Bottom line ⚠️ N4 · Confiança moderada
Incidência ≠ mortalidade
Várias intervenções reduzem a incidência de PAV, mas poucas se traduziram em benefício de mortalidade.
Definição instável
Definições e critérios variam (ATS/IDSA, CDC, CPIS, HELICS); infiltrado novo + piora de oxigenação são inespecíficos no paciente crítico.
Menos é mais
Curso curto (5–7 dias), infusão contínua de β-lactâmico na sepse e descalonamento guiado por antibiograma são as condutas com melhor evidência.
MDR em ascensão
Em PAV por Pseudomonas, ~33% são multirresistentes (faixa 19–87% entre países). Onset tardio (>5 d) e ATB de amplo espectro prévio são gatilhos.
Epidemiologia
PAV = infecção do parênquima pulmonar que ocorre ≥48 h após o início da ventilação mecânica invasiva. A carga global é alta, mas a variação regional é grande — em parte real, em parte artefato das definições usadas.
Custo estimado: ~US$ 40.000/paciente (EUA) e ~£ 10.000/paciente (Reino Unido). A prevalência foi maior na Europa (19,4%) do que na América do Norte (13,5%) ou Latina (13,8%) no estudo de Kollef — diferença possivelmente explicada pelos critérios diagnósticos e métodos de rastreio.
Definições e diagnóstico
Não há um padrão-ouro. As principais referências:
- ATS/IDSA 2005: infiltrado pulmonar novo + evidência clínica de origem infecciosa (febre nova, secreção purulenta, leucocitose, queda da oxigenação).
- CDC (eventos associados à ventilação): rastreio por prontuário eletrônico — sensível, porém pouco específico para PAV clinicamente relevante.
- CPIS >6: alta probabilidade de PAV, mas baixa acurácia diagnóstica.
- HELICS: vigilância europeia; classifica a PAV em 5 classes conforme o método de coleta.
HELICS × CPIS (Tabela 1 do artigo)
| Domínio | HELICS | CPIS |
|---|---|---|
| Radiológico | ≥1 RX/TC com achados de pneumonia (2 imagens seriadas se doença cardíaca/pulmonar prévia) | Pontua: 0 sem infiltrado · +1 difuso/em placas · +2 localizado |
| Clínico sistêmico | ≥1 de: febre (>38 °C); leucopenia/leucocitose | Pontua temperatura e leucócitos (escore maior com formas em bastão) |
| Respiratório | Crescimento microbiológico + 1 critério, OU 2 critérios sem confirmação (secreção purulenta nova, piora de troca gasosa, tosse/dispneia/taquipneia, ausculta) | Secreções (mais se purulentas), PaO₂:FiO₂ <240, cultura de bactéria patogênica (+ se Gram positivo) |
| Corte para PAV | Atende os 3 domínios | Escore maior = maior risco; cortes absolutos variam entre estudos |
Coleta do trato respiratório inferior
Aspirado traqueal
Barato, fácil, minimamente invasivo; permite Gram e cultura. Porém, a colonização proximal é frequente → pode não representar infecção verdadeira. PCR multiplex e cultura quantitativa são pouco validadas neste material.
Lavado broncoalveolar (BAL) + cultura quantitativa
Melhora a identificação de PAV verdadeira e a seleção do antimicrobiano. Mas é invasivo, exige mais recursos e pode ser mal tolerado em hipoxemia grave. O lavado brônquico não dirigido é alternativa menos invasiva.
Diagnósticos novos
PCR multiplex em amostra broncoscópica
Detecta até 20 patógenos e 20 marcadores de resistência, com resultado rápido — pode alertar para MDR antes do antibiograma. Concordância de 50–60% com a cultura. Risco: superdetecção (não distingue DNA de organismo viável vs. inviável).
Compostos orgânicos voláteis no filtro HME
Dissulfeto de carbono associa-se à proliferação de Gram-negativos; pode detectar PAV até 3 dias antes dos sinais clínicos. Ainda ferramenta de pesquisa, com mínima tradução clínica.
Fatores de risco e organismos
Fatores do paciente
Idade avançada, sexo masculino, exposição a fumaça, imunossupressão, diabetes.
Fatores da internação
Admissão com rebaixamento de consciência, queimadura/trauma, exposição prévia significativa a antibióticos, maior duração de VM.
Organismos mais implicados
| Grupo | Agentes | Observação |
|---|---|---|
| Gram-negativos entéricos | P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter spp. | Predominantes; foco da cobertura empírica de amplo espectro |
| Gram-positivos | S. aureus (incl. MRSA) | Adicionar vancomicina/linezolida se alto risco de MRSA |
| Multirresistentes (MDR) | Pseudomonas MDR ~33% | Gatilhos: onset >5 dias, ATB amplo prévio |
Prevenção — o que funciona ⚠️ N4
Recriação da Figura 1 do artigo, organizada pela força de evidência. P = prevenção · M = manejo.
Por que cada estratégia caiu nesse tier
- SDD — eficaz, mas contextual. O SuDDICU (cluster crossover) foi neutro para mortalidade, porém metanálise bayesiana atualizada (incluindo-o) mostrou alta probabilidade de reduzir mortalidade hospitalar e PAV — efeito maior quando há curso curto de ATB i.v. Reanálise: lesão cerebral aguda teve redução significativa de mortalidade com SDD. Decisão deve ser contextualizada aos recursos locais e ao risco de MDR.
- Antibiótico profilático — promissor, não confirmado. AMIKINHAL (amicacina inalatória) reduziu incidência de PAV; PROPHYVAP (dose única de ceftriaxona em lesão cerebral) reduziu PAV precoce e mostrou redução absoluta de mortalidade de 10% — mas sem poder para mortalidade ("maldição do vencedor"). Metanálise: reduz PAV, sem benefício significativo de mortalidade.
- Bundles — sem benefício comprovado. Revisão sistemática associou bundles a menor incidência, mas todos eram coortes pré/pós observacionais (viés), pequenos e heterogêneos. Conduta dos autores: não usar bundle específico para prevenir PAV.
- IBP e resíduo gástrico — neutros. PEPTIC e 2 RCTs (IBP vs. placebo) não mostraram aumento de complicações infecciosas; IBP é provavelmente seguro e não aumenta PAV. Não monitorar resíduo gástrico foi não inferior a monitorar.
- Corticosteroide — pouca evidência no tratamento da PAV (diferente da PAC grave).
Manejo antimicrobiano
1. Escolha do antimicrobiano
Sem fatores de MDR
Cefalosporina de 3ª geração ou aminopenicilina + inibidor de β-lactamase (ex.: amoxicilina-clavulanato). fraca · baixa certeza
Risco de MDR (>5 dias)
β-lactâmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem). Alto risco de MRSA → adicionar vancomicina ou linezolida. Ajustar à microbiologia o quanto antes.
2. Infusão contínua vs. intermitente ⚠️ N4
A eficácia do β-lactâmico depende do tempo acima da CIM. O BLING-III (>7000 pacientes) não mostrou diferença na mortalidade não ajustada (OR IC95% 0,81–1,01), mas a análise ajustada pré-especificada mostrou redução significativa de morte em 90 dias com infusão contínua. Metanálise bayesiana de 18 RCTs: alta probabilidade de que a infusão prolongada reduz mortalidade na sepse/choque séptico.
3. Duração do tratamento 🟢 N5
Diretrizes: 7–8 dias (sem imunodeficiência, fibrose cística, empiema, abscesso, cavitação ou pneumonia necrosante, e com boa resposta). Metanálise de 5 trials: curso curto (7–8 d) vs. longo (10–15 d) sem aumento de falha e com mais dias livres de antibiótico. O REGARD-VAP mostrou que curso individualizado de 3–5 dias é não inferior a >7 dias (critério: resolução de febre + estabilidade hemodinâmica; mínimo 3 d sem crescimento, 5 d com crescimento, máximo 7 d). Até em bacteremia, o curso curto se sustenta (BALANCE).
4. Suporte
Ventilação protetora (risco de SDRA). Corticosteroide sistêmico tem pouca evidência na PAV. Demais medidas de suporte iguais às do paciente crítico geral.
Diretrizes comparadas (Tabela 2)
IDSA/ATS 2016 × ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017. As divergências refletem o que cada painel mais valorizou: acesso rápido e menor custo (IDSA/ATS) vs. menor exposição antibiótica e foco em alvos estreitos (ERS).
| Domínio | IDSA/ATS 2016 | ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 |
|---|---|---|
| Amostra | Proximal, cultura semiquantitativa fraca · baixa | Distal, cultura quantitativa fraca · baixa |
| ATB empírico | Cobrir S. aureus, P. aeruginosa e Gram-negativos em todo regime forte · baixa | Por onset, gravidade e risco de MDR forte · baixa |
| Cobertura múltipla | Anti-MRSA só com fator de risco fraca · muito baixa | Dupla antipseudomonas em alto risco/choque forte · moderada |
| Duração | 7 dias forte · moderada | 7–8 dias (sem complicadores) fraca · moderada |
| Descalonar | Ao obter sensibilidade fraca · muito baixa | Ajustar à sensibilidade e resposta (dia 3) boa prática |
🧠 Cadeia de raciocínio — por que "prevenir PAV" engana
- Dados considerados: múltiplas intervenções reduzem incidência de PAV (bundles, profilaxia, SDD) sem reduzir mortalidade de forma consistente.
- Hipótese dominante: a PAV é um desfecho intermediário falho — quando a intervenção é um antimicrobiano, o uso precoce pode impedir o crescimento em cultura e enviesar a adjudicação contra o diagnóstico de PAV.
- Confundidores: atelectasia e sobrecarga hídrica mimetizam PAV; delirium relacionado à infecção confunde a neuroprognosticação na lesão cerebral, podendo antecipar limitação de suporte e elevar mortalidade no grupo sem antibiótico.
- Conclusão: priorizar desfechos centrados no paciente (mortalidade, dias livres de VM/UTI) e não a contagem de PAV. As condutas com tração real são de tratamento, não de rótulo de prevenção.
- Alternativas descartadas: adotar bundle dedicado à PAV — evidência observacional enviesada; não justifica recomendação forte.
- Confiança: N4 · incerteza de Evidência (E) e Prognóstica (P). É a tese explícita dos autores, coerente com a literatura citada, mas baseada em ensaios com limitações metodológicas reconhecidas.
Veredito prático ⚠️ N4
A "conduta dos autores" (Young e Jayasimhan), útil como referência pragmática — sempre contextualizada ao antibiograma e aos recursos da sua UTI:
Duração
5–7 dias se sem doença pulmonar estrutural e boa resposta.
Infusão
Contínua de β-lactâmico na sepse/choque séptico.
Empírico (alto risco)
Se empate pip-tazo × cefepime → pip-tazo (menos delirium).
Resíduo gástrico
Usar para tolerância à dieta, não como medida anti-PAV.
Bundle dedicado
Não usar bundle específico só para prevenir PAV.
SDD
Considerar em alto risco/lesão cerebral, com pactuação multidisciplinar.
Mapa mental
Referências (ABNT-BR)
JAYASIMHAN, D.; YOUNG, P. J. Ventilator-associated pneumonia. BJA Education, v. 25, n. 10, p. 391-399, 2025. DOI: 10.1016/j.bjae.2025.07.002.
THE PEPTIC INVESTIGATORS. Effect of stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: the PEPTIC randomized clinical trial. JAMA, v. 323, n. 7, p. 616-626, 2020.
THE SuDDICU INVESTIGATORS. Effect of selective decontamination of the digestive tract on hospital mortality in critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomized clinical trial. JAMA, v. 328, n. 19, p. 1911-1921, 2022.
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QIAN, E. T. et al. Cefepime vs piperacillin-tazobactam in adults hospitalized with acute infection: the ACORN randomized clinical trial. JAMA, v. 330, n. 16, p. 1557-1567, 2023.