POCUS no STEMI

Resumo estruturado

1. Introdução

O STEMI associa-se a morbimortalidade significativa. Apesar dos avanços farmacológicos e de reperfusão — sobretudo a intervenção coronária percutânea (ICP) —, a estratificação de risco precoce e o manejo intra-hospitalar adequado permanecem decisivos para otimizar desfechos. A identificação oportuna de características de alto risco e de complicações como insuficiência cardíaca aguda (ICA) ou choque cardiogênico (CC) orienta o manejo, da monitorização intensiva ao suporte mecânico urgente.

A avaliação convencional do infarto apoia-se em exame clínico, eletrocardiograma e biomarcadores. Esses recursos têm limitações, em especial para detectar deterioração hemodinâmica precoce ou guiar terapia de fluidos e fármacos. A clássica classificação de Killip, por exemplo, é útil, mas pode ser imprecisa: a distinção entre Killip II e III depende do nível torácico em que se auscultam estertores — difícil em ambientes ruidosos como o pronto-socorro. Com STEMI cada vez mais complexos (idade, diabetes, doença renal crônica, IC prévia), cresce a necessidade de ferramentas dinâmicas à beira-leito que ofereçam, em tempo real, leituras de função cardíaca, volemia e congestão pulmonar.

O POCUS surgiu como avaliação rápida e não invasiva de parâmetros cardíacos e pulmonares, sugerido como o quinto pilar do exame físico à beira-leito. Sua portabilidade, facilidade de uso e acurácia favoreceram a integração em medicina de emergência, terapia intensiva e cardiologia. No STEMI, atua como triagem precoce e modalidade prognóstica, facilitando a identificação de complicações agudas, diagnósticos alternativos e a otimização hemodinâmica.

2. O POCUS na prática contemporânea

O POCUS aprimorou a avaliação à beira-leito em várias especialidades, sobretudo em cuidados agudos e críticos. Antes visto como adjunto do exame físico, hoje é reconhecido como ferramenta diagnóstica de primeira linha, com leituras reprodutíveis e em tempo real da fisiologia cardiopulmonar, da volemia e da perfusão de órgãos.

As limitações do exame físico são bem reconhecidas. A ausculta e a inspeção continuam fundamentais, mas sofrem com grande variabilidade interobservador e baixa sensibilidade para detectar patologias sutis ou em evolução. A título de exemplo, a sensibilidade dos estertores para detectar pressão atrial direita ≥10 mmHg e pressão atrial esquerda ≥20 mmHg é de apenas 28% e 25%, respectivamente; a da turgência jugular para pressões atriais direitas elevadas é de só 39%. Em contraste, o POCUS permite visualizar diretamente os processos fisiopatológicos — linhas B indicando edema pulmonar, veia cava inferior (VCI) pletórica sugerindo pressões atriais direitas elevadas, ou uma complicação mecânica no foco cardíaco.

Crescente corpo de evidências mostra que incorporar o POCUS ao exame físico aumenta muito a acurácia diagnóstica — em dispneia indiferenciada, choque ou dor torácica. Na dispneia aguda, por exemplo, a sensibilidade do LUS para edema pulmonar agudo chega a 97%.

No pronto-socorro, protocolos como FAST, RUSH e BLUE estão bem validados, encurtam o tempo até o diagnóstico e frequentemente mudam a conduta de imediato. Na UTI, o POCUS guia ressuscitação volêmica, avalia resposta à terapia e identifica causas reversíveis de instabilidade. As aplicações cardiovasculares se expandem: o FoCUS identifica derrame pericárdico, avalia função sistólica do VE e disfunção valvar com alta especificidade; LUS e VExUS identificam congestão pulmonar e sistêmica na IC aguda, úteis no diagnóstico e no manejo da descongestão, com aplicação em síndromes coronarianas agudas e no implante transcateter de valva aórtica.

3. Ultrassom pulmonar (LUS)

Por muitos anos após a introdução do ultrassom, aceitava-se que ele não servia para avaliar o parênquima pulmonar, pela má transmissão das ondas através do ar. Só no fim dos anos 1990 o LUS se popularizou, com aplicações pioneiras em pacientes críticos, incluindo a detecção de edema pulmonar agudo. Desde então, o corpo de evidências cresceu continuamente, sobretudo em cardiologia.

O LUS visualiza, em tempo real, a água extravascular pulmonar pela detecção de linhas B — artefatos verticais, hiperecoicos, que surgem da linha pleural e se movem com a respiração. Refletem aumento de líquido nos septos interlobulares e no interstício alveolar, sendo marcador sensível de congestão pulmonar, definida como pelo menos dois sítios positivos (≥3 linhas B cada) bilateralmente. O LUS é superior à ausculta e à radiografia para detectar edema pulmonar, com acurácias acima de 90% em vários cenários agudos. Embora uma única zona positiva não defina congestão pulmonar de forma estrita, sua presença pode carregar implicações prognósticas. Para esta revisão, "congestão pulmonar" é a presença de uma ou mais zonas com três ou mais linhas B.

Nos últimos quinze anos, a cardiologia reconheceu cada vez mais o potencial do LUS na IC aguda e crônica. Exemplo notável: um ensaio randomizado mostrou que a terapia diurética guiada por LUS para congestão reduziu descompensações de IC e melhorou a capacidade de caminhada em pacientes ambulatoriais, frente ao seguimento padrão. Embora o LUS tenha sido investigado em síndromes coronarianas agudas já em 2010, só em 2020 foi estudado especificamente no STEMI.

No STEMI, o LUS é realizado em poucos minutos à beira-leito, tipicamente com um protocolo de 8 zonas. Identificar linhas B não exige treinamento avançado: a concordância interobservador entre clínicos treinados é alta, e sugere-se que uma manhã de prática — ou um módulo padronizado de duas horas pela internet — basta para excelente reprodutibilidade. Tanto transdutores curvilíneos quanto setoriais (phased array) podem ser recomendados, com boa correlação entre usuários com ao menos um mês de treino em POCUS.

4. Integral velocidade-tempo da via de saída do VE (LVOT-VTI)

O LVOT-VTI é uma medida por Doppler que estima o volume sistólico e, por extensão, o débito cardíaco. Obtém-se por Doppler pulsado no nível da via de saída do VE, na janela apical de cinco câmaras. O VTI representa a distância que o sangue percorre em um ciclo cardíaco; multiplicado pela área de secção da via de saída e pela frequência cardíaca, fornece o débito. Em fibrilação atrial, devem-se promediar cinco a sete ciclos.

Na prática, o VTI isolado (sem indexar à área) costuma bastar como substituto do fluxo à beira-leito, com valores normais entre 18 e 22 cm. Valores ≤16 cm indicam fluxo anterógrado prejudicado, fornecem informação sobre a função cardíaca mesmo com FEVE preservada, e são forte preditor de mortalidade em pacientes críticos — podendo prever deterioração hemodinâmica mesmo sem sinais clássicos de choque.

Enquanto o LUS informa a congestão pulmonar, ele não quantifica diretamente débito ou perfusão sistêmica. No STEMI complicado por IC ou choque, congestão e hipoperfusão podem coexistir, e distingui-las é crítico. Acrescentar uma medida de fluxo anterógrado, como o LVOT-VTI, aos protocolos de LUS amplia a utilidade diagnóstica e prognóstica.

Armadilhas (pitfalls): má alinhamento do feixe Doppler, interpretação errada das ondas e promediação inadequada. Regurgitação aórtica moderada-grave e obstrução subaórtica (fixa ou dinâmica) podem superestimar o VTI. A obstrução dinâmica da via de saída (LVOTO) ocorre em hipovolemia grave ou hipertrofia septal assimétrica, sob baixa pré-carga e estímulo inotrópico aumentado. Dispositivos de suporte circulatório mecânico (p. ex., Impella) interferem na dinâmica de fluxo nativa. Quando a qualidade técnica é subótima ou há patologia interferente, recomenda-se confiar em tendências seriadas ou parâmetros adjuntos.

5. Importância da avaliação prognóstica no STEMI

O manejo do STEMI evoluiu muito com reperfusão e farmacologia, mas a doença segue como grande causa de morbimortalidade. Embora a reperfusão precoce seja a terapia central, os desfechos dependem do perfil de risco basal e do surgimento de complicações como ICA, arritmias ou choque. Avaliação prognóstica precisa e oportuna é crítica — para guiar decisões imediatas, alocar recursos, definir nível de cuidado, apoiar alta precoce e antecipar desfechos de longo prazo.

Escores tradicionais como TIMI e GRACE são amplamente validados e estimam mortalidade de curto e longo prazo, integrando variáveis clínicas, eletrocardiográficas e laboratoriais. Mas oferecem um retrato estático do risco e podem não refletir mudanças dinâmicas na trajetória. Na prática real, um paciente inicialmente estável pode desenvolver sinais sutis de sobrecarga ou baixo débito em horas; o exame físico pode atrasar-se em relação à deterioração fisiopatológica. Por isso, ferramentas dinâmicas à beira-leito ganham reconhecimento como adjuntos valiosos.

6. POCUS e insuficiência cardíaca aguda no STEMI

O impacto da ICA no prognóstico do STEMI é bem estabelecido. No estudo seminal do fim dos anos 1960, Killip e Kimball mostraram que a mortalidade intra-hospitalar aumentava com a gravidade da IC — da ausência de estertores ao choque cardiogênico (classificação de Killip). Décadas depois, o grau de ICA permanece um dos marcadores prognósticos mais importantes; evidências recentes mostram que a classificação de Killip prediz eventos até cinco anos após a admissão.

Motivado por isso e ciente das limitações do exame físico, o grupo dos autores propôs em 2020 uma reclassificação de Killip baseada em LUS, a classificação LUCK (Lung Ultrasound Combined with Killip). Ela demonstrou área sob a curva significativamente maior para prever mortalidade intra-hospitalar que o Killip original, com índice de reclassificação líquida de 18%. Achado-chave: o valor preditivo negativo de 98,1% — reflexo da maior sensibilidade do LUS, identificando com precisão quem não desenvolve congestão (e tem melhor prognóstico). Notavelmente, 32% dos pacientes inicialmente classificados como Killip I (sem estertores à ausculta) tinham ao menos um campo pulmonar positivo ao ultrassom.

Um grupo espanhol desenvolveu, de coorte multicêntrica, um escore diferente — o Killip I pLUS —, reclassificando como Killip I os pacientes Killip I com ≥1 campo positivo e os Killip II sem congestão. Esse escore superou tanto o Killip original quanto o LUCK na predição de mortalidade intra-hospitalar e desfechos cardiovasculares combinados em um ano — confirmado depois na coorte onde o LUCK nasceu. Quanto a desfechos de médio/longo prazo, a congestão subclínica (≥1 zona positiva; 14% da amostra) associou-se a risco 5 vezes maior de morte ou reinternação por IC/SCA em 30 dias e 3 vezes maior no desfecho combinado em um ano.

7. POCUS e choque cardiogênico no STEMI

O choque cardiogênico (CC) é a forma mais grave de ICA e grande causa de mortalidade intra-hospitalar no STEMI. Caracteriza-se por perfusão tecidual inadequada por débito comprometido, com hipotensão, pressões de enchimento elevadas e hipoperfusão de órgãos-alvo. Apesar dos avanços em revascularização e suporte mecânico, a mortalidade no CC ainda excede 30%–40%. A classificação SCAI (estágios A–E) propôs abordagem dinâmica e multidimensional para estratificar o choque.

O LUS é adjunto útil ao SCAI, sobretudo nos estágios A e B, detectando congestão subclínica não aparente ao exame. Em estudo do grupo, estágios SCAI mais altos associaram-se de forma independente a maior número de zonas LUS positivas, com odds ratio ajustado de 2,2 (IC 95%: 1,9–2,5; P<0,001) — 2,2 vezes mais chance de detectar zonas adicionais a cada incremento de estágio. Em outro estudo, a LVEDP (pressão diastólica final do VE), diferentemente das linhas B, não se associou de forma independente à mortalidade (OR 1,00; IC 0,97–1,03) nem ao CC (OR 1,01; IC 0,97–1,05) — sugerindo que a congestão por LUS é marcador mais forte e levantando a hipótese de que as linhas B se associem a outros mecanismos, como inflamação.

Recentemente o grupo propôs incorporar o LVOT-VTI ao LUS — análogo à classificação de Diamond-Forrester, porém não invasivo e rápido (a de Diamond-Forrester usa POAP de 18 mmHg e índice cardíaco de 2,2 L/min/m² por Swan-Ganz). A combinação forma a classificação LUV (Lung Ultrasound and Velocity-Time Integral), com quatro fenótipos por congestão (≥3 zonas positivas) e hipoperfusão (VTI ≤14 cm):

• LUV ASem congestão e VTI normal — mortalidade intra-hospitalar 0%.
• LUV BCongestão com VTI normal — mortalidade 3%.
• LUV CSem congestão e VTI baixo — mortalidade 12%.
• LUV DCongestão e VTI baixo — mortalidade 45%.

A classificação LUV mostrou alta acurácia preditiva para mortalidade intra-hospitalar (AUC 0,915). Entre os não-Killip IV à admissão, a incidência de CC em 24h cresceu progressivamente: 0% (A), 5% (B), 12,5% (C) e 30,8% (D), com AUC 0,90 para prever choque. A LUV superou o LUCK e outros protocolos baseados em LUS na predição de mortalidade e de CC em 24h — destacando o valor da avaliação hemodinâmica e identificando pacientes em risco de CC que seriam classificados como baixo risco por métodos tradicionais. Explore esses fenótipos na aba "LUV & DC".

Após anos de sobrevida estagnada no STEMI com CC — em que só a ICP primária melhorava desfechos —, no fim da década de 2010 protocolos padronizados com limiares claros de escalonamento elevaram a sobrevida em 28% frente a controles históricos. Entre os limiares para escalonar a suporte circulatório mecânico, o débito de potência cardíaca (CPO) e o índice de pulsatilidade da artéria pulmonar (PAPI) exigem cateterismo direito invasivo; o POCUS pode ser alternativa não invasiva quando a decisão rápida importa.

8. Avaliação POCUS sistemática

Em coorte prospectiva de 262 pacientes com SCA, o eco portátil sistemático teve concordância boa-a-excelente com o ecocardiograma transtorácico completo (TTE) em parâmetros-chave (κ de Cohen 0,60–1,00), VPN global de 95%, concluído em média de 7,7 ± 1,6 min — cerca de 5h antes do TTE padrão —, identificando anormalidades importantes em 50% dos casos e alterando o manejo em 42%, com 85% dos exames suficientes para dispensar imagem adicional. Estudo semelhante (N=82) com eco portátil (V-scan) correlacionou-se bem com o TTE para função global do VE (0,75) e motilidade parietal geral (0,69), mas mais fraco para motilidade regional e estruturas — apoiando seu papel como adjunto rápido, não substituto.

O protocolo FASTEMI (Focused Assessment in ST-Elevation Myocardial Infarction) é factível e pode mudar diagnóstico e/ou manejo em 12% dos pacientes admitidos com STEMI no PS. Ele envolve: LUS de 8 zonas para linhas B; rastreio de complicações mecânicas; identificação de regurgitações valvares graves esquerdas; avaliação de disfunção de VE e/ou VD; medida do LVOT-VTI; e estimativa da pressão venosa central pela VCI.

Embora alguns proponham pressões de enchimento (relação E/e′) para avaliar pacientes críticos, isso é demorado e pouco confiável no STEMI; como visto, a LVEDP correlacionou-se fracamente com o LUS e não se associou de forma independente a mortalidade ou CC. A congestão na ICA do STEMI é processo complexo, além de simples sobrecarga de volume ou pressões elevadas.

Há cenários em que a avaliação hemodinâmica rápida do POCUS é particularmente útil: mesmo em SCAI A ou Killip I/II, ele identifica congestão em evolução ou baixo débito antes da deterioração franca; na apresentação tardia (>24h), detecta complicações mecânicas — ruptura de músculo papilar, comunicação interventricular, tamponamento — possibilitando intervenções salvadoras; e em apresentações complexas (sepse, pneumonia, disfunção renal), apoia estratégias individualizadas de fluidos e vasopressores.

9. Perspectivas futuras

Integrado a LUS e LVOT-VTI, o POCUS representa uma mudança de paradigma na avaliação hemodinâmica à beira-leito no STEMI. Várias direções emergentes podem ampliar sua utilidade, acessibilidade e impacto.

Integração a fluxos padronizados do STEMI

Apesar do valor diagnóstico e prognóstico, o POCUS ainda não é rotina nos algoritmos formais. Futuras diretrizes podem se beneficiar de protocolos focados nos fluxos existentes — sobretudo em sintomas atípicos, sinais de IC ou suspeita de instabilidade. Protocolos estruturados como o FASTEMI, combinando LUS e LVOT-VTI, permitiriam identificar precocemente fenótipos de alto risco (choque em evolução, edema subclínico, complicações mecânicas).

Inteligência artificial e interpretação automatizada

A IA tende a reduzir barreiras, simplificando aquisição e interpretação. Plataformas de POCUS assistidas por IA já detectam linhas B automaticamente, avaliam função do VE e calculam o VTI — tornando avaliações de qualidade acessíveis a mais clínicos (inclusive não cardiologistas) e padronizando relatórios. A IA pode reduzir a dependência do operador e a carga de treinamento, mantendo suporte à decisão baseado em evidência.

Educação, treinamento e credenciamento

Com a expansão do método, educação formal e credenciamento ganham importância. Programas interdisciplinares, aprendizado por simulação e certificação online ajudam a padronizar competência entre emergência, cardiologia e terapia intensiva. Estabelecer padrões mínimos — à semelhança dos protocolos de suporte avançado de vida — melhora a qualidade da implementação e mantém a segurança do paciente.

Pesquisa e ensaios clínicos

Vários estudos demonstraram o valor prognóstico de parâmetros sonográficos (Tabela 1). Contudo, ainda não está claro se aplicar o POCUS para guiar decisões terapêuticas (ajuste de suporte hemodinâmico, escolha de inotrópicos, estratégias de reperfusão) traduz-se em melhores desfechos. São necessários ensaios randomizados com protocolos padronizados de intervenção guiada por POCUS. Prioridades: validar a LUV em populações diversas, avaliar impacto da terapia precoce guiada por POCUS na mortalidade e reinternação por IC, e determinar custo-efetividade. O ensaio LUS-HF (ambulatorial) mostrou que a diurese guiada por LUS reduz reinternação e melhora capacidade funcional; se isso se estende ao STEMI agudo permanece em aberto.

10. Limitações atuais e conclusão

Limitações. A qualidade e a interpretação da imagem dependem do operador e variam com o nível de treino. Avaliações como o LVOT-VTI exigem janelas acústicas adequadas e habilidade técnica, nem sempre disponíveis na emergência. Valvopatia aórtica moderada-grave, aceleração de fluxo subvalvar (hipertrofia septal basal) ou suporte circulatório mecânico afetam a medida do volume sistólico. Em fibrilação atrial ou taquiarritmias, a variação batimento-a-batimento reduz a confiabilidade. Desalinhamento do feixe ou posicionamento incorreto do volume-amostra subestima o fluxo.

Conclusão. O POCUS firmou-se como ferramenta valiosa à beira-leito na avaliação precoce do STEMI. Sua integração mais ampla aos fluxos clínicos, apoiada por protocolos baseados em evidência, pode redefinir o padrão de cuidado no infarto. Além da avaliação inicial, contribui para a estratificação prognóstica, auxilia diagnósticos alternativos e facilita a detecção precoce de complicações mecânicas. Com a promessa de reconhecimento mais cedo, intervenções individualizadas e melhores desfechos, o POCUS está bem posicionado para se tornar componente essencial da medicina de emergência cardiovascular moderna.

11. Estudos de POCUS no STEMI

^a Excluídos pacientes em Killip 4. AUC, área sob a curva; ICP, intervenção coronária percutânea primária.

12. Referência principal e seleção (ABNT-BR)