PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO - EXTUBAÇÃO E TRAQUEOSTOMIA EM
O protocolo padroniza a avaliação e decisão para extubação ou traqueostomia em pacientes neurocríticos, visando reduzir reintubações, pneumonia associada à ventilação mecânica e otimizar o timing dos procedimentos. Inclui critérios de prontidão, escores de avaliação neurológica e um fluxograma de decisão, além de definir responsabilidades da equipe multiprofissional e indicadores de qualidade.
Visão geral
AVCi | AVCh | TCE | HSA | Pós-Operatório Neurocirúrgico
| Elaboração: | Equipe Multiprofissional UTI |
|---|---|
| Aprovação: | Comissão de Protocolos Assistenciais |
| Vigência: | Janeiro 2026 a Janeiro 2028 |
| Revisão: | Bianual ou conforme novas evidências |
| Nível de Evidência: | GRADE B+ (ENIO, VISAGE, SETPOINT2, AMIB 2024) |
3.1 Tríade de Desafios do Neurocrítico. 3
4.1 Escore VISAGE (Visual pursuit, Swallowing, Age, GCS) 4
4.2 FOUR Score (Full Outline of UnResponsiveness) 4
5.1 Critérios Respiratórios e Hemodinâmicos. 5
5.3 Critérios de Proteção de Via Aérea. 5
8.1 Timing de Traqueostomia. 6
8.2 Indicações para Discussão de TQT. 6
Padronizar a avaliação e tomada de decisão para extubação orotraqueal ou indicação de traqueostomia em pacientes neurocríticos, visando:
| CRITÉRIOS DE INCLUSÃO | CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO |
|---|---|
| • AVC isquêmico ou hemorrágico • Traumatismo cranioencefálico (TCE) • Hemorragia subaracnóidea (HSA) • Pós-operatório de neurocirurgia • Encefalopatias metabólicas graves • Estado de mal epiléptico | • Morte encefálica confirmada • Cuidados de conforto exclusivos • Via aérea cirúrgica prévia • Contraindicação absoluta para TQT |
O paciente neurocrítico apresenta desafios únicos que transcendem a mecânica ventilatória:
CONCEITO-CHAVE: O desmame no neurocrítico não é apenas um teste de força muscular respiratória, mas sim um teste de estresse da reserva cerebrovascular e metabólica.
3.1 Tríade de Desafios do Neurocrítico
| DRIVE RESPIRATÓRIO | PROTEÇÃO DE VIA AÉREA | CONSCIÊNCIA |
|---|---|---|
| • Hipoventilação central • Padrões anormais • Cheyne-Stokes • Apnéustico | • Depressão reflexo tosse • Disfagia neurogênica • Aspiração silenciosa • Secreções abundantes | • Não segue comandos • Agitação/delirium • Flutuação do GCS • Déficits focais |
4.1 Escore VISAGE (Visual pursuit, Swallowing, Age, GCS)
Especificidade de 94,4% para predição de sucesso. VISAGE ≥ 3 aumenta probabilidade de sucesso em 2,12x.
| COMPONENTE | AVALIAÇÃO | PONTOS | |
|---|---|---|---|
| Visual Pursuit | Fixa e segue o olhar do examinador | Presente = 1 | |
| Swallowing | Tentativa de deglutição espontânea ou provocada | Presente = 1 | |
| Age | Idade do paciente | < 40 anos = 1 | |
| GCS | Glasgow Coma Scale total | > 10 = 1 | |
| VISAGE ≥ 3: Alta probabilidade → Prosseguir TRE | VISAGE < 3: Risco elevado → Avaliar tosse/secreção |
4.2 FOUR Score (Full Outline of UnResponsiveness)
Complemento ao GCS por avaliar especificamente função do tronco encefálico. Cutoff para extubação: FOUR ≥ 10
| RESPOSTA OCULAR (E) | RESPOSTA MOTORA (M) |
|---|---|
| 4 = Olhos abertos, rastreia, pisca ao comando 3 = Olhos abertos, mas não rastreia 2 = Olhos fechados, abre ao estímulo intenso 1 = Olhos fechados, abre à dor 0 = Olhos permanecem fechados | 4 = Cumpre comandos (sinal de OK, punho) 3 = Localiza dor 2 = Flexão à dor 1 = Extensão à dor 0 = Sem resposta ou mioclonias |
| TRONCO ENCEFÁLICO (B) | RESPIRAÇÃO (R) |
| 4 = Pupilar e corneano presentes 3 = Uma pupila fixa e dilatada 2 = Pupilar ou corneano ausente 1 = Ambos ausentes 0 = Ausente pupilar, corneano e tosse | 4 = Não intubado, padrão regular 3 = Não intubado, Cheyne-Stokes 2 = Não intubado, padrão irregular 1 = Intubado, aciona ventilador 0 = Intubado, sem drive |
5.1 Critérios Respiratórios e Hemodinâmicos
| PARÂMETRO | VALOR ALVO |
|---|---|
| PaO₂/FiO₂ | ≥ 150-200 mmHg |
| FiO₂ | ≤ 0,4-0,5 |
| PEEP | ≤ 5-8 cmH₂O |
| RSBI (Índice de Tobin) | < 105 rpm/L |
| Volume Corrente | > 5 mL/kg durante TRE |
| Vasopressores | Noradrenalina < 0,1 mcg/kg/min ou dose estável |
| pH arterial | > 7,25 |
| Temperatura | < 38,5°C |
5.2 Critérios Neurológicos
⚠ MITO GCS > 8: Pacientes com GCS tão baixo quanto 4 podem ser extubados com sucesso se tiverem reflexos de tronco preservados e tosse eficaz.
| PARÂMETRO | CRITÉRIO |
|---|---|
| FOUR Score ou GCS | FOUR ≥ 10 OU GCS ≥ 8 com GCS-Motor ≥ 5 |
| Seguir Comandos | Capacidade de seguir comandos simples |
| PIC (se monitorizada) | < 20 mmHg estável por 24h, PPC ≥ 60 |
| Estabilidade Neurológica | Sem queda ≥ 2 pontos GCS nas últimas 6h |
| Sedação | Sem sedação contínua ou BNM |
5.3 Critérios de Proteção de Via Aérea
| AVALIAÇÃO | MÉTODO | ALVO |
|---|---|---|
| Pico Fluxo Tosse (PCEF) | Espirômetro/ventilador | > 60 L/min (ideal) ou > 35 L/min (mínimo) |
| Frequência Aspiração | Registro enfermagem | ≤ 2x/hora |
| Volume Secreção | Escala qualitativa | Escassa a moderada |
| Reflexo Deglutição | Toque laríngeo externo | Presente |
A presença de 2 ou mais fatores deve gatilhar discussão sobre traqueostomia precoce:
| 1 TOSSE FRACA PCEF < 60 L/min | 2 SECREÇÃO ABUNDANTE Aspiração > 1x/hora | 3 REBAIXAMENTO GCS < 8 ou FOUR < 10 |
|---|
FASE 1: TRIAGEM DIÁRIA DE PRONTIDÃO GERAL
Checklist diário (turno da manhã):
☐ Causa de intubação em resolução ☐ PaO₂/FiO₂ ≥ 150, FiO₂ ≤ 0,5, PEEP ≤ 8
☐ Hemodinâmica estável ☐ Sem sedação/BNM ☐ PIC < 20 (se aplicável) ☐ T < 38,5°C
→ TODOS atendidos: Prosseguir FASE 2 | NÃO atendidos: Reavaliar 24h
FASE 2: TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE)
Método: PSV 5-7 cmH₂O ou Tubo-T por 30-120 minutos
Critérios de FALHA: FR >35/<8 | SpO₂ <90% >2min | FC >140 ou Δ>20% | PAS >180/<90 | Agitação | RSBI >105
→ PASSA TRE: Prosseguir FASE 3 | FALHA TRE: Retornar VM, retry 24h
FASE 3: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E VIA AÉREA
A) FOUR Score ≥ 12 ou GCS > 10T B) VISAGE Score (0-4 pontos)
C) Proteção VA: PCEF ≥ 60 L/min | Aspiração ≤ 2/h | Secreções não espessas | Deglutição presente
D) Cuff Leak Test (se IOT >6d, reintubação prévia, edema): Se negativo → Metilprednisolona 20mg IV q4h x4
→ VISAGE ≥ 3 + VA adequada: FASE 4 | VISAGE < 3 ou VA inadequada: Ver Matriz/Considerar TQT
FASE 4: EXTUBAÇÃO
Preparação:
☐ Material reintubação à beira-leito ☐ Equipe VA disponível ☐ Horário diurno preferencial
☐ Cabeceira 30-45° ☐ Aspirar secreções subglóticas antes de deflar cuff
Suporte pós-extubação:
☐ O₂ suplementar conforme necessidade ☐ CNAF se disponível (pacientes de risco) ☐ VNI: individualizar
FASE 5: MONITORIZAÇÃO PÓS-EXTUBAÇÃO (48-72h CRÍTICAS)
Monitorização horária (primeiras 6h): FR, SpO₂, FC, PA, nível consciência, estridor
Em 4-24h: GUSS-ICU ou Yale Swallow Protocol | Se GUSS < 15: solicitar FEES
Critérios REINTUBAÇÃO: FR >35/<8 | SpO₂ <88% | Queda GCS ≥2 | Incapacidade proteger VA | Fadiga evidente
8.1 Timing de Traqueostomia
EVIDÊNCIA (SETPOINT2): TQT muito precoce (< 5 dias) NÃO demonstrou melhora no desfecho neurológico. Janela ótima: 7-14 dias.
8.2 Indicações para Discussão de TQT
| INDICAÇÃO | TIMING |
|---|---|
| Falha de 2+ tentativas de extubação | Imediato após 2ª falha |
| PCEF < 35 L/min persistente | Dia 7-10 |
| Secreção copiosa não controlável | Dia 7-10 |
| 5 TREs bem-sucedidos sem possibilidade de extubação | Após 5º TRE |
| Prognóstico neurológico reservado + VM prolongada esperada | Dia 7 (discussão multidisciplinar) |
| Lesão fossa posterior/tronco com disfagia severa | Dia 5-7 (individualizar) |
| PROFISSIONAL | RESPONSABILIDADES | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| MÉDICO | • Aplicar FOUR/VISAGE no round | Autorizar TRE | Decisão extubação/TQT • Prescrever corticoide se CLT+ | Definir suporte pós (VNI/CNAF) | |
| FISIOTERAPEUTA | • Realizar TRE | Aferir PCEF | Medir PImax/NIF | Treinamento muscular inspiratório • Instalar VNI/CNAF pós-extubação | Higiene brônquica e tosse assistida |
| ENFERMAGEM | • Monitorização sinais vitais | Registro frequência aspiração | Cabeceira 30-45° • Aspiração subglótica pré-extubação | Preparar material reintubação | Monitorar estridor |
| FONOAUDIOLOGIA | • Avaliação deglutição 4-24h pós-extubação | Aplicar GUSS-ICU/Yale Swallow • Identificar risco aspiração silente | Definir via alimentação | Solicitar FEES se alto risco |
| INDICADOR | META | FÓRMULA |
|---|---|---|
| Taxa Reintubação 48h | < 15% | (Reintubados 48h / Total extubados) x 100 |
| Taxa Reintubação 72h | < 20% | (Reintubados 72h / Total extubados) x 100 |
| PAVM neurocríticos | < 10/1000 VM-dias | (PAVM / dias VM) x 1000 |
| Adesão ao protocolo | > 80% | (Extubações com protocolo / Total) x 100 |
| Avaliação fono 24h | > 90% | (Avaliados fono 24h / Total extubados) x 100 |
| CHECKLIST DE EXTUBAÇÃO EM NEUROCRÍTICO | |
|---|---|
| Paciente: ____________________________ | Data: ___/___/______ Leito: _____ |
| CRITÉRIOS GERAIS | |
| ☐ Causa IOT resolução ☐ PaO₂/FiO₂ ≥150 ☐ PEEP ≤8 ☐ FiO₂ ≤0,5 ☐ Hemo estável ☐ Sem sedação/BNM ☐ T<38,5°C | |
| TRE (30-120 min PSV 5-7 ou T-piece) | |
| ☐ FR 8-35 ☐ SpO₂ ≥90% ☐ FC <140 ☐ PAS 90-180 ☐ RSBI <105 ☐ Sem agitação Resultado: ☐ PASSOU ☐ FALHOU | |
| AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA | |
| GCS: ___ (O__ V__ M__) FOUR: ___ (E__ M__ B__ R__) VISAGE: ___ (V__ S__ A__ G__) ☐ Segue comandos ☐ Estável (sem queda GCS ≥2 em 6h) ☐ PIC <20 (se aplicável) | |
| PROTEÇÃO VIA AÉREA | |
| PCEF: ___ L/min (☐ >60 ☐ 35-60 ☐ <35) Aspiração: ___x/h ☐ Deglutição ☐ Gag ☐ Secreção OK Cuff Leak (se indicado): ☐ Positivo (>110mL) ☐ Negativo (<110mL) → Corticoide? ☐ | |
| DECISÃO | |
| ☐ EXTUBAR ☐ MANTER VM (motivo: _______________) ☐ DISCUTIR TQT Suporte pós: ☐ CN __L ☐ Máscara __L ☐ CNAF ☐ VNI Hora: ___:___ Médico: ___________________ Fisio: ___________________ Assinatura: ___________________ |
Revisão bianual ou conforme novas evidências | Elaborado com base nas evidências até Janeiro/2026