📋 PROTOCOLO DE ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE NA PARADA CARD

Visão geral

**PROTOCOLO DE ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE NA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA**

Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA)

Instituição: SAMUTI - Serviço de Atendimento Médico de Urgências e Terapia Intensiva

Coordenador Responsável: Dr. Jackson Erasmo Fuck

Data de Implementação: [A DEFINIR]

Versão: 1.0

Revisão Programada: Semestral ou após 50 casos

**1. OBJETIVO E ESCOPO**

1.1 Objetivo Geral

Estabelecer diretrizes para uso seguro e padronizado da ultrassonografia point-of-care (POCUS) durante o manejo da parada cardiorrespiratória nas unidades de terapia intensiva da SAMUTI, visando:

1.2 Escopo de Aplicação

1.3 Exclusões

Este protocolo NÃO se aplica a:

**2. FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA**

2.1 Nível de Evidência

2.2 Benefícios Esperados

2.3 Riscos Conhecidos

**3. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE**

3.1 Critérios de INCLUSÃO (todos devem estar presentes)

✅ PCR testemunhada ou com RCP iniciada em <5 minutos

✅ RCP de alta qualidade já estabelecida (profundidade 5-6cm, frequência 100-120/min)

✅ Operador CASA-certificado disponível à beira-leito

✅ Equipamento de ultrassom funcional com probe setorial/convexo

✅ Monitor de qualidade de RCP ativo (feedback device ou capnografia)

✅ Líder da equipe autoriza realização do exame

3.2 Critérios de EXCLUSÃO (qualquer um exclui)

❌ RCP de má qualidade (profundidade <4cm, frequência <80/min)

❌ Atraso na intubação ou desfibrilação por causa do ultrassom

❌ Operador sem certificação CASA-SAMUTI

❌ Janela acústica sabidamente inadequada (obesidade grau III, enfisema subcutâneo extenso)

❌ Família presente solicitando suspensão de esforços

**4. PROTOCOLO TÉCNICO CASA-SAMUTI**

4.1 Equipamento Necessário

Ultrassom:

Monitorização obrigatória:

Documentação:

4.2 Sequência de Janelas Ecográficas (Protocolo de 10 Segundos)

JANELA PRIMÁRIA: Subcostal (primeira escolha - 80% dos casos)

🔹 POSICIONAMENTO DO PROBE:

🔹 ESTRUTURAS AVALIADAS:

✓ Átrios e ventrículos (4 câmaras)

✓ Pericárdio (derrame/tamponamento)

✓ Veia cava inferior (volemia)

✓ Contratilidade miocárdica (atividade cardíaca)

🔹 TEMPO MÁXIMO: 10 segundos

JANELA ALTERNATIVA: Paraesternal Longa (se subcostal inadequada)

🔹 POSICIONAMENTO DO PROBE:

🔹 ESTRUTURAS AVALIADAS:

✓ Ventrículo esquerdo (função e tamanho)

✓ Pericárdio anterior

✓ Valva aórtica e mitral

✓ Movimentação do septo interventricular

🔹 TEMPO MÁXIMO: 10 segundos

JANELA TERCIÁRIA: Apical 4-Câmaras (raramente necessária)

🔹 USAR APENAS SE:

🔹 LIMITAÇÃO:

4.3 Protocolo Temporal (Integração com Ciclos de RCP)

FASE 1: AVALIAÇÃO INICIAL (Primeiro Pulso Check - 2 minutos de RCP)

TEMPO: 00:00 ──────────────────────> 02:00

│                              │

INÍCIO RCP              PRIMEIRA PAUSA (Verificação de Ritmo)

↓

[CASA - 10 SEGUNDOS]

↓

Decisão: Continuar RCP vs Intervenção Específica

Perguntas a responder em 10 segundos:

Condutas específicas:

FASE 2: REAVALIAÇÕES SERIADAS (2-10 minutos)

02:00 ──> 04:00 ──> 06:00 ──> 08:00 ──> 10:00

│         │         │         │         │

CASA-1   CASA-2    CASA-3    CASA-4    CASA-5

Objetivo das reavaliações:

Critério de suspensão das reavaliações:

FASE 3: AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA (>10 minutos de RCP refratária)

INDICAÇÃO: RCP >10 minutos sem ROSC, sem causa reversível identificada

PERGUNTA PROGNÓSTICA:

┌─────────────────────────────────────────────────┐

│ Há QUALQUER movimentação miocárdica visível?    │

├─────────────────────────────────────────────────┤

│ SIM → Continuar RCP (chance de ROSC ainda existe│

│ NÃO → Discutir terminar esforços com equipe     │

└─────────────────────────────────────────────────┘

VALORES PROGNÓSTICOS (literatura 2020-2024):

⚠️ ATENÇÃO: Esta avaliação é complementar, não substitui julgamento clínico. Outros fatores devem ser considerados:

**5. GARANTIA DE QUALIDADE**

5.1 Checklist Intra-Procedimento (Obrigatório)

OPERADOR DO ULTRASSOM deve verbalizar em VOZ ALTA:

ANTES DE INICIAR (Time-out):

☐ "Sou operador certificado CASA, vou realizar exame em <10 segundos"

☐ "Líder da equipe, você autoriza pausa para ultrassom agora?"

☐ "Cronômetro ativado, começando contagem regressiva de 10 segundos"

DURANTE O EXAME:

☐ Monitor de RCP visível (verificar se fração de compressão não caiu)

☐ Comunicação contínua: "5 segundos", "8 segundos", "finalizando"

APÓS O EXAME:

☐ "Exame concluído em X segundos"

☐ "Achado principal: [descrever em 1 frase]"

☐ "Recomendação: [continuar RCP / intervenção específica / reavaliar em 2 min]"

5.2 Critérios de Interrupção Imediata

SUSPENDER o ultrassom imediatamente se:

🚨 CRITÉRIOS DE ABORT (qualquer um):

❌ Cronômetro atingiu 10 segundos sem imagem diagnóstica

❌ Qualidade da RCP caiu (feedback device alerta sonoro)

❌ Ritmo desfibrilável detectado (priorizar choque)

❌ Via aérea definitiva ainda não obtida (priorizar IOT)

❌ Acesso vascular ainda não obtido (priorizar punção)

❌ Líder da equipe solicita interrupção

5.3 Indicadores de Qualidade (Monitoramento Mensal)

METAS INSTITUCIONAIS:

AUDITORIA:

**6. CERTIFICAÇÃO DE OPERADORES**

6.1 Pré-Requisitos para Certificação CASA-SAMUTI

NÍVEL 1 - Operador Básico (pode realizar CASA sob supervisão):

☐ Médico com registro CRM ativo

☐ Curso de POCUS básico (≥8 horas teórico-práticas)

☐ Curso de ACLS válido

☐ Realizar 20 exames ecocardiográficos supervisionados (pode ser em pacientes estáveis)

☐ Realizar 5 exames CASA em simulação de alta fidelidade (<10s cada)

☐ Aprovação em prova prática com 3 cenários de PCR simulada

NÍVEL 2 - Operador Independente (pode realizar CASA sem supervisão):

☐ Certificação Nível 1 válida

☐ Realizar 50 exames ecocardiográficos supervisionados (incluindo patologias)

☐ Participar de ≥5 PCRs reais com CASA sob supervisão de operador Nível 2

☐ Demonstrar tempo médio <8 segundos em 10 casos consecutivos

☐ Aprovação de coordenador médico da UTI

NÍVEL 3 - Instrutor CASA (pode supervisionar e certificar outros):

☐ Certificação Nível 2 há >6 meses

☐ Realizar ≥50 exames CASA em PCR real

☐ Curso de instrutores POCUS (recomendado)

☐ Publicação ou apresentação sobre POCUS em PCR (recomendado)

☐ Aprovação de Dr. Jackson Fuck (coordenador do protocolo)

6.2 Manutenção da Certificação

6.3 Descertificação

Motivos para suspensão imediata da certificação:

**7. TREINAMENTO INICIAL (ROLLOUT DO PROTOCOLO)**

7.1 Fase 1 - Treinamento Teórico (Semana 1-2)

PÚBLICO-ALVO: Todos os médicos plantonistas das 4 UTIs

CONTEÚDO (4 horas):

AVALIAÇÃO: Prova teórica com 20 questões (aprovação ≥80%)

7.2 Fase 2 - Treinamento Prático (Semana 3-4)

ESTAÇÕES DE SIMULAÇÃO (8 horas práticas):

Estação 1: Janelas em pacientes estáveis (2h)

Estação 2: Interpretação de achados (2h)

Estação 3: Simulação de PCR em manequim (3h)

Estação 4: Prova prática (1h)

7.3 Fase 3 - Implementação Assistida (Mês 2-3)

SUPERVISOR DEDICADO 24/7:

DEBRIEFING OBRIGATÓRIO:

AUDITORIA INTENSIFICADA:

7.4 Fase 4 - Autonomia (Mês 4+)

TRANSIÇÃO PARA OPERAÇÃO ROTINEIRA:

**8. DOCUMENTAÇÃO E REGISTRO**

8.1 Registro em Prontuário (Obrigatório)

MODELO DE NOTA DE EVOLUÇÃO:

PCR INTRA-HOSPITALAR - ULTRASSONOGRAFIA CASA

Data/Hora: [DD/MM/AAAA HH:MM]

Operador: [Nome completo + CRM]

Certificação CASA: [Nível 1/2/3]

CONTEXTO DA PCR:

PROTOCOLO CASA REALIZADO:

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS:

INTERPRETAÇÃO E CONDUTA:

DESFECHO:

EVENTOS ADVERSOS:

[Nenhum / Descrever qualquer complicação relacionada ao CASA]

_________________________________________________

Assinatura do Operador + CRM

8.2 Registro de Qualidade (Checklist Anexo A)

Preencher IMEDIATAMENTE após cada CASA:

CHECKLIST DE QUALIDADE CASA-SAMUTI

ID do Caso: [SAMUTI-CASA-AAAA-XXX]

Data: ____/____/______  Hora: ____:____

Unidade: [UTI 1/2/3/4]  Leito: ______

☐ Operador certificado CASA presente

☐ Equipamento de ultrassom funcionando

☐ Gel estéril disponível

☐ Cronômetro ativado e visível

☐ Monitor de qualidade RCP funcionando

☐ Time-out realizado (líder autorizou)

☐ Tempo de pausa ≤10 segundos

☐ Janela diagnóstica obtida

☐ Comunicação contínua com equipe

☐ Nenhum atraso em intervenções prioritárias (IOT/desfibrilação/drogas)

☐ Achados comunicados em voz alta

☐ Recomendação clara fornecida

☐ Nota em prontuário preenchida

☐ Imagem salva no sistema (se possível)

☐ Fração de compressão global ≥80%

☐ ETCO₂ mantido >10 mmHg

☐ Nenhuma pausa adicional não prevista

☐ Tempo de pausa >10 segundos

☐ Falha em obter janela diagnóstica

☐ Atraso em intervenção prioritária

☐ Queda na qualidade da RCP

☐ Equipamento com falha técnica

☐ Outro: ___________________________

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Nome: ________________________________

CRM: ____________  Assinatura: ________________

8.3 Notificação de Eventos Adversos (Anexo B)

EVENTO ADVERSO = Qualquer situação onde o CASA causou dano ou risco ao paciente

Prazo: Notificar em até 24 horas

Fluxo:

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:

🟢 EVENTO LEVE (sem impacto em desfecho)

🟡 EVENTO MODERADO (potencial impacto)

🔴 EVENTO GRAVE (impacto definitivo)

**9. SITUAÇÕES ESPECIAIS**

9.1 PCR em Paciente Pós-Operatório Imediato

PARTICULARIDADES:

PROTOCOLO MODIFICADO:

9.2 PCR em Paciente com COVID-19 ou Patógeno Respiratório

PRECAUÇÕES:

AVALIAÇÃO RISCO-BENEFÍCIO:

9.3 PCR em Gestante (>20 semanas)

MODIFICAÇÕES TÉCNICAS:

DECISÃO DE CESÁREA PERIMORTEM:

9.4 PCR em Paciente com ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea)

INTERPRETAÇÃO MODIFICADA:

PROTOCOLO:

**10. FLUXOGRAMAS DE DECISÃO**

10.1 Fluxograma Principal: Quando Realizar CASA?

graph TD

A[PCR Identificada] --> B{RCP de alta qualidade<br>já estabelecida?}

B -->|NÃO| C[PRIORIZAR:<br>1. Compressões<br>2. IOT<br>3. Acesso vascular<br>NÃO realizar CASA ainda]

B -->|SIM| D{Operador certificado<br>disponível?}

D -->|NÃO| E[Continuar ACLS padrão<br>Acionar operador se disponível]

D -->|SIM| F{Primeira verificação<br>de ritmo<br>2 min de RCP}

F --> G[REALIZAR CASA<br>Tempo máximo: 10s]

G --> H{Causa reversível<br>identificada?}

H -->|SIM| I[Intervenção específica:<br>- Pericardiocentese<br>- Volume<br>- Trombolítico<br>- Correção hipóxia]

H -->|NÃO| J{Há atividade<br>cardíaca?}

J -->|SIM| K[Continuar RCP<br>Reavaliar a cada 2 min]

J -->|NÃO e >10 min| L[Discutir terminar esforços<br>considerar outros fatores]

K --> M{ROSC obtido?}

M -->|SIM| N[Fim do protocolo CASA<br>Cuidados pós-PCR]

M -->|NÃO| F

10.2 Fluxograma de Interpretação: Achados do CASA

graph TD

A[Imagem obtida em <10s] --> B{Qualidade da<br>janela}

B -->|Inadequada| C[Tentar janela alternativa<br>Se >10s: ABORTAR]

B -->|Diagnóstica| D{PERICÁRDIO}

D --> E{Derrame?}

E -->|Não| F{VENTRÍCULO DIREITO}

E -->|Sim, >1cm| G{Colapso diastólico<br>de AD/VD?}

G -->|SIM| H[🚨 TAMPONAMENTO<br>→ Pericardiocentese URGENTE]

G -->|NÃO| F

F --> I{VD dilatado<br>VD/VE >0.6?}

I -->|SIM| J{VCI dilatada<br>>2cm?}

J -->|SIM| K[🚨 Suspeita TEP<br>→ Considerar trombolítico<br>Reavaliar resposta]

J -->|NÃO| L{VEIA CAVA INFERIOR}

I -->|NÃO| L

L --> M{VCI colabada<br><1cm?}

M -->|SIM| N[🚨 HIPOVOLEMIA<br>→ Volume agressivo<br>Investigar fonte sangramento]

M -->|NÃO| O{ATIVIDADE CARDÍACA}

O --> P{Movimentação<br>miocárdica visível?}

P -->|SIM| Q{Tipo de movimento}

Q -->|Contrações organizadas| R[Prognóstico FAVORÁVEL<br>Continuar RCP<br>Otimizar terapia]

Q -->|Fibrilação/tremulação| S[Prognóstico INTERMEDIÁRIO<br>Verificar ritmo no monitor<br>Considerar antiarrítmico]

P -->|NÃO e <10 min| T[Continuar RCP<br>Ainda há tempo para resposta]

P -->|NÃO e >20 min| U[Prognóstico DESFAVORÁVEL<br>Discutir terminar esforços<br>Considerar outros fatores]

10.3 Fluxograma de Qualidade: Checklist Rápido

graph TD

A[Líder da equipe indica:<br>Próxima pausa para CASA] --> B[Operador verbaliza:<br>Vou realizar CASA em 10s]

B --> C[Cronômetro ativado<br>VISÍVEL para toda equipe]

C --> D[Pausa nas compressões<br>Contagem regressiva inicia]

D --> E{5 segundos}

E --> F{Janela obtida?}

F -->|NÃO| G{8 segundos}

G --> H{Janela obtida?}

H -->|NÃO| I[10 segundos: ABORTAR<br>Verbalizar: Janela inadequada<br>Retomar compressões]

F -->|SIM| J[Avaliação rápida:<br>4 perguntas em 3-5s]

H -->|SIM| J

J --> K[Verbalizar achado principal<br>em 1 frase]

K --> L[Retomar compressões<br>IMEDIATAMENTE]

L --> M[Líder decide conduta<br>baseado no achado]

M --> N{Intervenção<br>específica necessária?}

N -->|SIM| O[Executar intervenção<br>Reavaliar com CASA em 2 min]

N -->|NÃO| P[Continuar ACLS padrão<br>Próximo CASA em 2 min]

**11. CASOS CLÍNICOS ILUSTRATIVOS**

11.1 Caso 1: Tamponamento Pós-Cateterismo

CENÁRIO:

CASA (janela subcostal) aos 2 minutos:

CONDUTA:

LIÇÕES: ✅ CASA identificou causa reversível em <10 segundos

✅ Dissociação eletromecânica explicada (tamponamento)

✅ Intervenção guiada por ultrassom salvou vida

11.2 Caso 2: Hipovolemia Oculta

CENÁRIO:

CASA (janela subcostal) aos 4 minutos:

CONDUTA:

DESFECHO:

LIÇÕES: ✅ CASA detectou hipovolemia grave não suspeitada

✅ Guiou reposição volêmica agressiva

⚠️ Alertar equipe cirúrgica IMEDIATAMENTE quando VCI colabada em pós-op

11.3 Caso 3: Falso Negativo - Limitação do CASA

CENÁRIO:

CASA (janela paraesternal) aos 10 minutos:

EVOLUÇÃO:

AUTÓPSIA:

LIÇÕES: ⚠️ Atividade cardíaca ao CASA ≠ viabilidade miocárdica

⚠️ CASA não avalia extensão de IAM ou necrose miocárdica

⚠️ Decisão de terminar esforços deve considerar MÚLTIPLOS fatores (ETCO₂, idade, causa, tempo de RCP)

11.4 Caso 4: TEP Maciço

CENÁRIO:

CASA (janela subcostal) aos 2 minutos:

CONDUTA:

DESFECHO:

LIÇÕES: ✅ CASA identificou TEP com alta especificidade (dilatação VD + VCI plena + McConnell's)

✅ Guiou decisão de trombolítico em PCR (contraindicação relativa)

✅ Reavaliação com CASA mostrou resposta à terapia

**12. PERGUNTAS FREQUENTES (FAQ)**

Q1: O CASA é obrigatório em todas as PCRs da SAMUTI?

R: NÃO. O CASA é uma ferramenta adjuvante que pode ser utilizada quando:

Se essas condições não forem atendidas, o ACLS padrão deve ser seguido sem ultrassom.

Q2: E se eu não conseguir obter uma janela diagnóstica em 10 segundos?

R: ABORTE o exame imediatamente e retome as compressões. Verbalize para a equipe: "Janela inadequada, retomando compressões". Isso NÃO é considerado falha do operador - obesidade, enfisema subcutâneo e posicionamento de drenos/curativos podem impedir visualização adequada em até 15-20% dos casos.

Q3: Posso usar a janela apical como primeira escolha?

R: NÃO é recomendado. A janela apical requer mais tempo de posicionamento e geralmente não é obtida durante compressões ativas. Use subcostal como primeira escolha (80% dos casos) e paraesternal como alternativa (15% dos casos). Apical deve ser reservada para <5% dos casos com operadores muito experientes.

Q4: Se o CASA mostrar ausência de atividade cardíaca, devo parar a RCP?

R: DEPENDE do contexto:

Q5: Posso realizar CASA durante as compressões torácicas (sem pausa)?

R: Tecnicamente é POSSÍVEL obter imagens subcostais durante compressões (usando filtro de movimento), mas a interpretação é muito difícil. Na SAMUTI, o protocolo CASA exige pausa nas compressões para garantir imagens diagnósticas. Operadores Nível 3 experientes podem tentar aquisição durante compressões como "pré-visualização", mas a avaliação formal deve ocorrer na pausa.

Q6: O que fazer se identificar uma causa reversível, mas a intervenção não está disponível imediatamente?

EXEMPLOS:

PRINCÍPIO: Não desista da RCP só porque a intervenção tem atraso logístico. Mantenha RCP de alta qualidade enquanto mobiliza recursos.

Q7: Posso usar meu celular (app de ultrassom) para realizar CASA?

R: Dispositivos de ultrassom portáteis conectados a smartphones (ex: Butterfly iQ, Lumify) são ACEITÁVEIS para CASA, desde que:

Ultrassons de "brinquedo" ou apps que usam apenas a câmera do celular NÃO são adequados.

Q8: E se houver conflito entre CASA e avaliação clínica?

EXEMPLO: CASA mostra atividade cardíaca, mas ETCO₂ está em 5 mmHg (sugerindo RCP ineficaz ou prognóstico ruim).

R: Nenhuma ferramenta isolada define conduta. A decisão de continuar ou terminar esforços deve integrar:

Em caso de dúvida, favoreça continuar RCP e reavalie em 2-4 minutos.

Q9: Posso realizar CASA em PCR pediátrica?

R: Este protocolo foi desenvolvido para adultos (≥18 anos). PCR pediátrica tem peculiaridades (causas diferentes, janelas ecográficas proporcionalmente diferentes, menor evidência de benefício do CASA). Se houver interesse em expandir para pediatria, isso requer:

Q10: O que fazer se o líder da equipe de RCP não autorizar o CASA?

R: RESPEITE a decisão do líder. O protocolo CASA exige autorização explícita do líder da equipe. Motivos legítimos para não autorizar:

Após a PCR, converse com o líder para entender os motivos e ofereça treinamento/esclarecimentos se necessário.

**13. ANEXOS**

ANEXO A: Checklist de Qualidade CASA (Versão Impressa)

[Já incluído na seção 5.1 - versão digital disponível em sistema interno]

ANEXO B: Formulário de Notificação de Eventos Adversos

[Formulário digital disponível em: https://samuti.com.br/casa-eventos-adversos]

CAMPOS OBRIGATÓRIOS:

ANEXO C: Cronograma de Implementação

RECURSOS NECESSÁRIOS:

14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

**15. CONTROLE DE VERSÕES E ATUALIZAÇÕES**

PRÓXIMA REVISÃO PROGRAMADA: [DD/MM/2025 - 6 meses após implementação]

PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO:

**16. APROVAÇÕES E ASSINATURAS**

PROTOCOLO APROVADO POR:

_________________________________________

Dr. Jackson Erasmo Fuck

Coordenador Médico SAMUTI

CRM/PR: [XXXXX]

_________________________________________

Diretor Clínico Hospital [Nome]

CRM/PR: [XXXXX]

_________________________________________

Coordenador do Serviço de Emergência

CRM/PR: [XXXXX]

_________________________________________

Presidente da Comissão de Ética Médica

CRM/PR: [XXXXX]

DATA DE VIGÊNCIA: A partir de [DD/MM/AAAA]

Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).