1. Pneumonia adquirida na comunidade e o problema do diagnóstico
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) responde por 1,4 milhão de visitas ao pronto-socorro e 740 mil hospitalizações por ano nos EUA. A modalidade de imagem diagnóstica mais comum é a radiografia de tórax, que tem sensibilidade mediana de 0,70 (intervalo, 0,16–0,95) e especificidade de 0,70 (intervalo, 0–0,94) para o diagnóstico de PAC quando comparada à tomografia computadorizada (TC) — o padrão de referência para opacidades pulmonares.
Comparada à radiografia, a TC tem utilidade diagnóstica superior, mas é mais cara, expõe a mais radiação e pode ser menos acessível, especialmente em países de baixa e média renda.
"O POCUS é uma modalidade de imagem que a Diretriz de Prática Clínica da American Thoracic Society de 2025 sobre PAC endossa como alternativa diagnóstica aceitável à radiografia de tórax em adultos com suspeita de PAC, em centros com expertise clínica apropriada."
— Kumar & Le, JAMA 20262. O que é o POCUS
POCUS refere-se ao uso de ultrassom portátil para fornecer informação diagnóstica em tempo real, sendo tipicamente realizado por médicos de emergência, hospitalistas e clínicos da atenção primária. As vantagens do POCUS sobre a radiografia e a TC incluem sua portabilidade, resultados imediatos e ausência de radiação ionizante.
3. Manifestações sonográficas da pneumonia
O POCUS utiliza transdutores de alta e baixa frequência para detectar artefatos acústicos sugestivos de pneumonia. Os achados importantes incluem linhas B, consolidação, derrames parapneumônicos e broncogramas aéreos.
Pulmão normal (A)
O pulmão normal aparece como regiões anecoicas (escuras) no POCUS, pela difração das ondas de ultrassom contra o ar. Exibe linhas A — artefatos horizontais de reverberação, paralelos à linha pleural, em intervalos regulares. Linhas A acompanhadas de deslizamento pleural (movimento visível ao longo da linha pleural) indicam parênquima bem aerado. O ultrassom não penetra prontamente as costelas, que projetam sombras adjacentes.
Linhas B (B)
As linhas B são artefatos verticais, hiperecoicos (brilhantes), que emanam da pleura; linhas B focais ficam confinadas a um único hemitórax. Distribuídas em ambos os hemitórax, são inespecíficas e podem ocorrer em edema pulmonar, doença pulmonar intersticial ou aspiração. As linhas B do POCUS são distintas das linhas B de Kerley, que são opacidades horizontais lineares na radiografia, representando septos interlobulares edemaciados e espessados.
Consolidação (C e D)
No POCUS, a consolidação aparece como regiões hiperecoicas do parênquima e pode vir acompanhada de linhas B. As consolidações subpleurais caracterizam-se por linhas pleurais irregulares, frequentemente decorrentes de inflamação das vias aéreas distais (C). As consolidações lobares representam infiltrados densos que envolvem um lobo inteiro ou porção substancial dele (D).
Broncogramas aéreos (E)
Os broncogramas aéreos são identificados como linhas ou pontos hiperecoicos, representando brônquios ou bronquíolos cheios de ar visíveis pela consolidação circundante. Os estáticos não se movem durante o ciclo respiratório e sugerem atelectasia de reabsorção — pulmão colapsado distal a via aérea obstruída. Já os dinâmicos deslizam com a respiração e representam o movimento em tempo real do ar dentro dos brônquios.
Derrames parapneumônicos (F)
Os derrames parapneumônicos aparecem anecoicos no POCUS. Derrames ecogênicos ou com septações internas podem representar derrame parapneumônico complicado ou empiema.
4. Pneumonia viral × bacteriana
A pneumonia viral tipicamente se manifesta como linhas B difusas e/ou consolidações subpleurais. A pneumonia bacteriana com frequência se apresenta com linhas B focais e consolidações subpleurais e/ou lobares. Achados adicionais que apoiam etiologia bacteriana incluem broncogramas aéreos dinâmicos e derrames ecogênicos.
Heurística:
Difuso e bilateral → pense em padrão viral/intersticial. Focal, com consolidação lobar, broncograma dinâmico e derrame ecogênico → pense em padrão bacteriano. Veja o contraste lado a lado na aba "Viral × Bacteriana".
5. Desempenho diagnóstico do POCUS
Uma metanálise de 2025 de 8 coortes prospectivas (N = 1011 adultos com suspeita de PAC) relatou que o POCUS pulmonar com linhas B, consolidações ou broncogramas aéreos teve sensibilidade agrupada de 0,90 (IC 95%, 0,81–0,96) e especificidade de 0,91 (IC 95%, 0,80–0,98) para PAC, frente ao padrão de referência TC.
Uma metanálise de 2024 de 30 estudos (4546 crianças de 0–21 anos) relatou sensibilidade agrupada de 0,89 (IC 95%, 0,88–0,91) e especificidade de 0,91 (IC 95%, 0,89–0,92), frente à radiografia.
Uma metanálise de 2025 com 26 estudos (3454 adultos com pneumonia comunitária, hospitalar ou associada à ventilação) examinou o desempenho individual de cada critério. Entre eles, as consolidações lobares tiveram a maior sensibilidade (0,78; IC 95%, 0,67–0,87), enquanto os broncogramas aéreos dinâmicos e as linhas B focais tiveram a maior especificidade (ambos 0,96).
Uma metanálise de 2021 de 2 ensaios clínicos randomizados (488 adultos com dispneia inespecífica no pronto-socorro) determinou que acrescentar POCUS à via diagnóstica padrão (história, exame físico, radiografia e exames laboratoriais) identificou corretamente 92% dos pacientes com pneumonia subjacente, contra 14% a 83% dos que fizeram a investigação padrão sem POCUS.
Como transformar sens/esp em decisão
A razão de verossimilhança positiva combina os dois números: . Para a consolidação lobar:
Explore esse cálculo de ponta a ponta na aba "Bayes".
6. Abordagem de varredura e integração clínica
Há múltiplos protocolos de varredura para o POCUS pulmonar, embora não exista um protocolo universalmente aceito — o que limita a comparação entre estudos. O protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), originalmente desenvolvido para pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda, oferece uma abordagem padronizada de varredura e interpretação, tipicamente concluída em cerca de 3 minutos.
O protocolo BLUE demonstra sensibilidade de 0,88 (IC 95%, 0,84–0,92) e especificidade de 0,93 (IC 95%, 0,83–0,97) para o diagnóstico de pneumonia, frente a um padrão de referência combinado (suspeita clínica, exames laboratoriais e imagem).
7. Confiabilidade e treinamento
A concordância interobservador para a interpretação de POCUS na pneumonia é alta (κ entre 0,82 e 0,96). Embora a American Medical Association (AMA) reconheça o uso de POCUS por médicos adequadamente treinados, o treinamento não é padronizado entre especialidades ou organizações. Tanto a AMA quanto a diretriz ATS de 2025 enfatizam que a expertise clínica apropriada é essencial para a aplicação confiável do método. Até que padrões nacionais sejam estabelecidos, cada centro deve definir o credenciamento (privileging) adequado para POCUS.
8. Aplicações práticas e limitações
Os clínicos devem integrar os achados de POCUS à história, ao exame físico, aos exames laboratoriais e a outras imagens, quando disponíveis. O POCUS tem limitações: não visualiza todo o parênquima pulmonar e, portanto, pode não detectar pneumonias de localização central. Grande biotipo corporal e curativos sobre feridas torácicas podem prejudicar a qualidade da imagem.
"O POCUS pulmonar fornece resultados imediatos, não usa radiação ionizante e é endossado por diretrizes de prática clínica para o diagnóstico de pneumonia quando realizado por clínicos treinados."
— Conclusão dos autores9. Referências (ABNT-BR)
Artigo-fonte:
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