Pontos-chave
- Hipotensão é sinal tardio. O grau de hipotensão não se correlaciona necessariamente com o grau de hipoperfusão global — o choque pode iniciar sem queda mensurável de PA. N4 ⚠️ revisão narrativa
- Coerência hemodinâmica é o balanço entre macro e microcirculação; em até 4 mecanismos (heterogeneidade, hemodiluição, vasoconstrição/tamponamento, edema tecidual) a normalização das variáveis macro não garante perfusão microcirculatória adequada — mais visível no choque séptico. N3 ⚠️⚠️ conceito, sem RCT dedicado
- Janelas clínicas de perfusão (pele, estado mental, diurese) são gratuitas, à beira-leito e reprodutíveis — mas nenhuma isoladamente é sensível/específica o bastante; usar em conjunto.
- Índice de choque modificado (FC/PAM) >0,7–1,3 discrimina melhor a mortalidade do que sinais vitais isolados em grandes coortes de pronto-socorro. N4 ⚠️ coorte, não RCT
AlertaNormalizar todas as variáveis hemodinâmicas de forma tardia ou incoerente com o quadro do paciente não melhora a perfusão — e pode piorá-la (ex.: volume excessivo em choque séptico distributivo; vasopressor excessivo em disfunção sistólica).
Choque, macro e microcirculação
A macrocirculação é formada pelos vasos de grande, médio e pequeno calibre que levam sangue do coração à periferia; a microcirculação são os vasos microscópicos que trocam oxigênio e nutrientes com o tecido. A coerência hemodinâmica é o pressuposto de que corrigir a macrocirculação corrige, na mesma proporção, a microcirculação — e é exatamente esse pressuposto que falha no choque séptico.
Quatro mecanismos descritos de perda de coerência hemodinâmica, mais frequentes no choque séptico apesar de reanimação macro-circulatória adequada:
| Mecanismo compensatório | Zona | Sinal |
|---|---|---|
| ↑ resistência vascular sistêmica | Pele | Fria, pálida, diaforética |
| ↑ resistência vascular sistêmica | Joelho e pés | Enchimento capilar retardado |
| ↑ resistência vascular sistêmica | Extremidades, carótida, virilha | Pulsos periféricos fracos, pressão diferencial estreita |
| ↑ frequência cardíaca | Tórax | Taquicardia |
| ↑ frequência respiratória | Tórax | Taquipneia |
| ↑ resistência vascular esplâncnica | Rim, intestino | Oligúria, vômito e íleo |
Painel interativo: tipos de choque ● selecione um tipo
Clique em um tipo de choque — o servidor (simulado, ver nota abaixo) devolve o fragmento de HTML com sintomatologia e conduta imediata, e atualiza o selo "ativo" ao lado do título via out-of-band swap, exatamente como um endpoint real faria.
Este painel usa atributos htmx reais (hx-get, hx-target, hx-swap="outerHTML", hx-swap-oob, hx-indicator). Como este arquivo não tem backend, uma camada de ~15 linhas de JS (comentada no final do arquivo) intercepta essas requisições e serve os <template data-mock> acima — num projeto real isso é o servidor respondendo de verdade. Ver a skill htmx-patterns, arquivo references/server-patterns.md.
Pressão arterial, pulso e frequência cardíaca
O choque é hipoperfusão tecidual efetiva, não necessariamente hipotensão — mecanismos homeostáticos podem manter a PA média por meio do aumento da resistência vascular sistêmica até fases avançadas.
Pressão de pulso (PP = PAS − PAD), valor normal ≈ 40 mmHg. Aproximadamente proporcional ao volume sistólico (pré-carga e contratilidade) e inversamente proporcional à rigidez arterial. PP <25 mmHg sugere baixo volume sistólico (hipovolemia, choque cardiogênico ou obstrutivo); PP próxima do normal em paciente hipotenso sugere vasodilatação como causa.
| Critério | Detalhe |
|---|---|
| Frequência | FC sinusal >100 lpm em repouso; FC média de 24h >90/min, não devida a causas primárias |
| Perfil | Mais comum em mulheres jovens |
| Sintomas | Palpitações intermitentes, sintomas multissistêmicos gerais |
Bradicardia sinusal (FC <60/min) costuma ser benigna no paciente crítico, mas com frequência tem causa farmacológica (sedativos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, dexmedetomidina, propofol). Bradicardia <50/min com sintomas (hipotensão, dispneia, dor torácica) exige tratamento imediato — atropina, e se não resolver, cronotrópico positivo (dopamina) ou marca-passo.
Pletismografia & índice de choque
A onda de pletismografia do oxímetro de pulso reflete o volume sanguíneo local e a resistência vascular periférica — quanto maior a amplitude, mais vasodilatada a periferia; quanto menor, mais vasoconstrita.
Janelas clínicas de perfusão
Desde 1961 já se propunha reconhecer o estado de choque antes de defini-lo — daí a busca dirigida por sinais de hipoperfusão em pele, estado mental e diurese, com boa reprodutibilidade e sem custo.
Pele e pele mosqueada (mottling)
A pele é o primeiro órgão a sacrificar fluxo sanguíneo no choque. Pele fria/mosqueada reconhecida precocemente indica hipoperfusão contundente; quase 1/3 dos pacientes de UTI e até 50% dos pacientes com choque séptico apresentam mottling já na admissão à emergência.
| Escore | Mottling na pele |
|---|---|
| 0 | Sem mottling |
| 1 | Área do tamanho de uma moeda no centro do joelho |
| 2 | Área que não ultrapassa a borda superior da rótula |
| 3 | Área localizada na parte inferior da coxa |
| 4 | Área até a prega inguinal |
| 5 | Mottling grave, além da virilha |
AtençãoMottling não se modifica com a pressão exercida sobre a pele no exame físico. Escore ≥4 associa-se a alta mortalidade em choque séptico, independente do escore de gravidade utilizado; a extensão da área mosqueada é uma emergência médica por si só.
Fotos clínicas — dados cutâneos de relevância
Tempo de enchimento capilar (CRT)
Pressão firme por 10–15s sobre o leito ungueal (dedo indicador) ou joelho; CRT normal <2s. Valores >2,5–5s associam-se a maior mortalidade, sobretudo se sustentados e acompanhados de lactato elevado.
Diurese e estado mental
Oligúria padronizada como diurese <400–500 mL/dia ou <0,5–1 mL/kg/h; limiar de 0,5 mL/kg/h é sensível e específico para insuficiência circulatória aguda, com risco de lesão renal e maior mortalidade associada. Alteração aguda do estado mental (horas) num paciente com falência circulatória deve ser investigada ativamente como sinal de que os mecanismos compensatórios estão no limite.
Os 4 tipos de choque por monitoreo clínico
Tabela reconstruída nativamente a partir da Fig. 9 do boletim (os pequenos ícones de onda são reproduzidos do original):
| Tipo | FC | Pele | SaO₂ | PP | Onda |
|---|---|---|---|---|---|
| Hipovolémico | ↑↑ | Fria | Normal | ↓ |  |
| Cardiogénico | ↑↓ | Fria | Normal/↓ (IAMVI) | ↓ | |
| Obstrutivo | ↑ | Fria | Normal/↓ (TEP, pneumotórax) | ↓ | |
| Vasodilatado | ↑ | Quente | Normal | ↑ |  |
Reveja no painel interativo a sintomatologia completa e a conduta imediata de cada tipo.
ANDROMEDA-SHOCK — o que o ensaio realmente mostrou
O boletim cita o ANDROMEDA-SHOCK como evidência de "diminuição da mortalidade em 28 dias" ao guiar a ressuscitação por enchimento capilar em vez de lactato. Verificando a publicação original (JAMA, 2019): o desfecho primário (mortalidade em 28 dias) foi numericamente menor no grupo CRT (34,9% vs. 43,4%), mas essa diferença não alcançou significância estatística (HR 0,75; IC95% 0,55–1,02; p=0,06). O achado positivo e estatisticamente significativo foi um desfecho secundário (SOFA em 72h) e a análise por protocolo. N3 ⚠️⚠️ desfecho primário não significativo; achado positivo é secundário/por protocolo
Por que isso importaNão invalida a estratégia guiada por CRT — que é gratuita, rápida e sem risco — mas a evidência de mortalidade é mais frágil do que o boletim de origem sugere. Trate o CRT como uma ferramenta de reavaliação frequente e de baixo custo, não como um desfecho de mortalidade comprovado por ensaio controlado.
Raciocínio & crítica SAMUTI
Fio condutor
Três variáveis governam a leitura clínica do choque: (1) a hipotensão é tardia e pouco sensível isoladamente; (2) índices compostos (IC/ICM, PP) e janelas de perfusão (pele, CRT, diurese, estado mental) capturam hipoperfusão antes da queda de PA; (3) nenhuma variável isolada basta — a força do método está em combiná-las e reavaliar com frequência.
Pontos fortes
- Síntese prática e à beira-leito de sinais historicamente dispersos na literatura.
- Reconhece explicitamente as limitações de cada sinal isolado (ex.: mottling não muda com pressão; PA automática superestima).
- Conecta bem fisiopatologia (coerência hemodinâmica, autorregulação) a achados clínicos observáveis.
Limitações
- É um boletim de revisão narrativa, não uma diretriz sistemática — a maior parte das recomendações é consenso/coorte, não RCT. ● moderada
- A citação do ANDROMEDA-SHOCK como "diminuição de mortalidade" superestima a força do desfecho primário do próprio ensaio (ver seção Discussão). ● fraca para esse ponto específico
- Cortes de ICM (>1,8 associado a mortalidade) vêm de uma única coorte de pronto-socorro — não substituem julgamento clínico individual.
Aplicabilidade no Brasil/SUS
Alto valor prático: nenhuma das janelas descritas (pulso, pele, mottling, CRT, diurese, estado mental) exige equipamento além de um relógio e as mãos do examinador — encaixa bem em UTI, PS e ambiente pré-hospitalar com recursos limitados, inclusive fora de centros com ecocardiografia point-of-care ou monitor de débito cardíaco disponível 24h. N4 ⚠️ extrapolação de aplicabilidade, não testada formalmente no SUS
Confiança por cenário
Referências (ABNT-BR)
Selecionadas do próprio boletim (numeração original entre colchetes) + uma verificação externa adicionada por este resumo.
[1] VINCENT, J. L.; DE BACKER, D. Circulatory Shock. N Engl J Med, v. 369, p. 1726-1734, 2013. DOI: 10.1056/NEJMra1208943
[4] HERNÁNDEZ, G.; CAVALCANTI, A.; OSPINA-TASCÓN, G. et al. Early goal-directed therapy using a physiologic holistic view: the ANDROMEDA-SHOCK — a randomized controlled trial (protocolo). Ann Intensive Care, v. 8, p. 52, 2018. DOI: 10.1186/s13613-018-0398-2
[5] INCE, C. Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation. Crit Care, v. 19, S8, 2015. DOI: 10.1186/cc14726
[19] TERCEROS-ALMONTE, C.; GARCÍA, C.; BERMEJO, S. Prediction of massive bleeding. Shock index and modified shock index. Med Intensiva, 2017. DOI: 10.1016/j.medin.2016.10.016
[29] AIT-OUFELLA, H.; BAKKER, J. Understanding clinical signs of poor tissue perfusion during septic shock. Intensive Care Med, v. 42, n. 12, p. 2070-2072, 2016. DOI: 10.1007/s00134-016-4250-6
[30] DE MOURA, E.; ARMORIM, F.; DA CRUZ, S. et al. Skin mottling score as a predictor of 28-day mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med, v. 42, n. 3, p. 479-480, 2016. DOI: 10.1007/s00134-015-4184-4
[35] DUMAS, G.; LAVILLEGRAND, J.; JOFFRE, J. et al. Mottling score is a strong predictor of 14-day mortality in septic patients. Crit Care, v. 23, p. 211, 2019. DOI: 10.1186/s13054-019-2496-4
Verificação adicional (revisor, não consta na lista original do boletim): HERNÁNDEZ, G.; OSPINA-TASCÓN, G. A.; DAMIANI, L. P. et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA, v. 321, n. 7, p. 654-664, 2019. DOI: 10.1001/jama.2019.0071