🫁 Respiratória
Peri-intubation Cardiovascular Collapse During Emergency Air
Hipotensão peri‑intubação ocorre em ≥40 % das intubações de emergência e aumenta morbimortalidade; a prevenção requer estratificação de risco (HYPS, Shock Index), ressuscitação volêmica individualizada, uso de vasopressores push‑dose ou infusão precoce, escolha cuidadosa do agente indutor (etomidato ou cetamina), pré‑oxigenação com VNI e ventilação durante a apneia, monitorização arterial invasiva
Respiratória
📄 Resumo de estudo
🏥 UTI / Emergência
§ 02
📄 Identificação
Título: Peri-intubation Cardiovascular Collapse During Emergency Airway Management
Autores: Samuel I. Garcia, Nathan J. Smischney, Benjamin J. Sandefur, Jacopo D'Andria Ursoleo, Diana J. Kelm, Patrick M. Wieruszewski
Periódico: Pulmonary Therapy | Ano: 2025 | DOI: 10.1007/s41030-025-00326-x
Tipo de Estudo: Revisão Narrativa
§ 03
🎯 Mensagem Principal
A hipotensão peri-intubação ocorre em ≥40% dos pacientes críticos submetidos a intubação de emergência e está associada a aumento significativo de morbimortalidade. A otimização hemodinâmica pré-intubação — com estratificação de risco, ressuscitação volêmica individualizada, vasopressores profiláticos, seleção criteriosa de agentes de indução e monitorização invasiva — é essencial, mas permanece pouco padronizada e com evidência limitada para guiar condutas específicas.
§ 04
📊 Visão Geral
Objetivo — Sintetizar o conhecimento atual sobre epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia e estratégias de otimização hemodinâmica para prevenir o colapso cardiovascular durante o manejo emergencial de via aérea
População — Pacientes críticos adultos submetidos a intubação orotraqueal de emergência (ISR)
Intervenção — Estratégias de otimização hemodinâmica pré-intubação: pré-oxigenação, ressuscitação volêmica, vasopressores (push-dose e infusão contínua), seleção farmacológica, monitorização invasiva e ECMO de resgate
Desfecho Primário — Incidência de hipotensão peri-intubação e colapso cardiovascular
Conclusão — Nenhuma intervenção isolada é suficiente; uma abordagem em bundle com estratificação de risco, otimização individualizada e preparação coordenada da equipe é provavelmente a estratégia mais eficaz
§ 05
🔬 Metodologia
Desenho do Estudo
Tipo — Revisão narrativa (não sistemática)
Duração — Não aplicável
Local — Mayo Clinic (Rochester, MN, EUA) e IRCCS San Raffaele (Milão, Itália)
Aprovação ética — Baseada em estudos previamente publicados, sem novos dados coletados
Fontes de Evidência
Estudos observacionais multicêntricos (INTUBE, HEMAIR)
RCTs (PrePARE I e II, FAKT, KEEP PACE, AWAKE)
Meta-análises bayesianas
Diretrizes clínicas (SCCM 2023, DAS 2018, SAM 2021, Delphi internacional 2024)
Consensos de especialistas
Limitações Metodológicas
Revisão narrativa sem busca sistemática formal
Não utiliza GRADE para classificação de evidência
Seleção de estudos potencialmente subjetiva
§ 06
📈 Resultados Principais
Epidemiologia
Incidência de hipotensão peri-intubação — ≥40% dos pacientes críticos intubados em emergência
Consequências — Associação com falência de múltiplos órgãos, parada cardíaca e morte
Problema conceitual — Não existe definição padronizada de "hipotensão peri-intubação"; termos como "colapso cardiovascular" e "instabilidade hemodinâmica" são usados de forma inconsistente
Fatores de Risco
Fatores relacionados ao paciente:
Via aérea fisiologicamente difícil — Hipotensão prévia, choque, hipoxemia, disfunção de VD, acidose metabólica grave, hipertensão intracraniana, obesidade, gestação
Via aérea anatomicamente difícil — Abertura oral limitada, mobilidade cervical reduzida, trauma facial, obstrução, imobilização cervical
Fatores relacionados ao procedimento (modificáveis):
Agentes farmacológicos — Drogas com efeitos vasodilatadores ou cardiodepressores
Dispositivo — Laringoscopia direta associada a mais complicações vs. videolaringoscopia
Experiência do operador — Menos experiência = mais tentativas = mais eventos adversos
Dinâmica de equipe — Comunicação falha, papéis indefinidos, preparação descoordenada
Ferramentas de Estratificação de Risco
| Ferramenta | Cálculo | Ponto de Corte | Limitação |
|---|
| HYPS (Hypotension Prediction Score) | PAS pré-intubação + uso de vasopressor + idade + gravidade | ≥2 = risco aumentado | Múltiplas variáveis em cenário time-sensitive |
| Shock Index (SI) | FC ÷ PAS | ≥0,7–0,8 | Mais prático, melhor validado |
| Modified Shock Index (MSI) | FC ÷ PAM | ≥0,9 | Evidência menos clara |
Fisiopatologia — Mecanismos Convergentes
A revisão identifica três mecanismos simultâneos que convergem para o colapso:
Efeitos farmacológicos da indução — Vasoplegia, simpaticolise e depressão miocárdica → ↓RVS e ↓contratilidade
Transição para ventilação com pressão positiva — ↑pressão intratorácica → ↓retorno venoso → ↓pré-carga → ↑pós-carga de VD → possível falência aguda de VD
Fase apneica — Perda da hiperventilação compensatória → piora da acidose + hipoxemia + hipercapnia → ↓performance miocárdica
Estratégias de Otimização Hemodinâmica
🫁 Pré-oxigenação
Técnicas tradicionais — FiO₂ 100% por ≥3 min ou 8 respirações de capacidade vital (máscara não-reinalante, CNAF, BVM) — podem ser insuficientes no paciente crítico
VNI como pré-oxigenação — RCTs demonstram melhora da oxigenação e redução da hipoxemia; consenso de especialistas a endossa 🟢
Ventilação durante a apneia — Ensaios multicêntricos randomizados mostram que manter ventilação com BVM ou VNI entre indução e laringoscopia reduz hipoxemia sem aumentar aspiração 🟢
Intubação em sequência atrasada (DSI) — Sedativo-hipnótico para facilitar pré-oxigenação antes da paralisia em pacientes agitados/não cooperativos
Vasodilatadores pulmonares inalatórios — Potencial teórico (NO, prostaciclina) em pacientes com hipertensão pulmonar grave ou disfunção de VD; não estudado neste contexto ⚫
💧 Ressuscitação Volêmica
Bolus empírico de 500 mL NÃO reduziu colapso cardiovascular em 2 RCTs (PrePARE I e II) 🟢
PrePARE I — Análise de subgrupo sugeriu possível benefício em pacientes com VNI → hipótese refutada pelo PrePARE II
Conclusão — Ressuscitação volêmica deve ser individualizada, não empírica; essencial em pacientes com hipovolemia documentada
💊 Vasopressores Push-Dose
Agentes comuns:
Fenilefrina: 100 µg/mL em seringa de 10 mL
Epinefrina: 10 µg/mL em seringa de 5 mL
Efedrina: 5 mg/mL em seringa de 10 mL
Benefício — Início rápido, ponte até infusão contínua
Fenilefrina push antes de norepinefrina — Associada a maior estabilidade hemodinâmica precoce, mas NÃO sustentada em 12h (estudo em choque séptico) 🟡
Epinefrina vs. fenilefrina — Maior aumento da PAS com epinefrina, porém significativamente mais erros de dosagem 🟡
Riscos — Erros de medicação, miscálculos de dose; recomenda-se seringas pré-preparadas e colaboração farmacêutica
💉 Infusão Contínua de Vasopressores
Início pré-indução — Pode atenuar o estresse hemodinâmico da indução e da transição para pressão positiva
Administração periférica — Considerada segura por curtos períodos quando monitorada adequadamente
Evidência — Análise secundária propensity-matched de 2 RCTs: vasopressor profilático NÃO reduziu incidência de hipotensão peri-intubação 🟡
Estudos em andamento — PREVENTION (NCT05014581) e FLUVA (NCT05318066) avaliam norepinefrina precoce
Consenso atual — Diretrizes e experts endossam uso antecipatório em pacientes com ou em risco de hipotensão
🧪 Seleção de Agentes de Indução
| Agente | Perfil Hemodinâmico | Observações |
|---|
| Etomidato | "Hemodinamicamente neutro", mínima depressão CV | Supressão adrenocortical transitória (inibição 11β-hidroxilase); relevância clínica incerta |
| Cetamina | Estimulação CV simpatomimética | Efeito pode ser atenuado em estados depletados de catecolaminas → hipotensão por inotropismo negativo |
| Propofol | Vasodilatação + cardiodepressão dose-dependentes | Evitar em pacientes com risco de comprometimento CV |
| Midazolam | Vasodilatação + cardiodepressão dose-dependentes | Evitar em pacientes com risco de comprometimento CV |
| Ketofol | Estabilidade comparável a etomidato em evidência limitada | Proporção ideal não bem definida nem aprovada |
📉 Estratégia de Dose Reduzida
Etomidato ≤0,2 mg/kg; cetamina ≤0,75–1,25 mg/kg em pacientes significativamente instáveis
Evidência retrospectiva e com viés de seleção — Resultados mistos 🔴
Riscos — Awareness sob bloqueio neuromuscular; falsa sensação de segurança
Posição dos autores — Priorizar ressuscitação (fluidos + vasopressores) ANTES da indução, em vez de confiar apenas na redução de dose
🔇 Intubação Acordada (Sem Sedação)
Alternativa para pacientes em que QUALQUER agente de indução represente risco inaceitável
Preserva ventilação espontânea e tônus hemodinâmico
Requer cooperação do paciente e topicalização meticulosa
Contraindicações relativas — Agitação grave, rebaixamento de consciência, secreções abundantes
📊 Monitorização Invasiva de PA
PANI pode ser atrasada, intermitente e imprecisa no paciente crítico
RCT (AWAKE trial) — Monitorização intra-arterial contínua vs. PANI durante indução anestésica reduziu significativamente extensão e duração da hipotensão 🟢
Integrar monitorização invasiva arterial quando factível, especialmente em pacientes de alto risco
🫀 ECMO como Terapia Adjuntiva/Resgate
Candidatos — Choque profundo, hipertensão pulmonar grave com falência de VD, obstrução crítica de via aérea
Estratégia preferida — Em situações extremas, proceder à ECMO ANTES da intubação
ECMO em standby — Associada a melhores desfechos vs. ECMO emergencial não planejada
Preparo — Considerar posicionamento de bainhas femorais arterial e venosa 5-Fr pré-intubação
§ 07
💡 Pontos de Destaque
✅ Forças
Abordagem abrangente cobrindo todo o espectro de estratégias de otimização hemodinâmica peri-intubação
Integração de evidência de RCTs recentes e de alta qualidade (PrePARE I/II, FAKT, KEEP PACE, AWAKE)
Proposta de algoritmo clínico prático para pacientes de risco moderado a alto
Discussão de estratégias de resgate avançadas (ECMO), raramente abordadas neste contexto
Autoria de centro de referência (Mayo Clinic) com expertise reconhecida em via aérea de emergência
⚠️ Limitações
Revisão narrativa sem metodologia sistemática formal de busca
Não aplica classificação GRADE às recomendações
Maioria da evidência sobre vasopressores é retrospectiva ou de análises secundárias
Ausência de definição padronizada de "hipotensão peri-intubação" limita a comparação entre estudos
Não aborda populações específicas (pediátrica, obstétrica) nem cenários pré-hospitalares de forma detalhada
§ 08
🏥 Aplicabilidade Clínica
Para quem — Intensivistas, emergencistas, anestesiologistas e todos os profissionais envolvidos em manejo de via aérea de emergência
Quando aplicar — Toda intubação de emergência em paciente crítico, especialmente naqueles com instabilidade hemodinâmica prévia, choque, hipoxemia grave ou disfunção de VD
Mudanças de prática sugeridas:
Estratificar risco ANTES de intubar — Usar Shock Index ≥0,7–0,8 ou HYPS ≥2 como triagem rápida para pacientes de alto risco
Individualizar ressuscitação volêmica — Abandonar bolus empírico de 500 mL para todos; reservar para hipovolemia documentada
Preparar vasopressores push-dose à beira do leito — Seringas pré-preparadas de fenilefrina ou epinefrina; considerar iniciar infusão de norepinefrina antes da indução em pacientes de alto risco
Preferir etomidato ou cetamina — Evitar propofol e midazolam em pacientes hemodinamicamente instáveis; fentanil apenas se hipertensão intracraniana
VNI para pré-oxigenação + ventilação durante apneia — Mais eficaz que técnicas tradicionais; não aumenta aspiração
Monitorização arterial invasiva quando factível — Especialmente em pacientes de alto risco conforme HYPS ou SI
Considerar ECMO precoce/standby — Em hipertensão pulmonar grave, disfunção de VD ou obstrução crítica de via aérea
Cautelas:
A evidência sobre vasopressores profiláticos é inconclusiva; aguardar resultados dos trials PREVENTION e FLUVA
Dose reduzida de indutor tem evidência fraca e risco de awareness
Intubação acordada exige treinamento específico e seleção criteriosa de pacientes
§ 09
🔄 Fluxograma Decisório
plain text
┌──────────────────────────────────────┐
│ IDENTIFICAR RISCO MODERADO-ALTO │
│ • HYPS ≥2 │
│ • Shock Index ≥0,7–0,8 │
│ • Modified Shock Index ≥0,9 │
└─────────────────┬────────────────────┘
│
▼
┌──────────────────────────────────────┐
│ Paciente adequadamente ressuscitado │
│ com fluidos? (avaliação clínica) │
└────────┬─────────────────┬───────────┘
│ │
NÃO SIM
│ │
▼ ▼
┌────────────────┐ ┌──────────────────────────┐
│ Ressuscitação │ │ Iniciar suporte │
│ volêmica │→ │ vasopressor conforme │
│ │ │ indicação clínica │
└────────────────┘ └──────────┬───────────────┘
│
▼
┌──────────────────────────┐
│ Obter monitorização │
│ invasiva de PA se viável │
└──────────┬───────────────┘
│
▼
┌──────────────────────────┐
│ RISCO ACEITÁVEL? │
└────────┬─────────┬───────┘
│ │
SIM NÃO
│ │
▼ ▼
┌──────────┐ ┌─────────────────┐
│ ISR com │ │ Considerar │
│ preparo │ │ estratégias │
│ para │ │ alternativas/ │
│ instab. │ │ resgate: │
│ │ │ • IOT acordada │
└──────────┘ │ • ECMO standby │
│ • ECMO pré-IOT │
└─────────────────┘
§ 10
📚 Contexto na Literatura
Relação com evidências prévias — Expande e integra achados do estudo INTUBE (Russotto et al., AJRCCM 2022), que documentou a alta incidência de colapso peri-intubação em 29 países, e do consenso Delphi internacional sobre via aérea fisiologicamente difícil (Karamchandani et al., ICM 2024)
Convergências com diretrizes:
SCCM 2023: endossa pré-oxigenação com VNI e uso antecipatório de vasopressores
SAM 2021: recomenda avaliação de via aérea fisiologicamente difícil como parte do planejamento pré-intubação
DAS 2018: enfatiza pré-oxigenação e equipe coordenada
Divergências/Lacunas:
Diretrizes atuais oferecem orientação limitada sobre COMO otimizar hemodinâmica (quais agentes, doses, timing)
Nenhuma diretriz recomenda protocolo específico de vasopressores peri-intubação
§ 11
🔮 Implicações Futuras
Perguntas não respondidas:
Qual é a melhor estratégia de vasopressor profilático (push-dose vs. infusão contínua vs. ambos)?
A monitorização arterial invasiva melhora desfechos em intubações de emergência?
Qual é o alvo hemodinâmico ideal pré-indução (PAS ≥130 mmHg)?
Bundles estruturados de manejo de via aérea reduzem colapso cardiovascular?
Direções para pesquisa futura:
Resultados dos trials PREVENTION (NCT05014581) e FLUVA (NCT05318066) com norepinefrina precoce
Padronização da definição de hipotensão peri-intubação
Validação prospectiva de abordagem em bundle
Avaliação do papel de vasodilatadores pulmonares inalatórios pré-intubação
§ 12
📖 Referência Completa (ABNT)
GARCIA, S. I. et al. Peri-intubation cardiovascular collapse during emergency airway management. Pulmonary Therapy, v. 11, p. 569–585, 2025. DOI: 10.1007/s41030-025-00326-x.
§ 13
📝 Lista de Abreviaturas
| Sigla | Significado em Português | Observação |
|---|
| ISR | Intubação em Sequência Rápida | Rapid Sequence Intubation (RSI) |
| HYPS | Escore de Predição de Hipotensão | Hypotension Prediction Score |
| SI | Índice de Choque | Shock Index = FC ÷ PAS |
| MSI | Índice de Choque Modificado | Modified Shock Index = FC ÷ PAM |
| VNI | Ventilação Não Invasiva | - |
| BVM | Bolsa-Válvula-Máscara | Bag-Valve-Mask |
| CNAF | Cânula Nasal de Alto Fluxo | High-Flow Nasal Cannula |
| DSI | Intubação em Sequência Atrasada | Delayed Sequence Intubation |
| ECMO | Oxigenação por Membrana Extracorpórea | Extracorporeal Membrane Oxygenation |
| VD | Ventrículo Direito | - |
| RVS | Resistência Vascular Sistêmica | Systemic Vascular Resistance (SVR) |
| PAS | Pressão Arterial Sistólica | - |
| PAM | Pressão Arterial Média | Mean Arterial Pressure (MAP) |
| PA | Pressão Arterial | - |
| PANI | Pressão Arterial Não Invasiva | - |
| FiO₂ | Fração Inspirada de Oxigênio | - |
| CV | Cardiovascular | - |
| IOT | Intubação Orotraqueal | - |
| MACOCHA | Escore preditivo de intubação difícil em UTI | Mallampati + obstrução + C-spine + abertura oral + coma + hipoxemia + não-anestesista |
| GRADE | Graduação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação | Sistema de classificação de evidências |
| RCT | Ensaio Clínico Randomizado | Randomized Controlled Trial |
| SCCM | Society of Critical Care Medicine | Sociedade de Medicina Intensiva (EUA) |
| DAS | Difficult Airway Society | Sociedade de Via Aérea Difícil (UK) |
| SAM | Society for Airway Management | Sociedade de Manejo de Via Aérea |
| NO | Óxido Nítrico | Nitric Oxide |