Insuficiência Cardíaca
Estágios A–D, nova nomenclatura FMT/AMT/GDIT, FMT nos dois fenótipos, IC descompensada em 3 fases e triagem formal de IC avançada — a diretriz ESC 2026 traduzida e reconstruída.
Diretriz ESC 2026 — Manejo da Insuficiência Cardíaca
Documento de novo: a primeira revisão completa das diretrizes ESC de IC desde 2021/2023, publicada na European Heart Journal em 2026 (112 páginas, >1.100 referências). Redefine os fenótipos, adota os estágios A–D, cria a nova nomenclatura FMT/AMT/GDIT e consolida a era do tratamento de base em ambos os fenótipos.
Fenótipos
Modelo A–D
FMT / AMT / GDIT
Por que isso importa
A IC continua sendo a síndrome cardiovascular mais comum, com prevalência em expansão. A diretriz 2026 organiza o que se trata sempre (FMT), o que se trata por fenótipo (AMT) e o que se implanta (GDIT) — com algoritmos renovados para diagnóstico crônico, IC descompensada (3 fases) e IC avançada (triagem formal).
O que muda na prática
As mudanças mais impactantes da atualização, com a força de recomendação associada.
Nova nomenclatura terapêutica
FMT (terapia médica de base), AMT (terapia médica adicional) e GDIT (terapia intervencionista guiada por diretriz). Termos dinâmicos, pensados para permanecerem atualizados à medida que a evidência avança.
Fenótipos redefinidos — corte de FE em 50%
HFrEF: FEVI < 50% + sintomas e/ou sinais de IC. HFpEF: FEVI ≥ 50% + sintomas e/ou sinais de IC + evidência objetiva de anormalidade estrutural e/ou funcional.
Estágios A–D adotados
A (em risco) → B (pré-IC) → C (sintomática) → D (avançada). Integração formal da 2ª Definição Universal de IC no fluxo de manejo.
SGLT2-inibidores entram na FMT dos dois fenótipos
SGLT2-I são agora FMT em HFrEF (além de ARNI/ACE-I, betabloqueador e BRA) e FMT em HFpEF (juntamente com BRA) — o fim da era do "HFpEF sem tratamento".
Peptídeos natriuréticos com limiares por idade (IC crônica)
Limiares de "elevado" no algoritmo de IC crônica: NT-proBNP ≥125 (<50a), ≥250 (50–74a), ≥500 (≥75a); ou BNP ≥35 pg/mL.
IC descompensada — limiares novos e 3 fases
Rule-out sem ajuste por idade (NT-proBNP <300 pg/mL) + rule-in por idade (>450 / >900 / >1800 pg/mL). Algoritmo de 3 fases: inicial → estabilização → pré-alta, com mnemônico HAMPIT.
FMT precoce na IC descompensada
Iniciar ou re-introduzir FMT o mais cedo possível durante a internação; descontinuar FMT não é recomendado. Sem troca rutinária de diurético IV → oral sem critérios.
Definição nova de deficiência de ferro
TSAT < 20% substitui a definição antiga (ferritina <100 ou 100–299 c/ TSAT <20%) como referência — maior sensibilidade, especificidade e valor prognóstico.
Triagem formal de IC avançada
Critérios "Rule of Three" / "I NEED HELP" + encaminhamento oportuno para centros de IC avançada (transplante/LVAD) — Figura 16.
Avaliação etiológica multimodal
Abordagem multiparamétrica (ecocardiograma, RM, coronariopatia, genética, amiloidose) para encontrar causas potencialmente tratáveis — em todos os fenótipos.
Estágios e Classificação da Insuficiência Cardíaca
A diretriz 2026 adota o modelo de estágios (A–D) da 2ª Definição Universal de IC, combinando-o com a classificação por FEVI. O estágio descreve onde o paciente está na história natural da doença — e muda a intensidade do cuidado.
Redefinição dos fenótipos (2026)
HFrEF: FEVI < 50% + sintomas e/ou sinais de IC. HFpEF: FEVI ≥ 50% + sintomas e/ou sinais de IC + evidência objetiva de anormalidade estrutural e/ou funcional do coração. O corte migrou de 40% para 50%, e a HFpEF exige comprovação objetiva — não apenas a exclusão da HFrEF.
FMT, AMT e GDIT — as três camadas do tratamento
Os termos foram desenhados para serem dinâmicos: novos fármacos entram na camada certa à medida que a evidência se acumula, sem renomear a diretriz a cada ano.
Terapia Médica de Base
Terapias com recomendação Classe I para reduzir hospitalização por IC e/ou morte em pacientes não selecionados. HFrEF: ARNI/ACE-I (ou BRA se intolerante) + betabloqueador + BRA + SGLT2-I. HFpEF: SGLT2-I + BRA.
Terapia Médica Adicional
Terapias com Classe IIa/IIb, ou Classe I para melhorar sintomas/qualidade de vida, ou para reduzir morbimortalidade em subgrupos específicos (ex.: ferro IV na deficiência de ferro, espironolactona adicional, dapagliflozina na IC com FE preservada em estudos, terapia para comorbidades).
Terapia Intervencionista Guiada por Diretriz
Todos os dispositivos implanteáveis ou terapias intervencionistas recomendados pela diretriz: DDI (CRT), DCD (ICD), ablação de FA, valvuloplastia/TCVR, revascularização, além de terapias avançadas (LVAD, transplante) quando aplicável.
Algoritmo Diagnóstico em Ambiente Ambulatorial/Comunidade
Avaliação clínica, ECG e laboratoriais no primeiro contato. O papel central dos peptídeos natriuréticos — agora com limiares de "elevado" estratificados por idade — e do ecocardiograma na confirmação e fenotipagem.
Limiares de NT-proBNP — IC crônica
| Faixa etária | "Elevado" (rule-in) |
|---|---|
| < 50 anos | ≥ 125 pg/mL |
| 50–74 anos | ≥ 250 pg/mL |
| ≥ 75 anos | ≥ 500 pg/mL |
| Todas as idades (BNP) | ≥ 35 pg/mL |
NT-proBNP tem dupla vantagem: estável à temperatura ambiente (testável em comunidade) e inalterado pelo ARNI, que degrada o BNP.
Se a suspeita clínica persistir…
Mesmo com peptídeo abaixo do limiar, se a suspeita clínica for alta: ecocardiograma + revisão especializada.
Com achados anormais: avaliação etiológica multiparamétrica (Fig. 7 da diretriz) para encontrar causas tratáveis — coronariopatia, miocardite, amiloidose, valvulopatias, doenças infiltrativas/genéticas.
Pegadinha clássica
Na HFpEF a elevação dos peptídeos pode ser modesta ou ausente (obesidade, fases iniciais). Peptídeo normal não exclui HFpEF se a suspeita clínica é alta — o ecocardiograma e a avaliação hemodinâmica permanecem necessários.
Os 4 Pilares da Terapia de Base em HFrEF
Em todo paciente sintomático com FEVI < 50%: iniciar os 4 pilares logo (o mais rápido possível, sem esperar tolerar um para iniciar o próximo) e titular até dose-alvo dentro de 90 dias.
ARNI / ACE-I
Betabloqueador
BRA (MRA)
SGLT2-I
Dose-alvo dentro de 90 dias
Iniciar os 4 pilares logo e titular até dose-alvo (ou máxima tolerada) dentro de 90 dias após diagnóstico/início. Hipotensão, bradicardia e alterações renais transitórias são comuns — corrigir, reduzir temporariamente se necessário e re-titular, não abandonar.
O pilar que muda tudo
SGLT2-I são o único pilar com benefício em ambos os fenótipos (HFrEF e HFpEF) e em pacientes sem diabetes. Se só pudesse iniciar um primeiro, em 2026 a resposta é SGLT2-I — com os outros 3 logo em sequência.
Na IC descompensada (DHF)
Iniciar (ou re-introduzir) FMT o mais cedo possível durante a internação, quando o paciente está estável. Descontinuar FMT não é recomendado; a troca de diurético IV → oral deve seguir critérios (euvolemia, função renal estável, K⁺ normal) e não um cronograma fixo.
HFpEF — Fim da Era do "Sem Tratamento"
HFpEF agora exige evidência objetiva de anormalidade estrutural e/ou funcional para o diagnóstico, e recebe FMT própria: SGLT2-I + BRA. Os principais fatores de risco são também alvos terapêuticos.
FMT em HFpEF (Classe I)
Fatores de risco = alvos terapêuticos
| Fator | Intervenção |
|---|---|
| Obesidade | SGLT2-I + perda de peso (dieta, exercício; bariátrica em casos selecionados) |
| Diabetes | SGLT2-I ± GLP-1 RA; controle glicêmico individualizado |
| HTA | Controle rigoroso (alvo <130/80 quando tolerado) |
| FC | Controle de frequência / ritmo na FA; betabloqueador/IB quando indicado |
| Apneia do sono | CPAP em OSA — benefício em HFpEF (sintomas e função) |
| Exercício | Programa de reabilitação — melhora capacidade funcional e QV |
Diagnóstico exige evidência objetiva
FEVI ≥ 50% + sintomas + evidência objetiva de anormalidade estrutural e/ou funcional: sinais de pressão de enchimento elevada (ecocardiograma, BNP/NT-proBNP, cateterismo com PMA elevada em exercício quando incerto). A avaliação etiológica multiparamétrica (amiloidose! miocardite! infiltrativas!) é mandatória — causa tratável muda tudo.
IC Descompensada — Diagnóstico em 3 Fases
Até 50% dos pacientes com IC passam por descompensação em ambulatório ou serviço de emergência. O diagnóstico é rápido: sinais/sintomas de congestão e hipóperfusion no primeiro contato, NP precoce, e tratamento imediato nos fenótipos mais graves (edema agudo, choque).
Limiares de peptídeos natriuréticos na DHF — 2026
| Faixa | NT-proBNP | BNP | MR-proANP |
|---|---|---|---|
| Rule-out (sem ajuste por idade) | < 300 pg/mL | < 100 pg/mL | < 120 pg/mL |
| Rule-in "provável" — <50 anos | > 450 pg/mL | ||
| Rule-in "provável" — 50–74 anos | > 900 pg/mL | ||
| Rule-in "provável" — >74 anos | > 1800 pg/mL | ||
Em APO ou choque cardiogênico: tratamento precoce antes de completar todo o work-up. Com valores abaixo do rule-out mas suspeita persistente: ecocardiograma + especialista. DHF improvável → buscar outras causas dos sintomas.
Fase 1 — Manejo Inicial
Tratar condições que ameaçam a vida (HAMPIT); estabilização hemodinâmica; iniciar descongestão; suporte ventilatório quando necessário.
Fase 2 — Estabilização
Descongestão completa; iniciar diuréticos orais; iniciar/otimizar FMT; identificar causa e tratar reversíveis.
Fase 3 — Pré-alta / Pós-alta
Excluir congestão persistente; FMT otimizado; GDIT quando indicado; planejamento de seguimento e alta.
Mnemônico HAMPIT — causas agudas na Fase 1
Fenótipos de descompensação
Edema pulmonar agudo (APO), IC dessincronizada à esquerda, dessincronizada à direita (o RV costuma determinar o quadro e o prognóstico — monitorar função renal e hepática) e choque cardiogênico. Em todos: NP, gasometria/lactato se instável, ECG, RX tórax, ecocardiograma.
Comorbidades Não-Cardiovasculares — o que mudou
As comorbidades não são espectadores: definem fenótipo, prognóstico e, cada vez mais, o tratamento.
TSAT < 20% — a nova régua da deficiência de ferro
A definição antiga (ferritina <100, ou 100–299 c/ TSAT <20%) não identifica de forma confiável deficiência absoluta/funcional e inclui pacientes que não respondem a ferro IV. A Task Force adota TSAT < 20% como referência — maior sensibilidade/especificidade, melhor prognóstico e melhor predição de resposta à suplementação.
Ferro IV (FCM) em HFrEF sintomático com ID — Classe I
Carboximaltato de ferro IV é recomendado para aliviar sintomas e melhorar qualidade de vida em HFrEF sintomática com deficiência de ferro (AFFIRM-AHF, CONFIRM-HF, FAIR-HF, EFFECT-HF, IRONMAN). Dados em HFpEF ainda são escassos; benefício sobre endpoints duros (morte/reinternação) não conclusivo.
SGLT2-I + manejo do peso
Obesidade é fator de risco independente e afeta diretamente estrutura e função cardíacas. SGLT2-I reduzem eventos CV e hospitalização em HFpEF obesa; programas estruturados de perda de peso melhoram sintomas, função e QV. Métodos de perda de peso (incluindo bariátrica) em estudo — ainda é lacuna de evidência.
Controle de ritmo quando indicado
Fibrilação atrial em IC: controle de frequência (betabloqueador, IB) ou de ritmo conforme sintomatologia e FE; ablação pode ser considerada (especialmente com IC sintomática). Anticoagulação conforme risco de tromboembolia (CHA₂DS₂-VASc) — sem exceção por "ser cardíaco".
Triagem e Encaminhamento Oportuno
IC avançada (estágio D) = sintomas persistentes apesar de FMT + AMT + GDIT otimizados. A triagem formal é obrigatória: pacientes elegíveis para transplante/LVAD devem ser identificados antes da janela crítica fechar.
"Rule of Three" — referir se qualquer 1 de 3:
- 3+ internações por IC em 12 meses
- 3+ visitas a urgência por IC em 12 meses
- 1+ internação por IC em 6 meses com sintomas limitantes
"I NEED HELP" — sinais de alarme
- I — internações recorrentes / N — NYHA III-IV persistente
- E — deterioração funcional / E — dependência de inotrópicos IV
- D — disfunção de órgãos / H — hipotensão / E — edema refratário / L — lactato elevado / P — progressão apesar de terapia
Tempo é janela terapêutica
Encaminhamento tardio (lactato cronicamente elevado, disfunção orgânica instalada, dependência de inotrópicos) reduz a elegibilidade para transplante/LVAD. Reavaliação periódica no serviço local de IC é parte do manejo — não um luxo.
Mensagens-Chave da Diretriz
IC redefinida em 2 fenótipos + 4 estágios
HFrEF: FEVI <50% + sintomas/sinais. HFpEF: FEVI ≥50% + sintomas/sinais + evidência objetiva. Estágios A (risco) → B (pré-IC) → C (sintomática) → D (avançada).
ARNI/ACE-I (BRA se intolerante) + betabloqueador + BRA + SGLT2-I = FMT em HFrEF; SGLT2-I + BRA = FMT em HFpEF
A FMT reduz hospitalização por IC e/ou morte (Classe I) nos dois fenótipos. AMT para subgrupos; GDIT para dispositivos/intervenções recomendadas.
Controle rigoroso de fatores de risco
Prevenção de IC passa pelo controle de HTA, DM, obesidade e dislipidemia — e, cada vez mais, pelo SGLT2-I em pacientes de risco (estágio B), embora a evidência em não-diabéticos sem IC ainda esteja em consolidação.
Peptídeos natriuréticos + ecocardiograma no centro do diagnóstico
Papéis centrais nos dois cenários (crônico e agudo), com limiares por idade. Avaliação etiológica multimodal para causas tratáveis em todos os fenótipos.
Assistente de Rule-out / Rule-in — IC Descompensada
Arraste o valor de NT-proBNP, selecione a idade e veja onde o paciente cai no algoritmo da diretriz 2026.
Faixa etária
Limiares (Fig. 11, ESC 2026)
- 🔴Rule-out — NT-proBNP < 300 pg/mL (sem ajuste por idade)BNP <100 · MR-proANP <120
- 🟡Rule-in "provável" — <50a — > 450 pg/mLentre 300 e 450: zona-cinza
- 🟡Rule-in "provável" — 50–74a — > 900 pg/mLentre 300 e 900: zona-cinza
- 🟡Rule-in "provável" — ≥75a — > 1800 pg/mLentre 300 e 1800: zona-cinza
- 🚨Instabilidade / APO / choque — tratar antes de completar o work-upnão espere o laboratório
Quiz — Diretriz ESC 2026 de IC
10 questões × 10 pts. Teste o domínio da nova classificação, FMT e algoritmos.