Monitorização Cardiopulmonar em Cenários de Recursos Limitad

Visão geral

Dados do Artigo

Pontos-Chave (Key Points)

1. Introdução e Contexto Global

Apesar dos avanços substanciais em terapia intensiva nas últimas décadas, persistem disparidades globais relevantes no acesso à monitorização cardiopulmonar. Segundo o Banco Mundial, 85% da população mundial vive em países de baixa e média renda (LMICs), onde a carga de doença crítica é desproporcionalmente alta e o gasto em saúde permanece inferior.

UTIs em cenários de recursos limitados enfrentam restrições como acesso limitado a leitos, infraestrutura inadequada e escassez de medicamentos, equipamentos e pessoal. Os LMICs apresentam grande heterogeneidade na disponibilidade e qualidade dos serviços de UTI. Cenários de recursos limitados podem ser encontrados inclusive em países de renda média-alta e alta, particularmente em comunidades remotas ou desassistidas.

Dados da rede LIVEN (América Latina): survey com 257 hospitais demonstrou maior mortalidade e tecnologia subótima vs. países de alta renda. Até 22% dos centros não tinham ultrassom portátil e menos de 15% dispunham de monitorização contínua de débito cardíaco por pulse contour. Cenário pior em hospitais públicos.

Survey global (Michard et al., 2025): 1.593 anestesiologistas/intensivistas de países de renda média encontraram acesso limitado a ecocardiografia (<63%) e monitorização de DC (37%), principalmente por custo. 72% usariam mais se acessível.

2. Monitorização Básica e Avaliação Clínica

O exame clínico completo permanece como primeiro passo para detecção do choque. A avaliação indireta da perfusão tecidual inclui: perfusão cutânea, débito urinário, estado mental, taquicardia e hipotensão. Nenhum desses parâmetros isoladamente é sensível ou específico o suficiente para definir a causa do choque ou o estado volêmico.

2.1 Tempo de Enchimento Capilar (CRT)

O CRT é um marcador simples, rápido e amplamente disponível de perfusão periférica. No trial ANDROMEDA-SHOCK (2019), a ressuscitação guiada por CRT mostrou tendência a menor mortalidade, menos disfunção orgânica e menor intensidade de tratamento vs. estratégia guiada por lactato no choque séptico precoce. Desde então, o CRT ganhou aceitação crescente na ressuscitação da sepse, particularmente em RLS.

Limitações relevantes:

2.2 Trial ANDROMEDA-SHOCK 2 (2025)

Ensaio randomizado com 1.467 pacientes com choque séptico precoce comparando CRT-PHR (ressuscitação hemodinâmica personalizada guiada por CRT) vs. cuidado usual.

Protocolo CRT-PHR: identificação precoce de padrões hemodinâmicos usando pressão de pulso (PP) e pressão arterial diastólica (PAD), avaliação sistemática de responsividade a fluidos antes da administração, ecocardiografia à beira-leito, intervenções-alvo incluindo MAP challenges e trial de dobutamina em dose baixa.

Resultados: CRT-PHR foi modestamente superior para desfecho composto de mortalidade, duração de suporte orgânico e tempo de internação, embora sem diferença na mortalidade em 28 dias. 36,4% no CRT-PHR e 42% no cuidado usual tinham CRT normal na linha de base.

Interpretação crítica: O protocolo foi conduzido por intensivistas treinados em monitorização hemodinâmica avançada, enquanto o cuidado usual seguiu protocolos locais. A eficácia provavelmente reflete o efeito combinado de protocolização, expertise e avaliação multimodal, e não uma intervenção isolada.

3. Papel dos Sinais Vitais

Frequência cardíaca: alterações durante infusão de fluidos são não-confiáveis para guiar ressuscitação isoladamente. Índices combinados (shock index, razão PP/FC) não melhoraram a acurácia diagnóstica.

Shock index (FC/PAS): simples e disponível, mas pouca utilidade além da hemorragia. Fraco preditor de transfusão maciça em trauma (metanálise) e choque séptico.

Diastolic shock index (DSI = PAD/FC): proposto como surrogato de tônus vascular. No choque séptico, DSI elevado associou-se consistentemente a maior balanço cumulativo, necessidade de norepinefrina e mortalidade, superando PAD ou FC isolados. Ajustar dose de vasopressor ao DSI mostrou associação ainda mais forte com desfechos. Vantagem principal: estimativa rápida à beira-leito do tônus vascular sem necessidade de cálculo de RVS ou medida de DC.

Onda arterial e nó dicrótico: em estados vasoplégicos graves, vasodilatação marcada associa-se a deslocamento inferior do nó dicrótico, com PAD baixa e PP alargada. Vasopressores podem deslocar o nó para cima, modificando o acoplamento ventrículo-arterial. Evidência ainda limitada.

4. Índice de Perfusão (PI) Derivado do Oxímetro de Pulso

Razão entre componentes pulsátil e não-pulsátil do oxímetro. No choque, o PI diminui à medida que o componente arterial declina.

Achados positivos:

Limitações:

5. Cateteres Arteriais e Venosos Centrais

5.1 Monitorização Arterial

Diretriz ESICM 2025: recomenda monitorização contínua de PA com cateter arterial no choque não-responsivo à terapia inicial.

Trial EVERDAC (NEJM, 2025): postergar cateterização arterial em adultos com choque em favor de manejo não-invasivo não foi inferior em mortalidade em 28 dias. Até 14,7% dos pacientes manejados não-invasivamente necessitaram cateterização por doses altas de vasopressor (>2,5 μg/kg/min). Limitações: poucos pacientes de trauma/pós-cirúrgicos e sem obesos mórbidos.

5.2 Responsividade a Fluidos via PA

PAM pode permanecer inalterada apesar de aumentos no DC, enquanto PP pode espelhar mudanças no VS. A variabilidade respiratória da PP (PPV ≥12-13%) é um índice comprovado de responsividade a fluidos, obtido de cateter arterial periférico sem necessidade de dispositivos caros de DC.

Tabela: Testes Hemodinâmicos Funcionais e Índices Dinâmicos Baseados em Pressão de Pulso

6. Alternativas Quando PPV ou DC Não Estão Disponíveis

Teste EEO simplificado: mudanças em tempo real na PP durante oclusão expiratória de 10 s detectaram responsividade a fluidos de forma confiável quando apenas uma linha arterial estava presente. Valores de PP devem ser medidos nos últimos 5 s da manobra.

Teste de PEEP: diminuição breve da PEEP de nível alto para baixo pode detectar aumentos no DC em respondedores a volume.

PVC: marcador impreciso de pré-carga, mas valores extremos são informativos. PVC elevada sugere manuseio cardíaco prejudicado do retorno venoso, possível disfunção de VD ou pressão de perfusão orgânica comprometida (PAM−PVC).

ScvO₂: embora a terapia precoce guiada por metas visando ScvO₂ tenha melhorado desfechos em ensaios iniciais (Rivers 2001), esses achados não foram replicados. Valores extremos associam-se a piores desfechos. Requer co-oximetria, frequentemente indisponível em RLS.

Diferença v-aCO₂: aumenta em estados de baixo fluxo, mas é influenciada por múltiplos confundidores. Nenhum estudo demonstrou melhora em desfechos clínicos. O trial LACTEL (RCT multicêntrico, Chest 2025) mostrou que estratégia baseada em índices CO₂-O₂ não melhorou clearance de lactato e sugeriu tendência a aumento de mortalidade. Uso rotineiro difícil de justificar em cenários com restrições.

7. Acesso à Monitorização por Ultrassom

Ecocardiografia transtorácica: vital na avaliação do choque. Permite avaliar função de VD e VE e fornece testes dinâmicos de responsividade a fluidos com alta acurácia diagnóstica.

LVOT-VTI: parâmetro Doppler não-invasivo, reprodutível e altamente sensível a mudanças no VS. Aumento >10% no VTI durante PLR é particularmente útil quando US é o único dispositivo avançado disponível. VTI deve ser calculado sobre ao menos 3 ciclos cardíacos (5 em FA).

Variação da VCI: apesar de simplicidade e requisitos mínimos de treinamento, publicações recentes demonstraram baixa confiabilidade, especialmente durante respiração espontânea, Vt baixo e complacência reduzida. Metanálise mostrou valor preditivo intermediário (entre PPV e PAM/FC).

Ultrassom pulmonar: complementar durante ressuscitação volêmica. Linhas B sugerem síndrome intersticial e edema pulmonar, mas não são específicas de sobrecarga.

VExUS (Venous Excess Ultrasound): avaliação sistemática de congestão venosa. Ferramenta útil, mas reflete interação entre função cardíaca, pressões de enchimento e status volêmico. Pacientes sépticos podem exibir scores VExUS sugestivos de congestão venosa e simultaneamente responsividade positiva a fluidos, complicando decisões clínicas.

8. Abordagem em Camadas Adaptada a Recursos

Tabela: Classificação de Países por Renda Nacional Bruta e Gasto em Saúde

Pirâmide de Monitorização (Resource-Adaptive Tiered Approach)

Camada 1 — Universal (custo zero): Exame clínico (CRT) + sinais vitais (DSI)

Camada 2 — Tecnologia básica (baixo custo): Oxímetro de pulso (índice de perfusão + PLR)

Camada 3 — Invasiva (se disponível): Linha arterial (PPV / teste EEO / PP) + Linha venosa (PVC / ScvO₂ / diferença v-aCO₂)

Camada 4 — Ultrassom: VTI + VExUS

Framework de Decisão à Beira-Leito

Passo 1 — Avaliar Perfusão: O paciente está em choque? Qual o tônus vascular? → Ferramentas: CRT padronizado, DSI, exame clínico

Passo 2 — Responsividade a Fluidos: O coração pode bombear mais? Use manobras dinâmicas. → Ferramentas: PLR, PPV, EEO, teste de PEEP com PI, PP ou VTI

Passo 3 — Checar Tolerância: O sistema está cheio? Procure congestão. → Ferramentas: PVC alta, US pulmonar (linhas B), VExUS

9. Conclusão

Há necessidade urgente de avaliar como mesmo as estratégias terapêuticas mais básicas performam em cenários de recursos limitados. Enquanto isso, clínicos devem fazer uso ótimo das tecnologias localmente disponíveis. Integrar toda informação fisiológica acessível em uma abordagem coerente e pragmática é essencial para guiar a ressuscitação e realizar a monitorização cardiopulmonar.

Referências Principais (ABNT-BR)

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MONNET, X. et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Intensive Care Medicine, v. 51, p. 1971–2012, 2025.

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MICHARD, F. et al. Access to haemodynamic evaluation tools in middle-income countries: a survey of 1593 anaesthetists and intensivists from 39 nations. BJA Open, v. 17, 100515, 2025.

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Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).