Quanto alimentar o paciente crítico?
Menos é mais — na fase aguda
How much should we feed the critically ill?
Less is more — in the acute phase
Ensaios clínicos contemporâneos derrubaram práticas antigas: via enteral precoce é preferida, mas a nutrição parenteral de curto prazo é segura; dose plena precoce não traz benefício e pode causar dano. Esta revisão do NEJM interpreta a evidência e oferece guia prático para via, momento, dose de energia e proteína e monitoramento. Contemporary randomized trials have overturned long-held practices: early enteral nutrition is preferred, but short-term parenteral nutrition is safe; early full-dose feeding offers no benefit and may cause harm. This NEJM review interprets the evidence and provides practical guidance on route, timing, energy and protein dosing, and monitoring.
ResumoSummary
Na fase aguda do adoecimento crítico, o adulto tem catabolismo severo, inflamação, perda muscular e disfunção intestinal — todos moldando as necessidades nutricionais. A nutrição enteral precoce preserva a integridade intestinal e a saúde do microbioma, mas ensaios mostraram que a nutrição parenteral precoce de curto prazo é alternativa segura quando a via enteral não é possível. In the acute phase of critical illness, adults have severe catabolism, inflammation, muscle loss, and gut dysfunction, all of which shape nutritional requirements. Early enteral nutrition supports gut integrity and microbiome health, but trials have shown that early short-term parenteral nutrition is a safe alternative when enteral feeding is not possible.
Grandes ensaios mostraram que dose plena precoce não traz benefício sobre a dose restritiva e pode aumentar complicações gastrointestinais e metabólicas — o que sustenta uma estratégia restritiva, especialmente em choque circulatório ou risco de síndrome de realimentação. Do mesmo modo, não há vantagem de proteína em alta dose sobre a dose padrão, e há sinal de dano em lesão renal aguda. Large trials have shown that early full-dose energy delivery offers no benefit over restrictive dosing and may increase gastrointestinal and metabolic complications, findings that support a restrictive nutrition strategy, especially in patients who have circulatory shock or are at risk for refeeding syndrome. Similarly, large trials have shown no advantage of high-dose over standard-dose protein and suggest harm in patients with acute kidney injury.
Catabolismo severoSevere catabolism
Perda de ~2% da massa muscular esquelética por dia na 1ª semana; ~48% dos pacientes críticos têm fraqueza muscular adquirida na UTI.Loss of ~2% of skeletal muscle mass per day in the first week; ~48% of critically ill patients have ICU-acquired muscle weakness.
Restritiva na fase agudaRestrictive in acute phase
Dose trófica (10-20 mL/h) para preservar o intestino, evitando superalimentação no pico do catabolismo — avanço gradual conforme a inflamação cede.Trophic dose (10-20 mL/h) to preserve the gut, avoiding overfeeding at peak catabolism — gradual advancement as inflammation resolves.
Nutrição de precisãoPrecision nutrition
Heterogeneidade do paciente exige nutrição fase-específica guiada por biomarcadores, para preservar massa magra e melhorar a recuperação.Patient heterogeneity underscores the need for phase-specific, biomarker-guided nutrition to preserve lean muscle mass and improve recovery.
A mudança de paradigmaThe paradigm shift
O dogma de "hiperalimentação + balanço nitrogenado positivo + repor déficit calórico" foi questionado por 13 ensaios randomizados: dose plena precoce aumenta eventos adversos da dieta enteral, necessidade de insulina e complicações GI — especialmente em choque com vasopressores.The dogma of "hyperalimentation + positive nitrogen balance + catch-up on caloric deficit" has been challenged by 13 randomized trials: early full dose increases enteral feeding adverse events, insulin requirements and GI complications — especially in shock on vasopressors.
A fase aguda do adoecimento críticoThe acute phase of critical illness
A ESPEN divide o adoecimento crítico em fases aguda e tardia. A fase aguda subdivide-se em aguda precoce e aguda tardia, que juntas abrangem da admissão na UTI até ~a primeira semana de doença crítica. ESPEN partitions critical illness into acute and late phases. The acute phase is further divided into the early acute and late acute phases, which together generally encompass the period from ICU admission through the first week of critical illness.
Insultos como sepse, trauma e SDRA iniciam uma resposta metabólica complexa ao estresse: ativação do sistema simpático, eixo hipotálamo-hipófise, hormônios gastrointestinais e adipocinas, e sistema imune-inflamatório. O resultado é um estado de catabolismo acelerado e resistência anabólica para fornecer glicose aos órgãos vitais. Insults such as sepsis, trauma, and ARDS initiate a complex metabolic stress response: activation of the sympathetic nervous system, the hypothalamic–pituitary axis, gastrointestinal and adipose hormones, and the inflammatory–immune system. The result is a state of accelerated catabolism and resistance to anabolic signals to supply glucose to vital organs.
Sob estresse, a via ubiquitina-proteassoma é hiperativada → proteólise excessiva e balanço nitrogenado negativo. O pool de aminoácidos circulantes é desviado para gliconeogênese e oxidação. A resposta metabólica manifesta-se como hiperglicemia e perda muscular: resistência insulínica e hiperglicemia correlacionam-se com a gravidade, e mau controle glicêmico associa-se a piores desfechos. Under stress, the ubiquitin–proteasome pathway becomes overactivated, leading to excessive proteolysis and a net negative nitrogen balance. The circulating amino acid pool is directed toward gluconeogenesis and oxidation. The metabolic response manifests as hyperglycemia and muscle wasting: insulin resistance and hyperglycemia correlate with disease severity, and poor glycemic control is associated with worse outcomes.
Achados histológicos no músculo: perda de filamentos de miosina, razão actina:miosina alterada, ruptura do retículo sarcoplasmático, inexcitabilidade elétrica, falência bioenergética (incapacidade de gerar e usar ATP por disfunção mitocondrial) e infiltração por células inflamatórias. Key histologic changes in muscle: loss of myosin filaments, altered actin-to-myosin ratio, disruption of the sarcoplasmic reticulum, electrical inexcitability, bioenergetic failure (inability to generate and use sufficient ATP due to mitochondrial dysfunction), and infiltration by inflammatory cells.
🦠 Disfunção intestinal e o eixo intestino–pulmãoGut dysfunction and the gut–lung axis
Inflamação e estresse oxidativo causam disfunção intestinal: ruptura das defesas da barreira epitelial e disbiose. O cross-talk intestinal — que mantém a interação entre epitélio, tecido imune e microbiota — é rompido. Em condições normais, bactérias comensais preservam a homeostase: sinalizam para células epiteliais (proteínas de junção oclusiva), estimulam células de Paneth (defensinas), células caliciformes (muco) e células dendríticas (diferenciação de células T anti-inflamatórias). Inflammation and increasing oxidative stress cause gut dysfunction: breakdown of epithelial barrier defenses and development of gut dysbiosis. Intestinal cross-talk signaling, which normally maintains the dynamic interaction among epithelium, immune tissue, and gut microbiota, is disrupted. Normally, commensal gut bacteria preserve homeostasis: their molecular signals enhance tight-junction proteins, stimulate Paneth cells (defensins), goblet cells (mucus) and subepithelial dendritic cells (anti-inflammatory T-cell differentiation).
No adoecimento crítico, vias pró-inflamatórias rompem esse equilíbrio: menor expressão de junções oclusivas, apoptose acelerada de enterócitos e atrofia da mucosa. A microbiota desloca-se de comensal para disbiótica — por baixa ingesta oral, hipoperfusão, imunidade mucosal prejudicada, supressão ácida gástrica e antibióticos de amplo espectro. During critical illness, proinflammatory pathways disrupt this balance: reduced tight-junction protein expression, accelerated enterocyte apoptosis, and mucosal atrophy. The gut microbiota shifts from a commensal to a dysbiotic state — due to reduced oral intake, hypoperfusion, impaired mucosal immunity, gastric acid suppression and broad-spectrum antibiotics.
Eixo intestino–pulmão da inflamaçãoGut–lung axis of inflammation
Bactérias virulentas podem ativar respostas mediadas por células dendríticas sem translocar fisicamente do intestino. O microbioma pulmonar em sepse/SDRA é dominado por bactérias típicas do intestino (enterococcus, bacteroides, prevotella) — desafiando o paradigma de esterilidade pulmonar e ligando a inflamação sistêmica à lesão pulmonar e à falência múltipla de órgãos.Virulent bacteria can activate dendritic cell–mediated responses without physically translocating from the gut. The lung microbiome in sepsis/ARDS is dominated by typical gut bacteria (enterococcus, bacteroides, prevotella) — challenging pulmonary sterility and linking systemic inflammation to lung injury and multiple organ failure.
Via e momento da nutriçãoRoute and timing of nutrition
Diferentemente da parenteral e do jejum — que prejudicam o intestino (menor proliferação epitelial, mais apoptose, ruptura da mucosa) — a nutrição enteral preserva a função intestinal: aumenta junções oclusivas, reduz apoptose de enterócitos, preserva arquitetura de vilosidades e criptas, mantém função de Paneth, suporta o tecido linfoide associado ao intestino (GALT) e sustenta a microbiota comensal. Unlike parenteral nutrition and nothing-by-mouth, which impair gut health by reducing epithelial-cell proliferation, increasing apoptosis, and disrupting mucosal integrity, enteral nutrition supports gut function by enhancing tight-junction protein expression, reducing enterocyte apoptosis, preserving villous and crypt architecture, maintaining Paneth-cell function, supporting gut-associated lymphoid tissue, and helping to sustain commensal microbiota.
Evidência de 21 ensaios randomizados: nutrição enteral precoce (iniciada nas primeiras 24–36 h da admissão na UTI) leva a melhores desfechos que a entrega tardia ou ausente. Com trato GI funcional e sem contraindicações, as principais diretrizes recomendam enteral precoce sobre parenteral. Evidence from 21 randomized controlled trials: early enteral nutrition, initiated within the first 24 to 36 hours after ICU admission, leads to better outcomes than delayed delivery or no provision. For patients with a functional GI tract and no contraindications, major guidelines recommend early enteral over parenteral nutrition.
Enteral precoceEarly enteral
Primeira escolha: preserva intestino + microbioma. 21 RCTs apoiam início em 24–36 h.First choice: preserves gut + microbiome. 21 RCTs support start within 24–36 h.
Contraindicação?Contraindication?
Se a enteral precoce não é possível/viável → parenteral precoce de curto prazo é alternativa razoável.If early enteral is contraindicated/unfeasible → early short-term parenteral is a reasonable alternative.
Parenteral é seguraParenteral is safe
CALORIES e NUTRIREA-2: sem diferença de mortalidade vs enteral; sem aumento de infecções.CALORIES and NUTRIREA-2: no mortality difference vs enteral; no increase in infections.
| EnsaioTrial | PopulaçãoPopulation | DesfechoOutcome | ComplicaçõesComplications |
|---|---|---|---|
| Early PN (2013) Doig et al., JAMA | 1372 pacientes, múltiplas UTI médico-cirúrgicas | Sem diferença na mortalidade em 60 dias (22,8% vs 21,5%; P=0,60)No difference in 60-day mortality (22.8% vs 21.5%; P=0.60) | Sem diferença em complicações infecciosasNo difference in infectious complications |
| CALORIES (2015) Harvey et al., NEJM | 2400 pacientes | Sem diferença na mortalidade em 30 dias (33,1% vs 34,2%; P=0,57)No difference in 30-day mortality (33.1% vs 34.2%; P=0.57) | Sem diferença em infecções; mais eventos adversos no grupo ENNo difference in infections; more adverse events in EN group |
| NUTRIREA-2 (2018) Reignier et al., Lancet | 2410 pacientes | Sem diferença na mortalidade em 28 dias (35% vs 37%; P=0,33)No difference in 28-day mortality (35% vs 37%; P=0.33) | Mais complicações GI no grupo EN; isquemia intestinal 2% vs <1% (P=0,007)More GI complications in EN group; bowel ischemia 2% vs <1% (P=0.007) |
Uma meta-análise de 2024 com 14 ensaios (incluindo CALORIES e NUTRIREA-2) mostrou que a enteral precoce associa-se a menos infecções de corrente sanguínea e internações mais curtas, mas mais complicações GI (vômitos e diarreia). Juntos, os dados sugerem: a parenteral precoce é alternativa razoável quando a enteral é contraindicada ou inviável. A 2024 meta-analysis of 14 trials (including CALORIES and NUTRIREA-2) showed that early enteral nutrition was associated with fewer bloodstream infections and shorter ICU and hospital stays but increased GI complications (vomiting and diarrhea). Together, these findings suggest that early parenteral nutrition is a reasonable alternative when early enteral nutrition is contraindicated or unfeasible.
Dose de nutrição (energia)Dose of nutrition (energy)
Conceitos antigos de hiperalimentação, balanço nitrogenado positivo e déficit calórico levaram à prática de oferecer 80–100% das necessidades energéticas estimadas precocemente. As necessidades podem ser medidas por calorimetria indireta — embora raramente usada na prática mundial — ou estimadas por equações baseadas em peso (ex.: Penn State, Ireton-Jones). Long-standing concepts of hyperalimentation, positive nitrogen balance, and calorie deficits led to the practice of providing early full-dose nutrition, meeting 80 to 100% of estimated energy requirements. Requirements may be measured with indirect calorimetry — although infrequently used worldwide — or estimated with weight-based or predictive equations (e.g., Penn State, Ireton-Jones).
O ensaio EAT-ICU não mostrou diferença em desfechos clínicos (incluindo qualidade de vida aos 6 meses) entre nutrição precoce guiada por calorimetria indireta e cuidados nutricionais padrão. E 13 ensaios randomizados questionaram a dose plena na fase aguda, comparando estratégias restritivas — hipocalórica, subalimentação permissiva, trófica — com dose plena: The EAT-ICU trial found no between-group differences in clinical outcomes (including quality of life at 6 months) between early goal-directed nutrition measured by indirect calorimetry and standard nutritional care. And 13 randomized trials questioned full-dose during the acute phase, comparing restrictive strategies — hypocaloric, permissive underfeeding, trophic — with full-dose regimens:
| EstratégiaStrategy | DefiniçãoDefinition |
|---|---|
| TróficaTrophic | 10–20 mL/h de infusão contínua para nutrir a mucosa intestinal10–20 mL/hr of continuous feeding to nourish the intestinal mucosa |
| HipocalóricaHypocaloric | <70% das necessidades calóricas, com dose plena de proteína<70% of caloric requirements but full dose of protein |
| Subalimentação permissivaPermissive underfeeding | 40–60% das necessidades calóricas e proteicas40–60% of caloric and protein requirements |
| Dose plenaFull dose | 70–100% das necessidades calóricas e proteicas70–100% of caloric and protein requirements |
Dos 13 ensaios: 9 sem diferença de mortalidade; 4 com melhores desfechos na dose restritiva (menos mortalidade, menos dias de ventilação mecânica, prontidão mais precoce para alta da UTI); 6 com mais eventos adversos (intolerância à dieta enteral) em dose plena; e 3 com maior necessidade de insulina no grupo dose plena. Of the 13 trials: 9 showed no mortality difference; 4 showed better outcomes with restrictive dosing (reduced mortality and mechanical ventilation duration, earlier readiness for ICU discharge); 6 showed more adverse events (enteral feeding intolerance) with full dose; and 3 showed greater insulin requirements in the full-dose groups.
| Ensaio (ano)Trial (year) | IntervençãoIntervention | ComparadorComparator | ResultadoResult |
|---|---|---|---|
| EDEN (2012) | 10 mL/h (trófica) | 25 kcal/kg/dia (dose plena) | Sem diferença em dias livres de ventilação ou mortalidadeNo difference in ventilator-free days or mortality |
| PERMIT (2015) | 40–60% das calorias (hipocalórica) | 70–100% das calorias | Sem diferença de mortalidadeNo mortality difference |
| REFEEDING (2015) | 20 kcal/h por 2 dias + ramp-up lento guiado por fósforo | Cuidado padrão | Mais dias vivos aos 60 e 90 dias no grupo restrição calóricaMore days alive at days 60 and 90 in caloric-restriction group |
| TARGET (2019) | Fórmula 1 kcal/mL | Fórmula 1,5 kcal/mL | Sem diferença de mortalidadeNo mortality difference |
| NUTRIREA-3 (2023) | 6 kcal/kg/dia | 25 kcal/kg/dia (dose plena) | Prontidão mais precoce para alta da UTI no grupo 6 kcal/kg/diaEarlier readiness for ICU discharge in 6 kcal/kg/day group |
Choque circulatório e vasopressoresCirculatory shock and vasopressors
NUTRIREA-2 e NUTRIREA-3 incluíram adultos em choque com ventilação mecânica: a dose plena precoce foi prejudicial (mais isquemia intestinal) em pacientes com norepinefrina >0,5 µg/kg/min. Evidência emergente sugere que enteral precoce em baixa dose pode ser segura com dose moderada de vasopressor (equivalente de noradrenalina <0,3 µg/kg/min), mas faltam dados de eficácia de alta qualidade.NUTRIREA-2 and NUTRIREA-3 enrolled adults in shock on mechanical ventilation: early full-dose feeding was harmful (more bowel ischemia) in patients on norepinephrine >0.5 µg/kg/min. Emerging evidence suggests early low-dose enteral may be safe on moderate-dose vasopressors (norepinephrine equivalent <0.3 µg/kg/min), but higher-quality efficacy data are needed.
O potencial benefício da dose plena pode ser anulado por estressores iatrogênicos: inflamação, instabilidade hemodinâmica, uso prejudicado de combustíveis e dismotilidade intestinal. A nutrição agressiva precoce pode causar dano líquido aumentando risco de isquemia intestinal, síndrome de realimentação, superalimentação (nutrientes exógenos + gliconeogênese hepática), supressão da autofagia, demanda excessiva sobre mitocôndrias disfuncionais, volume excessivo de fluidos e efeitos adversos GI. The potential benefits of full-dose enteral nutrition may be thwarted by iatrogenic stressors: inflammation, hemodynamic instability, impaired fuel use, and intestinal dysmotility. Early aggressive full-dose nutrition may cause net harm by increasing the risk of bowel ischemia, refeeding syndrome, overfeeding (exogenous nutrients + hepatic gluconeogenesis), suppression of autophagy, increased demand on dysfunctional mitochondria, excessive fluid volume, and GI adverse effects.
A abordagem restritivaThe restrictive approach
Dose trófica a 10–20 mL/h para preservar a integridade intestinal na fase aguda precoce é a estratégia recomendada pelas diretrizes recentes — e mesmo em pacientes desnutridos ou em risco, alta entrega de energia não prolonga a sobrevida (meta-análise 2024).A trophic dose at 10–20 mL/hr to preserve gut integrity during the early acute phase is the strategy recommended by recent guidelines — and even in malnourished or at-risk patients, high energy delivery does not lengthen survival (2024 meta-analysis).
Dose de proteínaProtein dose
A perda proteica severa na fase aguda gerou a teoria — apoiada por dados observacionais e pequenos ensaios — de que alta proteína melhora o balanço nitrogenado, reduz resistência anabólica e promove síntese muscular. A diretriz de 2016 (ASPEN/SCCM) recomendava 1,2–2,0 g/kg/dia. Mas uma pesquisa global em 187 UTIs mostrou que pacientes prescritos com 1,3 g/kg/dia receberam apenas 55% disso (0,7 g/kg/dia). The severe protein loss early in critical illness gave rise to the theory, supported by observational data and small trials, that high protein intake may improve nitrogen balance, reduce anabolic resistance, and promote muscle synthesis. The 2016 ASPEN/SCCM guideline recommended a broad protein dose range of 1.2 to 2.0 g/kg/day. But a global survey of 187 ICUs showed that patients prescribed 1.3 g/kg/day received only 55% of that amount (0.7 g/kg/day).
Além da entrega inadequada, a resistência anabólica — comum em idosos e pacientes críticos — prejudica o uso efetivo da proteína. Com fenilalanina marcada, Chapple et al. mostraram que a absorção e disponibilidade sistêmica são semelhantes entre saudáveis e críticos, mas os críticos incorporaram apenas 60% dos aminoácidos absorvidos em proteína muscular. Beyond inadequate delivery, anabolic resistance — common in both older adults and critically ill patients — further impairs effective protein use. Using radiolabeled phenylalanine, Chapple et al. showed that protein absorption and systemic availability were similar in healthy and critically ill adults, but the latter incorporated only 60% of absorbed amino acids into muscle protein.
| Ensaio (ano)Trial (year) | PopulaçãoPopulation | Intervenção vs comparadorIntervention vs comparator | ResultadoResult |
|---|---|---|---|
| EFFORT Protein (2023) | 1301 pacientes ventilados | ≥2,2 vs ≤1,2 g/kg/dia | Sem diferença em alta viva aos 60 dias; sinal de dano em doença grave e LRA sem terapia renal substitutivaNo difference in discharge alive at 60 days; harm signal in severe illness and AKI without RRT |
| PRECISE (2024) | 935 pacientes ventilados | 2,0 vs 1,3 g/kg/dia (isocalórico) | Alta proteína: mais eventos adversos da dieta enteral e menor qualidade de vida aos 6 mesesHigh protein: more enteral adverse events and lower health-related quality of life at 6 months |
| TARGET Protein (2025) | 3397 pacientes, 8 UTIs | Fórmula isocalórica 100 g/L vs 63 g/L | Sem diferença em dias vivos e fora do hospital aos 90 dias; possível dano em quem iniciou TRSNo difference in days alive and out of hospital at day 90; possible harm among patients starting RRT |
Duas meta-análises confirmaram: alta dose de proteína não melhora desfechos e pode ser prejudicial na doença grave e na LRA. A diretriz ESPEN revisada de 2023 recomenda avançar gradualmente a proteína para 1,3 g/kg/dia durante a primeira semana de UTI. Two meta-analyses confirmed: a high dose of protein did not lead to better outcomes and may be harmful in severe illness and AKI. The revised 2023 ESPEN guideline recommends gradually advancing protein intake to 1.3 g/kg/day during the first week of ICU stay.
Monitoramento da nutriçãoMonitoring critical care nutrition
Eventos adversos da dieta enteral são comuns e associados à dismotilidade GI que surge precocemente. Sinais à beira do leito: ruídos hipoativos, distensão abdominal, náusea, vômito, obstipação. O grupo de trabalho em função GI da ESICM classifica a gravidade em um contínuo que adiciona diarreia, sangramento GI, hipertensão intra-abdominal, síndrome compartimental abdominal e isquemia intestinal. Adverse events with enteral feeding are common and closely associated with GI dysmotility that often arises early. Bedside signs: hypoactive bowel sounds, abdominal distention, nausea, vomiting, obstipation. The ESICM Working Group on Gastrointestinal Function classifies severity by adding diarrhea, GI bleeding, intraabdominal hypertension, abdominal compartment syndrome, and bowel ischemia in a graded continuum.
🟢 Baixo riscoLow risk
Sinais e sintomas típicos (sinais baixos de risco). Podem justificar pausar ou manter a taxa atual da dieta até os efeitos cederem. Atenção: em doentes graves, sinais de baixo risco podem indicar complicação de alto risco em evolução. Typical signs and symptoms (low-risk features). May warrant pausing or maintaining the current enteral rate until effects abate. Caution: in severely ill patients, low-risk signs may indicate evolving high-risk complications.
🔴 Alto riscoHigh risk
Hipertensão intra-abdominal, síndrome compartimental abdominal, isquemia intestinal → cessação imediata da dieta enteral e reavaliação clínica. Diarreia e sangramento devem ser avaliados independentemente — raramente exigem suspensão da dieta. Intraabdominal hypertension, abdominal compartment syndrome, bowel ischemia → immediate cessation of enteral nutrition and clinical reassessment. Diarrhea and GI bleeding should be evaluated independently — enteral nutrition rarely needs to be discontinued for these.
A causa da diarreia é multifatorial (medicamentos, infecções, má absorção). Sangramento clinicamente significativo (melena, hipotensão, queda de hemoglobina) ocorre em 1,3% dos pacientes de UTI médica e exige suspensão + investigação. No ensaio REVISE, a dieta enteral foi protetora contra sangramento digestivo alto (desfecho primário). The causes of diarrhea are multifactorial (medications, infections, malabsorption). Overt clinically significant bleeding (melena, hypotension, hemoglobin drop) occurs in 1.3% of medical ICU patients and warrants cessation of enteral nutrition and full investigation. In the REVISE trial, enteral nutrition was protective against upper GI bleeding (primary outcome).
📉 Controle glicêmicoGlycemic control
A instabilidade metabólica da fase aguda (gliconeogênese hepática endógena) pode causar superalimentação relativa quando somada às calorias exógenas — exacerbando hiperglicemia e aumentando a necessidade de insulina. As diretrizes SCCM 2024 recomendam manter glicemia <180 mg/dL (10 mmol/L). The metabolic instability of the acute phase (endogenous hepatic gluconeogenesis) can lead to relative overfeeding when combined with exogenous calories — exacerbating hyperglycemia and increasing insulin requirements. The 2024 SCCM guidelines recommend keeping blood glucose below 180 mg/dL (10 mmol/L).
🥣 Síndrome de realimentaçãoRefeeding syndrome
Pacientes com deterioração do estado nutricional pré-internação (baixa ingesta, perda de peso, IMC <18,5) estão em risco. O ensaio REFEEDING randomizou críticos com hipofosfatemia ao iniciar a dieta: restrição calórica com ramp-up lento teve maior sobrevida em 60 dias (91% vs 78%; P=0,002), menor internação (21,7 vs 27,9 dias; P=0,003) e menos infecções (21% vs 32%; P=0,03). Recomenda-se tiamina empírica e monitoramento de fósforo, magnésio e potássio. Patients with deterioration of prehospitalization nutritional status (decreased intake, weight loss, BMI <18.5) are at risk. The REFEEDING trial randomized critically ill patients with hypophosphatemia on feeding initiation: caloric restriction with slow ramp-up had higher 60-day survival (91% vs 78%; P=0.002), shorter stay (21.7 vs 27.9 days; P=0.003), and fewer infections (21% vs 32%; P=0.03). Empirical thiamine supplementation and monitoring of phosphate, magnesium, and potassium are recommended.
📏 Volume residual gástrico: NÃO monitorar de rotinaGastric residual volume: do NOT monitor routinely
Apesar de décadas de uso, o VRG não é marcador preciso de esvaziamento gástrico nem preditor de aspiração/pneumonia. Ensaio: sem associação entre VRG e aspiração (incidência similar com VRG <50 mL ou >400 mL). REGANE: limiar alto (500 mL) teve menos complicações GI e melhor entrega que limiar baixo (200 mL). NUTRIREA-1 e uma meta-análise de 7 ensaios (1240 pacientes): não monitorar reduz interrupções desnecessárias, sem diferença em pneumonia, internação ou mortalidade. O monitoramento rotineiro de VRG deve ser fortemente desencorajado. Despite decades of use, GRV is not an accurate marker or predictor of gastric emptying or aspiration/pneumonia risk. One trial found no association between GRV and aspiration (similar incidence with GRV <50 mL or >400 mL). REGANE: high threshold (500 mL) had fewer GI complications and better delivery than low threshold (200 mL). NUTRIREA-1 and a 7-trial meta-analysis (1240 patients): not monitoring reduces unnecessary feeding interruptions, with no difference in pneumonia, ICU stay, or mortality. Routine GRV monitoring should be strongly discouraged.
Checklist de segurança na entrega da dietaSafety checklist for feeding delivery
① Avanço gradual (especialmente em risco de realimentação) · ② Prevenção da síndrome de realimentação (tiamina + fósforo/Mg/K) · ③ Controle glicêmico <180 mg/dL · ④ Evitar VRG de rotina · ⑤ Classificar eventos adversos em baixo vs alto risco.① Gradual advancement (especially at refeeding risk) · ② Refeeding syndrome prevention (thiamine + phosphate/Mg/K) · ③ Glycemic control <180 mg/dL · ④ Avoid routine GRV · ⑤ Classify adverse events as low vs high risk.
A estratégia ao longo das fasesThe strategy across phases
Modelo conceitual: da restrição na fase aguda precoce à dose plena na recuperação — conforme inflamação, disfunção intestinal e catabolismo cedem e a responsividade anabólica aumenta. Conceptual model: from restriction in the early acute phase to full dose in recovery — as inflammation, gut dysfunction, and catabolism decrease and anabolic responsiveness increases.
Restritiva ~25%Restrictive ~25%
Priorizar barreira intestinal, evitar superalimentação no pico do catabolismo, contabilizar energia endógena (resposta ao estresse). Iniciar enteral em 24–36 h.Prioritize gut barrier, avoid overfeeding at peak catabolism, account for endogenous energy (stress response). Start enteral within 24–36 h.
Avanço 50–80%Advance 50–80%
Avançar energia gradualmente, escalar proteína, monitorar eventos adversos e transicionar para a meta nutricional.Gradually advance energy, escalate protein, monitor adverse events, transition toward goal nutrition.
Meta plena 80–100%Full target 80–100%
Atender gasto energético e proteico, suportar síntese muscular e massa magra, facilitar mobilidade, reabilitação e recuperação funcional.Meet energy and protein expenditure, support muscle synthesis and lean body mass, facilitate mobility, rehabilitation, and functional recovery.
Incertezas e oportunidadesAreas of uncertainty and opportunities
O paciente crítico é altamente heterogêneo — com grande variabilidade fisiológica, metabólica e clínica, e respostas metabólicas únicas. Embora os ensaios contemporâneos apoiem o "menos é mais" na fase aguda, os efeitos além da UTI (após a alta hospitalar) permanecem incertos — e é plausível que subgrupos específicos tenham se beneficiado de estratégias mais agressivas. Critically ill adults comprise a highly heterogeneous population, with substantial variability in physiological, metabolic, and clinical profiles, as well as unique metabolic treatment responses. Although contemporary RCTs support a "less is more" approach during the acute phase, the effects beyond the ICU remain unclear — and it is plausible that distinct subgroups may have derived benefit from more-aggressive strategies.
Pacientes com desnutrição pré-existente (presente em >40% do EFFORT Protein) têm menor taxa de alta e maior mortalidade — mas maior ingestão proteica não modificou essa associação. Tais pacientes são frequentemente excluídos dos ensaios, limitando o conhecimento sobre como melhor apoiá-los; incluí-los em ensaios futuros é essencial, pois podem estar entre os que mais se beneficiam. Patients with preexisting malnutrition (present in >40% of EFFORT Protein) have lower discharge rates and higher mortality — but higher protein intake did not modify this association. Such patients are often excluded from trials, limiting our understanding; including them in future trials is essential, as they may be among those most likely to benefit.
🧠 Nutrição de precisãoPrecision nutrition
Integração de abordagens individualizadas: modelagem preditiva com machine learning (ex.: modelo interpretável NutriSighT), estratégias guiadas por biomarcadores e fase-específicas — implementadas em estrutura multidisciplinar e validadas em populações diversas, avaliando desfechos centrados no paciente (recuperação funcional, qualidade de vida, sobrevida a longo prazo). Integration of individualized approaches: predictive modeling with machine learning (e.g., interpretable NutriSighT model), biomarker-guided and phase-specific strategies — implemented within a multidisciplinary framework and validated across diverse populations, assessed by meaningful outcomes (functional recovery, quality of life, long-term survival).
🏋️ Exercício + proteína na recuperaçãoExercise + protein in recovery
A perda de massa magra pode persistir por até 5 anos após a UTI. Em saudáveis, exercício resistido + suplementação proteica gera resposta anabólica maior que proteína isolada. Um pequeno RCT em críticos: alta proteína + exercício resistido associou-se a melhor função física, menor internação e menor mortalidade em 6 meses. Ensaios maiores são necessários. Loss of lean body mass can persist for up to 5 years after the ICU. In healthy persons, resistance exercise + protein supplementation elicits a greater anabolic response than protein alone. A small RCT in critically ill adults: high protein + resistance exercise was associated with better physical functioning, shorter ICU/hospital stay, and lower 6-month mortality. Larger trials are needed.
ConclusõesConclusions
A terapia nutricional permanece pedra angular do suporte ao adulto crítico, especialmente na fase aguda, quando o paciente não consegue ingerir voluntariamente. Para suportar a função intestinal, a enteral precoce é recomendada sobre a parenteral — mas a parenteral precoce de curto prazo é opção segura quando há contraindicação à enteral. Nutrition therapy remains a cornerstone of supportive care for critically ill adults, particularly during the acute phase, when patients are unable to meet their nutritional needs through volitional intake. To support gut function, early enteral nutrition is recommended over early parenteral nutrition, but early short-term parenteral nutrition is a safe option when there are contraindications to early enteral nutrition.
Ensaios contemporâneos sugerem que a dose plena precoce na fase aguda aumenta o risco de eventos adversos e complicações metabólicas da dieta enteral — sustentando uma abordagem cautelosa e restritiva na entrega de energia e proteína. Contemporary RCTs suggest that early full-dose nutrition during the acute phase increases the risk of adverse events and metabolic complications from enteral feeding — findings that support a cautious, restrictive approach to energy and protein delivery.
1 · Enteral precoce1 · Early enteral
24–36 h, dose restritiva; PN curto prazo se contraindicada24–36 h, restrictive dose; short-term PN if contraindicated
2 · Menos energia2 · Less energy
Dose plena precoce → mais complicações GI e metabólicasEarly full dose → more GI and metabolic complications
3 · Proteína padrão3 · Standard protein
Alta dose sem benefício; possível dano na LRAHigh dose no benefit; possible harm in AKI
4 · Precisão4 · Precision
Biomarcadores + fase-específica + multidisciplinarBiomarkers + phase-specific + multidisciplinary
Leva para a UTITake-home for the ICU
Paciente crítico em fase aguda: inicie enteral precoce em dose restritiva/trófica (10–20 mL/h), avance devagar, não corra atrás de meta calórica plena nem de proteína >1,3 g/kg na 1ª semana, evite VRG de rotina, previna realimentação e mantenha glicemia <180 mg/dL. No choque com vasopressores em dose alta, tenha cautela redobrada com a dieta enteral plena.Critically ill patient in the acute phase: start early enteral nutrition at a restrictive/trophic dose (10–20 mL/h), advance slowly, don't chase full caloric targets or protein >1.3 g/kg in week 1, avoid routine GRV, prevent refeeding, and keep glucose <180 mg/dL. In shock on high-dose vasopressors, be especially cautious with full enteral feeding.
Simulador: qual fase está o paciente?Simulator: which phase is the patient in?
Arraste o controle para simular o dia de UTI e veja a estratégia nutricional recomendada — dose de energia, proteína e foco clínico. Baseado na Figura 2 e nas diretrizes ESPEN/SCCM. Drag the control to simulate the ICU day and see the recommended nutrition strategy — energy dose, protein, and clinical focus. Based on Figure 2 and ESPEN/SCCM guidelines.
Energia (% meta)Energy (% target)
ProteínaProtein
IntestinoGut
Foco clínicoClinical focus
Quiz: teste seu conhecimentoQuiz: test your knowledge
10 questões baseadas no artigo. 10 pontos cada. Feedback imediato por questão.10 questions based on the article. 10 points each. Instant feedback per question.