Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically

Visão geral

📄 Identificação

Título: Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults

Autores: Casey JD, Seitz KP, Driver BE, Gibbs KW, Ginde AA, Trent SA, Russell DW, et al. (RSI Investigators and Pragmatic Critical Care Research Group)

Periódico: New England Journal of Medicine | Ano: 2025 (Publicado online: 9 dezembro 2025) | DOI: 10.1056/NEJMoa2511420

Tipo: Ensaio Clínico Randomizado (RCT) Multicêntrico, Pragmático, Paralelo, Não-Cego

🎯 Mensagem Principal

📊 Visão Geral

🔬 Metodologia

Desenho

Participantes

Critérios de Inclusão:

Critérios de Exclusão:

N Total: 2.365 pacientes analisados (de 3.439 avaliados)

Características Basais

💊 DOSES DOS MEDICAMENTOS (DETALHAMENTO COMPLETO)

Protocolo de Dosagem - CETAMINA

O estudo forneceu um nomograma baseado no peso com três opções de dose para cetamina IV:

Doses Efetivamente Administradas no Estudo (Grupo Cetamina, n=1.167):

Cálculo Prático para Cetamina:

Apresentação Comercial de Referência (Ketalar®):

Protocolo de Dosagem - ETOMIDATO

O estudo forneceu um nomograma baseado no peso com três opções de dose para etomidato IV:

Doses Efetivamente Administradas no Estudo (Grupo Etomidato, n=1.184):

Cálculo Prático para Etomidato:

Apresentação Comercial de Referência:

Comparação Direta das Doses Utilizadas

Observação importante: Os clínicos do estudo tenderam a usar doses próximas da faixa intermediária-alta para ambos os medicamentos. Para etomidato, a dose mediana (0,28 mg/kg) ficou muito próxima da dose plena (0,3 mg/kg). Para cetamina, a dose mediana (1,6 mg/kg) ficou entre a intermediária e a plena.

Medicações Concomitantes Durante Indução

Doses de Bloqueadores Neuromusculares (referência padrão RSI):

Parâmetros no Momento da Indução

📈 Resultados Principais

Desfecho Primário: Morte Hospitalar até Dia 28

Interpretação: Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade hospitalar em 28 dias entre os grupos. O IC 95% amplo (−4,5 a +2,9 pp) não exclui benefícios ou danos clinicamente modestos para nenhum dos medicamentos.

Desfecho Secundário: Colapso Cardiovascular Durante Intubação

Definição de Colapso Cardiovascular: PAS < 65 mmHg, nova/aumento de vasopressor, ou PCR (entre indução e 2 min pós-intubação)

Componentes do Desfecho Secundário:

Interpretação: A cetamina foi associada a 30% mais colapso cardiovascular (NNH = 20). O principal driver foi a necessidade de novo vasopressor ou aumento de dose. Este achado desafia a percepção de que cetamina mantém melhor estabilidade hemodinâmica.

Desfechos Exploratórios Procedurais

Subgrupo Crítico: Pacientes com Sepse/Choque Séptico (n=1.101)

Interpretação: Mesmo em pacientes sépticos — população onde guidelines recomendam cetamina para evitar supressão adrenal pelo etomidato — não houve benefício de mortalidade, e a cetamina causou significativamente mais colapso cardiovascular (NNH=10 em sépticos).

Subgrupo: Pacientes em Uso de Vasopressores (n=520)

Subgrupo: Alta Gravidade - APACHE II ≥20

Eventos Adversos/Segurança

**Em equivalentes de noradrenalina, mediana entre os que recebiam vasopressor às 24h

Desfechos Clínicos Exploratórios

💡 Pontos de Destaque

✅ Forças

>

### ⚠️ Limitações

🏥 Aplicabilidade Clínica

Para quem: Intensivistas, Emergencistas, Anestesiologistas

Quando: Intubação traqueal de emergência em pacientes críticos adultos não-traumatizados

Recomendações Práticas de Dosagem

Mudanças de Prática Sugeridas

Cautelas:

🔄 Fluxograma: Algoritmo de Escolha do Indutor e Dose

flowchart TD
    A[Paciente Crítico<br>Necessita IOT de Emergência] --> B{Trauma como<br>Diagnóstico Primário?}
    B -->|Sim| C[Fora do Escopo<br>deste Estudo]
    B -->|Não| D{Contraindicação<br>Específica?}
    D -->|Sim| E[Usar Outro Indutor]
    D -->|Não| F{Estado<br>Hemodinâmico?}

    F -->|Estável<br>PAS > 100, sem DVA| G[Ambos Aceitáveis]
    G --> G1[Cetamina 1,5-2,0 mg/kg<br>OU<br>Etomidato 0,25-0,3 mg/kg]

    F -->|Instabilidade Moderada<br>PAS 80-100 ou DVA baixa dose| H[Preferir Etomidato]
    H --> H1[Etomidato 0,2-0,25 mg/kg<br>ou Cetamina 1,0-1,5 mg/kg]

    F -->|Choque Grave<br>PAS < 80 ou DVA alta dose| I[Etomidato Preferencial]
    I --> I1[Etomidato 0,15-0,2 mg/kg<br>Cetamina 0,5-1,0 mg/kg se escolhida]

    G1 --> J[Preparar Vasopressor<br>Push-dose Disponível]
    H1 --> J
    I1 --> J

    J --> K{Sepse/Choque<br>Séptico?}
    K -->|Sim| L[Nenhuma vantagem<br>da cetamina demonstrada]
    K -->|Não| M[Individualizar]

    L --> N[Proceder com IOT]
    M --> N

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📚 Contexto na Literatura

Relação com Evidências Prévias

CONFIRMA parcialmente:

CONTRADIZ:

Estudos relacionados:

🔮 Implicações Futuras

Perguntas Não Respondidas

Pesquisa Futura

📖 Referência ABNT

CASEY, J. D. et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine, v. [ahead of print], p. 1-13, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2511420. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2511420. Acesso em: 13 dez. 2025.

📝 Lista de Abreviaturas

🗺️ Mapa Mental

mindmap
  root((RSI Trial<br>NEJM 2025<br>Cetamina vs Etomidato))
    🎯 Mensagem Principal
      Mortalidade D28 igual
        28,1% vs 29,1%
        p = 0,65
      Cetamina mais instável
        22,1% vs 17,0% colapso CV
        NNH = 20
      Desafia paradigmas
        Etomidato seguro
        Cetamina não superior
    💊 Doses Utilizadas
      Cetamina
        Protocolo 1,0-2,0 mg/kg
        Mediana 1,6 mg/kg
        140 mg dose absoluta
      Etomidato
        Protocolo 0,2-0,3 mg/kg
        Mediana 0,28 mg/kg
        20 mg dose absoluta
      BNM 99,7%
        Rocurônio 69%
        Succinilcolina 31%
    🔬 Metodologia
      RCT Multicêntrico
        14 centros EUA
        6 DE + 8 UTIs
      n = 2.365
        Maior do tema
        Sepse 46,7%
      Pragmático não-cego
        Aderência 99%+
    📊 Resultados
      Desfecho Primário
        Sem diferença mortalidade
        IC amplo −4,5 a +2,9
      Desfecho Secundário
        Colapso CV maior cetamina
        Hipotensão mais frequente
        Queda PAS >30: 24% vs 15%
      Subgrupos
        Sepse igual mortalidade
        Sepse mais colapso cetamina
        APACHE alto idem
    🏥 Aplicabilidade
      Não evitar etomidato
        Supressão adrenal transitória
        Sem impacto em mortalidade
      Reconsiderar cetamina
        Em instáveis pode piorar
        Sepse não se beneficia
      Ajustar doses
        Reduzir em instáveis
        Preparo hemodinâmico

🏷️ Tags

#terapia-intensiva #emergência #RCT #intubação #cetamina #etomidato #sepse #hemodinâmica #indução-anestésica #doses #NEJM #RSI

Fim do Resumo

Artigo Original

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Referências