 2,5 g (2 g + 0,5 g) IV 8/8h 3h |
| Ceftazidima–avibactam + aztreonam | CZA 2,5 g IV 8/8h 3h + aztreonam 2 g IV 8/8h 3h (Y-site simultâneo) |
| Ceftolozana–tazobactam | uUTI: 1,5 g IV 8/8h 1h · Demais: 3 g IV 8/8h 3h |
| Ciprofloxacino | uUTI: 400 mg IV 12/12h ou 500 mg VO 12/12h · Demais: 400 mg IV 8/8h ou 750 mg VO 12/12h |
| Colistina / Polimixina B | Ver consenso internacional sobre polimixinas |
| Eravaciclina | 1 mg/kg IV 12/12h |
| Ertapenem | 1 g IV 24/24h 30 min |
| Fosfomicina | uUTI: 3 g VO dose única · cUTI: 6 g IV 8/8h 1h |
| Gentamicina | uUTI: 5 mg/kg IV dose única · cUTI: 7 mg/kg IV, ajuste por PK |
| Gepotidacina | uUTI: 1,5 g VO 12/12h |
| Imipenem–cilastatina | uUTI: 500 mg IV 6/6h 30 min · Demais: 500 mg IV 6/6h 3h OU 1 g IV 8/8h 1h |
| Imipenem–cilastatina–relebactam | 1,25 g (500+500+250 mg) IV 6/6h 30 min |
| Levofloxacino | 750 mg IV/VO 24/24h |
| Meropenem | uUTI: 1 g IV 8/8h 30 min · Demais: 1–2 g IV 8/8h 3h; 2 g preferido em obesos |
| Meropenem–vaborbactam | 4 g (2 g meropenem + 2 g vaborbactam) IV 8/8h 3h |
| Minociclina | 200 mg IV 12/12h (após 200 mg de ataque) |
| Nitrofurantoína | 100 mg VO 6/6h |
| Piperacilina–tazobactam | 4,5 g IV 6/6h 30 min (infusão estendida 4h se ESBL) |
| Pivmecilinam | uUTI: 400 mg VO 8/8h |
| Plazomicina | 15 mg/kg IV 24/24h |
| Sulbactam–durlobactam | 2,5 g (1 g sulbactam + 1 g durlobactam) IV 6/6h 3h + imipenem 500 mg IV 6/6h 30 min OU meropenem 1 g IV 8/8h 30 min |
| Sulopenem | uUTI: 500 mg VO 12/12h · cUTI: 1 g IV 8/8h |
| Tigeciclina | uUTI: 100 mg IV ataque → 50 mg IV 12/12h · Demais: 100 mg IV 12/12h |
| TMP-SMX | 8–15 mg/kg/dia (componente trimetoprima) IV/VO, dividido |
| Tobramicina | uUTI: 5 mg/kg IV dose única · cUTI: 7 mg/kg IV, ajuste por PK |
§ T2
Breakpoints CLSI 2026 (suscetível, µg/mL)
Seleção da Tabela 2 da IDSA 2026. SDD = suscetível-dose-dependente. Polimixinas: sem categoria suscetível — MIC ≤2 = intermediário. — = sem breakpoint.
| Agente | Enterobacterales | P. aeruginosa | CRAB | S. maltophilia |
|---|---|---|---|---|
| Ceftazidima–avibactam | ≤8/4 | ≤8/4 | — | — |
| Cefiderocol | ≤4 | ≤4 | ≤4 | ≤1 |
| Ceftolozana–tazobactam | ≤2/4 | ≤4/4 | — | — |
| Imipenem–relebactam | ≤1/4 | ≤2/4 | — | — |
| Meropenem–vaborbactam | ≤4/8 | — | — | — |
| Sulbactam–durlobactam | — | — | ≤4/4 | — |
| Ampicilina–sulbactam | — | — | ≤8/4 | — |
| Cefepima–enmetazobactam | ≤8/8 | — | — | — |
| Cefepima | ≤2 (SDD 4–8) | ≤8 | — | — |
| Meropenem | ≤1 | ≤2 | — | — |
| Imipenem | ≤1 | ≤2 | — | — |
| Levofloxacino | ≤0,5 | ≤1 | — | ≤2 |
| Minociclina | ≤4 | — | ≤1 | ≤1 |
| TMP-SMX | ≤2/38 | — | — | ≤2/38 |
| Colistina/Polimixina B | — (MIC ≤2 = intermediário) | — | — | — |
§ ?
Quiz: teste seu conhecimento
§ Ref
Referências
1IDSA 2026 Antimicrobial-Resistant Infections Treatment Guidance: Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis 2026. Documento de consenso da Infectious Diseases Society of America (AMR Guidance Committee).
2Tamma PD, et al. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. (série 2020–2026).
3CLSI. M100: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 36th ed. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2026.