POP-SAMUTI-FA-2026

Visão geral

SAMUTI - Serviço de Apoio Multiprofissional em Terapia Intensiva

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

Fibrilação Atrial na Doença Crítica — Manejo na UTI

Orientar a equipe multiprofissional do SAMUTI sobre o reconhecimento, manejo agudo e seguimento da fibrilação atrial (FA) em pacientes críticos, incluindo FA de novo (NOAF) e FA pré-existente, visando reduzir mortalidade, eventos tromboembólicos e recidiva pós-alta hospitalar.

O protocolo aplica-se a pacientes adultos internados nas UTIs do SAMUTI com diagnóstico eletrocardiográfico de FA, independentemente da causa de internação. As recomendações são contextualizadas à doença crítica e diferem das diretrizes para FA ambulatorial.

3.1 Definições operacionais

FA pré-existente: FA documentada antes da admissão hospitalar (prontuário ou histórico). Prevalência em UTI: 10–20%.

NOAF (New-Onset AF): FA diagnosticada na UTI em paciente sem registro prévio. Incidência: 5–15% (clínica/cirúrgica); até 46% em choque séptico.

FA "reversível": Desencadeada por gatilhos transitórios (sepse, distúrbio eletrolítico, hipovolemia) com resolução esperada após correção da causa.

FA "provocada": Substrato atrial anormal subjacente (remodelamento crônico, AE dilatado, disfunção diastólica) desmascarado por gatilhos arritmogênicos. Maior risco de recidiva pós-alta.

3.2 Fisiopatologia na doença crítica

Três mecanismos sobrepostos atuam no paciente crítico:

3.3 Fatores de risco e gatilhos arritmogênicos

⚠️  CONCEITO-CHAVE: A FA na UTI NÃO É um epifenômeno benigno. Está associada independentemente a aumento de mortalidade, AVC, insuficiência cardíaca e FA recorrente até 6 anos pós-alta hospitalar (Walkey 2014; Bedford 2022).

REGRA FUNDAMENTAL (GRADE 1B): TODA FA na UTI exige busca ativa e correção de gatilhos reversíveis ANTES de qualquer estratégia farmacológica de controle de ritmo ou frequência. Em muitos casos, a correção dos gatilhos resulta em cardioversão espontânea.

4.1 Checklist inicial obrigatório (primeiros 30 minutos)

4.2 Decisão estratégica — estável vs. instável

⚡  Considerar instabilidade hemodinâmica ATRIBUÍDA À FA quando: PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg da basal, sinais de baixo débito (alteração da consciência, oligúria, lactato em ascensão, extremidades frias), congestão pulmonar aguda nova OU isquemia miocárdica.

⛔  NÃO TENTAR CARDIOVERSÃO (elétrica ou farmacológica) antes de buscar e corrigir gatilhos reversíveis em paciente estável. A taxa de sucesso é <30% e a recidiva é de 40–60% se a causa não for tratada (Kanji 2012; Shima 2021).

6.1 Paciente HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL atribuído à FA

Conduta de primeira linha (GRADE 1C): Cardioversão elétrica sincronizada (CVE) com 200J (bifásico) sob sedação. Considerar pré-tratamento com Mg 2g EV (Curran 2023).

Importante:

6.2 Drogas para controle agudo — paciente INSTÁVEL

💡  INSIGHT DO ARTIGO (Balik 2023, RCT): Em choque séptico com NOAF e FE preservada (>40%), a escolha entre amiodarona e propafenona depende do TAMANHO DO ÁTRIO ESQUERDO no eco POCUS:

6.3 Paciente HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL

Conduta de primeira linha (GRADE 1B): Corrigir gatilhos reversíveis e observar 24–48h. Spontaneous cardioversion ocorre em significativa proporção (Kanji 2012; Bedford 2022).

Se FC > 110 bpm sustentada e/ou sintomático:

6.4 Estratégia catecholamine-sparing — Prevenção de NOAF

REGRA OPERACIONAL (GRADE 1B em sepse): Em choque séptico, adotar estratégia poupadora de catecolaminas para prevenir NOAF:

6.5 Ecocardiografia POCUS — Indicação obrigatória

6.6 Anticoagulação na UTI — abordagem individualizada

⚠️  ESCORES TRADICIONAIS TÊM BAIXA PERFORMANCE EM CRÍTICOS: CHA₂DS₂-VASc em sepse: C-statistic 0,526 (Walkey 2016) — praticamente sem discriminação. NÃO usar isoladamente para decidir AC em paciente crítico.

Abordagem operacional sugerida:

6.7 Critérios para descontinuação do controle agudo / alta hospitalar

✅  REGRA DE SEGURANÇA: Este POP orienta mas NÃO determina isoladamente. O médico assistente mantém a decisão final. Em caso de conflito entre critérios objetivos e deterioração clínica, PREVALECE A AVALIAÇÃO CLÍNICA À BEIRA-LEITO.

6.8 Fluxograma operacional — síntese

ETAPA 1 — DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO (0–30 min):

→ ECG 12 derivações + gasometria + eletrólitos + Hb + balanço hídrico + POCUS

ETAPA 2 — CORREÇÃO DE GATILHOS (0–6h):

→ K ≥ 4,0 / Mg ≥ 2,0 / Hb ≥ 8 / pH > 7,25 / Vasopressor: reduzir epi-norepi, considerar vasopressina

ETAPA 3 — DECISÃO ESTRATÉGICA:

→ INSTÁVEL: CVE 200J + droga adjuvante conforme FE e AE

→ ESTÁVEL: observar 24–48h; intervir se FC>110 sustentada ou sintomas

ETAPA 4 — ESCOLHA DO ANTIARRÍTMICO:

→ FE≥40% + AE não dilatado: PROPAFENONA

→ FE≥40% + AE dilatado: AMIODARONA

→ FE<40%: AMIODARONA ou DIGOXINA

ETAPA 5 — DECISÃO DE AC:

→ Adiar AC plena nas primeiras 48h salvo indicação clara

→ Não usar CHA₂DS₂-VASc isoladamente

→ Reavaliar com cardiologia em 2–4 sem pós-alta

ETAPA 6 — SEGUIMENTO PÓS-UTI:

→ Documentar burden de FA no resumo de alta

→ Encaminhamento à cardiologia para reavaliação de AC e ECG/Holter

→ Educação sobre risco de recidiva (32% em 1 ano)

7.1 Pacientes com choque séptico

Surviving Sepsis Campaign + Sibley 2025: Choque séptico é o cenário de maior incidência de NOAF (até 46%). Aplicar prioritariamente estratégia catecholamine-sparing (PAM 65-70 mmHg + vasopressina precoce). RCT Landi-SEP (Rehberg 2024) demonstrou que landiolol é eficaz e seguro em choque séptico com FA.

7.2 Pacientes com FE reduzida (<40%)

⚠️  Restrições farmacológicas: EVITAR vernakalant, BCC não-DHP (verapamil/diltiazem), classe IC (propafenona). PREFERIR amiodarona ou digoxina. β-bloqueio com cautela e em pacientes compensados.

7.3 Pós-operatório cardíaco (POAF)

FA pós-operatória após cirurgia cardíaca é entidade clínica distinta com protocolos próprios. Articular com equipe de cirurgia cardíaca/cardiologia. Sobre reposição de potássio: TIGHT-K trial (O'Brien 2024) demonstrou que repor K se < 3,5 mEq/L é não-inferior a repor se < 4,5 mEq/L para prevenção de POAF — evitar reposição agressiva.

7.4 Casos especiais por co-morbidade

8.1 Requisitos institucionais

8.2 Registro padronizado em prontuário

REGISTRO PADRÃO — Fibrilação Atrial na UTI:

Tipo: □ NOAF  □ FA pré-existente   |   Início: ___/___/_____  ____h____

FC máxima: _____ bpm   |   PAS no momento: _____ mmHg   |   Estado: □ Estável  □ Instável

Gatilhos identificados: □ Sepse  □ Distúrbio K/Mg  □ Hipovolemia  □ Sobrecarga  □ Vasopressor alto  □ Outro: _______

POCUS realizado: □ Sim  □ Não   |   FE: ___ %   |   LAVI: ___ mL/m²   |   Trombo: □ Não  □ Sim  □ Não avaliado

Conduta: □ Observação  □ CVE  □ Antiarrítmico: _______  □ Controle de FC com: _______

Anticoagulação: □ Não indicada agora  □ Iniciada com: _______  □ Mantida (uso prévio)  □ Reavaliar pós-alta

Plano de seguimento: □ Cardiologia em ___ semanas  □ Holter pós-alta  □ Eco ambulatorial

Nota: Conforme CFM 2.314/2022 e LGPD Art. 11. Pseudonimizar ao exportar.

8.3 Interface com outros POPs SAMUTI

Legenda GRADE: Força — 1=Forte, 2=Fraca/Condicional | Certeza — A=Alta, B=Moderada, C=Baixa, D=Muito baixa

1.  SIBLEY, S.; BEDFORD, J.; WETTERSLEV, M. et al. Atrial fibrillation in critical illness: state of the art. Intensive Care Medicine, v. 51, p. 904–916, 2025. DOI: 10.1007/s00134-025-07895-0

2.  VAN GELDER, I. C.; RIENSTRA, M.; BUNTING, K. V. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS. European Heart Journal, 2024.

3.  JOGLAR, J. A.; CHUNG, M. K.; ARMBRUSTER, A. L. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation, v. 149, p. e1–e156, 2024.

4.  ASFAR, P.; MEZIANI, F.; HAMEL, J. F. et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. New England Journal of Medicine, v. 370, p. 1583–1593, 2014.

5.  McINTYRE, W. F.; UM, K. J.; ALHAZZANI, W. et al. Association of vasopressin plus catecholamine vasopressors vs catecholamines alone with atrial fibrillation in patients with distributive shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA, v. 319, p. 1889–1900, 2018.

6.  BALIK, M.; MALY, M.; BROZEK, T. et al. Propafenone versus amiodarone for supraventricular arrhythmias in septic shock: a randomised controlled trial. Intensive Care Medicine, v. 49, p. 1283–1292, 2023.

7.  REHBERG, S.; FRANK, S.; ČERNÝ, V. et al. Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia. A multicenter randomized clinical trial (Landi-SEP). Intensive Care Medicine, v. 50, n. 10, p. 1622–1634, 2024.

8.  BEDFORD, J. P.; JOHNSON, A.; REDFERN, O. et al. Comparative effectiveness of common treatments for new-onset atrial fibrillation within the ICU. Journal of Critical Care, v. 67, p. 149–156, 2022. DOI: 10.1016/j.jcrc.2021.11.005

9.  WALKEY, A. J.; HAMMILL, B. G.; CURTIS, L. H.; BENJAMIN, E. J. Long-term outcomes following development of new-onset atrial fibrillation during sepsis. Chest, v. 146, p. 1187–1195, 2014.

10.  SAKURAYA, M.; YOSHIDA, T.; SASABUCHI, Y. et al. Clinical prediction scores and early anticoagulation therapy for new-onset atrial fibrillation in critical illness: a post-hoc analysis (AFTER-ICU). BMC Cardiovascular Disorders, v. 21, p. 423, 2021.

11.  LANCINI, D.; TAN, W. L.; GUPPY-COLES, K. et al. Critical illness associated new onset atrial fibrillation: subsequent atrial fibrillation diagnoses and other adverse outcomes. Europace, v. 25, p. 300–307, 2023.

12.  O'BRIEN, B.; CAMPBELL, N. G.; ALLEN, E. et al. Potassium supplementation and prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: The TIGHT K Randomized Clinical Trial. JAMA, v. 332, p. 979–988, 2024.

POP-SAMUTI-FA-2026 | v1.0 | Maio/2026 | Confidencial — uso interno SAMUTI/UNIPAR

Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).