PROTOCOLO CLÍNICO - INDICAÇÕES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Visão geral
| Versão: | 1.0 - Novembro/2025 | Código: | PROT-IMG-001 |
|---|---|---|---|
| Elaborador: | Dr. Eder Abelha Flavio | CRM: 42907 | RQE 37954 |
| Especialidade: | Médico Emergencista | Revisão: | Maio/2026 |
| Público-alvo: | Médicos do Pronto Atendimento | Tipo: | Protocolo Clínico |
1. OBJETIVO E APLICABILIDADE
Finalidade: Estabelecer critérios objetivos para solicitação racional de exames tomográficos no contexto de urgência e emergência, baseados em diretrizes nacionais e internacionais reconhecidas.
Fundamentação Científica: Este protocolo foi elaborado com base nas seguintes diretrizes: ACR Appropriateness Criteria 2024, Choosing Wisely Initiative 2023, ATLS 10ª edição, Colégio Brasileiro de Radiologia 2023, e consensos das sociedades brasileiras de especialidades médicas.
2. INDICAÇÕES ABSOLUTAS - REALIZAR TC IMEDIATAMENTE
As seguintes condições clínicas requerem realização de tomografia computadorizada em caráter EMERGENCIAL (tempo-alvo: menos de 30 minutos da indicação). Estes exames devem ser priorizados sobre outros procedimentos não vitais.
Tabela 2.1 - Indicações Neurológicas de TC de Crânio Emergencial
| Situação Clínica | Protocolo TC | Justificativa Clínica e Conduta |
|---|---|---|
| Traumatismo cranioencefálico com Glasgow < 13 ou deterioração neurológica progressiva | TC de crânio SEM contraste | Identificação de hematomas (epidural, subdural, intraparenquimatoso), edema cerebral, fraturas de crânio, desvio de linha média. Tempo-dependente para decisão neurocirúrgica de drenagem ou craniotomia descompressiva. |
| Suspeita de AVC isquêmico com menos de 4,5 horas do início dos sintomas | TC de crânio SEM contraste (+ AngioTC se disponível) | Janela terapêutica para trombólise endovenosa (rtPA). TC exclui hemorragia antes de administrar trombolítico. AngioTC identifica oclusão arterial para indicação de trombectomia mecânica. |
| Cefaleia súbita de forte intensidade ("pior cefaleia da vida") com ou sem rigidez nucal | TC de crânio SEM contraste | Sensibilidade de 98% para hemorragia subaracnóidea (HSA) nas primeiras 6 horas do início dos sintomas. Se TC normal e suspeita clínica persiste: realizar punção lombar para pesquisa de xantocromia. |
| Déficit neurológico focal de início agudo sem diagnóstico clínico claro | TC de crânio SEM contraste | Diagnóstico diferencial entre AVC isquêmico, AVC hemorrágico, massa ocupando espaço, abscesso cerebral. Orienta conduta terapêutica específica (anticoagulação, cirurgia, antibiótico). |
| Primeira crise convulsiva em adulto com alteração neurológica persistente | TC de crânio SEM contraste | Identificar lesão estrutural causadora: tumor cerebral primário ou metástase, malformação arteriovenosa, sangramento agudo ou sequela hemorrágica, calcificações patológicas, sequela de AVC prévio. |
| Sinais de hipertensão intracraniana: papiledema, vômitos em jato, bradicardia, alterações pupilares | TC de crânio SEM contraste | Emergência neurocirúrgica. Avaliar hidrocefalia obstrutiva ou comunicante, massa expansiva, edema cerebral difuso. Pode necessitar derivação ventricular externa (DVE) urgente ou craniotomia descompressiva. |
Tabela 2.2 - Indicações Torácicas de TC Emergencial
| Situação Clínica | Protocolo TC | Justificativa Clínica e Conduta |
|---|---|---|
| Suspeita clínica de dissecção aórtica: dor torácica "em rasgar/facada", assimetria de pulsos, sopro de insuficiência aórtica, diferença de PA entre membros | AngioTC de tórax COM contraste EV | Sensibilidade >95% e especificidade >95%. Emergência cirúrgica se tipo A de Stanford (aorta ascendente). Define extensão da dissecção, acometimento de ramos (coronárias, carótidas, renais, mesentéricas). Guia conduta: cirurgia urgente vs tratamento clínico. |
| Trauma torácico penetrante ou contuso grave com instabilidade hemodinâmica ou suspeita de lesão de grande vaso | TC de tórax COM contraste EV (protocolo trauma) | Avalia lesões vasculares (ruptura traumática de aorta, lesão de grandes vasos), ruptura traqueobrônquica, hemo/pneumotórax volumoso, contusão pulmonar extensa, lesões de esôfago, mediastino. Define necessidade de toracotomia. |
| Avaliação de pneumotórax pós-drenagem torácica | TC de tórax SEM contraste | Avalia a reexpansão pulmonar, o adequado posicionamento do dreno torácico, a presença de loculações, pneumotórax residual, bolhas ou fístulas broncopleurais. |
Tabela 2.3 - Indicações Abdominais de TC Emergencial
| Situação Clínica | Protocolo TC | Justificativa Clínica e Conduta |
|---|---|---|
| Abdome agudo com sinais de peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica (se TC não atrasar indicação cirúrgica) | TC abdome/pelve COM contraste EV | Define causa cirúrgica (perfuração de víscera oca, isquemia intestinal, abscesso intra-abdominal), extensão da contaminação peritoneal, presença de líquido livre. Sensibilidade >95% para causas cirúrgicas. Orienta laparotomia exploradora vs laparoscopia. |
| Trauma abdominal fechado com FAST positivo ou mecanismo de alta energia (capotamento, atropelamento, queda >3 metros) | TC abdome/pelve COM contraste EV (protocolo trauma bifásico) | Gradua lesões de órgãos sólidos (fígado, baço, rins) segundo escala AAST. Identifica sangramento ativo (blush de contraste), lesões viscerais (intestino, pâncreas, diafragma). Define conduta: observação clínica vs embolização radiológica vs cirurgia. |
| Aneurisma de aorta abdominal roto - suspeita clínica: dor abdominal/lombar súbita + massa pulsátil + hipotensão/choque | TC abdome COM contraste EV | Confirma diagnóstico de ruptura (hematoma retroperitoneal, extravasamento ativo de contraste). Define anatomia vascular, extensão do aneurisma, acometimento de ramos arteriais. Planejamento cirúrgico urgente (cirurgia aberta vs endovascular EVAR). |
| Obstrução intestinal aguda com sinais clínicos/laboratoriais de isquemia (lactato >2,5 mmol/L, acidose metabólica, peritonite, febre) | TC abdome/pelve COM contraste EV | Identifica alça isquêmica (pneumatose intestinal, falta de realce parietal, gás na veia porta mesentérica), define nível e causa obstrutiva (aderência, hérnia encarcerada, volvo, tumor). Indica cirurgia urgente se isquemia confirmada. |
3. INDICAÇÕES POR TOPOGRAFIA ANATÔMICA
3.1.1 Indicações Fortes (Solicitar o exame)
Critérios NOC: cefaleia, vômitos ³2x, idade >60 anos, intoxicação, amnésia >30 min, trauma acima das clavículas, convulsão pós-traumática. Regra Canadense: Glasgow <15 após 2h, fratura de crânio, vômitos ³2x, idade ³65 anos.
Cefaleia súbita de forte intensidade (thunderclap headache):
Sensibilidade 98% para HSA nas primeiras 6h. Se TC normal e alta suspeita: punção lombar.
Alteração do nível de consciência sem causa aparente:
Avaliar AVC, hemorragia, hidrocefalia, massa expansiva, edema cerebral.
Primeira crise convulsiva em adulto (pode aguardar estabilização):
10-15% apresentam lesão estrutural (tumor, malformação, sequela de AVC).
Cefaleia com sinais de alerta:
Início após 50 anos, padrão progressivo, papiledema, déficit focal, febre + rigidez nucal.
3.1.2 Indicações Moderadas (Avaliar individualmente)
3.1.3 Contraindicações Relativas (NÃO solicitar)
3.2.1 Indicações Fortes
AngioTC é padrão-ouro (sensibilidade 96%, especificidade 95%). Sempre aplicar escores pré-teste.
Considerações:
Dissecção aórtica (dor 'em facada/rasgando', assimetria de pulsos):
Sensibilidade >95%. Define tipo Stanford e orienta conduta.
Pneumotórax: se RX inconclusivo ou antes de drenagem >20%:
Quantifica volume, identifica bolhas, pneumotórax loculado.
Trauma torácico moderado/grave:
Avalia lesões vasculares, ruptura aórtica, lesões traqueobrônquicas.
Hemoptise volumosa (>200ml/24h):
Localiza sangramento, avalia parênquima (bronquiectasias, neoplasia).
Derrame pleural com suspeita de empiema:
Define loculações, espessamento pleural, melhor sítio para drenagem.
3.2.2 Contraindicações Relativas (NÃO solicitar)
3.3.1 Indicações Fortes
Sensibilidade 95% para causas cirúrgicas. Orienta conduta.
Apendicite atípica (USG inconclusivo, obesidade, gestante 2º/3º trimestre):
Sensibilidade >95%, especificidade 94%. Evita laparotomias negativas.
Diverticulite aguda:
Confirma diagnóstico, estadeia Hinchey, orienta tratamento clínico vs cirúrgico.
Colecistite complicada ou colangite:
Avalia abscesso, perfuração, coledocolitíase.
Pancreatite aguda grave:
Critérios de Balthazar, necrose, coleções.
Trauma abdominal com FAST positivo:
Gradua lesões de órgãos sólidos (escala AAST), identifica sangramento ativo.
Obstrução intestinal com suspeita de isquemia:
Define nível, causa, sinais de isquemia (pneumatose, falta de realce).
Urolitíase complicada (dor refratária, IRA, infecção, rim único):
TC sem contraste é padrão-ouro. Identifica cálculos radiotransparentes.
4. PROTOCOLO DE CONTRASTE ENDOVENOSO
Tabela 4.1 - Contraindicações e Precauções ao Uso de Contraste Iodado
| Situação Clínica | Nível de Risco | Conduta Recomendada e Cuidados |
|---|---|---|
| Alergia prévia documentada ao contraste iodado | ALTO | Contraindicação relativa. Primeira opção: avaliar alternativa diagnóstica (RM sem contraste, USG). Se TC com contraste for absolutamente imprescindível: pré-medicação com corticoide (prednisona 50mg VO) + anti-histamínico (difenidramina 50mg VO/EV) 12h antes e 2h antes do exame. Manter observação por 1h após contraste. |
| TFG <30 ml/min/1,73m² ou creatinina sérica >2,0 mg/dL (doença renal crônica grave) | ALTO | Alto risco de nefropatia induzida por contraste. Avaliar criteriosamente se benefício supera risco. Se TC com contraste for essencial: hidratação vigorosa (SF 0,9% 1ml/kg/h iniciando 12h antes e mantendo 12h após), usar menor volume possível de contraste. Reavaliar função renal 48-72h após. |
| TFG entre 30-60 ml/min/1,73m² (doença renal crônica moderada) | MODERADO | Risco moderado de nefropatia. Hidratar adequadamente (SF 0,9% 1ml/kg/h por 6-12h antes e após). Usar protocolo de baixo volume de contraste. Evitar anti-inflamatórios e outros nefrotóxicos. Reavaliar função renal 48-72h após. |
| Uso de metformina em paciente diabético + TFG <60 | MODERADO | Risco de acidose láctica. Suspender metformina imediatamente após contraste por no mínimo 48h. Só reintroduzir após reavaliar função renal e confirmar que não houve piora. Manter hidratação adequada. Orientar paciente sobre sinais de acidose láctica. |
| Mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal ou macroglobulinemia de Waldenström | MODERADO | Risco aumentado de nefropatia por precipitação de proteínas. Hidratação vigorosa obrigatória (SF 0,9% 1-1,5ml/kg/h por 12h antes e após). Evitar diuréticos. Monitorar função renal e eletrólitos. |
| Hipertireoidismo não controlado ou tireotoxicose | BAIXO-MODERAD O | Risco de desencadear crise tireotóxica (tempestade tireoidiana) pela carga de iodo. Se não for emergência vital: adiar TC até controle do hipertireoidismo. Se imprescindível: discutir com endocrinologista, considerar profilaxia com betabloqueador e corticoide. |
| Gravidez (qualquer trimestre) | BAIXO | Contraste iodado cruza barreira placentária, mas risco fetal documentado é baixo. Avaliar cuidadosamente risco-benefício. Preferir RM sem contraste quando possível. Se TC com contraste for necessária: não contraindicar se benefício materno justificar (ex: embolia pulmonar, apendicite complicada). Documentar discussão de risco-benefício. Não há necessidade de suspender amamentação. |
5. CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DOS EXAMES
Em situações de alta demanda ou fila de espera para realização de TC, utilizar os seguintes critérios:
| Prioridade | Tempo-Alvo | Situações Clínicas Específicas |
|---|---|---|
| EMERGÊNCIA (Vermelho) | Imediato (<30 min) | • TCE grave (Glasgow £13) ou deterioração neurológica progressiva • AVC agudo <4,5h do início (janela terapêutica para trombólise) • Cefaleia súbita intensa com suspeita de hemorragia subaracnóidea • Abdome agudo com sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica • Trauma com forte suspeita de lesão vascular (dissecção, ruptura aórtica) • Dissecção aórtica confirmada ou altamente suspeita • Obstrução intestinal com sinais clínicos/laboratoriais de isquemia mesentérica • Aneurisma de aorta abdominal roto |
| URGÊNCIA (Laranja) | 2-4 horas | • TCE moderado (Glasgow 14-15) com pelo menos um critério de risco (New Orleans/Canadense) • TEP com instabilidade hemodinâmica, hipoxemia grave ou sinais de disfunção de VD • Apendicite aguda complicada (abscesso, perfuração suspeita) • Diverticulite aguda complicada (abscesso, perfuração, fístula) • Pancreatite aguda grave (Ranson ³3, APACHE ³8, sinais de necrose) • Trauma raquimedular sem déficit neurológico imediato mas com dor/mecanismo significativo • Urolitíase complicada (infecção associada, IRA obstrutiva, dor refratária, rim único) • Colecistite aguda complicada ou colangite |
| URGÊNCIA RELATIVA (Amarelo) | 6-12 horas (mesmo dia) | • Primeira crise convulsiva em adulto (paciente já estabilizado neurologicamente) • Pneumonia complicada (derrame pleural, suspeita de abscesso, falta de resposta a antibiótico) • Lombalgia com ciatalgia mas sem déficit motor ou síndrome de cauda equina • Investigação de massa ou tumor sem sinais de complicação aguda • Trauma com dor persistente mas paciente hemodinamicamente estável • Febre de origem indeterminada em paciente grave sem foco definido |
| ELETIVO (Verde) | Pode agendar | • Seguimento ambulatorial de achados crônicos previamente conhecidos • Investigação de sintomas crônicos estáveis sem piora aguda recente • Controle pós-tratamento sem sinais ou sintomas de complicação • Rastreamento ou check-up (não indicado em emergência) |
6. ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS À TOMOGRAFIA
Antes de solicitar TC, considerar se outros métodos de imagem podem responder à questão clínica com menor custo, menor radiação ou maior rapidez:
Regra prática de decisão - pergunte-se:
7. ERROS COMUNS E ARMADILHAS DIAGNÓSTICAS
Problema: Uma TC de abdome = 400 RX tórax. Achados incidentais em 30% geram cascata de exames.
Como evitar: Anamnese + exame físico completos. Laboratório básico. TC só se dúvida razoável.
Problema: TC normal NÃO exclui: HSA após 6h, AVC <4h, meningite, encefalite, lesões pequenas.
Como evitar: Cefaleia "pior da vida" + TC normal ® punção lombar. Déficit + TC normal ® angioTC/RM.
Problema: Nefropatia por contraste em 5-10% com função renal limítrofe. Pode levar à diálise.
Como evitar: SEMPRE checar creatinina. Hidratar (SF 1ml/kg/h 12h antes/depois). Documentar.
Problema: Aumenta custos, expõe à radiação desnecessariamente.
Como evitar: Tentar USG beira-leito primeiro. Sedação leve se necessário para exame físico.
Problema: Apendicite rota tem mortalidade fetal 20-35%. Maior que risco da radiação.
Como evitar: USG primeiro. RM se inconclusivo. TC se necessário e RM indisponível. Documentar.
8. CASOS CLÍNICOS ILUSTRATIVOS
Caso: Homem 28a, queda própria altura futebol. Sem perda consciência. Hematoma frontal. Glasgow 15. Sem amnésia. Sem vômitos. Exame neurológico normal. Família pressiona por 'exame completo'.
Análise: Critérios NOC e Canadense: NENHUM positivo.
Conduta: TC NÃO indicada (rendimento <1%). Orientações de alerta. Alta.
Desfecho: Evolução favorável. Radiação evitada (2mSv = 100 RX tórax).
Caso: Mulher 68a, dor abdominal 6h, progressiva. Afebril. Abdome doloroso difuso, sem defesa. Leucócitos 12.400, Cr 1,1, lactato 3,2.
Armadilha: 'Dor inespecífica, vou observar' - ERRO potencialmente fatal.
Conduta correta: Idosa + dor desproporcional + lactato = ISQUEMIA MESENTÉRICA. TC urgente com contraste fase arterial.
TC: Oclusão artéria mesentérica superior, pneumatose inicial.
Desfecho: Cirurgia urgente. Ressecção 40cm jejuno. Sobrevida. TC precoce foi essencial.
Caso: Mulher 32a, dispneia 2h. Usa ACO 6 meses. PA 125/80, FC 88, SatO2 97%. ECG e RX normais.
Armadilha: 'Dispneia + ACO = TEP. AngioTC já!' - ERRO.
Conduta correta: Wells: ACO +1,5, FC<100 =0 ® Total 1,5 (BAIXA prob). PERC: só usa estrogênio ✗ ® positivo. Solicitar D-dímero PRIMEIRO.
Desfecho: D-dímero 245 (normal). TEP descartado SEM angioTC. Diagnóstico: ansiedade.
9. REGISTRO OBRIGATÓRIO NO PRONTUÁRIO
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONTROLE DE VERSÕES E ATUALIZAÇÕES
| VersãoDataElaboradorPrincipais Alterações 1.0 Novembro/2024Dr. Eder Abelha Flavio CRM 42907 - RQE 37954 Médico Emergencista Versão inicial baseada em ACR 2024, Choosing Wisely |
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Elaborador: Dr. Eder Abelha Flavio - CRM 42907 / RQE 37954 - Médico Emergencista
Data de Elaboração: Novembro de 2025
Próxima Revisão: Maio de 2026 (ou quando atualização de diretrizes)
Observações:
IMPORTANTE: Este protocolo auxilia a tomada de decisão clínica, promovendo uso racional de recursos e segurança do paciente. Na dúvida, sempre priorize a segurança e discuta com médico experiente ou especialista.
Referências
Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).