💧 Nefro & Nutrição
Por que (não) usamos Nutrição Parenteral na UTI?
A Nutrição Parenteral (NP) é uma ferramenta terapêutica essencial que muitas vezes é subutilizada na UTI devido a mal-entendidos. O Dr. Ricardo Rosenfeld discute a importância do timing nutricional em diferentes fases da doença crítica, enfatizando que a nutrição deve ser cautelosa na fase aguda e mais agressiva nas fases crônicas. Ele critica o uso de fórmulas inadequadas para calcular necessidad
Nefro & Nutrição
📄 Resumo de estudo
🏥 UTI / Emergência
§ 01
Visão geral
A aula do Dr. Ricardo Rosenfeld é densa e cheia de nuances que vão além dos "guidelines" tradicionais.
video
Palestrante: Dr. Ricardo Rosenfeld
Link da Aula: https://youtu.be/yF--mTqIeYc
§ 02
1. O Paradigma Central: A Provocação do Título
O Dr. Rosenfeld inicia esclarecendo que o título é uma provocação. A verdadeira questão não é "Por que usamos NP?", mas sim:
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"Por que NÃO usamos a Nutrição Parenteral (NP) quando ela está CORRETAMENTE indicada?"
Ele argumenta que a NP é uma ferramenta terapêutica essencial que foi demonizada por estudos antigos e mal interpretados. O objetivo da aula é resgatar o uso racional da NP, entendendo-a como uma solução completa que "chega na célula", contornando um intestino muitas vezes disfuncional.
§ 03
2. As Fases da Doença Crítica e o "Timing" Nutricional
Não se pode ter uma "receita de bolo" para a nutrição. A estratégia DEVE mudar de acordo com a fase da doença:
§ 04
3. O Problema do Cálculo Calórico: Por que Erramos?
Um dos pilares da aula é que subestimamos ou superestimamos cronicamente as necessidades do paciente por usarmos as ferramentas erradas.
🚫 O Erro Comum: Usar "fórmulas de bolso" como Harris-Benedict. Elas foram criadas para indivíduos saudáveis e não têm acurácia no paciente crítico, podendo errar a meta em 40-60%.
✅ O Padrão-Ouro: Calorimetria Indireta. É a única forma de medir o Gasto Energético de Repouso (GER) real do paciente.
Insight Clínico: O GER do paciente muda drasticamente da primeira para a segunda semana. Um paciente que gasta 1500 kcal na Semana 1 pode gastar 2500 kcal na Semana 2. Sem a calorimetria, estamos "voando às cegas".
✳️ A Alternativa Prática (Superior): Se não há calorimetria, a Equação de Toronto (baseada na PCO2) é muito mais precisa que as fórmulas clássicas, especialmente em queimados.
§ 05
4. Repensando a "Soberania" da Nutrição Enteral (NE)
A ideia de "se o intestino funciona, use-o" é um dogma, mas o Dr. Rosenfeld pede uma análise crítica:
O Intestino Falha Primeiro: O intestino é um órgão complexo e, no choque, é um dos primeiros a sofrer com a hipoperfusão, levando à disfunção gastrointestinal.
Intolerância é um Sinal Grave: Não se deve ignorar resíduo gástrico alto, distensão ou diarreia. Isso não é "normal". É um sinal de que o intestino falhou.
A Falácia do "Beliscar": A ideia de "dar um pouquinho" (nutrição trófica) na fase aguda pode não ser benigna. Ele questiona se estamos "beliscando" (irritando) um órgão que está pedindo para descansar.
Ferramenta de Avaliação: Ele cita o GIDES (Gastrointestinal Dysfunction Score) como uma ferramenta objetiva para classificar a falência intestinal.
Conclusão: Forçar a NE em um intestino disfuncional é iatrogênico. Estudos como o de Harvey e Ranier mostraram que a NE precoce agressiva pode ter desfechos piores que a NP ou o jejum na fase aguda inicial, justamente por não respeitar a autofagia e a disfunção intestinal.
§ 06
5. A Estratégia Central: Nutrição Parenteral Suplementar (NPS)
Este é o "pulo do gato" da aula e a principal proposta terapêutica.
Semana 1 (Dias 1-5/7): Respeite a fase aguda. Tente a Nutrição Enteral (NE).
O Problema: A NE frequentemente falha em atingir a meta (>60%) nessa primeira semana devido à intolerância, procedimentos, etc.
O Erro: O médico "espera" mais uma semana. Nesse tempo, o paciente acumula um déficit calórico gigantesco.
A Solução (NPS): Se ao final da primeira semana (Dia 5-7) a NE não atingiu a meta, NÃO ESPERE MAIS. Inicie a Nutrição Parenteral Suplementar para complementar a NE e garantir que 100% da meta (medida pela calorimetria) seja atingida na segunda semana.
O Risco do Déficit: O déficit calórico cumulativo é um inimigo real. Um déficit de 5.000 calorias na primeira semana é suficiente para DOBRAR o tempo de ventilação mecânica.
§ 07
6. Indicações Absolutas para NP (Iniciar de Cara)
Existem cenários onde nem se deve tentar a NE, e a NP deve ser a primeira escolha:
Cirurgias gastrointestinais complexas (ex: fístulas de alto débito).
História de cirurgia bariátrica desabsortiva (ex: Scopinaro, Duodenal Switch) que complica.
Gastroparesia grave documentada.
Desnutrição proteico-calórica grave na admissão (o paciente já chega "raspado").
Abdômen aberto ou Síndrome Compartimental Abdominal.
§ 08
7. Tópicos Avançados e Q&A
A. Componentes da Nutrição
Proteína: Essencial. A meta de 1.3 g/kg/dia parece ser a mais segura. Mais que isso (ex: 2.0 g/kg) na fase aguda pode não ser benéfico.
Lipídios: Houve uma grande evolução. Sair da Soja (Omega-6, pró-inflamatório).
Focar em Omega-3 (Óleo de Peixe) e Omega-9 (Óleo de Oliva).
O Omega-3 parece ter efeito benéfico na massa muscular, mas sem exagerar (limite de ~7g/dia).
Micronutrientes: CRÍTICO. A NP é inútil ou até perigosa sem a reposição de vitaminas e oligoelementos (Zinco, Selênio, Cobre). São frequentemente esquecidos.
B. O Mito da Arginina na Sepse
O Medo Antigo: Arginina é precursora do Óxido Nítrico (NO), que causa vasodilatação. Logo, dar arginina na sepse (que já é vasodilatada) pioraria o choque.
A Realidade Moderna: A sepse é um estado de deficiência de arginina. O corpo precisa dela.
Veredito: É SEGURO e recomendado administrar arginina na sepse. Faz parte dos protocolos modernos.
C. Diarreia na UTI e Transplante Fecal
Alerta: Diarreia na UTI NÃO É NORMAL. Não é "da dieta". É um sinal de disbiose grave e falência intestinal.
Ação: Mesmo com PCR para C. clostridioides negativo, a diarreia refratária deve ser tratada.
A Terapia de Resgate: O Transplante de Microbiota Fecal (Transplante Fecal) é uma terapia eficaz para reverter a disbiose e salvar pacientes, embora enfrente barreiras de custo e aprovação.
D. A Fase de Recuperação: Nutrição + Atividade
O Desafio (Semana 2-3): Não adianta só dar comida (proteína e caloria) para um paciente que continua inflamado e acamado. O nutriente não vai para o músculo.
A Dupla Essencial: O anabolismo SÓ acontece com a combinação de Nutrição + Atividade Física (fisioterapia, mobilização).
O Marcador de Sucesso: Esqueça marcadores bioquímicos (pré-albumina, etc.). O sucesso da nutrição na fase de recuperação é medido pela FUNÇÃO: força muscular, dinamometria, capacidade de sentar e levantar.