📋 Protocolo & POP
Procedimento Operacional Padrão (POP) para Manejo da Fibrila
Protocolo & POP
📄 Resumo de estudo
🏥 UTI / Emergência
§ 01
Visão geral
Objetivo
Padronizar a abordagem da fibrilação atrial (FA) em pacientes críticos, desde a identificação, manejo agudo, até o seguimento pós-UTI, incluindo doses de fármacos e decisões clínicas baseadas em função cardíaca, estabilidade hemodinâmica e risco tromboembólico.
Público-alvo
Pacientes adultos internados em UTI com FA pré-existente ou de início recente (NOAF).
Diagnóstico e Avaliação Inicial
Monitorização contínua do ritmo cardíaco.
Avaliação rápida de fatores precipitantes e causas reversíveis: sepse, distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente K+ e Mg2+), sobrecarga/hipovolemia, uso de catecolaminas, insuficiência renal, insuficiência respiratória aguda, embolia pulmonar, pós-operatório etc.
Laboratorial: Eletrólitos, função renal, gasometria, lactato, biomarcadores cardíacos.
Ecocardiografia à beira-leito: Avaliar FEVE, diâmetro do átrio esquerdo, função diastólica e exclusão de trombos.
Estratificação de Estabilidade Hemodinâmica
Instável: Hipotensão refratária, choque, baixo débito, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca aguda, deterioração do nível de consciência.
Estável: Sem os critérios acima.
Manejo Terapêutico:
5.1. Pacientes Hemodinamicamente Instáveis
Cardioversão elétrica sincronizada (preferencial, 100-200 J bifásico).
Repetir se necessário.
Se refratário ou recorrente:
Amiodarona IV: Dose de ataque: 150 mg IV em 10-20 minutos; seguido por infusão contínua: 1 mg/min por 6 horas, depois 0,5 mg/min por até 18 horas.
Magnésio IV: 2-4 g IV em 30-60 minutos, especialmente se hipomagnesemia ou uso de amiodarona.
Digoxina IV: 0,25-0,5 mg IV em 5 minutos; repetir 0,25 mg IV a cada 4-6 h até dose total máxima de 1,5 mg.
Betabloqueadores ultrarrápidos (preferir em paciente séptico ou com necessidade de resposta rápida):
Esmolol: Bolus: 0,5 mg/kg IV em 1 min; infusão: 50-200 mcg/kg/min, ajustar conforme resposta.
Landiolol: Bolus: 0,1 mg/kg IV (opcional); infusão: 1-10 mcg/kg/min.
Propafenona IV: detalhada no tópico abaixo.
5.2. Pacientes Hemodinamicamente Estáveis
Correção das causas reversíveis (primeiras 24-48h podem aguardar reversão espontânea após correção de fatores desencadeantes).
Controle da frequência ventricular:
Betabloqueadores:
Metoprolol: 2,5-5 mg IV a cada 5 min até máximo 15 mg.
Esmolol: conforme acima.
Landiolol: conforme acima.
Bloqueadores de canais de cálcio (em FEVE >40%):
Diltiazem: 0,25 mg/kg IV em 2 min, repetir 0,35 mg/kg após 15 min se necessário; infusão de manutenção 5-15 mg/h.
Verapamil: 5-10 mg IV em 2 min, pode repetir após 30 min.
Digoxina: conforme acima (especialmente se disfunção ventricular ou hipotensão).
Amiodarona IV: conforme acima.
Cardioversão farmacológica:
Indicação em FA refratária ou sintomas persistentes.
Amiodarona: conforme acima.
Propafenona (ver tópico específico).
5.3. Propafenona: Indicações, Dose e Detalhamento
A propafenona é um antiarrítmico da classe 1C com uso restrito a pacientes com função ventricular preservada, sem doença estrutural cardíaca relevante e átrio esquerdo não dilatado. Evidências recentes (citadas no artigo-base) sugerem eficácia superior à amiodarona para cardioversão e menor recorrência em pacientes com NOAF e função cardíaca preservada.
Indicação: NOAF em paciente estável, com FEVE >40%, sem cardiopatia estrutural, sem história de infarto/IC grave, átrio esquerdo <40 mL/m².
Dose IV: Propafenona: 2 mg/kg em 10 minutos, podendo repetir dose em até 6 horas se não houver conversão (dose máxima total de 4 mg/kg em 24h).
Dose oral: 450-600 mg VO dose única, alternativa se não tiver disponível via IV.
Monitorização rigorosa: ECG contínuo devido ao risco de arritmias ventriculares, bloqueios de condução e hipotensão. Contraindicada em pacientes com distúrbios graves de condução, doença estrutural cardíaca importante ou IC descompensada.
Resumo dos resultados (estudo destacado no artigo):
Cardioversão: propafenona 72,8% x amiodarona 67,3% em 24h.
Tempo médio para reversão: propafenona 3,7h x amiodarona 7,3h.
Menor recorrência e benefício em sobrevida de 1 ano para propafenona em átrios não dilatados.
Em átrios dilatados, amiodarona é preferível.
5.4. Alvo de Frequência Cardíaca
Geralmente <110 bpm, ajustando conforme tolerância hemodinâmica e débito cardíaco.
Anticoagulação
Avaliação individualizada.
Não há recomendação formal para anticoagulação durante a fase aguda da FA na UTI.
Iniciar após estabilização se risco tromboembólico justificar (após avaliação hemorrágica).
Preferir DOACs após alta se não houver contraindicação (ainda sem robustez de dados para fase aguda).
Seguimento e Prevenção Secundária
Registrar episódio no prontuário.
Encaminhar para seguimento cardiológico em até 30 dias.
Educar paciente/família sobre recorrência, sinais de alerta e importância do controle dos fatores de risco cardiovasculares.
Fluxograma Detalhado para Manejo da Fibrilação Atrial na UTI
Referência Bibliográfica (ABNT):
SIBLEY, Stephanie et al. Atrial fibrillation in critical illness: state of the art. Intensive Care Medicine, v. 51, n. 5, p. 1-18, 2025. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07895-0.