Infarto do Miocárdio
Quinta Definição Universal — classificação clínica (primário / secundário / procedimento), critérios, biomarcadores, ECG, imagem e ICD-11 traduzidos em PT-BR.
A Quinta Definição Universal de Infarto do Miocárdio
Documento conjunto da ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia), ACC, AHA e WHF (Federação Mundial do Coração), publicado em 2026 no European Heart Journal. É a atualização da Quarta Definição Universal (Thygesen, 2018), com duas mudanças estruturais de grande impacto.
Clínica, não numérica
Códigos próprios
Troponina hs
Por que isso importa
A classificação em primário, secundário e procedimento-relacionado alinha diagnóstico com fisiopatologia e permite aplicação consistente — diferenciando IM de lesão miocárdica não-isquêmica.
O que muda da 4ª para a 5ª Definição
Comparação dos pilares da Quarta (2018) e Quinta (2026) Definições, com a justificativa de cada mudança.
| 4ª Definição | 5ª Definição — o que há de novo | Justificativa |
|---|---|---|
| Classificação numérica: tipos 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, 5. | Classificação clínica: primário, secundário ou procedimento-relacionado. | Refletir fisiopatologia, alinhar com a avaliação clínica e permitir aplicação consistente. |
| IM tipo 1: restrito a aterotrombose. | IM primário: inclui todas as patologias coronárias agudas (aterotrombose, dissecção espontânea, embolia, vasoespasmo, restenose/trombose de stent/falência de enxerto >30 dias). | Prioriza sensibilidade; promove angiografia e testes adjuvantes; reclassifica falência tardia de stent/enxerto como doença de novo. |
| IM tipo 2: desequilíbrio oferta–demanda± patologia aguda ou condição aguda com ou sem DAC. | IM secundário: desequilíbrio oferta–demanda por condição aguda alternativa e DAC obstrutiva sem patologia aguda e/ou nova anormalidade de motilidade/ausência de viável. | Prioriza especificidade; critérios objetivos; identifica pacientes com implicações terapêuticas. |
| IM tipo 3: morte cardíaca com provável IM. | Termo removido. Morte provável por IM → classificação clínica conforme cenário ou achados post-mortem. | Uso limitado na prática. |
| IM tipo 4a (>5× URL)/5 (>10× URL); 4b/c a qualquer momento. | IM procedimento-relacionado: complicação coronária <30 dias e nova anormalidade de motilidade/ausência de viável (ambos quando no procedimento ou IM agudo). | Especificidade; critérios objetivos; iguais para todos os procedimentos; exclui falência tardia de stent/enxerto. |
Lesão miocárdica aguda e crônica
A lesão miocárdica é definida como nível elevado de troponina cardíaca I ou T com ≥1 valor acima do 99º percentil do URL, qualquer que seja a causa. Distinguem-se as formas aguda e crônica.
📦 Lesão miocárdica aguda
- Elevação e/ou queda da troponina cardíaca I ou T com ≥1 valor acima do 99º percentil específico por sexo.
📦 Lesão miocárdica crônica
- ≥2 valores de troponina I ou T acima do 99º percentil específico por sexo, em condição clínica estável.
- Confirmada com condição cardíaca/não cardíaca associada a remodelamento; excluída se explicada por interferência analítica ou depuração reduzida.
A forma crônica é até 5× mais frequente com troponina T do que com troponina I. O IM é uma das causas de lesão miocárdica.
Tabela 2 — Mecanismos de lesão miocárdica aguda
| Mecanismo | Condição |
|---|---|
| Isquemia | Infarto do miocárdio |
| Inflamação | Miocardite (autoimune, infecciosa, tóxica) · Rejeição de transplante · Mediada por citocinas na sepse |
| Estresse hemodinâmico | Desequilíbrio oferta–demanda · Taqui/braquiarritmia · IC aguda · Embolia pulmonar aguda · Hipertensão maligna |
| Estresse fisiológico | Exercício extenuante |
| Estresse por catecolaminas | Takotsubo · Hemorragia subaracnóidea · AVC · Convulsões · Feocromocitoma |
| Toxicidade | Antraciclinas · Terapias anti-ErbB · Inibidores de tirosina-quinase · Inibidores de checkpoint imune · Radiação |
| Trauma | Cardioversão elétrica · Intervenção coronária/estrutural · Ablação · Cirurgia cardíaca · Contusão cardíaca |
O desequilíbrio oferta–demanda ocorre por oferta reduzida (hipóxia, anemia, hipotensão) e/ou demanda aumentada (taquicardia, hipertensão). © ESC/ACC/AHA/WHF 2026.
Tabela 3 — Mecanismos de lesão miocárdica crônica
| Etiologia | Condição |
|---|---|
| Isquemia | Síndrome coronariana crônica · Cardiomiopatia isquêmica |
| Outras cardiomiopatias | Hipertrófica · Hipertensiva · Dilatada · Inflamatória crônica · Restritiva · Infiltrativa · Urêmica (DRC) |
| Estresse hemodinâmico | IC crônica · Hipertensão sistêmica · Hipertensão pulmonar |
| Estrutural | Doença valvular · Doença cardíaca congênita · Tumor cardíaco |
Ponto‑chave
Nem toda lesão miocárdica é infarto. O IM é a lesão miocárdica isquêmica (com sintomas/sinais de isquemia e, conforme o tipo, evidência de patologia coronária ou nova anormalidade de motilidade). A lesão não-isquêmica não é IM.
Infarto do miocárdio primário
O IM primário é sinônimo de IM espontâneo: ocorre por uma patologia coronária aguda (não apenas por aterotrombose como no tipo 1 da 4ª definição). Em geral, pode-se chamá-lo simplesmente de “infarto do miocárdio”.
Patologias coronárias agudas do IM primário (BA41)
| Patologia coronária aguda | Código ICD-11 (6º dígito) |
|---|---|
| Aterotrombose | BA41._1 |
| Dissecção espontânea de artéria coronária (SCAD) | BA41._2 |
| Embolia coronariana | BA41._3 |
| Vasoespasmo coronariano | BA41._4 |
| Restenose > 30 dias do procedimento | BA41._5 |
| Trombose de stent > 30 dias do procedimento | BA41._6 |
| Falência de enxerto > 30 dias do procedimento | BA41._7 |
| Etiologia indeterminada (após imagem coronária) | BA41._8 |
| Etiologia desconhecida (sem imagem coronária) | BA41._9 |
Vias diagnósticas do IM primário
A Figura 2 do documento (abaixo, reproduzida do original) resume o fluxo diagnóstico. Nota: quando há suspeita de MINOCA (IM sem artérias obstruídas), a RMC é a modalidade de escolha para confirmar o diagnóstico.
📦 Critérios — IM primário (detecção)
- Detecção de elevação e/ou queda da troponina cardíaca com ≥1 valor acima do 99º percentil por sexo, com sintomas de isquemia miocárdica aguda.
- Sintomas: desconforto torácico ou equivalente (ver § 8); ou novas alterações isquêmicas no ECG.
- Diagnóstico confirmado com coronariografia e/ou imagem cardíaca; quando indisponíveis, pode-se dar o diagnóstico por biomarcadores + ECG + critérios clínicos.
Infarto do miocárdio secundário
O IM secundário decorre de desequilíbrio de oxigênio miocárdico (oferta–demanda) causado por uma condição aguda alternativa, quando há sintomas/sinais de isquemia. A demanda aumenta (taquicardia, hipertensão grave) e/ou a oferta cai (hipóxia, anemia, hipotensão).
O diagnóstico é confirmado quando a isquemia resulta de DAC obstrutiva sem patologia coronária aguda, ou quando a lesão é suficiente para causar nova anormalidade de motilidade segmentar ou perda de viabilidade miocárdica. Os critérios priorizam especificidade.
📦 Critérios — IM secundário
- Considerado em pacientes com lesão miocárdica aguda (troponina) + condição aguda alternativa com desequilíbrio oferta–demanda e ≥1: sintomas de isquemia; novas alterações isquêmicas no ECG; desenvolvimento de ondas Q patológicas.
- Provável com≥1 adicional: DAC conhecida; forte suspeita pela extensão da isquemia no ECG ou elevação da troponina.
- Confirmado (com imagem): DAC obstrutiva (≥70% por angiografia, ou ≥50% limitante ao fluxo na avaliação fisiológica) sem patologia aguda; ou nova anormalidade de motilidade/ausência de viável em padrão isquêmico.
Mudança na prática
A 4ª definição permitia diagnóstico de tipo 2 sem imagem. Agora, sem confirmação objetiva (DAC obstrutiva ou anormalidade de motilidade), muitos casos antes rotulados como “tipo 2” passam a ser lesão miocárdica aguda, não IM.
Infarto do miocárdio procedimento-relacionado
Substitui os antigos tipos 4a/4b/4c e 5. Não é possível usar um único limiar de troponina nesse cenário — a imagem cardíaca é necessária para confirmar ou excluir.
Diagnóstico confirmado quando há evidência angiográfica de complicação coronária E nova anormalidade de motilidade/ausência de viável em padrão isquêmico (ambos necessários quando a complicação surge durante o procedimento ou em cenário de IM agudo).
📦 Critérios — IM procedimento-relacionado
- Complicação coronária dentro de 30 dias de procedimento percutâneo (B) ou cirúrgico cardíaco (C).
- Limiares orientativos (arbitrários, para guiar imagem): troponina >5× URL (intervenção) e >35× URL (cirurgia) — níveis que aumentaram do pré-procedimento e continuam a subir às 6 h / 24 h.
- Exemplos de complicação coronária: oclusão de ramo lateral, dissecção iatrogênica, trombose de stent, no-reatlow/slow-flow, embolia, impingement coronariano (PCI); falência de enxerto, oclusão de ostium (cirurgia).
- Falência tardia de stent/enxerto >30 dias = IM primário, não procedimento-relacionado.
IM após morte súbita
Quando há sintomas/sinais de isquemia miocárdica e o paciente morre subitamente antes que a avaliação confirme o diagnóstico, aplica-se a classificação clínica com base no cenário ou autópsia.
📦 Classificação na morte súbita
- Sem avaliação + idade >40 anos, dor/equivalente precedente, história de DAC, FV sem cardiomiopatia/canalopatia conhecida → IM de etiologia desconhecida (BA41.09 ou BA41.19).
- Avaliação incompleta: considerem-se causas alternativas de morte; IM de etiologia indeterminada (BA41.Z) → recomendar autópsia ou imagem post-mortem.
- Autópsia: confirma IM e identifica a patologia coronária aguda (BA41.01–08 com/sem oclusão).
Achados eletrocardiográficos
A Tabela 5 do documento lista os achados de isquemia ou infarto no ECG. A Figura 9 ilustra o espectro da elevação do ST e os sinais de oclusão aguda.
| Achado | Critério |
|---|---|
| Elevação de ST | Nova elevação do ponto J em ≥2 derivações contíguas: ≥1 mm em todas exceto V2–V3 (≥2,5 mm em homens <40 a; ≥2 mm em homens ≥40 a; ≥1,5 mm em mulheres), sem BRE/sobrecarga de VE. |
| Depressão de ST | Nova depressão horizontal ou descendente ≥0,5 mm no ponto J em ≥2 derivações contíguas. |
| Onda T hiperaguda | Ondas T simétricas, largas, desproporcionais ao QRS precedente, em ≥2 derivações contíguas. |
| Ondas T de de Winter | T altas e proeminentes com depressão de ST ascendente nas precordiais. |
| Ondas T bifásicas | Deflexão inicial positiva seguida de negativa. |
| Inversão de T | Inversão nova ou dinâmica ≥1 mm em ≥2 derivações contíguas. |
| Síndrome de Wellens | Ondas T bifásicas ou profundamente invertidas em V2 e V3. |
| Ondas Q patológicas | Duração ≥40 ms e/ou profundidade ≥25% da onda R em ≥2 derivações contíguas. |
| Critérios de Sgarbossa | BRE/estimulação ventricular: elevação de ST ≥1 mm concordante com o QRS; depressão de ST ≥1 mm em V1–V3; elevação de ST ≥5 mm discordante. |
| Arritmia ventricular | Fibrilação ou taquicardia ventricular. |
Dica
Na suspeita de oclusão coronária aguda, além da elevação do ST, observe achados adicionais/alternativos (depressão recíproca, onda T hiperaguda, de Winter). A Figura 9 mostra o espectro do supradesnivelamento até o infarto completado com ondas Q e T invertidas persistentes.
Troponina e biomarcadores
A troponina cardíaca (cTn) I e T é o biomarcador de escolha. Recomenda-se ensaio de alta sensibilidade (hs-cTn): coeficiente de variação ≤10% no 99º percentil por sexo e detecção em >50% de homens e mulheres saudáveis.
Figura 10 (recriada em SVG) — Elevação e queda da cTn desde o início dos sintomas: (A) mudanças absolutas pequenas em <3 h; (B) maiores às 3–12 h; (C) mudança mínima em torno do pico (12–24 h); (D) queda maior após o pico; (E) padrão pode mimetizar lesão crônica se apresentação tardia; (F) pode levar semanas até normalizar.
Interpretação (Box 6)
📦 Interpretação da troponina para diagnóstico de IM
- Interpretar com avaliação clínica (história, exame físico, ECG de 12 derivações).
- Apresentação precoce → elevação pode não aparecer mesmo com hs-cTn; teste seriado necessário.
- Sintomas recorrentes/persistentes → teste seriado antes de excluir.
- Elevação é comum em sepse, doença renal, AVC (sem indicação clínica de teste) — não assumir IM.
- 99º percentil é menor em mulheres; usar limites específicos por sexo evita subdiagnóstico feminino.
- Idade: prevalência de IM e de elevação persistente aumenta com a idade.
- Elevação de origem incerta → ± ensaios seriados para diferenciar aguda de crônica.
- Suspeitar interferência analítica (ex.: macrotroponina) quando o valor não bate com o quadro.
Vias diagnósticas aceleradas
Vias validadas com hs-cTn melhoram segurança e eficiência: (i) descarte de amostra única (2 grupos); (ii) teste seriado 0/1h ou 0/2h com limiares e delta (3 grupos: baixo risco, observação, alto risco); (iii) via convencional com escore de risco + 99º percentil às 0 e 3 h. Durante a triagem usa-se limiar uniforme (não por sexo); o 99º percentil por sexo é para o diagnóstico final.
Biomarcador alternativo
Se não houver ensaio hs-cTn, prefere-se troponina não-hs a CK-MB. A proteína C ligadora de miosina cardíaca (cMyC) está em desenvolvimento, mas não é rotina.
Imagem coronária e cardíaca
Invasiva
A coronariografia invasiva é o padrão‑ouro para IM; também identifica a patologia coronária aguda. A imagem intravascular (IVUS/OCT) ajuda em NSTEMI sem lesão culpada clara (~14% dos casos). O teste funcional (FFR/iFR, teste provocativo com acetilcolina/ergonovina) é útil em coronárias angiograficamente não-obstrutivas.
Não invasiva
- Ecocardiografia: à beira-leito, detecta anormalidade de motilidade, complicações e causas alternativas. Similar nas 3 formas de IM.
- Ressônancia cardíaca (RMC): avalia lesão reversível e irreversível (edema/T2, obstrução microvascular, hemorragia, necrose/LGE). De escolha na MINOCA (idealmente <2 semanas). Preferida para confirmar IM.
- AngioTC coronariana (CCTA): crescente; útil em NSTEMI de baixo risco, fenotipagem de placa, falência de enxerto e diferenciação primário/secundário.
- Medicina nuclear (SPECT/PET): fluxo e viabilidade, mas resolução limita a detecção a infartos transmurais.
Cenários desafiadores
📦 IM recorrente
- 1º mês: alterações de ECG/biomarcadores/imagem podem refletir anormalidades residuais; sintomas recorrentes ≠ IM (podem ser pericardite, trauma de RCP, IC).
- Variações sintomáticas: ~10% homens, ~16% mulheres reportam sintomas diferentes da 1ª apresentação.
- Troponina sobe por semanas; elevação em série sugere recorrência; CK-MB não agrega.
- Classificar pela mesma lógica (primário/secundário/procedimento), não por um código separado.
📦 Insuficiência cardíaca (IC)
- Até 90% dos pacientes com IC aguda têm troponina T acima do URL; lesão sem infarto é comum.
- Elevação pode vir de isquemia, desequilíbrio oferta–demanda, estiramento mecânico (pré-carga), inflamação, neuro-hormônios.
- Suspeitar IM primário quando dor/equivalente + isquemia no ECG e/ou DAC conhecida; secundário com arritmia, hipóxia, hipotensão, anemia.
- Avaliar cTn + ECG na admissão; seriado melhora discriminação aguda/crônica.
📦 Doença renal crônica (DRC)
- cTn frequentemente elevada e estável; não descartar como “apenas clearance” — síndrome cardiovascular-renal-metabólica.
- Probabilidade de elevação aumenta 10% (eGFR≥90) → 66% (eGFR<30).
- Teste seriado é essencial para diferenciar aguda de crônica; especificidade e VPP do 99º percentil são menores.
- Vias diagnósticas são as mesmas; imagem importante devido à incerteza.
📦 Doença crítica
- IM é um dos diagnósticos mais frequentemente perdidos no paciente crítico (~1 em 4 com DAC conhecida, não reconhecido).
- ~40% têm lesão miocárdica e isquemia no ECG; elevação de ST é menos específica.
- Padrão de subida e queda na série é importante; confirmação com coronariografia e/ou imagem (levar em conta risco de transporte e sangramento).
- Cuidado multidisciplinar com cardiologia é essencial.
📦 Cirurgia não cardíaca
- IM pode ser primário ou secundário a oferta–demanda; a maioria dos eventos ocorre em ≤2 dias, até 2/3 assintomáticos.
- ECG essencial em deterioração/lesão aguda; elevação de ST → coronariografia urgente.
- Lesão miocárdica perioperatória (PMI): ~1 em 8 cirurgias de alto risco; MINS (subconjunto isquêmico) tem mortalidade 30d ~8× maior.
- Troponina pré-operatória é essencial para comparar (até 40% têm elevação basal).
📦 Intervenção estrutural
- TAVI: IM complica até 5,6% (estimativas 1,1%); obstrução de ostium por folheto (0,7%, alta mortalidade); embolia (1%); lesões via RMC até 18%.
- Lesão miocárdica ocorre em 66–100% após TAVI — biomarcador isolado NÃO define IM; requer imagem (nova perda de miocárdio em padrão isquêmico por complicação).
📦 Cardio-oncologia
- Quimioterapia (antraciclina, checkpoint imune) → miocardite, disfunção e tromboembolismo podem mimetizar/desencadear IM; troponina elevada é comum.
- Imagem cardíaca é necessária para confirmar/excluir; aterotrombose é a causa mais comum (mas vasoespasmo e embolia são mais comuns no câncer).
Pacientes, prevenção e saúde pública
Avaliação e reabilitação
O IM tem impacto prognóstico, psicológico, social, financeiro, securitário e ocupacional. A decisão compartilhada e a reabilitação cardíaca são recomendadas; a maioria dos empregados retorna ao trabalho em 1 ano. Poucos conhecem as metas de secundária prevenção (1/3 da PA, 1/10 do colesterol).
ICD-11 e epidemiologia
A 4ª definição não estava alinhada ao ICD: <20% dos pacientes com tipo 2 receberam código de IM no ICD-10. A 5ª definição incorpora códigos ICD-11: STEMI (BA41.0) vs NSTEMI (BA41.1), com 6º dígito para patologia coronária aguda, diferenciando primário (A) de procedimento (B percutâneo / C cirúrgico).
Padronização
Incluir todas as etiologias coronárias agudas no IM primário padroniza estudos de vias diagnósticas e ensaios. A IA promete automatizar ECG e biomarcadores. Há grande espaço para ensaios em IM secundário (ex.: transfusão na anemia) e procedimento-relacionado.
Baixa disponibilidade de recursos (Box 7)
Assistente de classificação do IM
Selecione o cenário clínico e os achados. O classificador aplica os critérios da Quinta Definição (primário / secundário / procedimento-relacionado / lesão sem infarto).
Aguardando seleção…
Escolha o cenário e os achados para classificar o IM.
Quiz — 5ª Definição 2026
10 questões × 10 pts.