📋 Protocolo & POP

POP de Choque Refratário

Protocolo & POP 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

📋 Procedimento Operacional Padrão

Versão: 2.0 | Última atualização: Novembro 2025

Aplicável a: UTI Adulto | Responsável: Dr. Jackson Erasmo Fuck – Médico Intensivista

§ 02

📌 1. Definição e Reconhecimento

⚠️ CHOQUE REFRATÁRIO = Hipotensão persistente + Hipoperfusão tecidual

APESAR DE: Ressuscitação volêmica adequada + Norepinefrina ≥ 0,5 µg/kg/min

Critérios Diagnósticos

Parâmetro	Critério
PAM	< 65 mmHg apesar de vasopressores
Lactato	> 2 mmol/L persistente ou em elevação
Dose de NE	≥ 0,5 µg/kg/min (ou equivalente) por > 1 hora
Perfusão	TEC > 3s, oligúria, alteração do sensório, livedo

☠️ PROGNÓSTICO: Mortalidade 50–90%. Intervenção PRECOCE e MULTIMODAL é essencial!

§ 03

🔬 2. Fisiopatologia

💡 MECANISMO CENTRAL: Vasoplegia profunda por excesso de NO + downregulation de receptores α-adrenérgicos + disfunção mitocondrial

A estratégia multimodal visa atacar múltiplos receptores para superar a dessensibilização e permitir a "descatecolaminização".

§ 04

📊 3. Fluxograma de Manejo

⚙️ Fluxograma

flowchart TD
    A[🚨 CHOQUE REFRATÁRIO IDENTIFICADO] --> B{Ressuscitação volêmica otimizada?}
    B -->|Não| C[Avaliar responsividade a fluidos]
    B -->|Sim| D[CORRIGIR FATORES REVERSÍVEIS]

    D --> E[Hipocalcemia / Acidose pH<7.2<br>Hipertermia / Sedação excessiva]
    E --> F[ESCALAR TERAPIA VASOPRESSORA]

    F --> G[1️⃣ NOREPINEFRINA<br>Titular para PAM ≥ 65]
    G --> H{NE ≥ 15 mcg/min?}

    H -->|Sim| I[2️⃣ VASOPRESSINA<br>0,03 UI/min + HIDROCORTISONA + Vit C + Tiamina]
    I --> J{Resposta adequada?}

    J -->|Não| K[ECOCARDIOGRAMA<br>Avaliar função cardíaca]
    K --> L{Disfunção miocárdica?}

    L -->|Sim| M[DOBUTAMINA ± GIK<br>Considerar VA-ECMO]
    L -->|Não - Vasoplegia| N[3️⃣ AZUL DE METILENO]

    N --> O{Resposta?}
    M --> O
    O -->|Não| P[🔴 VA-ECMO]
    O -->|Sim| Q[✅ Desmame gradual]
    J -->|Sim| Q

§ 05

💉 4. Terapia Vasopressora – Escalonamento

🎯 PRINCÍPIO: Combinar agentes com mecanismos distintos para superar a dessensibilização adrenérgica

🔹 1ª LINHA: NOREPINEFRINA

Item	Especificação
Mecanismo	Agonista α₁ (vasoconstrição) e β₁ (inotrópico leve)
Diluição Padrão	16 mg (4 ampolas de 4 mg) + SF 0,9% 234 mL = 64 mcg/mL
Dose inicial	0,05–0,1 µg/kg/min → Titular para PAM ≥ 65 mmHg
Dose de alerta	≥ 15 mcg/min (≈ 15 mL/h da solução padrão) → Adicionar 2º vasopressor
Dose máxima	Idealmente < 1 µg/kg/min (doses > 1 → mortalidade > 80%)
Via	CVC preferencial. Acesso periférico calibroso (≥18G) temporário aceitável

⚠️ ATENÇÃO: Quando NE atingir 15 mcg/min (15 mL/h), iniciar VASOPRESSINA imediatamente!

🔹 2ª LINHA: VASOPRESSINA

Item	Especificação
Mecanismo	Agonista receptor V1 (via não-adrenérgica) – eficaz mesmo com dessensibilização α
Indicação	NE ≥ 15 mcg/min (15 mL/h da solução padrão)
Diluição	20 UI (1 ampola) + SF 0,9% 100 mL = 0,2 UI/mL
Dose	0,03 UI/min = 9 mL/h da solução - Dose de 6 mL/h até 12 mL/h (podendo chegar em 16 mL/h)
Via	CVC (mesmo lúmen que NE é aceitável)
Objetivo	Permitir redução ("descatecolaminização") da dose de NE

💡 RACIONAL: No choque séptico há deficiência relativa de vasopressina. A reposição restaura a sensibilidade vascular e permite reduzir catecolaminas.

Cálculo Rápido da Diluição de Vasopressina

- 1 ampola = 20 UI

- Diluir em 100 mL SF → 0,2 UI/mL

- Dose 0,03 UI/min = 1,8 UI/h = 9 mL/h

🔹 3ª LINHA: AZUL DE METILENO (Terapia de Resgate)

🆘 INDICAÇÃO: Choque vasoplégico refratário a NE + Vasopressina

MECANISMO: Inibe iNOS e guanilato ciclase → bloqueia via NO-GMPc → reverte vasodilatação patológica

Item	Especificação
Apresentação	Ampola 2% (20 mg/mL) – geralmente 2 mL = 40 mg e 5 mL = 100 mg
Dose de ataque	1–2 mg/kg EV em 15–30 minutos
Diluição do bolus	Diluir a dose em 50–100 mL de SG 5% (não usar SF – precipita)
Manutenção	0,25–0,5 mg/kg/h se resposta ao bolus (opcional)
Via	CVC preferencial (pode corar tecidos se extravasar)

Exemplo Prático (Paciente 70 kg)

- Bolus: 70–140 mg (7–14 mL da solução 1%) diluídos em 100 mL SG 5%, correr em 30 min

- Manutenção: 17,5–35 mg/h (1,75–3,5 mL/h da solução pura ou diluir em BIC)

🚫 CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES:

ISRS/IMAO: Risco de síndrome serotoninérgica – EVITAR

Deficiência de G6PD: Risco de hemólise – contraindicação relativa

Oximetria: Interfere na leitura do SpO₂ (pode mostrar valores falsamente baixos)

Coloração: Urina e pele ficam azuladas – avisar equipe

§ 06

💊 5. Terapias Adjuvantes

🟠 HIDROCORTISONA (Corticoterapia de Estresse)

🎯 INDICAÇÃO: Choque séptico dependente de vasopressores (iniciar junto com Vasopressina)

Item	Especificação
Dose	200 mg/dia IV
Posologia	50 mg EV 6/6h OU 10 mg/h em infusão contínua (200 mg em 250 mL SF, 52 mL/h)
Racional	Reverte CIRCI (insuficiência corticosteroide relativa) + ↑ sensibilidade vascular
Duração	Até resolução do choque → desmame gradual (reduzir 50% a cada 1–2 dias)
Monitorar	Hiperglicemia, fraqueza muscular, sangramentos GI

🟡 TIAMINA (Vitamina B1)

Item	Especificação
Indicação	Suspeita de deficiência (etilistas, desnutridos) ou acidose lática inexplicada
Dose	200 mg EV 12/12h por 3–5 dias
Racional	Cofator do metabolismo aeróbico – deficiência → acidose lática

🔵 CORREÇÃO DE HIPOCALCEMIA

Item	Especificação
Indicação	Ca²⁺ iônico < 1,0 mmol/L (hipocalcemia piora função cardiovascular)
Medicamento	Gluconato de Cálcio 10%
Dose	20–30 mL (2–3 g) diluídos em 100 mL SF em 10–15 min
Meta	Ca²⁺ iônico > 1,1 mmol/L

🟣 CORREÇÃO DE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE

Item	Especificação
Indicação	pH < 7,2 com instabilidade hemodinâmica
Medicamento	Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL)
Dose	1–2 mEq/kg EV em 30–60 min (geralmente 100–150 mL)
Atenção	Garantir ventilação adequada (eliminar CO₂) + repor Ca²⁺ após

§ 07

❤️ 6. Avaliação Cardíaca e Suporte Inotrópico

🫀 OBRIGATÓRIO: Realizar ecocardiograma/POCUS para diferenciar:

Choque hiperdinâmico (DC alto): Vasoplegia predominante → escalar vasopressores

Choque hipodinâmico (DC baixo): Disfunção miocárdica → adicionar inotrópico

🔸 DOBUTAMINA (Se Disfunção Miocárdica)

Item	Especificação
Mecanismo	Agonista β₁ (inotrópico) e β₂ (vasodilatador leve)
Indicação	Baixo débito cardíaco ao eco + má perfusão periférica
Diluição	250 mg (1 ampola) + SF 0,9% 230 mL = 1 mg/mL (1000 mcg/mL)
Dose	2,5–20 µg/kg/min (iniciar com 5 µg/kg/min)
Via	CVC preferencial

Cálculo Rápido (Paciente 70 kg)

- Dose 5 µg/kg/min = 350 µg/min = 21 mL/h da solução 1 mg/mL

- Dose 10 µg/kg/min = 700 µg/min = 42 mL/h

🔸 PROTOCOLO GIK (Glicose-Insulina-Potássio)

Para maiores detalhes, acesse: GIK - PROTOCOLO INSTITUCIONAL PARA USO DE SOLUÇÃO GLICOSE-INSULINA-POTÁSSIO (GIK) EM CHOQUE REFRATÁRIO

⚡ INDICAÇÃO: Choque refratário + disfunção miocárdica documentada ao eco

RACIONAL: Suporte metabólico miocárdico – otimiza utilização de glicose pelo miocárdio estressado

Composição da Solução:

Componente	Quantidade	Função
Glicose 50%	500 mL (250 g)	Substrato energético
Insulina Regular	25 UI (0,5 mL)	Facilita captação + efeito inotrópico
KCl 19,1%	20 mL (40 mEq)	Previne hipocalemia

Administração:

Item	Especificação
Taxa de infusão	1–1,5 mL/kg/h (70 kg = 70–105 mL/h)
Duração	Até 72 horas
Via	CVC exclusivo (solução hipertônica)

Monitorização Obrigatória:

Parâmetro	Frequência	Meta
Glicemia capilar	1/1h (primeiras 6h) → 2/2h	140–180 mg/dL
Potássio sérico	4/4h (primeiras 12h)	3,5–5,0 mEq/L
ECG	Contínuo	Avaliar arritmias

🚫 SUSPENDER GIK SE:

Hipoglicemia < 70 mg/dL

Hipercalemia > 6,0 mEq/L ou Hipocalemia < 3,0 mEq/L

Arritmias graves

§ 08

🔴 7. Suporte Avançado: VA-ECMO

🆘 INDICAÇÃO: Colapso circulatório refratário a TODAS as medidas farmacológicas

OBJETIVO: "Ponte para recuperação" ou "ponte para decisão"

Critérios para Considerar

▢ Choque cardiogênico grave com DC criticamente baixo

▢ Choque séptico com disfunção miocárdica profunda

▢ Causa reversível identificada ou potencial para transplante

▢ Ausência de falência de múltiplos órgãos irreversível

⏰ TIMING É CRUCIAL: Início tardio (após DMO instalada) associado a desfechos desfavoráveis. Considerar PRECOCEMENTE!

§ 09

📋 8. Algoritmo de Decisão Rápida

Cenário	Dose de NE	Próximo Passo	Urgência
NE em dose moderada	≥ 15 mcg/min (15 mL/h)	Adicionar Vasopressina + Hidrocortisona	🟢 Alta
NE em dose alta	0,5–1,0 µg/kg/min	Eco + Azul de Metileno (se vasoplegia)	🟠 Urgente
NE em dose máxima	> 1,0 µg/kg/min	GIK (se disfunção cardíaca) + avaliar VA-ECMO	🔴 Emergência

§ 10

✅ 9. Checklist de Manejo

📋 Avaliação Inicial

▢ Confirmar ressuscitação volêmica adequada

▢ Identificar e tratar causa base (controle de foco, drenagem, ATB)

▢ Coletar lactato e gasometria

▢ Dosar Ca²⁺ iônico

▢ Realizar POCUS/ecocardiograma

💉 Terapia Vasopressora

▢ Norepinefrina como 1ª linha (PAM ≥ 65 mmHg)

▢ Vasopressina 0,03 UI/min quando NE ≥ 15 mcg/min (15 mL/h)

▢ Azul de Metileno se vasoplegia refratária a NE + Vasopressina

💊 Terapias Adjuvantes

▢ Hidrocortisona 200 mg/dia (iniciar junto com Vasopressina)

▢ Tiamina 200 mg 12/12h (se suspeita de deficiência)

▢ Gluconato de Cálcio se Ca²⁺ < 1,0 mmol/L

▢ GIK se disfunção miocárdica documentada

📈 Monitorização Contínua

▢ Lactato seriado (clearance > 10%/h é bom sinal)

▢ Débito urinário horário

▢ Reavaliação hemodinâmica a cada 1–2h

▢ Glicemia e K⁺ se GIK em uso

▢ SpO₂ pode estar alterado se Azul de Metileno em uso

§ 11

🎯 10. Metas Terapêuticas

📊 PRIORIZE PERFUSÃO TECIDUAL – PAM isolada não é suficiente!

Parâmetro	Meta
PAM	≥ 65 mmHg (ou ≥ 80 se hipertenso crônico)
Lactato	Queda ≥ 10%/h nas primeiras 6h → Normalização
Débito urinário	≥ 0,5 mL/kg/h
TEC	< 3 segundos
SvO₂/ScvO₂	≥ 70%
Gap CO₂	< 6 mmHg

§ 12

📦 11. Resumo das Diluições Padronizadas

Droga	Diluição Padrão	Concentração Final
Norepinefrina	16 mg (4 amp) + SF 234 mL	64 mcg/mL
Vasopressina	20 UI (1 amp) + SF 100 mL	0,2 UI/mL → 9 mL/h = 0,03 UI/min
Azul de Metileno	Dose calculada + SG 5% 100 mL	Bolus em 30 min
Dobutamina	250 mg (1 amp) + SF 230 mL	1000 mcg/mL (1 mg/mL)
Hidrocortisona	200 mg + SF 250 mL (se BIC)	52 mL/h = 200 mg/dia

§ 13

📚 Referências

📖

Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021

StatPearls: Refractory Shock

Kim et al. 2016 (Protocolo GIK)

VASST Trial (Vasopressina no choque séptico)

⚠️ LEMBRE-SE:

Mortalidade do choque refratário excede 50%

Intervenção PRECOCE e MULTIMODAL é essencial

NÃO espere doses extremas de NE para iniciar terapias adjuvantes

Iniciar Vasopressina quando NE ≥ 15 mcg/min (15 mL/h)

Refs

Referências

[1]app.notion.com ↗