Ultrassom Pulmonar PoCLUS 2025

Por que atualizar, e como

Este é o segundo Consenso Internacional sobre Ultrassom Pulmonar Point-of-Care (PoCLUS). Ele atualiza — mas não substitui — o documento de 2012, que continua válido como base da prática. As novas recomendações devem ser lidas junto com o original. Desde 2012 o campo cresceu muito, com avanços em insuficiência cardíaca aguda e crônica, hemodiálise, doença intersticial pulmonar, trauma torácico, padrões de consolidação e estratégias de quantificação/monitorização.

O método foi Delphi, escolhido porque a base reúne temas com forte evidência e outros mais dependentes de opinião de especialista. Um Comitê Diretor (5 membros votantes) e um Comitê Delphi (2 não votantes) conduziram o processo, com um metodologista independente — deliberadamente não médico e sem expertise em PoCLUS — para garantir neutralidade. A seleção de especialistas foi por mérito científico (primeiro autor de ≥2 estudos originais em periódicos Q1, fator de impacto ≥5).

O consenso vale para pacientes adultos em terapia intensiva, emergência, trauma e cirurgia torácica, cardiologia, pneumologia e clínica médica. Ficaram de fora: ensino/credenciamento, uso procedimental e perioperatório, pediatria, protocolos específicos de COVID-19, inteligência artificial e física do ultrassom. O PoCLUS é tratado como método clínico nas mãos de quem cuida do paciente, não como mero exame de imagem.

Notação dos statements: * = mantido de 2012 sem mudança substancial; • = votado nesta atualização. Os códigos (ex.: D3_1.4) seguem o original para rastreabilidade.

Os sinais elementares

O ultrassom pulmonar combina artefatos e imagens reais, não a visualização direta do parênquima. Mesmo o "padrão normal" (linha pleural regular, A-lines e lung sliding) reflete aeração preservada na interface pleural — não necessariamente estrutura ou função normais (pulmão enfisematoso pode ter padrão semelhante). Por isso o consenso descreve sinais elementares e suas variações patológicas, em vez de definir "pulmão normal": na prática, o que guia a decisão é a ausência ou presença de sinais patológicos.

B-lines

• D1_1.1 — B-lines são artefatos de reverberação verticais, hiperecoicos, em "laser", que partem da linha pleural e se estendem até o fundo da tela sem desvanecer (com profundidade e ganho adequados). Movem-se em sincronia com o lung sliding. Integração: artefatos verticais podem existir sem sliding, mas não se pode afirmar que tenham o mesmo significado das B-lines. As E-lines (originadas de tecido subcutâneo, no enfisema de subcutâneo) não partem da linha pleural.

• D1_1.2 — Não há evidência sólida de que variações de máquina, ajustes, transdutor ou processamento alterem o significado clínico das B-lines. Ajustes sugeridos para boa visualização: foco único na linha pleural; harmônica e composição espacial desligadas; profundidade ≤10–12 cm (curvilíneo, adulto médio; até 18 cm em obeso/setorial); ganho progressivo no campo distante; eixo perpendicular à pleura.

• D1_1.3 — A base anatômica e física das B-lines ainda não é conhecida com certeza; o consenso foca a correlação clínica, não a física do artefato.

Sinais dinâmicos e outros

• D1_2.1 — Lung sliding: movimento da linha pleural sonográfica sincrônico à respiração.

• D1_2.2 — Lung point: aparição fugaz de um padrão de pulmão (sliding ou B-lines/consolidação patológicas) substituindo o padrão de pneumotórax (sliding ausente) em um ponto da parede — fronteira ar-ar entre o pneumotórax e o pulmão ainda aderido. Integração: no hidropneumotórax, o hydropoint é a fronteira ar-líquido (derrame de um lado, ausência de sliding do outro).

• D1_2.3 — Lung pulse: movimento pulsátil da linha pleural pela transmissão dos batimentos cardíacos.

• D1_3 — A-lines: artefatos horizontais de reverberação, equidistantes (mesma distância sonda↔pleura). Vistos sem desaeração significativa ou no pneumotórax; tendem a sumir com B-lines intensas/confluentes.

• D1_4 — Spine sign: visualização das vértebras torácicas porque o feixe penetra o líquido de um derrame ou um lobo inferior não aerado. Altamente acurado para derrame/consolidação do lobo inferior; sua ausência ajuda a descartar artefato em espelho.

Pneumotórax

O fluxograma diagnóstico completo (Fig. 5 do consenso) está reproduzido na aba Fluxogramas.

• D2_1 — Sinais sonográficos: (a) ausência de lung sliding; (b) ausência de B-lines (qualquer sinal de perda de aeração — B-lines ou consolidação); (c) ausência de lung pulse; (d) presença de lung point(s). No hidropneumotórax: bolhas de ar no derrame, hydropoint.

• D2_2.1 — No paciente supino, explorar as áreas menos dependentes (anteroinferior) progredindo lateralmente; M-mode e Doppler colorido são adjuntos. Qualquer sinal de movimento/parênquima exclui pneumotórax no ponto. Sem esses sinais, estender lateralmente para buscar o lung point — sua visualização confirma; se não for achado, a ausência de movimento e de sinais parenquimatosos torna o pneumotórax altamente provável.

• D2_2.2 — Em pneumotórax muito grande, o lung point pode não existir (colapso total). Sem lung point, integrar com radiografia (CXR) ou TC.

• D2_2.3 — Em instabilidade extrema (IRpA grave, choque), a ausência de sliding, B-lines e pulse no tórax anteroinferior basta para drenagem imediata quando o pneumotórax é muito provável. Integração: em cenários complexos (trauma fechado grave, risco de pleurodese), estender o exame a todo o tórax pelo risco de pneumotórax loculado.

• D2_2.4 — Em pneumotórax loculado ou paramediastinal, o ultrassom é limitado tanto no diagnóstico quanto na semiquantificação.

* D2_3 · • D2_4 · * D2_5 — Técnica básica, com curva de aprendizado íngreme. Qualquer transdutor serve (linear, convexo, setorial); alta frequência dá melhor resolução da superfície e pode ser preferida para analisar sliding. Usar PoCLUS sempre que pneumotórax estiver no diferencial.

Comparação com a radiografia

• D2_6.1 · * D2_6.2 · * D2_6.3 — O ultrassom tem a mesma alta especificidade da CXR para confirmar pneumotórax, porém descarta melhor que a CXR anterior supina (maior sensibilidade) — podendo ser a melhor estratégia inicial no paciente crítico, com potencial impacto em desfecho.

Síndrome intersticial

• D3_1.1 — Múltiplas B-lines são o sinal da síndrome intersticial, classificada em difusa ou focal. "Múltiplas" = ≥3 B-lines em um único frame.

• D3_1.2 — Protocolo ideal: 8 zonas anterolaterais (2 anteriores + 2 laterais por lado). Alternativas: 6 zonas (médio-clavicular, axilar anterior, médio-axilar por lado); 4 zonas (2 anteriores por lado) pode bastar no crítico com IRpA; em suspeita de doença intersticial, incluir sempre as zonas posteriores.

• D3_1.3 — Zona positiva = ≥3 B-lines em um frame; B-lines coalescentes já implicam positividade.

• D3_1.4 — Síndrome difusa = múltiplas B-lines em ≥2 zonas por hemitórax; qualquer outro padrão = focal. Difusa: edema pulmonar (várias causas), pneumonia/pneumonite intersticial, doença parenquimatosa difusa (ILD). Focal: pneumonia/pneumonite, contusão, infarto, doença pleural, neoplasia, sequelas crônicas — e B-lines focais podem ocorrer sem doença significativa. Integrações: B-lines podem ser crônicas (fibrose/cicatriz); focal inclui zona isolada ou zonas limitadas a um lado; B-lines nas zonas látero-inferiores podem ser posturais em internados — isoladas, nem sempre são patológicas; difusas sempre exigem correlação.

• D3_1.5 — Na IRpA indiferenciada, enfermeiros e paramédicos treinados podem usar o PoCLUS para acelerar a investigação; a ausência de B-lines ajuda a descartar congestão e doenças intersticiais agudas.

Versus radiografia

* D3_2.1 → • D3_2.4 — O ultrassom é superior à CXR para confirmar e para descartar síndrome intersticial significativa; em ambientes de poucos recursos é especialmente útil pela portabilidade; e reduz o tempo até o diagnóstico correto.

Edema pulmonar cardiogênico

• D3_3.1 → * D3_3.5 — Padrão típico: síndrome intersticial difusa bilateral, homogênea e com progressão gravitacional (das zonas dependentes às não dependentes), sempre correlacionando a gravidade clínica. A ausência de síndrome difusa descarta edema com sensibilidade superior à CXR; o ultrassom é mais acurado que a ausculta; integrado à clínica, reduz o tempo para confirmar/descartar IC descompensada vs. CXR + peptídeos natriuréticos, sem perda de acurácia.

Edema não-cardiogênico / ARDS

• D3_4.1 — Padrão de ARDS: síndrome difusa não homogênea (patchy), B-lines separadas ou coalescentes; linha pleural irregular e/ou fragmentada (evitar o termo "espessada", sem correlato acústico); pequenas consolidações periféricas; sliding abolido em zonas acometidas; áreas poupadas que se alternam abruptamente com B-lines.

• D3_4.2 · • D3_4.3 — Com base na distribuição das lesões e na morfologia da linha pleural, o ultrassom tem maior acurácia que a CXR como modelo preditivo de ARDS — primeira linha em locais de poucos recursos. B-lines em gestante pré-eclâmptica são indicador específico de gravidade e edema agudo.

Doença intersticial pulmonar (ILD)

• D3_5.1 → • D3_5.3 — Padrão: síndrome difusa (não homogênea, podendo ser homogênea nas formas graves), irregularidade/fragmentação pleural e pequenas áreas subpleurais econegativas. A distribuição das B-lines correlaciona-se com fibrose e vidro fosco na TC; em doenças do tecido conjuntivo, é ferramenta de rastreio de ILD subclínica. Integração: exacerbações agudas ou edema sobreposto à ILD crônica dificultam diferenciar a origem das B-lines.

Consolidações

* D4_1.1 → * D4_1.6 — Sinal de consolidação: região subpleural econegativa ou com ecotextura "tecidual". O PoCLUS confirma pneumonia e outras causas, mas não descarta consolidações que não tocam a pleura. Aplicável em qualquer cenário; frequências mais baixas avaliam melhor a extensão. Varrer todo o tórax (anterior, lateral e posterior); no crítico com IRpA, focar anterior + bases posterolaterais pode bastar para pneumonia aguda; começar pela área de interesse (ex.: dor).

* D4_2.1 → • D4_2.4 — Causas: infecção, embolia pulmonar, câncer/metástase, atelectasia compressiva e obstrutiva, contusão. Sinais que ajudam no diferencial: qualidade das margens profundas; forma/tamanho; cauda-de-cometa na margem distal; broncograma aéreo (lentilhas/ramificações ecogênicas = ar nos brônquios); broncograma fluido (tubular anecoico = muco; Doppler exclui vaso); padrão vascular. Cauda-de-cometa no campo distal sugere processo agudo/ativo; linha pleural regular ao redor sugere processo crônico.

• D4_3 — Pneumonia bacteriana: consolidação irregular de margens borradas, broncograma aéreo dinâmico (move com a respiração → via aérea pérvia), múltiplas caudas-de-cometa na margem distal, fluxo pulsátil ao Doppler. O oposto (broncograma estático) sugere obstrução brônquica precoce.

• D4_4 — Atelectasia obstrutiva: consolidação tecidual sem broncograma dinâmico (broncograma estático; às vezes fluido).

• D4_5 — Atelectasia compressiva: consolidação cercada por derrame, com reaeração intermitente nas margens proximais à inspiração (recrutamento "tidal"); o volume do derrame deve ser proporcional à consolidação.

• D4_6.1 → • D4_6.3 — Infarto na embolia pulmonar: consolidação periférica pequena (≥5 mm na pleura), em cunha de base pleural e margens nítidas, ou arredondada; com o tempo pode crescer e ficar indistinguível de infecção. O PoCLUS ajuda a descartar diagnósticos alternativos e a confirmar infartos; sem TC (indisponível/contraindicada), tem papel adjunto à clínica, ao Doppler venoso e aos escores pré-teste (integração multiorgânica aumenta a acurácia).

Versus radiografia

* D4_7.1 → * D4_7.6 — Acurado para confirmar e descartar consolidação vs. CXR; detecta condições rádio-ocultas na dor pleurítica; em ventilados, é mais acurado que a CXR para distinguir tipos de consolidação e para detectá-las; abordagens estruturadas de escore ajudam a diferenciar pneumonia de atelectasia em opacidades radiográficas.

Derrame pleural

* D5_1.1 → * D5_1.6 — Quase todo derrame livre tem: um espaço (geralmente anecoico) entre pleura parietal e visceral, e o sinal do sinusóide (movimento respiratório do pulmão no líquido). Ecos internos sugerem exsudato/hemorragia (mas alguns exsudatos são anecoicos — toracocentese pode ser necessária). Preferir transdutor panorâmico de baixa frequência (microconvexo, convexo ou setorial). Melhor sítio para derrame não loculado: linha axilar posterior, cefálico ao diafragma (visível em supino ou sentado). Mais acurado que a CXR supina, comparável à TC para derrame significativo; melhor que a CXR para distinguir derrame de consolidação em opacidades.

Quantificação, monitorização e prognóstico

O escore de aeração e a estimativa de volume do derrame estão implementados na aba Calculadoras.

• D6_1 — As aplicações mais confiáveis dos escores semiquantitativos são de monitorização (comparação ao longo do tempo). Valores de corte para prognóstico, subtipos de doença e resposta ao tratamento ainda estão em investigação — orientação geral é possível, mas limiares precisos ainda não são plenamente sustentáveis.

EVLW / edema cardiogênico, tolerância a fluidos, hemodiálise, IC

• D6_2.1 → • D6_2.5 — No edema cardiogênico, o número absoluto de B-lines e de zonas positivas relaciona-se à gravidade da congestão (EVLW) e permite monitorar a descongestão. Técnicas: protocolo abrangente de 28 zonas (16 à direita, 12 à esquerda — cardiologia/diálise) ou 8 zonas anterolaterais; examinar em supino/quase-supino. Semiquantificação por contagem direta, percentual da linha pleural ocupada, método misto ou contagem de zonas positivas. Integrações: usar scan oblíquo; em obesidade (IMC ≥30), a contagem pode subestimar a congestão.

• D6_3 — Tolerância a fluidos: a ausência de B-lines indica tolerância à infusão (mas não se correlaciona com fluido-responsividade). Durante a prova de volume, monitorizar de perto; o surgimento de B-lines sinaliza possível edema.

• D6_4.1 · • D6_4.2 — EVLW induzida por exercício (eco de estresse): o surgimento/aumento de B-lines pode desmascarar IC com fração de ejeção preservada e tem valor prognóstico na IC crônica (FE preservada e reduzida).

• D6_5.1 → • D6_5.4 — Hemodiálise: a B-line semiquantitativa monitora a congestão, detecta congestão assintomática, tem valor prognóstico e, como estratégia guiada, pode otimizar a depuração da congestão e reduzir internações por IC descompensada.

• D6_6.1 → • D6_6.5 — Insuficiência cardíaca: valor prognóstico na IC aguda (admissão e alta), independente da fração de ejeção; B-lines residuais na alta (congestão residual) predizem re-internação e mortalidade; estratégia que inclui a B-line pode reduzir internações na IC crônica; valor prognóstico também no IAM com supra de ST e na estenose aórtica ≥ moderada.

Escore de aeração pulmonar (ARDS)

* D6_7.1 → • D6_7.7 — Monitoriza aeração e efeitos da terapia em edema agudo, ARDS, pneumonia comunitária, PAV e COVID-19. Quatro padrões em progressão: (a) normal; (b) B-lines espaçadas; (c) B-lines coalescentes; (d) consolidação. Escore de aeração: 12 zonas (2 anteriores, 2 laterais, 2 posteriores por lado), cada zona 0–3 → total 0–36; avaliar o "pior frame" de cada zona. Alternativa entre 1 e 2: proporção da linha pleural ocupada (≤50% = 1; >50% = 2). Os escores devem ser validados contra TC volumétrica / curva pressão-volume. É técnica aproximada (semiquantificação de artefatos de superfície); útil para tendência e otimização terapêutica. Em ventilação invasiva, queda de B-lines pode refletir redução da relação água/gás por recrutamento/insuflação — não necessariamente menos EVLW. Preferir baixa frequência.

• D6_8.1 → • D6_8.8 — O escore mapeia a distribuição regional das lesões; escore baixo nas zonas anteriores não dependentes indica subtipo "ARDS focal" (limiar mais sustentado: <3 nas anteriores, ainda em debate). É forte indicador prognóstico em ARDS (com limitações práticas). Ajuda a prever resposta à pronação; monitoriza recrutamento por PEEP; escore alto prediz falha de desmame (alguns estudos sugerem >17, sem padrão consolidado — melhor com avaliação multiorgânica e clínica). O recrutamento guiado por ultrassom reduz atelectasia anestésica e supera métodos não guiados. As técnicas de escore servem para quantificar/monitorar gravidade — não para diagnóstico.

ILD, pneumotórax e derrame

• D6_9.1 → • D6_9.4 — Na ILD, B-lines + irregularidade pleural correlacionam-se com gravidade; rastreio na esclerose sistêmica e artrite reumatoide; valor prognóstico na esclerose sistêmica; a posição do paciente não influencia a avaliação.

• D6_10.1 → • D6_10.4 — Pneumotórax: a lateralidade do lung point diferencia pequeno × grande (correlação com TC volumétrica) — anterior à linha médio-axilar sugere ~15% de colapso; supera a CXR nessa distinção; permite monitorização à beira-leito e manejo conservador (sempre na mesma posição supina); o speckle tracking para quantificar o sliding é promissor, mas experimental.

• D6_11 — Volume do derrame (UTI/VM, supino): vista transversal lateral no ângulo costofrênico, medir a distância máxima (D) entre pleura parietal e visceral. . Disponível na aba Calculadoras.

Aplicações transversais

• D7_1 — Após intubação orotraqueal na emergência, avaliar o lung sliding é mais específico e sensível que a ausculta para distinguir intubação endotraqueal de brônquica/esofágica — acurácia maior comparando antes/depois e os dois lados.

• D7_2 — No trauma torácico fechado/penetrante, o PoCLUS ajuda a confirmar/descartar pneumotórax, hemotórax e contusão na avaliação inicial — especificidade alta semelhante e sensibilidade superior à CXR.

• D7_3 — Na IRpA indiferenciada, o ultrassom apoia um diferencial rápido entre síndrome intersticial, consolidações, derrame e pneumotórax.

• D7_4 — Pode ser feito com qualquer máquina/transdutor; aparelhos simples e portáteis não reduzem significativamente a acurácia dos grandes diagnósticos. Diferenças de qualidade/frequência podem, porém, afetar aplicações avançadas (quantificação/monitorização).

O que mudou — e o que permanece

O eixo da atualização é a continuidade: statements inalterados de 2012 não foram re-votados. As mudanças (Tabela 2 do consenso) são refinamentos e expansões. Os destaques:

• 1Sinais dinâmicos ganharam domínio próprio; hydropoint, A-lines formal e spine sign entram pela primeira vez.
• 2Pneumotórax vs CXR: a vantagem de "rule-in" foi atenuada — especificidade hoje é considerada comparável, mantendo-se a vantagem em sensibilidade.
• 3ARDS: "linha pleural espessada" foi abandonada em favor de irregularidade/fragmentação; escore de aeração agora diferencia subtipo focal, guia recrutamento e prediz desmame.
• 4Domínio 6 incorporou "prognóstico" ao título e expandiu hemodiálise, IC (incl. IAM e estenose aórtica), tolerância a fluidos e quantificação de pneumotórax/derrame — antes rejeitada por falta de evidência.
• 5Domínio 7 é novo: confirmação de tubo, trauma, IRpA indiferenciada e independência de equipamento.

Referência

Figuras (Resumo visual, Fig. 1–5) reproduzidas do artigo original para uso didático: © os autores / Intensive Care Medicine, Springer Nature, 2026.

Documento de apoio à prática e ao ensino. Reproduz fielmente os statements do consenso; não substitui a leitura do artigo original nem o julgamento clínico à beira-leito.