A bainha do nervo óptico faz parte da dura-máter que envolve o cérebro.(35001377) Quando a pressão intracraniana está elevada, o fluido subaracnóideo que envolve os nervos ópticos incha, o que aumenta o diâmetro da bainha do nervo óptico. O nervo óptico em si permanece do mesmo tamanho.
A abordagem mais amplamente validada para estimar a pressão intracraniana envolve a medição do diâmetro da bainha do nervo óptico 3 mm atrás do olho (figura abaixo).
A interpretação é mais ou menos a seguinte:(31025061)
<5 mm sugere pressão intracraniana normal.
5-6 é uma zona cinzenta.
>6 mm sugere pressão intracraniana elevada.
6Idealmente, devem ser obtidas duas medições em cada olho (com a sonda orientada em um plano sagital e em um plano axial), resultando em um total de quatro valores. Isso fornece uma estimativa da confiabilidade da medição em qualquer paciente individ67ual. Se todas as quatro medições 6forem consistentemente normais (<5 mm) ou consistentemente anormais (>6 mm), isso pode aumentar a confiança de que os dados são precisos.
6⚠️ A precisão pode variar com base em vários fatores diferentes (por exemplo, se o paciente está movendo os olhos ou a qualidade do aparelho de ultrass666om). Se as medições forem inconsistentes, elas não estarão fornecendo informações confiáveis.
Fig. Figura
papiledema
Fig. Figura
O papiledema pode ser observado na ultrassonografia como uma protrusão sobre o disco óptico (figura acima).
Alguns estudos descobriram que o papiledema ultrassonográfico tem bom desempenho na detecção de pressão intracraniana elevada (por exemplo, sensibilidade na faixa de aproximadamente 90%)(25190532,27250852).
Em geral, o papiledema não é tão bem validado quanto o diâmetro da bainha do nervo óptico. No entanto, o papiledema pode continuar sendo um achado auxiliar útil, especialmente entre os pacientes que têm um diâmetro de bainha do nervo óptico equívoco (por exemplo, valores que flutuam entre 5 e 6 mm).
O papiledema deve ser diferenciado do drusen do disco óptico (calcificações no disco óptico que parecem brilhantes; figura abaixo) ou da inflamação decorrente da neurite óptica (que geralmente é unilateral).
Fig. Figura
índice de pulsatilidade
Um índice de pulsatilidade elevado na artéria cerebral média (ACM) pode sugerir uma pressão intracraniana elevada. No entanto, o índice de pulsatilidade provavelmente está mais diretamente relacionado à pressão de perfusão cerebral (PPC) do que à pressão intracraniana. Mais informações sobre o índice de pulsatilidade abaixo.📖
Fig. Figura
Ao começar a realizar imagens 2D do cérebro por meio de uma janela temporal, o ponto de referência principal é o mesencéfalo (também conhecido como pedúnculos cerebrais).
Normalmente, o mesencéfalo é circundado pela cisterna perimesencefálica. O contraste entre o mesencéfalo e sua cisterna circundante cria uma forma de borboleta (figura acima).
Se a cisterna perimesencefálica for comprimida (por exemplo, devido a uma herniação), a configuração normal de borboleta pode ser perdida.(28261152) Por exemplo, se a ultrassonografia inicial mostrar um mesencéfalo normal, mas um exame de acompanhamento mostrar que esse ponto de referência desapareceu, deve haver preocupação com a compressão da cisterna perimesencefálica.
Cerca de 10% dos pacientes podem ter janelas ósseas ruins, que não permitem a realização de ultrassom transcraniano.(30894296)
Técnica
Fig. Figura
Comece obtendo imagens do mesencéfalo em forma de borboleta (conforme discutido na seção acima).
Uma inclinação de aproximadamente 10 graus para cima revela uma visão transversal do terceiro ventrículo (figura abaixo). O maior diâmetro transversal deve ser medido.
Fig. Figura
interpretação
O tamanho normal do terceiro ventrículo pode variar:(35001377)
<60 anos de idade: 1,2-5,1 mm
>60 anos de idade: 3,3-9,2 mm
O diâmetro do terceiro ventrículo pode ser acompanhado de forma seriada. Ele também pode ser comparado aos valores históricos das tomografias computadorizadas anteriores do paciente.
Técnica
Fig. Figura
A distância do osso temporal ipsilateral ao centro do terceiro ventrículo é medida de ambos os lados da cabeça (usando as mesmas vistas que são utilizadas para avaliar a hidrocefalia, conforme mostrado na última seção). Na ausência de hidrocefalia, o terceiro ventrículo costuma ser bem pequeno (visível como um par de paredes ventriculares paralelas e hiperecoicas; figura 1D acima).(31580841)
O deslocamento da linha média pode ser avaliado como a diferença entre essas distâncias dividida por dois (figura abaixo). A divisão é necessária para evitar contar o deslocamento da linha média duas vezes.
Fig. Figura
interpretação
O deslocamento da linha média pode ser considerado significativo quando excede aproximadamente ~5 mm. As tendências no deslocamento da linha média podem ser mais precisas do que os valores individuais.
Um estudo de ultrassonografia transcraniana constatou que, entre os pacientes com hemorragia intracraniana, o deslocamento da linha média >2,5 mm teve sensibilidade de 78% e especificidade de 89% para a detecção de uma grande hemorragia intracraniana.(31279352)
Limitações à avaliação do deslocamento da linha média:
Defeitos cranianos (por exemplo, craniectomia descompressiva ou fraturas cranianas).
Anormalidade crônica da anatomia intracraniana.
Fig. Figura
Os hematomas intracranianos aparecerão hiperecoicos por cerca de cinco dias. Posteriormente, eles se tornarão hipoecoicos, com um halo hiperecoico ao redor.(28240783)
As lesões hiperecoicas no ultrassom também podem ser causadas por malformações arteriovenosas ou tumores, portanto, é necessário fazer uma tomografia computadorizada para confirmar a presença de hemorragia.(28240783)
Os hematomas podem ser visíveis se estiverem dentro da janela transtemporal (por exemplo, muitos hematomas subdurais ou hemorragias hipertensivas).
A ultrassonografia pode ser utilizada para rastrear o volume do hematoma (figura abaixo).
Fig. Figura
Este capítulo pressupõe uma familiaridade geral com a ultrassonografia Doppler transcraniana. Para relembrar os conceitos básicos, o vídeo a seguir é útil:
A ultrassonografia com Doppler transcraniano é mais bem validada para a avaliação do fluxo sanguíneo através da artéria cerebral média (ACM). A avaliação da ACM é mais fácil e mais robusta, pois esse vaso é grande e corre em direção ao crânio (permitindo que as medições de Doppler sejam realizadas quase paralelamente ao vaso).
A ultrassonografia com Doppler transcraniano pode ser usada para avaliar outras artérias. A base de evidências para essas avaliações é menos sólida do que para a ACM. O desempenho na avaliação dessas artérias pode ser melhorado pelo seguinte:
(1) Uso de exames em série para acompanhar as alterações ao longo do tempo.
(2) Obtenção de um estudo de ultrassom transcraniano "formal" por um técnico com ampla experiência em ultrassonografia transcraniana.
definição do índice de pulsatilidade
Índice de pulsatilidade (PI) = (velocidade sistólica de pico - velocidade diastólica final)/(velocidade média)
Um índice de pulsatilidade normal é de aproximadamente 0,5 a 1,2 (Nelson, 2020)
Uma vantagem do índice de pulsatilidade é que ele é resistente a alterações no ângulo de insonação do vaso (já que a medição fora do ângulo afetará todas as velocidades igualmente).
fatores que afetam o índice de pulsatilidade
O índice de pulsatilidade (PI) é diretamente proporcional à amplitude de pulso da pressão arterial sistêmica(31279352;28880397).
A ECMO-VA ou uma bomba de balão intra-aórtico pode reduzir o índice de pulsatilidade.
A regurgitação aórtica pode aumentar o índice de pulsatilidade.
O índice de pulsatilidade (PI) é inversamente proporcional à pressão de perfusão cerebral (PPC).
Quando a pressão de perfusão cerebral (PPC) cai, isso causa uma queda desproporcional na velocidade do fluxo diastólico, o que aumenta o índice de pulsatilidade (figura abaixo).
A pressão de perfusão cerebral (PPC) depende da pressão arterial média (PAM) e da pressão intracraniana (PIC), com base na equação PPC = PAM - PIC.
PaCO2
A hipocapnia aumenta o índice de pulsatilidade.
A hipercapnia diminui o índice de pulsatilidade.(22311229)
Frequência cardíaca:
A bradicardia permite que o fluxo diastólico caia mais, aumentando o índice de pulsatilidade.
A taquicardia permite que a queda diastólica tenha menos tempo para diminuir, o que reduz o índice de pulsatilidade.
Débito cardíaco:
O aumento do débito cardíaco (por exemplo, febre, anemia) pode diminuir o índice de pulsatilidade.(28240783)
Resistência cerebrovascular:
Uma estenose proximal ou vasoespasmo pode reduzir o índice de pulsatilidade.
O vasoespasmodistal pode aumentar o índice de pulsatilidade.
A malformação arteriovenosa pode reduzir o índice de pulsatilidade.(28240783)
Complacência vascular:
A idade avançada pode aumentar o índice de pulsatilidade.(28240783)
Fig. Figura
Uso clínico do índice de pulsatilidade?
O índice de pulsatilidade tem sido usado em várias fórmulas para calcular a pressão intracraniana (PIC). Essas equações não foram validadas com precisão suficiente para justificar o uso clínico.(28880397) Considerando os inúmeros fatores que afetam o índice de pulsatilidade (listados acima), é improvável que qualquer fórmula simples possa relacionar o índice de pulsatilidade à pressão intracraniana (PIC). Além disso, foi demonstrado que o índice de pulsatilidade se correlaciona mais estreitamente com a pressão de perfusão cerebral (PPC) do que com a pressão intracraniana (PIC).(22311229)
No contexto da hemodinâmica sistêmica normal, um índice de pulsatilidade crescente ou elevado (especialmente >2) sugere baixa pressão de perfusão cerebral (PPC).(35095741;35001377;22311229) Entre os pacientes com pressão arterial média (PAM) normal, isso implicaria, por sua vez, uma pressão intracraniana (PIC) elevada.(30894296)
#
Fig. Figura
(índice resistivo)
Índice resistivo (RI) = (velocidade sistólica de pico - velocidade diastólica final)/(velocidade sistólica de pico)
O índice resistivo é fundamentalmente semelhante ao índice de pulsatilidade (por exemplo, ambos estarão elevados em pacientes com baixa pressão de perfusão cerebral). Entretanto, o índice de pulsatilidade é utilizado de forma mais ampla.
histórico clínico do vasoespasmo
O vasoespasmo pode ocorrer como uma forma de lesão cerebral tardia após uma hemorragia subaracnóidea. Embora seja mais notável em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática, o vasoespasmo também pode ocorrer após outras formas de hemorragia subaracnóidea (por exemplo, traumática ou intraoperatória).
Mais discussões clínicas sobre o vasoespasmo e a isquemia cerebral tardia podem ser encontradas aqui: 📖.
Uso do Doppler transcraniano (DTC) para avaliação de vasoespasmo
O DTC pode prever déficits neurológicos em uma média de 2,5 dias antes do início dos sintomas. (Nelson, 2020)
Se disponíveis, recomenda-se a realização de estudos diários de TCD em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática, especialmente de 3 a 10 dias após o início. (Nelson, 2020)
As tendências ao longo do tempo podem ser mais precisas do que uma única medição.
O aumento da velocidade média de fluxo >50 cm/s desde o dia anterior sugere vasoespasmo (mesmo que a velocidade absoluta de fluxo permaneça dentro de uma faixa normal).(31761060)
Os TCDs são melhores para detecção na artéria cerebral média (ACM), com desempenho inferior em outras artérias.(31279352) O TCD não detecta vasoespasmo isolado nas artérias distais.
Guia geral para a velocidade média normal do fluxo
Artéria cerebral média (ACM) - normalmente ~~ 80 cm/s.
<120 cm/s sugere ausência de vasoespasmo (Wijdicks 2019).
120-150 cm/s é consistente com vasoespasmo leve. No contexto da hemorragia subaracnoidea, uma velocidade média >120 cm/s é 88% sensível e 72% específica para vasoespasmo.(31922373)
150-200 cm/s é consistente com vasoespasmo moderado.
>200 cm/s é consistente com vasoespasmo grave. No contexto da hemorragia subaracnóidea, uma velocidade média superior a 200 cm/s pode ser até 98% específica e 73% sensível para vasoespasmo.(31922373)
Artéria vertebral - normalmente ~40 cm/s. >80 cm/s é mais específico para vasoespasmo.(Torbey, 2019)
Artéria basilar - normalmente ~40 cm/s. >95 cm/s é mais específico para vasoespasmo.(Torbey, 2019)
Fig. Figura
fatores que afetam a velocidade do fluxo
Os fatores que aumentam o fluxo podem imitar o vasoespasmo:(28240783;31580841)
Estado hiperdinâmico global (por exemplo, sepse, febre, anemia).
Hipertensão arterial, pré-eclâmpsia.
Estenose arterial intracraniana crônica (por exemplo, placa aterosclerótica).
Hipercapnia.
Os fatores que diminuem o fluxo podem obscurecer o vasoespasmo:(28240783)
Diminuição da pressão de perfusão cerebral (CPP):
Elevação da pressão intracraniana (PIC).
Redução da pressão arterial média (PAM) ou estado hipodinâmico global (por exemplo, devido à estenose aórtica ou insuficiência ventricular esquerda).
Hipocapnia.
Hipotermia.
Ângulo de insonação incorreto.
Razões de fluxo
Razão de Lindegaard (LR) para avaliar o fluxo na artéria cerebral média (MCA).
É definida como a razão entre a velocidade média de fluxo da ACM dividida pela velocidade média de fluxo da artéria carótida interna extracraniana. Em um paciente com velocidade de fluxo aumentada, essa relação pode ajudar a diferenciar o vasoespasmo focal envolvendo a ACM do fluxo sanguíneo globalmente hiperdinâmico:
Velocidade de fluxo elevada e LR <3: Sugere fluxo hiperdinâmico (por exemplo, sepse, febre, anemia).
Velocidade de fluxo elevada e LR >3 sugerem vasoespasmo.(35095741)
LR 3 - 4,5 sugere vasoespasmo leve.
LR 4,5 - 6 sugere vasoespasmo moderado.
LR > 6 sugere vasoespasmo grave.
Para determinar a velocidade de fluxo da carótida interna extracraniana, uma sonda de matriz em fase pode ser usada na tentativa de alinhar a artéria carótida interna paralelamente à sonda (usando uma janela retromandibular no ângulo da mandíbula; figura abaixo).(31580841) A artéria carótida interna está localizada lateralmente à carótida externa e não possui ramos cervicais.(28240783)
A razão de Sloan pode ser usada para avaliar o fluxo na artéria cerebral anterior (ACA). Essa é a razão entre a velocidade média de fluxo da ACA dividida pela velocidade média de fluxo da artéria carótida interna extracraniana.
A razão de Soustiel pode ser usada para avaliar o fluxo na artéria basilar. É a razão entre a velocidade média do fluxo da artéria basilar dividida pela velocidade média do fluxo da artéria vertebral extracraniana. Uma razão de Soustiel >3 com velocidade da artéria basilar >85 cm/s tem sensibilidade e especificidade >90% para um estreitamento da artéria basilar >50%. (Nelson, 2020)
Fig. Figura
Achados
À medida que a pressão intracraniana aumenta, o fluxo sanguíneo diminui, conforme mostrado acima.
Os três padrões finais mostrados acima são consistentes com a morte cerebral:(31580841)
Fluxo oscilante: Breve fluxo para frente ou picos sistólicos com reversão do fluxo diastólico.
Picos sistólicos: Breves picos de fluxo sistólico sem fluxo diastólico. Os picos sistólicos devem ser curtos (<200 ms de duração) e pequenos (<50 cm/s de velocidade de pico).(35001377)
Ausência de fluxo, em um paciente no qual o fluxo era previamente visível via TCD. O fluxo sanguíneo ainda deve ser visível extracranialmente (por exemplo, na artéria carótida externa).
⚠️ A pressão arterial do paciente deve ser adequada durante a realização do estudo, para excluir a possibilidade de redução transitória do fluxo devido à hipotensão transitória.(35095741)
Fig. Figura
utilidade clínica
Estudos encontraram valores de sensibilidade e especificidade >90%, indicando um desempenho muito bom, mas não perfeito. O desempenho do teste varia dependendo de quais achados são obtidos exatamente.
Se disponível, um exame de fluxo nuclear é preferível ao Doppler transcraniano, já que o exame de fluxo nuclear é menos dependente do operador e fornece evidências mais inequívocas de morte cerebral.
A ultrassonografia pode ser útil para determinar o momento adequado para solicitar um exame de fluxo nuclear. Por exemplo, se a ultrassonografia demonstrar fluxo sanguíneo cerebral preservado, seria prematuro obter um exame de fluxo nuclear.(29030715)
Uma série de estudos de TCD mostrando perda progressiva de fluxo ao longo do tempo pode constituir a evidência mais forte para apoiar a morte cerebral. Por outro lado, se o primeiro estudo não detectar nenhum fluxo, isso é menos convincente (pois pode refletir janelas ósseas ruins em vez de ausência real de fluxo).(Wijdicks 2019) O modo de energia também pode ser útil na busca de vasos sanguíneos, caso sejam difíceis de encontrar; um estudo sugeriu que o modo de energia poderia melhorar o desempenho da DTC para indicar morte cerebral.(31279352)
Mais discussões sobre o diagnóstico de morte encefálica estão aqui: 📖
O Doppler transcraniano pode ser usado para detectar oclusão de grandes vasos (LVO) (por exemplo, com sensibilidade e especificidade >90% para oclusão da artéria cerebral média).(30894296)
O tratamento do AVC isquêmico agudo geralmente é direcionado principalmente por imagens avançadas (por exemplo, TC e/ou RM). No entanto, é possível que, em alguns sistemas de AVC, o Doppler transcraniano possa ser usado como uma ferramenta para facilitar a detecção precoce da oclusão de grandes vasos (e, dessa forma, encaminhar rapidamente os pacientes para a trombectomia por radiologia intervencionista).
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Fig. Figura
Lembre-se de que vários fatores afetam os parâmetros do Doppler transcraniano, como o índice de pulsatilidade (PI). A interpretação deve levar em conta o contexto clínico.
Guia para hiperlinks de emojis
= Link para calculadora on-line.
= Link para a monografia do Medscape sobre um medicamento.
= Link para a seção do IBCC sobre um medicamento.
= Link para a seção do IBCC que cobre esse tópico.
= Link para o site da FOAMed com informações relacionadas.
Link para artigo de periódico de acesso aberto.
= Link para mídia suplementar.
Referências
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