Ultrassom na UTI

1. Introdução e Fisiopatologia da Congestão Venosa

O manejo da hipotensão em pacientes críticos tradicionalmente focou na manutenção do débito cardíaco via fluidos intravenosos ou vasopressores. A administração rápida de cristaloides e pilar do bundle de 1h da Surviving Sepsis Campaign. No entanto, ha crescente preocupação de que a responsividade a volume (VR) — definida como aumento do volume sistólico >10% — possa levar a hiper-resuscitação e sobrecarga volêmica iatrogênica.

Do ponto de vista fisiológico, a administração de fluidos aumenta as pressões atriais direita e esquerda. A perfusão depende do gradiente entre arteria e veia. O aumento da pressão venosa reduz esse gradiente e, portanto, diminui o aporte sanguineo. Simultaneamente, causa aumento do fluido intersticial. O edema ocorre quando o mismatch filtração/reabsorção excede a drenagem linfática — particularmente crítico em orgaos encapsulados como os rins.

Pacientes em choque são particularmente suscetíveis ao edema renal: pressão oncótica baixa (doenca + cristaloides), vasopressores que aumentam tonus arteriolar (mais filtração) e venular (menos reabsorção), e ventilação com pressão positiva que eleva a RAP sem aumentar a MCFP, reduzindo o retorno venoso.

A identificação do aumento da pressão atrial direita (RAP) e mais desafiadora que a da pressão atrial esquerda (edema pulmonar e visível em RX/PaO2/FiO2). Monitores de PVC e cateter de arteria pulmonar são invasivos e não melhoraram desfechos. E aqui que o POCUS se destaca: padrões Doppler de retorno venoso (veias hepáticas, porta, intrarrenais) são não invasivos e identificam congestão venosa direita precocemente.

2. Terminologia do Ultrassom

O exame ultrassonográfico e realizado em três fases consecutivas:

• 1Modo B (Brightness): imagem bidimensional em escala de cinza do órgão de interesse.
• 2Color Doppler: representação colorida da dinâmica do fluxo sanguineo.
• 3Pulsed Wave Doppler: amostragem espectral em localização específica, baseado no efeito Doppler.

3. Veia Cava Inferior (VCI)

A VCI e um vaso complacente em forma de gota, cujo tamanho e forma flutuam com variações na PVC e no volume intravascular. O diâmetro da VCI e considerado ferramenta não invasiva para estimar a PVC, embora estudos indiquem pobre associação entre PVC e volume sanguineo.

Em respiração espontanea: VCI < 2 cm + IVCCI > 50% -> PVC < 10 cmH2O; VCI > 2 cm + IVCCI < 50% -> PVC > 10 cmH2O.

A variação do volume sistólico (SVV) e preditor superior de responsividade a fluidos: AUC 0.84 vs 0.56 da VCI, com correlação pooled r = 0.718 (23 estudos, 568 pacientes).

4. Doppler de Veias Hepáticas (HV)

A veia hepática média e identificada em janela subcostal ou lateral, com phased array. O Doppler pulsado e aplicado a 2–4 cm da junção com a VCI.

A forma de onda da HV reflete as mudancas de pressão no atrio direito durante o ciclo cardíaco. Diferentemente do fluxo portal (continuo), o fluxo hepático e pulsatil e — teoricamente — não e confundido pela ventilação com pressão positiva.

Progressão da congestão: Normal (S > D) -> Congestão leve (S < D) -> Congestão severa (S retrógrada ou fusão a+S). A reversão S/D na HV teve OR 4.0 (IC 95% 1.4–11.2) para eventos renais adversos (Spiegel et al., 2020).

5. Doppler de Veia Porta (PV)

Imagens da PV são obtidas em decubito dorsal, com transdutor phased array em janela subcostal ou coronal (EIC 9–11). As paredes da PV são ecogenicas (brancas), diferenciando-as das HVs. A velocidade do fluxo portal e baixa (10–30 cm/s) — o gate deve ser ajustado para 20–40 cm/s.

Progressão da congestão portal: Monofásico/bifásico normal -> Pulsatilidade leve -> Desaparecimento do fluxo sistólico -> Padrão "to-and-fro".

A pulsatilidade portal também ocorre na hipertensão portal da cirrose — nestes pacientes pode não representar RAP elevada.

6. Doppler de Veias Intrarrenais (iKV)

As imagens são obtidas em decubito dorsal ou lateral. O Color Doppler deve ser ajustado para ~16 cm/s para localizar os vasos interlobares. Como arterias e veias interlobares correm proximas, o PW Doppler pode registrar ambas simultaneamente.

Progressão da congestão renal: Continuo (normal) -> Bifásico com ondas S e D visíveis -> Monofásico (desaparecimento da onda S). Iida et al. demonstraram que morte e admissão não planejada por IC foram progressivamente maiores com padrão continuo -> bifásico -> monofásico.

O indice de impedância venosa renal = (Vmax - Vmin)/Vmax correlaciona-se com expansão e remoção de fluidos intravasculares em pacientes com IC.

7. Venous Excess Ultrasound Score (VExUS)

O VExUS integra a avaliação qualitativa do Doppler venoso (HV, PV, iKV) com o diâmetro da VCI (> 2 cm = anormal) em um sistema de graduação da congestão venosa. Desenvolvido por Beaubien-Souligny et al. (2020) em pacientes pos-cirurgia cardíaca.

A dilatação isolada da VCI teve performance preditiva pobre para LRA, mas sua inclusão no VExUS aumentou discretamente a especificidade do sistema.

8. Avaliação da Função Ventricular

A avaliação ecocardiográfica focada e realizada em pacientes críticos para determinar a "função global do coração" e descartar condições agudas como tamponamento ou pneumotorax. Janelas principais:

• APLAX: 3o-4o EIC esquerdo, indicador para ombro direito. Visualiza AE, VM, VE, VAo, VD.
• BPSAX: rotação 90 graus horario. Níveis: valva aórtica, mitral, musculos papilares, apical.
• CA4C/A5C: ponto de impulso máximo, decubito lateral esquerdo. Levantar transdutor -> 5 camaras.

9. CEUS e Elastografia (USE)

Ultrassom Contrastado (CEUS): Microbolhas com gas de alto peso molecular (hexafluoreto de enxofre) + surfactante como shell. Schneider et al. descreveram alterações na perfusão microvascular cortical renal em resposta a norepinefrina, angiotensina II e captopril. Avancos recentes permitem imagem de microvasos em super-resolução.

Elastografia (USE): A elasticidade renal se altera com mudancas hemodinamicas. Em modelo suino, a USE correlacionou-se com pressão intra-abdominal e pressão intracapsular renal significativamente mais que a pressão vesical. Potencial para identificar congestão renal e guiar fluidoterapia.

10. Desafios, Beneficios e Conclusão

Limitações do POCUS: Habito corporal, gas intestinal, VM (dificultam janelas). Variabilidade interobservador pouco estudada. Acurácia depende da habilidade do operador. Taxas de sucesso: HV > 90%, portal > 80%, renal ~75% dos pacientes de UTI.