📋 Protocolo & POP

Manejo Médico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Protocolo & POP 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

SAMUTI

Serviço de Apoio Multiprofissional em Terapia Intensiva

Umuarama — Paraná — Brasil

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

POP-SAMUTI-SDRA-2026

Manejo Médico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) no Adulto

Versão	1.0 — Maio/2026
Elaboração	Dr. Jackson Fuck (CRM-PR 21.518)
Vigência	Maio/2026 — Maio/2028 (revisão bienal)
Público-alvo	Médicos intensivistas, fisioterapeutas respiratórios, enfermeiros e residentes das UTIs SAMUTI
Referência principal	Morris IS et al. The medical management of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2025\. DOI: 10.1007/s00134-025-08251-y

Padronizar a identificação precoce e o manejo médico-ventilatório do paciente adulto com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) nas UTIs do SAMUTI, com base na Global Definition 2024 e na revisão narrativa internacional de Morris et al. (Intensive Care Med, 2025), visando reduzir mortalidade, tempo de ventilação mecânica e lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI).

População	Aplicação deste POP	Limitação da evidência
Adultos em UTI (≥ 18 anos)	Completa — todos os cenários	Evidência alta-moderada (GRADE A/B)
Pediatria	Restrita — princípios gerais; aplicar PALICC-2 2023	Evidência separada (não escopo)
Neonatos	Não aplicável — usar SDR neonatal	Fisiopatologia distinta
Suporte extracorpóreo (ECMO)	Não escopo — ver POP-SAMUTI-ECMO	Critérios EOLIA/ELSO

3.1 Definição Global 2024 — Critérios diagnósticos

Os 4 critérios devem estar todos presentes, em até 7 dias do insulto inicial:

Tempo: início agudo (até 7 dias do insulto identificado — pneumonia, sepse, trauma, aspiração, etc.)

Imagem: opacidades bilaterais em RX, TC ou ultrassom pulmonar, não explicadas por derrame, atelectasia ou nódulos

Origem do edema: não totalmente explicado por sobrecarga hídrica ou falência cardíaca esquerda

Oxigenação alterada — categorias (após 24h de ventilação otimizada, quando viável):

Gravidade	PaO₂/FiO₂ (mmHg)	SpO₂/FiO₂ (se SpO₂ ≤97%)	Mortalidade hospitalar global
Leve	200 \< PaO₂/FiO₂ ≤ 300	235 \< SpO₂/FiO₂ ≤ 315	\~ 35%
Moderada	100 \< PaO₂/FiO₂ ≤ 200	148 \< SpO₂/FiO₂ ≤ 235	\~ 40%
Grave	PaO₂/FiO₂ ≤ 100	SpO₂/FiO₂ ≤ 148	\~ 46%

📌 NOVIDADE 2024: a Global Definition agora aceita identificação de SDRA mesmo em pacientes em HFNO (alto fluxo ≥ 30 L/min) ou VNI, sem exigência de PEEP ≥ 5 cmH₂O — permitindo reconhecimento e intervenção mais precoces.

3.2 Fenótipos modificadores de resposta terapêutica

Eixo	Categorias	Implicação prática
Radiológico	Focal vs Não-focal	Focal: cuidado com PEEP alto (overdistensão); Não-focal: mais recrutável
Mecânico	Alta vs baixa elastância (Crs)	Baixa Crs: maior benefício de VC reduzido e BNM (interação significativa)
Biológico	Tipo 1 (hipoinflamatório) \~70% / Tipo 2 (hiperinflamatório) \~30%	Tipo 2: maior mortalidade; benefício post-hoc com estratégia hídrica liberal e estatinas
Hemodinâmico	Presença/ausência de disfunção de VD	Disfunção de VD em 20-25%: alvo Pplat \<26-28, evitar hipercapnia

3.3 Parâmetros operacionais ventilatórios

Parâmetro	Meta padrão	Relevância clínica
VC (Vt)	6 mL/kg PBW (faixa 4–8)	Pilar do ARMA 2000; benefício maior se aplicado precocemente
Pplat	\< 30 cmH₂O	Marcador agregado de stress; \<26-28 se disfunção de VD
ΔP (driving pressure)	\< 15 cmH₂O	Mediador independente de mortalidade (Amato 2015); ideal alvo ≤14
PEEPtot	Individualizada	Tabela PEEP/FiO₂ inicial; titulação personalizada após avaliação
FR	≤ 35 rpm	Alvo: lowest '4×ΔP \+ RR' para uma dada ventilação-minuto
SpO₂	90–95%	Alvo PaO₂ 60–80 mmHg; evitar hiperoxia e hipoxemia
pH	\> 7,25	Hipercapnia permissiva tolerada se pH preservado e sem disfunção VD/HIC

⚠️ ATENÇÃO — Limitações do PaO₂/FiO₂: a razão é influenciada por PEEP, FiO₂ e história volêmica recente. Sempre interpretar após 24 h de ventilação otimizada, conforme estudos pivotais (Ferguson 2004, Villar 2013).

REGRA FUNDAMENTAL (GRADE 1A): todo paciente com SDRA deve receber ventilação protetora — VC 6 mL/kg PBW (4–8), Pplat \<30 cmH₂O, ΔP \<15 cmH₂O — desde o primeiro minuto da VMI, salvo contraindicação específica documentada.

4.1 Suporte respiratório não-invasivo

Modalidade	Indicação	Configuração
HFNO (alto fluxo)	SDRA leve, sem indicação imediata de IOT, alta carga de secreção	Fluxo 40-60 L/min; FiO₂ titulada para SpO₂ 92-96%
VNI por máscara	Cautela em SDRA — falha \~50%	Apenas com critério claro de falha; reavaliar em 1-2 h
VNI por capacete (helmet)	SDRA leve-moderada, se disponível — preferível à máscara	Up-titration de PEEP; PS para VC 6-8 mL/kg PBW

4.2 Posição prona (PROSEVA 2013\) — GRADE 1A

INDICAR posição prona QUANDO TODOS os critérios estiverem presentes:

SDRA moderada-grave: PaO₂/FiO₂ \< 150 mmHg

PEEP ≥ 5 cmH₂O

FiO₂ ≥ 0,6

Dentro de 36 h do início da VMI/SDRA

Sem contraindicação absoluta (instabilidade espinhal/pélvica, tórax ou abdome aberto)

📋 Sessões: ≥ 16 h/dia (PROSEVA usou 12–24h, mean 17h). Sessões de 8h são insuficientes.

📋 Critério de suspensão:

PaO₂/FiO₂ ≥ 150 mmHg, PEEP ≤ 10 cmH₂O e FiO₂ ≤ 0,6 por ≥ 4 h após supinação.

📋 IMPORTANTE:

ausência de melhora na oxigenação

não é critério

para interromper prona — o benefício de mortalidade é independente da resposta de oxigenação.

4.3 Bloqueio neuromuscular (BNM) — uso seletivo

CONSIDERAR BNM em infusão contínua nos seguintes cenários:

SDRA grave precoce (\< 48 h) com PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg e hipoxemia refratária

SDRA moderada-grave (PaO₂/FiO₂ ≤ 150\) com assincronia paciente-ventilador persistente

Alto drive respiratório/esforço inspiratório excessivo (risco de PSILI)

Mecânica respiratória ruim (alta elastância) com resposta a bolus de prova (interação estatisticamente significativa — Zalucky 2025\)

Necessidade de sedação profunda para outras indicações clínicas

⏱️ REAVALIAÇÃO OBRIGATÓRIA em 48 h — suspender BNM se critérios já não presentes. ROSE 2019 mostrou ausência de benefício em uso rotineiro com sedação leve e PEEP alto.

4.4 Corticosteroides — uso por indicação específica

Indicação estabelecida: COVID-19 grave (dexametasona 6mg/d), Pneumocystis em HIV, pneumonia organizativa, choque séptico, PAC grave (Dequin 2023\)

DEXA-ARDS (Villar 2020): dexametasona 20mg/d D1-5, 10mg/d D6-10 — melhora em dias livres de ventilador e mortalidade 60d, mas evidência ainda inconclusiva

Se decidir prescrever em SDRA sem indicação doença-específica: iniciar precoce (\<72 h), desmame gradual ≥7 dias, evitar início tardio (≥14 dias)

4.5 Estratégia hídrica conservadora (FACCT 2006\)

Após resolução do choque e estabilidade hemodinâmica:

Alvo: balanço hídrico cumulativo neutro a negativo

Suspender cristaloides de manutenção; usar diurético se sobrecarga

Particular atenção em SDRA moderada-grave e em disfunção de VD

⛔ NÃO USAR manobras de recrutamento prolongadas e PEEP escalonada agressiva — GRADE 1B. Trial ART (Cavalcanti 2017): aumento de mortalidade e barotrauma.

⛔ NÃO USAR BNM de forma rotineira em todos os pacientes com SDRA — GRADE 1B. ROSE 2019 não mostrou benefício e elevou risco de fraqueza adquirida na UTI.

⛔ NÃO USAR PEEP alto em SDRA leve ou focal não-recrutável — risco de overdistensão e instabilidade hemodinâmica. Análise do LIVE 2019 mostrou dano com má classificação.

⛔ NÃO USAR óxido nítrico inalatório como estratégia rotineira — melhora oxigenação mas sem benefício de mortalidade (Taylor 2004).

Situação	Conduta proibida / orientação
Lesão raquimedular instável	Contraindica prona — usar manobras alternativas (rotação lateral)
Abdome ou tórax aberto	Contraindica prona — discutir caso a caso com cirurgia
Choque hemodinamicamente instável grave	Cautela ao prescrever PEEP alto, hipercapnia permissiva e prona
Disfunção/dependência de VD com hipercapnia	Não tolerar PaCO₂ \> 50 mmHg sem monitorização contínua
Hipertensão intracraniana descompensada	Não tolerar hipercapnia permissiva; alvo PaCO₂ 35-40
VNI por máscara em SDRA moderada-grave	Evitar — risco de atraso de IOT e maior mortalidade (LUNG SAFE)

6.1 Avaliação inicial à admissão e à intubação

Antes de iniciar VMI no paciente com IRpA hipoxêmica suspeita de SDRA:

Confirmar critérios Global Definition 2024 (tempo, imagem, origem do edema, oxigenação)

Identificar e tratar causa subjacente (sepse, pneumonia, aspiração, etc.)

Calcular PBW conforme altura: Homens \= 50 \+ 0,91×(altura cm − 152,4); Mulheres \= 45,5 \+ 0,91×(altura cm − 152,4)

Solicitar ecocardiografia se: pneumonia como etiologia, choque, PaO₂/FiO₂ \<150, PaCO₂ ≥48, ou ΔP ≥18 cmH₂O

6.2 Configuração inicial do ventilador

Parâmetro	Valor inicial	Alvo após 1h	Ação se fora de meta
Modo	VCV ou A/C (familiaridade da equipe)	Manter	Considerar PCV se assincronia
VC	6 mL/kg PBW	4-8 mL/kg PBW	Reduzir para 4-6 se ΔP ≥16
FR	18-22 rpm	Ajustar para pH \>7,25	Não exceder 35 rpm
PEEP inicial	Tabela PEEP/FiO₂ baixa	Personalizar	Avaliar recrutabilidade após 24h
FiO₂ inicial	100% → titular	SpO₂ 90-95%	FiO₂ ≤0,6 se possível
Pplat alvo	\< 30 cmH₂O	Manter	Reduzir VC se ultrapassar
ΔP alvo	\< 15 cmH₂O	Manter ≤14	Reduzir VC ou ajustar PEEP

6.3 Tabela PEEP/FiO₂ ARDSnet — referência inicial

PEEP/FiO₂ BAIXA (padrão)	PEEP/FiO₂ ALTA (recrutável)
FiO₂ 0,3 → PEEP 5	FiO₂ 0,3 → PEEP 5-14
FiO₂ 0,4 → PEEP 5-8	FiO₂ 0,4 → PEEP 14-16
FiO₂ 0,5 → PEEP 8-10	FiO₂ 0,5 → PEEP 16-18
FiO₂ 0,6 → PEEP 10	FiO₂ 0,6 → PEEP 18-20
FiO₂ 0,7 → PEEP 10-14	FiO₂ 0,7 → PEEP 20-22
FiO₂ 0,8 → PEEP 14	FiO₂ 0,8-1,0 → PEEP 22-24
FiO₂ 0,9-1,0 → PEEP 14-24

ESCOLHA DA TABELA: usar tabela ALTA preferencialmente em SDRA moderada-grave não-focal ou recrutável; usar tabela BAIXA em SDRA leve, focal, disfunção de VD ou HIC.

6.4 Avaliação de recrutabilidade (24-48 h após estabilização)

R/I ratio (recruitment-to-inflation, Chen 2020): ≥ 0,5 sugere recrutável; \< 0,5 evitar PEEP alto

Resposta de oxigenação ao incremento de PEEP (limitação: pode refletir queda de débito cardíaco)

Melhor complacência ou menor ΔP em titulação decremental de PEEP

AOP (airway opening pressure) — se presente, ajustar PEEP 0-2 cmH₂O acima do AOP

EIT (tomografia por impedância elétrica) — quando disponível, balanço colapso/overdistensão

6.5 Monitorização diária obrigatória — checklist

✓	Item	Detalhe operacional
□	PEEPtot (pausa expiratória)	Registrar valor real, não programado — pode haver auto-PEEP
□	Pplat (pausa inspiratória)	Manobra de 0,5-1 s; alvo \<30 (ou \<26-28 se disfunção VD)
□	ΔP \= Pplat − PEEPtot	Alvo \<15 cmH₂O; ≤14 ideal
□	VC corrigido a PBW	Confirmar 4-8 mL/kg; 4-6 mL/kg se ΔP elevado
□	Gasometria arterial	SpO₂ 90-95%, PaO₂ 60-80, pH \>7,25
□	Avaliação de assincronia	Análise de curvas do ventilador; esforço inspiratório excessivo
□	Balanço hídrico cumulativo	Estratégia conservadora pós-choque
□	Sedação e RASS	Alvo RASS −2 a 0 quando possível; despertar diário se BNM suspenso
□	Ecocardiografia (se indicação)	Avaliar VD em casos selecionados (ver 6.1)

REGRA DE SEGURANÇA: este protocolo orienta condutas mas NÃO substitui o julgamento clínico do médico assistente. Em deterioração inesperada, PREVALECE a avaliação clínica beira-leito sobre quaisquer alvos numéricos.

6.6 Fluxograma operacional — primeiras 48 horas

ETAPA 1 — Admissão / IOT (0-1h):

→ Configurar VMI com VC 6 mL/kg PBW \+ tabela PEEP/FiO₂ baixa \+ sedação adequada

→ Gasometria, Pplat, ΔP, PEEPtot iniciais

ETAPA 2 — Estabilização (1-24h):

→ Estratificar gravidade (PaO₂/FiO₂ sob ventilação otimizada)

→ Ecocardiografia se indicado; identificar disfunção de VD

→ Se PaO₂/FiO₂ \<150 \+ FiO₂ ≥0,6 → INDICAR prona (sessão ≥16h)

→ Se BNM indicado → iniciar e definir reavaliação em 48h

ETAPA 3 — Personalização (24-48h):

→ Avaliar recrutabilidade (R/I ratio, melhor complacência, EIT se disponível)

→ Titular PEEP individualmente (não apenas pela tabela)

→ Otimizar ΔP — ajustar VC e PEEP, considerar '4×ΔP \+ RR'

→ Iniciar estratégia hídrica conservadora se choque resolvido

ETAPA 4 — Reavaliação contínua:

→ Reavaliar PEEP a cada mudança clínica relevante (prona, BNM, hidratação)

→ Despertar diário e teste de respiração espontânea quando critérios presentes

→ Suspender prona quando PaO₂/FiO₂ ≥150, PEEP ≤10, FiO₂ ≤0,6 por ≥4h após supinação

7.1 Disfunção de VD / cor pulmonale agudo

⚠️ RV-protective ventilation — alvos modificados:

Pplat alvo: \< 26-28 cmH₂O (Jardin & Vieillard-Baron 2007\)

VC: 4-6 mL/kg PBW para reduzir pressão média de vias aéreas

Evitar hipercapnia (PaCO₂ alvo \< 48 mmHg)

Considerar ECMO veno-venosa precocemente se persistente

Monitorização: ecocardiograma seriado ou cateter de artéria pulmonar (se time treinado)

7.2 Obesidade central / hipertensão intra-abdominal

Pressões pleurais elevadas — Pplat de 30-35 cmH₂O pode ser aceitável

Considerar manometria esofágica (se disponível): alvo TPP end-expiratório 0 ±2 cmH₂O

PEEP frequentemente mais alto pode ser necessário para evitar colapso

7.3 Hipertensão intracraniana

Não tolerar hipercapnia permissiva — alvo PaCO₂ 35-40 mmHg

Cautela com PEEP alto (pode reduzir drenagem venosa cerebral) — individualizar

Prona aceitável se monitorização PIC disponível

7.4 SDRA por COVID-19 (e variantes)

Dexametasona 6 mg/d por 10 dias (RECOVERY 2021\) se em VMI ou oxigênio suplementar

Princípios ventilatórios idênticos à SDRA não-COVID — mesma resposta a prona e BNM

Atenção a maior risco de tromboembolismo — anticoagulação profilática plena

7.5 Pediatria

PALICC-2 (2023) — Pediatric ARDS: usar protocolo pediátrico específico. Alvos diferentes para OI (oxygenation index) e OSI. Este POP NÃO se aplica diretamente a UTI Pediátrica.

8.1 Requisitos materiais

Ventilador microprocessado com pausa inspiratória e expiratória, modo VCV e PCV

Monitor de capnografia (EtCO₂) em todos os leitos

Gasometria arterial disponível 24/7

Equipe treinada em manobra de prona (mínimo 4 profissionais por sessão)

Ecocardiograma à beira-leito (POCUS) com profissional treinado

Desejável: EIT (tomografia por impedância elétrica) — quando disponível

8.2 Treinamento da equipe

Capacitação inicial obrigatória ao admitir no SAMUTI (4h teórica \+ simulação)

Reciclagem anual com auditoria de aderência aos alvos ventilatórios

Discussão de casos sentinela em round semanal

8.3 Registro em prontuário

REGISTRO PADRÃO — Manejo SDRA (a cada turno):

Data/Hora: \

PaO₂/FiO₂: \

VC: \

\_ mL (\

\_ mL/kg PBW)

Pplat: \

Prona: □ Em sessão (h\

\_) □ Suspensa □ Não indicada

BNM: □ Em uso (h\

\_) □ Suspenso □ Não indicado

Balanço hídrico 24h: \

Eventos adversos: \

Conforme CFM 2.314/2022 e LGPD Art. 11\.

Recomendação	Força	Certeza	Fonte principal
VC 6 mL/kg PBW \+ Pplat \<30	1	A	ARMA, Brower 2000
ΔP \< 15 cmH₂O	1	B	Amato 2015, Goligher 2021
Prona ≥16h em SDRA moderada-grave	1	A	PROSEVA, Guérin 2013
PEEP individualizada (não rotineiramente alta)	1	B	Briel 2010 (meta), Beitler 2019
Estratégia hídrica conservadora	2	B	FACCT, NHLBI 2006
BNM seletivo (não rotineiro)	2	B	ACURASYS vs ROSE, Zalucky 2025
Dexametasona em SDRA sem indicação específica	2	C	DEXA-ARDS, Villar 2020
Helmet VNI preferível à máscara	2	B	Patel 2016
HFNO em SDRA leve sem critério IOT	1	B	Frat 2015, Ferreyro 2020
SpO₂ 90-95% / PaO₂ 60-80 mmHg	1	B	HOT-ICU 2021
NÃO usar manobras de recrutamento prolongadas	1	B	ART, Cavalcanti 2017
NÃO usar óxido nítrico rotineiramente	1	B	Taylor 2004 (RCT)

Legenda GRADE: Força — 1=Forte, 2=Fraca/Condicional | Certeza — A=Alta, B=Moderada, C=Baixa, D=Muito baixa

Indicador	Fórmula	Meta	Periodicidade
Adesão ao VC ≤ 8 mL/kg PBW	Nº dias com VC ≤8 / Nº dias VMI × 100	≥ 90%	Mensal
Adesão ao Pplat \< 30 cmH₂O	Nº medições \<30 / Nº totais × 100	≥ 85%	Mensal
ΔP \< 15 cmH₂O registrado	Nº dias ΔP \<15 / Nº dias × 100	≥ 80%	Mensal
Tempo até prona em SDRA mod-grave	Mediana (h) entre IOT e 1ª sessão	≤ 24 h	Trimestral
Duração da sessão de prona	Mediana (h) por sessão	≥ 16 h	Trimestral
Mortalidade hospitalar em SDRA	Óbitos / casos × 100	\< 40% (moderada); \<46% (grave)	Trimestral
Eventos adversos em prona	Eventos / sessões × 100	\< 5%	Mensal

1\. MORRIS, I. S. et al. The medical management of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine, 2025\. DOI: 10.1007/s00134-025-08251-y

2\. MATTHAY, M. A. et al. A new global definition of acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 209, p. 37-47, 2024\. DOI: 10.1164/rccm.202303-0558ws

3\. BROWER, R. G. et al. (ARDS Network). Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, v. 342, p. 1301-1308, 2000\. DOI: 10.1056/nejm200005043421801

4\. AMATO, M. B. P. et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, v. 372, p. 747-755, 2015\. DOI: 10.1056/nejmsa1410639

5\. GUÉRIN, C. et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome (PROSEVA). New England Journal of Medicine, v. 368, p. 2159-2168, 2013\. DOI: 10.1056/nejmoa1214103

6\. PAPAZIAN, L. et al. (ACURASYS). Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, v. 363, p. 1107-1116, 2010\. DOI: 10.1056/nejmoa1005372

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8\. CAVALCANTI, A. B. et al. (ART). Effect of lung recruitment and titrated PEEP vs low PEEP on mortality in ARDS. JAMA, v. 318, p. 1335, 2017\. DOI: 10.1001/jama.2017.14171

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13\. QADIR, N.; SAHETYA, S.; MUNSHI, L. et al. An update on management of adult patients with acute respiratory distress syndrome: an official ATS clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 209, p. 24-36, 2024\. DOI: 10.1164/rccm.202311-2011st

Versão	Descrição da alteração	Responsável	Data
1.0	Elaboração inicial baseada em Morris et al. (ICM 2025), Global Definition 2024, ESICM 2023 e ATS 2024	Dr. Jackson Fuck	Maio/2026

Base Legal / Normativa	Referência
Dados sensíveis de saúde	LGPD (Lei 13.709/2018) Art. 11 — pseudonimização obrigatória ao exportar
Prontuário eletrônico	Resolução CFM 2.314/2022
Segurança do paciente em serviços de saúde	ANVISA RDC 36/2013
Tempo de retenção e auditoria	ANVISA RDC 7/2010 — UTI
Conflito de interesse	Declaração de inexistência por parte do elaborador

📌 NOTA FINAL: Este POP é orientativo e baseado nas melhores evidências disponíveis até maio/2026. A decisão clínica permanece com o médico assistente. Revisão bienal obrigatória ou imediata em caso de publicação de nova diretriz internacional relevante.

Dr. Jackson Fuck CRM-PR 21.518 Médico Intensivista	Coordenador SAMUTI Professor Coordenador UNIPAR	Elaboração com IA-assistência Claude (Anthropic) Base: Morris IS et al., ICM 2025 \+ guidelines ESICM/ATS Conteúdo revisado e aprovado pelo autor

POP-SAMUTI-SDRA-2026 | v1.0 | Maio/2026 | Confidencial — uso interno SAMUTI/UNIPAR

Refs

Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).