Optimizing Nutrition Delivery in Critically Ill Pa
Choque & Hemodinâmica · Central de Estudos
🫀 Choque & Hemodinâmica

Optimizing Nutrition Delivery in Critically Ill Patients on

A nutrição enteral trófica precoce em pacientes críticos sob vasopressores é benéfica, devendo ser iniciada quando a ressuscitação está adequada e em baixas doses para evitar complicações gastrointestinais. Estudos mostram que essa abordagem reduz a mortalidade em doses baixas de noradrenalina, enquanto altas doses podem aumentar o risco de isquemia mesentérica. A revisão enfatiza a importância de

Choque & Hemodinâmica 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência
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Visão geral

Título: Optimizing Nutrition Delivery in Critically Ill Patients on Vasopressors

Autores: Paul E. Wischmeyer, MD, EDIC, FCCM (Duke Clinical Research Institute)

Periódico: Surgical Clinics of North America | Ano: 2026 | DOI: 10.1016/j.suc.2025.12.009

Tipo: Revisão Narrativa

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🎯 Mensagem Principal

A nutrição enteral trófica precoce em pacientes críticos sob vasopressores oferece benefícios protetores ao intestino que vão além da nutrição, mas deve ser iniciada apenas quando a ressuscitação está adequada e mantida em baixas doses (menos é mais). NE plena sob altas doses de vasopressores eleva complicações GI e risco de isquemia mesentérica.
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📊 Visão Geral

Objetivo: Revisar evidências sobre segurança e benefício da nutrição enteral precoce em pacientes críticos sob vasopressores

População: Pacientes ventilados em UTI sob vasopressores

Intervenção: NE trófica precoce (10-20 mL/h) vs NE plena vs NE tardia

Desfecho Primário: Sobrevida (mortalidade 28 dias), tolerância GI, complicações

Conclusão: NE trófica precoce é segura e benéfica com noradrenalina até 0,3 μg/kg/min

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🔬 Metodologia

Revisão narrativa com síntese de RCTs, coortes e diretricas. Abrange: RCT NUTRIREA-2, coortes (n>52.000), MIMIC-IV, diretrizes SCCM/ASPEN 2016, Surviving Sepsis 2021, ESPEN 2023.

Mecanismos Protetores da NE Precoce:

  • Prevenção de disbiose — preservação do microbioma intestinal
  • Manutenção da barreira intestinal — preservação da estrutura e função mucosa
  • Sinalização vagal anti-inflamatória — ativação de vias colinérgicas via colecistocinina
  • Prevenção de toxicidade da linfa mesentérica
    • § 05

    📈 Resultados Principais

    Mortalidade — Estudo Japonês (n = 52.563)

    Baixa (<0,1 μg/kg/min): mortalidade 2,9% menor (IC 95%: -4,5% a -1,3%)

    Média (0,1-0,3 μg/kg/min): mortalidade 6,8% menor (IC 95%: -9,6% a -4,0%)

    Alta (>0,3 μg/kg/min): sem diferença significativa (IC 95%: -7,4% a +4,7%)

    NUTRIREA-2 (2018) — RCT (n = 2.410)

    Mortalidade 28 dias: NE 37% vs NP 35% (p=0,33)

    Complicações GI com NE: vômitos 34%, diarreia 36%, isquemia intestinal 2%

    Choque Transitório vs Persistente (2025, n=785)

    Transitório (<24h): OR 0,63 (benefício significativo)

    Persistente: OR 1,28 (sem benefício, tendência a dano)

    Tolerância por Vasopressor

    Fenilefrina: 100% | Noradrenalina: 74,4% | Epinefrina: 66,4% | Dopamina: 63,8% | Vasopressina: 58,9%

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    💡 Pontos de Destaque

  • ✅ Revisão ampla com grandes coortes, RCTs e diretrizes
  • ⚠️ Maioria das evidências é retrospectiva (exceto NUTRIREA-2)
  • ⚠️ Evidências conflitantes: benefício em estudo japonês vs dano em MIMIC-IV
  • ⚠️ Ausência de ferramentas validadas à beira do leito para guiar início da NE
    • § 07

    🏥 Aplicabilidade Clínica

    🚫 NÃO iniciar NE se: Lactato subindo | Dose de vasopressor subindo | Requerimento volúmico ativo | PA Média < 50 mmHg | Pressor score ASPEN > 12
    ✅ Iniciar NE trófica se: Lactato normalizado/quedando | Vasopressor estável/queda | PA Média ≥ 60 mmHg | Volémia estabilizada | SvO₂ dentro dos limites normais

    Algoritmo Prático:

  • NE gástrica trófica (NÃO pós-pilórica!) — 10-20 mL/h
  • Avançar lentamente, monitorar intolerância
  • Considerar fórmulas elementares — menor demanda de O₂ intestinal
  • Se metas não atingidas + estabilizado — considerar NP suplementar
  • Quando estabilizado (≥70% gasto energético) — avançar até 80-100%
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    📚 Contexto na Literatura

    Confirma o paradigma "menos é mais" no choque agudo, contrariando a prática tradicional de alimentação plena precoce.

    Estudos-chave:

  • NUTRIREA-2 (2018): NE vs NP no choque — sem diferença mortalidade, mas NE teve mais complicações GI a alta NA
  • Ohbe et al. (2020): NE precoce reduz mortalidade em NA baixa/média (n=52.563)
  • Zou et al. (2025): MIMIC-IV — NE precoce associada a maior mortalidade (após ponderação)
  • Jiang et al. (2025): Choque transitório beneficia-se; choque persistente não
    • § 09

    🔮 Implicações Futuras

    Perguntas não respondidas:

  • Quais biomarcadores predizem tolerância à NE no choque?
  • Qual limiar ótimo de dose de vasopressor?
  • Fórmulas elementares melhoram resultados?

    • Pesquisa futura: Desenvolvimento de ferramentas clínicas validadas (índice PA/NA-equivalente com AUC 70,3% é promissor, mas sem validação externa)

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    📖 Referência ABNT

    WISCHMEYER, Paul E. Optimizing Nutrition Delivery in Critically Ill Patients on Vasopressors. Surgical Clinics of North America, 2026. DOI: 10.1016/j.suc.2025.12.009
    § 11

    📝 Abreviaturas

    NE — Nutrição Enteral | NP — Nutrição Parenteral | GRV — Volume Residual Gástrico | NOBN — Necrose Intestinal Não Oclusiva

    PA — Pressão Arterial Média | MOF — Falência Múltipla de Órgãos | SCCM — Society of Critical Care Medicine | ASPEN — American Society for PN e EN

    SvO₂ — Saturação Venosa Mista O₂ | AUC — Área Sob a Curva | RCT — Ensaio Clínico Randomizado | RVS — Resistência Vascular Sistêmica

    § 12

    🏷️ Tags

    #UTI #nutrição #choque_séptico #vasopressores #revisão #nutrição_enteral

    Refs

    Referências

    Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).