Project for Universal Management of Airways: guidelines for tracheal extubationProjeto para Manejo Universal de Vias Aéreas: diretrizes para extubação traqueal

Introdução A avaliação de risco, a formulação da estratégia e o preparo são importantes para diminuir a incidência de eventos adversos associados à extubação traqueal. O foco desta diretriz é a extubação traqueal, mas muitos dos princípios delineados são relevantes para todas as formas de descontinuação do manejo das vias aéreas (extubação traqueal; remoção de um dispositivo supraglótico; interrupção do suporte com máscara facial; e remoção de traqueostomia) e conversão entre linhas de vida das vias aéreas superiores (máscara facial; dispositivo supraglótico; e tubo traqueal) ou uma via aérea cervical.

Métodos Um grupo de trabalho internacional e multidisciplinar revisou diretrizes de via aérea existentes e a literatura publicada. Foi realizado um processo estruturado para gerar declarações de consenso de especialistas, que incluiu consulta a um grupo consultivo internacional composto por operadores e assistentes de via aérea, bem como especialistas em fatores humanos. As discrepâncias entre os resultados desses dois processos foram analisadas e reconciliadas. Foram geradas diretrizes e as recomendações foram categorizadas de acordo com o sistema de classificação da American Heart Association.

Resultados A avaliação de risco para extubação traqueal inclui avaliar o risco de hipoxemia, aspiração pulmonar e dano decorrente da estimulação das vias aéreas. O risco basal do paciente, bem como quaisquer alterações potenciais desde a intubação traqueal, deve ser considerado. Além dos riscos do paciente, fatores de risco da equipe e da situação devem ser considerados ao formular a estratégia de extubação. A extubação planejada é sempre eletiva, maximizando a capacidade de controlar o momento, o ambiente e os recursos disponíveis. Recomenda-se adiar a extubação se isso reduzir significativamente o risco. Ao substituir uma linha de vida por outra, os `procedimentos de conversão´, caracterizados pela presença de um guia contínuo para manter ou facilitar o rápido restabelecimento da ventilação alveolar, são mais seguros e preferíveis aos `procedimentos de substituição´ da via aérea, particularmente quando o manejo da via aérea é considerado `de risco´.

Discussão Estas diretrizes auxiliam profissionais de via aérea de qualquer disciplina a avaliar se a extubação traqueal é `de risco´ e a vincular isso à formulação de uma estratégia segura e eficaz que aborde os desafios específicos identificados.

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Para afiliações completas dos autores, veja o final do artigo

O Resumo em Linguagem Simples pode ser encontrado no site do periódico.

Correspondência para: Nicholas C. Chrimes

[E-mail: nicholas.chrimes@universalairway.org](mailto:nicholas.chrimes@universalairway.org)

Aceito em: 6 de agosto de 2026

Palavras-chave: manejo de vias aéreas; estratégia de via aérea; via aérea difícil; extubação traqueal; reintubação traqueal

[Bluesky: @Chrimesy.com](https://bsky.app/profile/Chrimesy.com)

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• 1 A extubação traqueal exige um nível equivalente de avaliação, estratégia, preparo e vigilância ao da intubação traqueal.
• 2 A avaliação de risco para extubação traqueal deve considerar o risco basal do paciente (risco percebido com base na avaliação antes de iniciar o manejo das vias aéreas, complementado por informações obtidas durante o início do manejo das vias aéreas) e quaisquer riscos alterados (mudanças nos fatores de risco do paciente, da equipe ou da situação desde a intubação traqueal).
• 3 Se a obtenção de `sucesso na via aérea´ com qualquer recurso de salvamento de via aérea superior (máscara facial; via aérea supraglótica; ou tubo traqueal) após a extubação traqueal não for considerada `rápida e confiável,´ então esse recurso de salvamento de via aérea e, portanto, a extubação traqueal, devem ser designados como `de risco´.
• 4 A abordagem para a extubação deve proporcionar uma margem adequada de segurança contra hipoxemia. O risco de hipoxemia após a extubação traqueal depende da probabilidade de ser necessária reintubação traqueal, da probabilidade de o manejo das vias aéreas ser desafiador e do tempo de apneia segura previsto.
• 5 A extubação traqueal planejada é sempre eletiva, proporcionando ampla margem para minimizar o risco. A extubação traqueal deve ser adiada sempre que isso reduzir significativamente o risco.
• 6 A estratégia de extubação traqueal deve abordar se é apropriado prosseguir com a extubação, adiar a extubação ou converter o tubo traqueal em traqueostomia. Ao prosseguir com a extubação traqueal, a estratégia deve incluir uma abordagem pretendida para a extubação combinada com uma abordagem para resgate da via aérea.
• 7 Adiar a extubação traqueal pode proporcionar tempo para otimização dos fatores de risco do paciente, da equipe e da situação. Por outro lado, mesmo quando são previstos desafios significativos com a extubação traqueal, o adiamento não é recomendado, a menos que se espere que diminua os riscos.
• 8 Quando fármacos bloqueadores neuromusculares estiverem sendo usados, recomenda-se monitorização neuromuscular quantitativa para confirmar o retorno da função neuromuscular basal antes da extubação traqueal.
• 9 Recomenda-se a extubação traqueal com o paciente acordado sobre um cateter de troca de via aérea, se necessário, para proporcionar margem adequada de segurança contra hipoxemia.
• 10 Quando um tubo traqueal ou via aérea supraglótica está in situ e é necessária a substituição de recursos de salvamento de via aérea superior, prefere-se a conversão da via aérea em vez de procedimentos de substituição da via aérea, particularmente quando a margem de segurança contra hipoxemia está reduzida.

A extubação traqueal (doravante referida simplesmente como extubação) não apresentou desfechos que acompanhassem as melhorias observadas nos desfechos da intubação traqueal. Eventos adversos após a extubação respondem por uma proporção significativa das complicações graves do manejo das vias aéreas e têm maior probabilidade de resultar em lesão cerebral e morte [1, 2]. Muitas complicações da extubação resultam de planejamento inadequado [3].

Grupos profissionais em todo o mundo têm produzido diretrizes para o início do manejo das vias aéreas, mas a orientação sobre extubação é mais limitada [4 - 16]. Diretrizes que abordam especificamente a extubação incentivam o uso de técnicas mais conservadoras quando o manejo das vias aéreas está “em risco”, mas fornecem orientação limitada para vincular a avaliação de risco a abordagens específicas de extubação [14, 15].

Estas diretrizes auxiliam os profissionais de via aérea de qualquer disciplina a avaliar se a extubação é `de risco´ e a vincular essa avaliação à formulação de uma estratégia de extubação segura e eficaz que aborde os desafios específicos identificados. O aconselhamento fornecido é aplicável a qualquer grupo de pacientes (incluindo adultos e crianças) ou contexto de cuidado (incluindo centro cirúrgico, departamento de emergência ou ICU). Está incluído um algoritmo que facilita proporcionar uma margem adequada de segurança contra hipoxemia após a extubação.

Estas diretrizes destinam-se a complementar, e não substituir, as diretrizes publicadas existentes. Elas não representam padrões mínimos de prática, nem substituem o julgamento clínico criterioso. Embora articulem princípios fundamentais para orientar a prática clínica, pode haver razões legítimas para que os profissionais escolham abordagens alternativas em contextos específicos. Todas as recomendações pressupõem que os profissionais de via aérea tenham treinamento e experiência adequados com os dispositivos e as técnicas descritos, e que estes sejam aplicados dentro de seu escopo de prática. Recomendações quanto ao uso de equipamentos específicos, monitorização, medicamentos ou pessoal adicional aplicam-se onde o acesso aos recursos relevantes for viável. Quando isso não for o caso, essas recomendações devem ser consideradas aspiracionais.

Eventos adversos associados à extubação são comuns, representando aproximadamente um terço dos desfechos graves documentados no 4º Projeto Nacional de Auditoria do Royal College of Anaesthetists (NAP4) no Reino Unido, e têm maior probabilidade de resultar em lesão cerebral e óbito do que aqueles que ocorrem durante o início do manejo das vias aéreas [1, 17]. As melhorias nos desfechos da intubação traqueal nos últimos 25 anos não se refletem nos dados sobre desfechos adversos da extubação [1, 2, 18 - 21]. A ausência de uma estratégia apropriada é um fator contribuinte reconhecido para mortalidade evitável e morbidade grave durante o manejo das vias aéreas [1, 20].

Estas diretrizes concentram-se na extubação, mas muitas das mesmas considerações se aplicam à remoção de dispositivos supraglóticos de via aérea (doravante denominados simplesmente vias aéreas supraglóticas), à remoção de uma traqueostomia e, em certa medida, à interrupção do suporte com máscara facial. Assim como na intubação traqueal, a extubação não é uma intervenção única, mas um processo, envolvendo progressão gradual para modos menos seguros de suporte da via aérea (por exemplo, de tubo traqueal para via aérea supraglótica ou máscara facial) à medida que o paciente retoma progressivamente a manutenção independente da permeabilidade das vias aéreas e da ventilação. A extubação planejada exige um nível equivalente de avaliação de risco, formulação de estratégia, preparo e vigilância ao adotado na intubação traqueal [1, 14, 15, 20, 22, 23].

Os métodos para o desenvolvimento das recomendações do Project for Universal Management of Airways (PUMA) foram publicados anteriormente [24]. Desde então, foi realizada uma busca atualizada da literatura, incluindo artigos publicados até o final de abril de 2026. Por ser membro do grupo consultivo do PUMA com interesse em extubação e estar desenvolvendo de forma independente um algoritmo de extubação em colaboração com NC, LE foi convidado a participar como autor principal, e o algoritmo de extubação foi incorporado às diretrizes. As recomendações desta diretriz são categorizadas de acordo com o sistema de classificação da American Heart Association [25] (disponível no Apêndice S1 do Material Suplementar on-line). Um resumo desse sistema e as implicações clínicas de cada categoria de recomendação são apresentados no Apêndice S2 do Material Suplementar on-line [25].

A definição e a justificativa para o uso da terminologia-chave utilizada nesta diretriz estão disponíveis no glossário on-line do PUMA (https://www.UniversalAirway.org/glossary).

Avaliação de risco para extubação traqueal

A avaliação de risco deve ser realizada antes da extubação [1, 4, 14, 15, 20, 22, 23]. Uma estrutura geral para considerar fatores do paciente, da equipe e da situação relevantes para avaliar os riscos de qualquer episódio de manejo das vias aéreas será fornecida em uma futura diretriz da PUMA. A discussão a seguir é amplamente restrita a questões específicas da extubação.

Mesmo a avaliação mais abrangente e bem documentada dos riscos do manejo das vias aéreas tem valor mínimo se os riscos identificados não forem refletidos na estratégia de via aérea. A falha em desenvolver uma estratégia de via aérea que aborde adequadamente os riscos identificados é um fator reconhecido que contribui para mortalidade evitável e morbidade grave durante o manejo das vias aéreas [1, 3, 20, 26]. Para facilitar a vinculação da avaliação de risco à formulação de uma estratégia adequada de extubação, quatro perguntas devem ser consideradas.

É apropriado considerar a extubação traqueal?: Determinar se é apropriado considerar a extubação exige a avaliação dos domínios descritos na Tabela 1 [1, 14, 15, 22, 23, 27 - 33]. Essas pré-condições devem ser satisfeitas antes de se considerar a extubação [1, 14, 15, 23].

A extubação traqueal é "de risco"?: Determinar se a extubação é "de risco" envolve considerar o risco de hipoxemia, aspiração pulmonar, dano por estimulação das vias aéreas e quaisquer outros riscos identificados. A avaliação de cada um desses elementos exige considerar tanto o risco basal do paciente quanto quaisquer alterações potenciais nos fatores relacionados ao paciente, à equipe ou à situação desde a intubação traqueal. Se o risco de um ou mais aspectos do manejo das vias aéreas estiver significativamente aumentado em relação ao basal, a extubação deve ser designada como "de risco". Essa avaliação é discutida em mais detalhes adiante.

Adiar a extubação traqueal reduzirá o risco?: A extubação planejada é sempre eletiva, maximizando a oportunidade de controlar o momento, o ambiente e os recursos disponíveis. Deve-se considerar se a melhora dos fatores de risco relacionados ao paciente, à equipe ou à situação reduzirá significativamente os riscos da extubação [1, 23, 30, 34].

Tabela 1 Pré-condições para considerar a extubação traqueal.

Como se pode proporcionar uma margem adequada de segurança contra hipoxemia após a extubação traqueal?: A avaliação de risco inevitavelmente envolve um grau de incerteza. A margem de segurança contra hipoxemia reflete a probabilidade de o paciente sofrer dano por dessaturação se um ou mais elementos do manejo das vias aéreas se mostrarem inesperadamente mais desafiadores do que a avaliação de risco sugere. Ao determinar a margem de segurança contra hipoxemia após a extubação, o profissional deve considerar tanto o tempo de apneia segura antecipado quanto sua confiança na avaliação dos desafios antecipados com cada uma das linhas de vida das vias aéreas superiores (máscara facial; via aérea supraglótica; e tubo traqueal), observando que a ventilação com máscara facial e/ou a inserção de via aérea supraglótica podem não ter sido tentadas durante a intubação traqueal.

O risco de hipoxemia após a extubação é influenciado pela probabilidade de o manejo subsequente das vias aéreas ser necessário, pela probabilidade de esse manejo ser desafiador e pelo tempo de apneia segura antecipado. Esses riscos frequentemente estão inter-relacionados.

Probabilidade de o manejo subsequente das vias aéreas ser necessário: Por um período variável após a extubação, todos os pacientes permanecem com risco elevado de necessitar de reintubação traqueal, incluindo a necessidade de suporte associado às vias aéreas com máscara facial ou via aérea supraglótica. A reintubação traqueal pode ser necessária em até 20% dos pacientes submetidos à extubação na UTI [19, 27, 35, 36]. A necessidade de reintubação traqueal acarreta risco de dano por comprometimento da permeabilidade das vias aéreas, da proteção das vias aéreas ou da função respiratória, e expõe o paciente a um episódio adicional de manejo das vias aéreas com riscos potencialmente maiores em relação aos do episódio inicial de intubação traqueal.

A probabilidade de a reintubação traqueal ser necessária é influenciada por fatores relacionados e não relacionados às vias aéreas (Tabela 2) [4, 14, 15, 22, 27 - 33, 37 - 42], os quais devem ser avaliados antes da extubação [4, 14, 15, 31 - 33, 37 - 39].

O edema das vias aéreas pode se desenvolver e progredir rapidamente em pacientes suscetíveis. Embora a endoscopia fl exível através do tubo traqueal possa ser útil para avaliar a via aérea distal à ponta do tubo traqueal [15, 43], para avaliar a glote e a supraglote, o tubo traqueal precisa ser retirado. Uma vez que a ponta do broncoscópio é retirada acima da glote, tosse ou outro movimento pode facilmente desalinhar o broncoscópio e a entrada laríngea, impedindo a reintubação traqueal [43, 44]. Também pode ser impossível reinserir o tubo original por causa do edema. Assim, se possíveis impedimentos à manutenção da permeabilidade das vias aéreas já tiverem sido identificados, retirar o tubo traqueal sob visão endoscópica não é uma precaução confiável contra a perda das vias aéreas [4, 14, 33, 37 - 39]. Da mesma forma, a avaliação nasoendoscópica ou laringoscópica da glote e da supraglote para detectar edema antes da extubação fornece apenas segurança limitada. Quando houver preocupações quanto à adequação do calibre subglótico, um teste de vazamento do balonete pode ser realizado;

Tabela 2 Fatores do paciente relacionados e não relacionados às vias aéreas a serem avaliados na anamnese e na avaliação das vias aéreas antes da extubação traqueal ou conversão.

• Avaliação inicial do risco (antes da intubação traqueal), incluindo fatores anatômicos preexistentes e desafios encontrados durante episódios anteriores de manejo da via aérea.
• Desafios encontrados durante a intubação traqueal
• Possíveis alterações nos fatores de risco:
• surgidas desde a intubação traqueal
• predisponentes ao desenvolvimento ou à progressão de desafios pós-extubação, incluindo discussão com o cirurgião quando relevante (p. ex., provável progressão de edema; risco de sangramento; infecção residual)

entretanto, as evidências que apoiam a interpretação dessa avaliação são conflitantes [15, 23, 45 - 52]. Embora a ausência de vazamento do cuff tipicamente indique um risco aumentado de perda da via aérea se o tubo traqueal for removido, mesmo a presença de um grande vazamento não deve ser usada para justificar a extubação quando outros fatores indicarem que existe um risco significativo [46]. A ultrassonografia para identificar estreitamento da via aérea usando a diferença de largura da coluna de ar laríngea pode fornecer informações úteis em mãos adequadamente treinadas [51, 53 - 55].

Após a extubação, os reflexos da via aérea podem estar reduzidos, exagerados ou disfuncionais [14], qualquer um dos quais pode aumentar o risco de ser necessária a reintubação traqueal [14, 56]. Reflexos reduzidos da via aérea superior podem resultar em comprometimento da permeabilidade da via aérea e aumentar o risco de obstrução. Reflexos laríngeos reduzidos aumentam o risco de aspiração pulmonar [57]. Reflexos laríngeos exagerados podem resultar em obstrução parcial ou completa da via aérea devido a laringospasmo [29, 44, 58, 59]. Reflexos laríngeos disfuncionais podem resultar em estridor devido ao movimento paradoxal das cordas vocais [14, 60, 61].

Probabilidade de que o manejo subsequente da via aérea seja desafiador: A necessidade potencial de resgate da via aérea é inerente a cada episódio de intubação traqueal. Ao considerar o risco de hipoxemia após a extubação, além de considerar o potencial de surgirem desafios ao reinserir o tubo traqueal, também deve ser considerada a possibilidade de encontrar desafios na ventilação com máscara facial ou via aérea supraglótica [1]. Desafios antecipados na ventilação com máscara facial ou via aérea supraglótica também aumentam o risco de que o processo de reintubação traqueal seja desafiador, potencialmente aumentando a urgência da reintubação traqueal e por meio do fenômeno de falha composta, pelo qual a ocorrência de desafios com uma via de resgate predispõe a desafios com as demais [26].

Após qualquer tentativa de resgate da via aérea, o `sucesso da via aérea´ é identificado confirmando-se a presença de ventilação alveolar em combinação com a capacidade de manter uma saturação adequada de oxigênio no sangue. Antes da extubação, deve-se decidir se se espera que o alcance do sucesso da via aérea com cada via de resgate seja `rápido e confiável´ e se o resgate cervical é antecipado como simples, com base na reavaliação de fatores do paciente, da equipe e da situação [1, 15, 39, 42, 62]. Para qualificar-se como rápido, o tempo projetado para estabelecer a ventilação alveolar usando cada via de resgate deve aproximar-se daquele esperado para o desempenho rotineiro por um operador habilidoso. Ao concluir que o sucesso da via aérea pode ser alcançado de forma confiável, o operador da via aérea deve esperar que uma via aérea estável possa ser estabelecida com uma única tentativa com essa via de resgate, se necessário.

Determinar que se espera que o alcance do sucesso da via aérea seja rápido e confiável não implica necessariamente que nenhum desafio tenha sido identificado com a via de resgate relevante, apenas que o operador está confiante de que eles podem ser prontamente superados. Assim, mesmo que o manejo da via aérea usando uma determinada via de resgate seja considerado avançado ou complexo, exigindo conhecimento técnico específico ou equipamento especializado, ainda é razoável que um operador adequadamente habilitado conclua que o sucesso da via aérea será rápido e confiável na presença dos recursos necessários e de preparo adequado. Por exemplo, apesar de um paciente apresentar indicadores anatômicos adversos no exame físico, um operador da via aérea pode estar confiante de que, com posicionamento adequado, equipamento apropriado e assistência qualificada, a reintubação traqueal ainda pode ser alcançada de forma rápida e confiável. Assim, esta avaliação envolve legitimamente considerações subjetivas que podem levar o mesmo operador avaliando o mesmo paciente a responder de forma diferente, com base nos fatores da equipe ou da situação que estarão presentes em um dado contexto.

Julgar se se espera que o manejo da via aérea por cada uma das três vias de resgate seja rápido e confiável requer considerar se cada uma delas foi desafiadora durante a intubação traqueal e se elas poderiam ter sido subsequentemente comprometidas ainda mais. Se o alcance do sucesso da via aérea com qualquer via de resgate não for considerado rápido e confiável, então ela, e portanto a extubação, deve ser designada como `em risco´.

Ao avaliar os riscos do manejo da via aérea após a extubação, tipicamente está disponível a informação sobre se foram encontrados desafios com quaisquer vias de resgate tentadas durante a intubação traqueal. Quando o operador da via aérea responsável pela extubação não participou da intubação traqueal, essas informações devem ser buscadas [14, 22, 29]. Na ausência de uma justificativa convincente para agir de outra forma, quaisquer vias de resgate que foram desafiadoras durante a intubação traqueal devem, por padrão, ser designadas como `em risco´ para o manejo da via aérea após a extubação [14, 29, 42].

Embora a consideração do nível de habilidade do operador da via aérea que realizou a intubação traqueal inicial seja claramente relevante, recomenda-se cautela ao atribuir desafios encontrados durante a intubação traqueal exclusivamente ao nível de habilidade de outro operador. Desafios anteriores não devem ser desconsiderados a menos que um fator contribuinte óbvio tenha sido resolvido [26, 63].

Os fatores de risco também podem variar substancialmente entre a intubação traqueal e a extubação, mesmo quando esse intervalo é curto. Desafios anteriores podem ser exacerbados, ou novos desafios podem surgir apesar de a intubação traqueal ter transcorrido sem intercorrências. Mudanças no ambiente ou no horário do dia desde a intubação traqueal podem impactar os fatores da equipe e da situação. Os fatores do paciente podem variar por múltiplas razões. Por exemplo, os pacientes podem estar menos cooperativos devido a sedação, estimulação da via aérea, dor ou hipoxemia. Processos que ocorrem subsequentemente à intubação traqueal podem influenciar agudamente os fatores de risco anatômicos (Quadro 1) [1, 15, 23, 30, 31, 34, 43, 64 - 77]. A distorção anatômica progressiva, devido a sangramento ou edema, pode influenciar tanto o risco de que o manejo da via aérea seja necessário quanto o risco de que seja desafiador [15, 78 - 82]. Se as intervenções cirúrgicas resultarem em ser inviável reproduzir as condições da intubação traqueal (por exemplo, fusão cervical) ou impedirem o acesso à via aérea (por exemplo, halo craniano), o operador deve considerar o potencial aumentado de desafios no resgate da via aérea [29, 79, 83 - 85]. Após a extubação, os fatores de risco anatômicos podem progredir; portanto, seu impacto deve ser considerado não apenas no momento da extubação, mas durante todo o intervalo em que o paciente permanecer com risco aumentado de necessitar de manejo subsequente da via aérea [15, 78 - 82].

Deve-se ter cautela ao tirar conclusões sobre a capacidade de obter visão da laringe enquanto um tubo traqueal está in situ [30, 86, 87]. Realizar laringoscopia em um paciente com um tubo traque

Um fator-chave para influenciar a probabilidade de encontrar desafios é a urgência com que o manejo da via aérea é necessário. Além de limitar gravemente as oportunidades de obter sucesso no manejo da via aérea, o manejo da via aérea em situações de tempo crítico pode aumentar o estresse da equipe, potencialmente comprometendo o desempenho [43, 90]. Os métodos empregados com sucesso durante a intubação traqueal inicial podem se mostrar desafiadores nessas circunstâncias. Fatores anatômicos que contribuem para a probabilidade de reintubação traqueal também podem aumentar a probabilidade de encontrar desafios (Quadro 1), tanto

Pacientes considerados de risco aumentado de aspiração pulmonar durante a intubação traqueal devem continuar sendo considerados como tal durante a extubação, a menos que haja motivo para esperar que tenha ocorrido uma melhora significativa no perfil de risco [1, 20, 42, 44, 91]. O risco de aspiração pulmonar também pode ser adquirido após a intubação traqueal, devido a detritos cirúrgicos (p. ex., sangue ou pus) das vias aéreas superiores que entram no estômago ou à manipulação cirúrgica do trato gastrointestinal [42, 44]. A instrumentação nasal pode fazer com que sangue se acumule na nasofaringe. A aspiração de coágulo sanguíneo pode causar obstrução completa das vias aéreas (“coágulo do legista”) [92]. Apesar de aguardar o retorno da consciência antes da extubação, sedação residual (potencialmente agravada pela remoção do estímulo proporcionado pelo tubo traqueal), bloqueio neuromuscular persistente não reconhecido ou reflexos das vias aéreas comprometidos (que podem persistir por horas após a extubação) podem predispor à aspiração pulmonar em pacientes com conteúdo gástrico residual ou refluxo significativo [14, 56, 57, 93]. Uma visão detalhada dos fatores que impactam o risco de aspiração pulmonar será fornecida em outra diretriz PUMA que aborda a avaliação de risco.

A extubação pode expor os pacientes a riscos de estimulação da via aérea semelhantes aos encontrados durante a intubação traqueal [14, 94 - 99]. No entanto, a estimulação da via aérea na extubação pode ter maior impacto devido ao término do efeito dos sedativos e dos bloqueadores neuromusculares [100]. Trauma ou contaminação da via aérea que ocorre após a intubação traqueal (p. ex., decorrente de cirurgia) pode predispor a tosse e laringoespasmo após a extubação. O laringoespasmo pode resultar em morbidade significativa em adultos e crianças devido a obstrução, edema pulmonar por pressão negativa ou aspiração pulmonar (secundária à distensão gástrica causada pela aplicação de pressão positiva para tratar o laringoespasmo) [1, 101 - 105]. Crianças pequenas são particularmente propensas a apneia desencadeada pela manipulação da via aérea, incluindo a extubação [106]. A estimulação da via aérea pode causar sangramento de locais cirúrgicos ou complicações por pressão intracraniana ou intraocular elevada [23, 43]. Muitos desses problemas são exacerbados se for necessário resgate da via aérea, principalmente se isso se mostrar desafiador. O impacto potencial da estimulação da via aérea durante a extubação deve ser considerado para que ações de mitigação possam ser incorporadas à estratégia de extubação [22, 98].

A presença de riscos adicionais, como lesão dentária e perigos para a equipe de via aérea durante a extubação, também deve ser considerada [1, 107, 108].

O requisito geral de formular e comunicar claramente uma estratégia de manejo das vias aéreas que aborde quaisquer problemas identificados como `em risco´ durante a avaliação aplica-se igualmente à intubação traqueal, à extubação e à conversão entre linhas de vida das vias aéreas ou uma via aérea cervical anterior (doravante referida simplesmente como via aérea cervical) [4, 14, 16, 22, 29]. Os componentes necessários de uma estratégia de extubação são descritos na Fig. 1. A estratégia de extubação deve abordar a vulnerabilidade a danos por hipoxemia, aspiração pulmonar, estimulação das vias aéreas e quaisquer outros riscos identificados. Embora os princípios gerais para desenvolver uma estratégia de extubação não sejam diferentes daqueles para intubação traqueal, questões específicas merecem destaque.

Com base nas conclusões da avaliação de risco, o algoritmo de extubação (Fig. 2) sugere uma abordagem de extubação que proporciona uma margem de segurança adequada contra hipoxemia. Uma versão interativa desse algoritmo será fornecida no aplicativo gratuito PUMA (https://www.UniversalAirway.org/#app). Instruções de uso, orientações adicionais e cenários clínicos para o algoritmo de extubação são fornecidos no Apêndice S3 das Informações de Apoio online e em https://www.UniversalAirway.org/extubation/algorithm.

O algoritmo de extubação destina-se a uso rotineiro antes de cada extubação, mesmo que nenhum desafio potencial tenha sido previamente identificado. Ao estimular a consideração de fatores-chave que impactam se a extubação é `em risco´, o algoritmo ajuda a determinar se é apropriado prosseguir com a extubação, adiar a extubação ou converter o tubo traqueal em traqueostomia.

Quando o algoritmo sugere prosseguir com a extubação, a estratégia deve incluir uma abordagem pretendida e um plano de resgate das vias aéreas, mesmo quando desafios subsequentes no manejo das vias aéreas não são antecipados [1, 15, 110]. Três abordagens para prosseguir com a extubação são fornecidas pelo algoritmo: manejo discricionário; extubação com o paciente acordado; e extubação com o paciente acordado sobre cateter de troca de via aérea. Essas abordagens refletem respostas a níveis progressivamente crescentes de risco identificado de hipoxemia, com o objetivo de manter uma margem de segurança adequada. O operador das vias aéreas deve determinar a aplicabilidade da abordagem sugerida pelo algoritmo a um determinado contexto, e às vezes pode ser apropriado selecionar uma abordagem mais liberal ou mais conservadora. Além disso, dentro de cada uma dessas abordagens amplas, considerações que não o risco de hipoxemia podem precisar ser sobrepostas para otimizar a segurança do paciente em um contexto específico. O manejo discricionário refere-se à situação em que o algoritmo não faz recomendações específicas para fornecer uma margem de segurança adequada contra hipoxemia, e os operadores das vias aéreas podem escolher entre alternativas para cada elemento da estratégia de extubação, de acordo com os riscos identificados.

Figura 1 Componentes de uma estratégia de extubação traqueal.

As questões relevantes para determinar cada componente de uma estratégia de extubação são descritas abaixo. Embora algumas destas possam ser ditadas pela abordagem sugerida pelo algoritmo de extubação, inúmeras decisões adicionais não determinadas pelo algoritmo precisam ser incorporadas à estratégia de extubação (por exemplo, posição do paciente, necessidade de descompressão gástrica, local e duração dos cuidados pós-extubação). Essas intervenções adicionais podem não apenas contribuir ainda mais para minimizar o risco de hipoxemia, mas também o risco de aspiração pulmonar, estimulação das vias aéreas ou outros riscos identificados que o algoritmo não aborda.

A natureza totalmente eletiva da extubação planejada oferece uma oportunidade significativa para otimizar a equipe, o momento e o ambiente. Embora a extubação seja frequentemente associada à remoção da monitorização, à transferência de pacientes entre locais e a múltiplas distrações, aplicam-se os mesmos padrões de monitorização, equipamentos e assistência que durante a intubação traqueal [1, 15, 42]. Após a extubação, recomenda-se a manutenção contínua desse nível de monitorização e a oferta de oxigênio suplementar (inclusive durante a transferência entre locais) até que se possa confiar que o paciente mantenha a permeabilidade da via aérea e a ventilação de forma independente [1, 4, 14, 15, 22, 29, 111]. Quando ocorre anafilaxia induzida por sugammadex, isso frequentemente acontece no período em torno da extubação [112, 113], ressaltando a necessidade de vigilância contínua e monitorização cuidadosa após a extubação para garantir o reconhecimento oportuno.

A extubação não planejada, devido à remoção acidental ou urgente (por exemplo, obstrução do tubo traqueal) do tubo traqueal, priva a equipe da oportunidade de otimizar a equipe, o momento e o ambiente para a extubação. O manejo dessa emergência deve seguir os princípios gerais de resgate da via aérea, como em qualquer interrupção da permeabilidade da via aérea ou da ventilação. Pacientes identificados como de alto risco de extubação acidental, ou que necessitem de equipe ou equipamentos especializados para resgate da via aérea, devem ter precauções apropriadas instituídas [62]. Isso pode incluir fixação meticulosa do tubo traqueal; sinalização à beira do leito dos desafios previstos da via aérea; documentação da estratégia de reintubação traqueal; disponibilidade imediata de qualquer equipamento necessário para o resgate da via aérea; e detalhes de contato para acesso oportuno a qualquer equipe especializada [62].

Figura 2 Algoritmo de extubação traqueal. Esta ferramenta de implementação foi projetada para facilitar a tomada de decisão em tempo real durante a prática clínica. O uso ideal durante a prática clínica requer familiaridade prévia com o algoritmo, o texto da diretriz e as instruções de uso [109]. As instruções de uso estão disponíveis em www.UniversalAirway.org/extubation/algorithm. Uma versão em alta resolução está disponível para download em https://www.UniversalAirway.org/downloads. Recomenda-se imprimir e plastificar em tamanho A3.

Equipe de manejo da via aérea: A extubação só deve ser realizada na presença de uma equipe de via aérea capaz de realizar reintubação traqueal e fornecer outras formas de resgate da via aérea, se necessário [1, 15]. O número, a experiência e a especialização da equipe imediatamente disponível devem ser considerados [23, 31, 58, 114], observando que o ambiente e o horário do dia podem influenciar esses fatores. Em casos complexos, pode haver necessidade de envolver profissionais com experiência específica [1]. Embora a remoção de dispositivo supraglótico após cirurgia eletiva seja frequentemente realizada por equipe de recuperação devidamente capacitada, um operador de via aérea deve permanecer imediatamente disponível caso surjam complicações [1, 15, 115].

Momento da extubação traqueal: Recomenda-se adiar a extubação quando isso melhorar fatores do paciente, da equipe ou da situação que reduzam significativamente o risco [15, 23]. Isso pode proporcionar tempo para resolução da patologia, instituição de terapias (por exemplo, antibióticos, corticosteroides, diurese) ou melhora do ambiente e dos recursos disponíveis para extubação, observação ou reintubação traqueal. Os pacientes permanecem com risco aumentado de necessitar de resgate da via aérea por um período variável após a extubação, que deve ser programada para evitar o possível impacto negativo das trocas de turno sobre o número ou a especialização da equipe disponível durante esse período [14, 114, 116, 117].

Por outro lado, mesmo quando se antecipam desafios significativos com a extubação, o adiamento não é recomendado, a menos que se espere que ele reduza significativamente o risco de encontrar, identificar ou manejar esses desafios [14, 29, 31, 42, 114, 118 - 120]. Se o adiamento da extubação não reduzir significativamente o risco, ele apenas transfere os desafios identificados para outro profissional de via aérea, que pode estar menos familiarizado ou menos preparado para lidar com as questões envolvidas.

As seguintes considerações podem impactar múltiplos aspectos do risco relacionado à extubação, exigindo a reconciliação de requisitos conflitantes.

Limpeza de contaminantes das vias aéreas: Antes da extubação, a orofaringe deve ser aspirada cuidadosamente para remover detritos ou secreções que possam causar estimulação das vias aéreas, obstrução, aspiração pulmonar ou impedir a reintubação traqueal subsequente [1, 15]. O aspirador deve permanecer imediatamente disponível após a extubação até que o paciente tenha recuperado seu nível basal de reflexos de proteção das vias aéreas [1, 115]. Além de reverter atelectasias [124, 125], a insuflação sustentada dos pulmões até próximo da capacidade vital imediatamente antes de desinsuflar o balonete do tubo traqueal, e a manutenção de pressão positiva enquanto o tubo traqueal é removido, diminuem a excitabilidade dos adutores laríngeos e geram uma expiração passiva que ajuda a limpar qualquer sujidade nas vias aéreas acima do balonete, ambos podendo reduzir o risco de laringoespasmo subsequente [14, 126]. A insuflação sustentada também proporciona um reservatório aumentado de oxigênio se ocorrer obstrução das vias aéreas após a extubação [68]. Por outro lado, embora o uso de um cateter de aspiração para remover secreções do lúmen das vias aéreas antes de remover o tubo traqueal (seguido de ventilação com oxigênio a 100%) possa ser apropriado, a aplicação de sucção ao lúmen do tubo traqueal durante sua remoção é desencorajada, pois isso promove atelectasia e diminui o reservatório de oxigênio [127, 128].

O exame da faringe com um laringoscópio (antes da extubação ou após a remoção de uma via aérea supraglótica), incluindo atrás do palato mole para um “coágulo do coroner”, deve ser realizado quando houver potencial de acúmulo de sangue enquanto qualquer dispositivo de via aérea esteve em posição [1]. O exame laringoscópico da faringe para confirmar a remoção de tampões faríngeos também deve ser realizado se estes tiverem sido inseridos [1, 40, 129]. Como o profissional responsável pelo manejo das vias aéreas durante o despertar, o operador das vias aéreas mantém a responsabilidade por esse exame, mesmo que um tampão faríngeo tenha sido colocado por um cirurgião [40]. Para reduzir ainda mais o risco de retenção, tampões faríngeos só devem ser inseridos quando considerados essenciais; deve haver concordância verbal entre o operador das vias aéreas e o cirurgião de que um tampão faríngeo será utilizado; e o processo para sua inserção e remoção deve ser padronizado [40, 129, 130]. Componentes recomendados desse processo são que sua inserção e remoção devem ser claramente declaradas [129, 131], que devem ser adicionados à contagem cirúrgica no momento de sua colocação [40, 129] e que a contagem final deve ser confirmada antes da extubação [40]. O uso de pistas visuais para a presença de um tampão faríngeo (como deixar parte do tampão protruindo da boca e colocar etiquetas no paciente e/ou dispositivo de via aérea) e a fixação do tampão faríngeo ao dispositivo de via aérea também são recomendados [132]. A transferência clara de informações sobre a presença de um tampão faríngeo na via aérea é essencial se ocorrer mudança de equipe durante um procedimento [129 - 131].

Descompressão gástrica: Para minimizar o comprometimento respiratório por imobilização diafragmática e o potencial de regurgitação, a descompressão do estômago por meio de uma sonda gástrica antes da extubação deve ser considerada se tiver ocorrido insuflação gástrica significativa (por exemplo, ventilação com alta pressão via máscara facial ou via aérea supraglótica, ou ventilação após intubação esofágica) ou quando houver risco de conteúdo gástrico residual significativo [14, 43].

A prevenção da imobilização diafragmática é especialmente importante em lactentes e neonatos [4, 14, 133].

Colocação de um bloqueador de mordida: A mordida sustentada em um tubo traqueal ou via aérea supraglótica durante o despertar da anestesia pode obstruir as vias aéreas, interrompendo a ventilação alveolar e potencialmente causando edema pulmonar por pressão negativa, resultando em hipoxemia grave [1, 134, 135]. A obstrução de tubos traqueais reforçados pode persistir mesmo após compressão transitória. O uso de um bloqueador de mordida para reduzir esse risco deve ser considerado, particularmente ao remover um tubo traqueal ou via aérea supraglótica com o paciente acordado [1, 14, 15]. Bloqueadores de mordida podem ser integrados ao dispositivo de via aérea ou improvisados com itens comumente disponíveis. Muitas vias aéreas supraglóticas fornecem mecanismos integrados de bloqueio de mordida. O potencial de bloqueadores de mordida improvisados (por exemplo, vias aéreas orofaríngeas, gaze enrolada) causarem lesão dentária ou obstrução das vias aéreas deve ser considerado e minimizado [14, 44, 136, 137].

Posicionamento: A especificação da posição do paciente durante a extubação deve sempre fazer parte da estratégia [14, 126]. O posicionamento do paciente tem implicações para a permeabilidade das vias aéreas; respiração; aspiração pulmonar; e facilidade do manejo subsequente das vias aéreas. Considerações cirúrgicas também podem influenciar o posicionamento. A escolha da posição para extubação deve equilibrar o posicionamento ideal para o manejo subsequente das vias aéreas com outras considerações para maximizar a segurança do paciente [4, 14, 58, 126, 138].

A extubação em decúbito dorsal ou com cabeceira elevada ≤ 30° (Trendelenburg reverso ou inclinação de Fowler) tipicamente fornece acesso ideal para intervenções subsequentes nas vias aéreas, incluindo reintubação traqueal, se necessária. Se a extubação não estiver sendo realizada com o paciente em uma posição ideal para o manejo subsequente das vias aéreas (por exemplo, lateral, cabeceira elevada > 30°), pessoal adequado para reposicionamento urgente deve estar prontamente disponível [1, 4, 10, 14, 15].

A extubação em posição com cabeceira elevada a 30°, em vez de decúbito dorsal, tem benefícios, incluindo a manutenção da permeabilidade das vias aéreas; aumento da capacidade residual funcional; melhora da excursão diafragmática; e diminuição do colapso alveolar [6, 110]. Pacientes obesos podem se beneficiar da extubação com inclinação de Fowler > 30° [110, 139 - 142].

Em pacientes designados como “de risco” para aspiração pulmonar, a realização da extubação em posição supina deve ser evitada [68, 143]. Posicionar esses pacientes em posição lateral para extubação pode fornecer alguma proteção ao pulmão não dependente se ocorrer aspiração pulmonar [68]. A posição lateral também pode ajudar a evitar obstrução das vias aéreas após a extubação ou remoção de uma via aérea supraglótica. A extubação em posição com cabeceira elevada pode diminuir o risco de regurgitação passiva, mas aumentar o risco de aspiração de material regurgitado ou vomitado. A inclinação de Trendelenburg tem o efeito oposto [143 - 145].

Recuperação da função neuromuscular: As intervenções acima, potencialmente estimulantes (aspiração; descompressão gástrica; bloqueador de mordida; posicionamento), devem idealmente ser realizadas enquanto o paciente permanece profundamente sedado e com bloqueio neuromuscular completo (entretanto, uma vez que o paciente está totalmente acordado, a aspiração pode ser repetida imediatamente antes da extubação, se necessário) [14, 126]. Qualquer bloqueio neuromuscular residual deve então ser antagonizado enquanto o paciente permanece sedado [15, 93, 146 - 149]. Quando fármacos bloqueadores neuromusculares estão sendo utilizados, a monitorização neuromuscular quantitativa é recomendada para garantir o retorno da função neuromuscular basal antes da extubação [15, 93, 146, 148, 150, 151]. O antagonismo incompleto do bloqueio neuromuscular aumenta o risco de hipoxemia, aspiração pulmonar e despertar intraoperatório após a extubação.

O uso de sugamadex para antagonizar fármacos bloqueadores neuromusculares está aumentando globalmente [152 - 154]. Embora a incidência precisa de anafilaxia induzida por sugamadex seja atualmente incerta [112, 155 - 157], ela é maior do que a associada à neostigmina [158, 159]. No entanto, esse risco deve ser equilibrado com a capacidade do sugamadex de proporcionar recuperação rápida e confiável da função neuromuscular quando fármacos bloqueadores neuromusculares aminoesteroides tiverem sido utilizados, permitindo que o relaxamento muscular profundo seja mantido até imediatamente antes da extubação [157]. Isso tem benefícios em termos de proporcionar condições cirúrgicas e ventilatórias ideais até o momento da extubação, evitando atrasos na recuperação da função neuromuscular e reduzindo os riscos psicológicos e fisiológicos significativos associados ao bloqueio neuromuscular residual após a extubação [154, 160]. Dados recentes indicam que o sugamadex também pode diminuir a incidência de falha de extubação e admissão não planejada em UTI, mesmo em pacientes sem doença pulmonar crônica submetidos apenas a procedimentos menores [161]. Quando a monitorização neuromuscular quantitativa mostra recuperação suficiente de um fármaco bloqueador neuromuscular aminoesteroide para permitir antagonismo eficaz com neostigmina, os profissionais devem decidir qual antagonista oferece o melhor perfil de risco:benefício para um paciente individual.

Em pacientes com doença de Parkinson ou miastenia grave, a administração de medicamentos para otimizar a função neurológica ou neuromuscular também deve estar atualizada no momento da extubação, com um plano para evitar qualquer interrupção subsequente (p. ex., devido a comprometimento da ingestão oral) [162–165].

Nível de consciência: A extubação (ou remoção da via aérea supraglótica) deve ser realizada com o paciente profundamente inconsciente (extubação profunda) ou totalmente desperto (extubação acordada), evitando planos intermediários de consciência devido ao risco aumentado de complicações [58, 88, 126, 143, 166].

Normalmente, obedecer a comandos (ou apresentar nível equivalente de consciência naqueles com dificuldades de comunicação ou cognitivas) indica que o paciente está `desperto´ [44, 126]. A abertura dos olhos em resposta a solicitações verbais para fazê-lo pode representar reação inespecífica ao estímulo, e não capacidade de seguir instruções. Demonstrar cumprimento de solicitações para executar tarefas mais específicas (p. ex., `aperte minha mão´) evita essa ambiguidade. Movimentos intencionais (p. ex., tentar alcançar o tubo traqueal) não indicam de modo confiável que o paciente esteja desperto, e a extubação nesse limiar pode predispor a complicações graves.

A profundidade de sedação necessária para a extubação profunda é equivalente à necessária para a instrumentação da via aérea ao iniciar o manejo da via aérea. A remoção de tubo traqueal ou via aérea supraglótica sob sedação profunda representa risco aumentado de obstrução de via aérea ou apneia. Na ausência de indicações específicas para agir de outra forma, a extubação com o paciente acordado costuma ser a opção mais segura para reduzir o risco de hipoxemia e aspiração pulmonar. A extubação profunda deve ser considerada técnica avançada, realizada apenas na presença de operador hábil, experiente na técnica, capaz de realizar resgate da via aérea se a ventilação alveolar for interrompida [14, 23, 43, 167, 168]. A extubação profunda só deve ser realizada se o risco de aspiração pulmonar for mínimo, o tempo de apneia segura for adequado e quando houver expectativa de que tanto a reintubação traqueal quanto a ventilação com pelo menos uma das outras linhas de vida (máscara facial ou via aérea supraglótica) sejam rápidas e confiáveis [4, 14, 23, 44, 58, 126, 167, 168].

Após a antagonização do bloqueio neuromuscular, a ventilação espontânea com oxigênio a 100% deve ser estabelecida antes da remoção do tubo traqueal [14, 44]. Quando a extubação profunda é realizada, embora os medicamentos sedativos possam ser temporariamente reduzidos para facilitar a restauração da ventilação espontânea, a sedação profunda deve ser restabelecida antes da remoção do tubo traqueal [44, 169]. Além disso, se pacientes adultos reagirem ao esvaziamento do balonete do tubo traqueal (tosse, esforço, padrão respiratório alterado) durante a tentativa de extubação profunda, a remoção do tubo traqueal deve ser adiada enquanto a profundidade da sedação é aumentada [14, 44]. Em crianças, pode ocorrer pausa transitória na ventilação espontânea regular com o esvaziamento do balonete traqueal, apesar da profundidade adequada da sedação. A extubação pode prosseguir desde que não haja rigidez da parede abdominal associada e a ventilação espontânea seja prontamente retomada [169].

Ao realizar extubação profunda ou com o paciente acordado, uma vez que os medicamentos sedativos tenham sido suspensos, deve-se permitir que o paciente desperte gradualmente por conta própria, com estímulo físico ou auditivo mínimo durante a fase de emergência [14, 44, 143, 166]. Isso envolve abster-se de manipulação física vigorosa, estímulo verbal excessivo e estimulação da via aérea durante planos intermediários de consciência. Manobras lentas, suaves e passivas de amplitude de movimento em grandes articulações, para fornecer informação proprioceptiva, podem acelerar a velocidade de emergência, mas o uso de estímulos abruptos ou dolorosos para provocar a vigília pode precipitar tosse; esforço; apertamento da mandíbula; regurgitação; laringoespasmo (após extubação profunda); hipertensão; e taquicardia. A ventilação com pressão positiva assíncrona com os esforços ventilatórios espontâneos pode ter impacto semelhante. Pacientes submetidos à extubação profunda devem ser observados de modo particularmente atento até que estejam obedecendo a comandos [1, 10, 126, 167].

Evitar danos por hipoxemia após a extubação envolve prolongar o tempo de apneia segura caso a ventilação seja interrompida, evitar a necessidade de reintubação traqueal e facilitar a reintubação traqueal bem-sucedida quando necessária, tudo isso apoiado em cuidados vigilantes pós-extubação.

Prolongar o tempo de apneia segura: A reoxigenação da capacidade residual funcional até uma concentração de oxigênio ao final da expiração ≥ 85% por meio de ventilação com oxigênio a 100% é recomendada para todos os pacientes antes da extubação ou conversão do manejo da via aérea [1, 15]. Isso prolonga o tempo de apneia segura ao maximizar a quantidade de oxigênio na capacidade residual funcional. A continuação de oxigênio suplementar após a extubação, enquanto o paciente permanece em risco aumentado de necessitar de suporte de via aérea, inclusive durante o transporte intra-hospitalar, é encorajada mesmo que a saturação de oxigênio esteja normal [1, 15, 126].

Evitar a necessidade de reintubação traqueal: Imediatamente após a extubação, a permeabilidade da via aérea e a ventilação devem ser avaliadas e, se necessário, deve-se fornecer suporte [14]. A importância de garantir o retorno da função neuromuscular basal e o impacto do momento, nível de consciência, posição, descompressão gástrica e limpeza de sujidade na via aérea na prevenção de obstrução ou apneia foram discutidos acima. A inserção preventiva de uma via aérea nasofaríngea ou orofaríngea pode ser útil para evitar obstrução após a remoção de um tubo traqueal ou de uma via aérea supraglótica em pacientes vulneráveis [4, 14, 43].

Quando o algoritmo de extubação (Fig. 2) sugere manejo discricionário, a troca profunda de um tubo traqueal por uma via aérea supraglótica pode ser usada para minimizar o risco de obstrução das vias aéreas superiores pós-extubação, evitando a estimulação da via aérea associada à extubação acordada. A aplicação de oxigênio nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilação não invasiva após a extubação também pode reduzir o risco de dessaturação e, potencialmente, a necessidade de reintubação traqueal em pacientes selecionados [15, 23, 34, 110, 170-173]. No entanto, em um estudo recente, o uso profilático rotineiro de oxigênio nasal de alto fluxo após cirurgia cardíaca não demonstrou impacto na incidência de complicações respiratórias em pacientes suscetíveis [174].

Quando o resgate da via aérea apresenta risco significativamente aumentado de ser necessário e desafiador, e o adiamento da extubação não reduzir o risco, a conversão para traqueostomia pode ser indicada [23, 30, 43, 175, 176].

Facilitar a reintubação traqueal bem-sucedida: A estratégia de extubação deve incluir um plano para observação pós-extubação; um plano de contingência para reintubação traqueal controlada caso isso se mostre necessário; e uma abordagem para resgate da via aérea caso a ventilação seja interrompida [1, 30, 43]. Como parte da abordagem ao resgate da via aérea, os planos para obter o melhor esforço em cada uma das linhas de vida e para o preparo do resgate cervical devem ser comunicados à equipe [1, 30, 177, 178]. O equipamento, a monitorização e a experiência para otimizar o sucesso na intubação traqueal, ventilação com máscara facial, inserção de via aérea supraglótica e resgate cervical devem estar imediatamente disponíveis na extubação ou na remoção da via aérea supraglótica [1, 4, 14]. Quaisquer intervenções inicialmente necessárias para otimizar a probabilidade de sucesso nas três linhas de vida devem ser imediatamente reproduzíveis na extubação sempre que viável [4, 14]. Quando não for possível reproduzir alguns elementos (por exemplo, posição de cheirar após fusão da coluna cervical) ou quando o risco de desafios no manejo da via aérea tiver aumentado desde a intubação traqueal (por exemplo, anatomia da via aérea distorcida após cirurgia), a estratégia de extubação deve abordar isso [4, 14, 22, 29, 111]. O uso de um cateter de troca de via aérea para facilitar a reintubação traqueal é discutido abaixo.

Se o cuidado de um paciente de alto risco for transferido entre profissionais após a extubação (seja de equipe médica para equipe de enfermagem ou entre equipes médicas ou de enfermagem), deve-se fornecer passagem verbal de caso e documentação escrita que descreva as preocupações com a via aérea, sinais de alerta, gatilhos para revisão, bem como a estratégia proposta para reintubação traqueal, incluindo qualquer equipamento especial necessário e os detalhes de contato do operador responsável pela via aérea [1, 14, 15, 31, 43]. Quando a supervisão ou implementação da estratégia de reintubação traqueal exigir o envolvimento de profissionais diferentes daqueles inicialmente envolvidos no manejo do paciente, recomenda-se uma passagem de caso entre operadores.

Cuidados pós-extubação: A estratégia de extubação deve abordar a necessidade de o paciente permanecer em um local com equipe, equipamento e monitorização para reconhecer prontamente a necessidade de reintubação traqueal e executar o plano de reintubação traqueal com segurança [1, 14, 15]. O período durante o qual o paciente permanece em risco aumentado de necessitar de reintubação traqueal variará conforme o contexto e deve ser avaliado caso a caso. Os pacientes geralmente devem permanecer em jejum até que o período de 'risco' tenha terminado [179].

A observação vigilante e a notificação precoce da deterioração da via aérea são aspectos essenciais dos cuidados pós-extubação que promovem tanto a prevenção da necessidade de reintubação traqueal quanto a facilitação da reintubação traqueal quando necessária. Os pacientes devem ser observados quanto a dessaturação de oxigênio; necessidade crescente de oxigênio; esforço respiratório alterado; diminuição do nível de consciência; e início de agitação (como marcador de hipoxemia) [1, 15, 31]. Os sítios cirúrgicos próximos à via aérea devem ser observados quanto a inchaço; sangramento; perfusão do retalho; e perdas por drenos [64, 180]. Sinais adicionais de obstrução progressiva da via aérea incluem alteração da voz; sialorreia; estridor; movimento paradoxal do tórax; retração traqueal; recessão intercostal; e, por fim, uma via aérea silenciosa [1, 4, 14, 78].

Extubação em sequência protetora compreende um conjunto de intervenções a serem usadas em pacientes designados como “de risco” para aspiração pulmonar, de forma análoga aos componentes da intubação em sequência rápida (Fig. 3) [1, 14, 15, 68, 93, 143, 146 - 148, 150, 151, 181, 182]. Muitas dessas intervenções representam boa prática para qualquer extubação, independentemente do risco de aspiração pulmonar, mas são particularmente importantes para reduzir

Figure 3: Figure 3 Components of protective sequence extubation [1, 14, 15, 68, 93, 143, 146 - 148, 150, 151, 181, 182]. A high-resolution version is available for download at https://www.UniversalAirway.org/downloads. Printing and laminating at A3 size is recommended. ETO₂, end-tidal oxygen.Figura 3: Figura 3 Componentes da sequência protetora de extubação [1, 14, 15, 68, 93, 143, 146 - 148, 150, 151, 181, 182]. Uma versão em alta resolução está disponível para download em https://www.UniversalAirway.org/downloads. Recomenda-se a impressão e plastificação em tamanho A3. ETO₂, oxigênio ao final da expiração.

Pacientes designados como “de risco” para aspiração pulmonar devem ser submetidos à extubação com o paciente acordado para maximizar a probabilidade de que os reflexos protetores das vias aéreas tenham retornado [14, 182]. Conforme discutido acima, a estimulação deliberada durante o despertar para provocar respostas de um paciente e apressar a extubação pode ter consequências adversas. Além disso, uma vez cessada a estimulação, uma diminuição subsequente do nível de consciência após a extubação pode resultar em perda dos reflexos protetores das vias aéreas, predispondo à aspiração pulmonar.

Deve-se prestar atenção especial à otimização da reoxigenação da capacidade residual funcional [1, 15]. Isso maximiza o tempo de apneia seguro em caso de interrupções na ventilação decorrentes de obstrução das vias aéreas (por aspiração de material estranho ou laringoespasmo subsequente) ou da necessidade de aspirar material regurgitado das vias aéreas antes de aplicar pressão positiva. O uso de um bloqueador de mordida deve ser considerado em pacientes designados como “de risco” para aspiração [1, 14, 15]. Se a mordida obstruir o tubo traqueal durante a extubação com o paciente acordado, desinsuflar o balonete para evitar edema pulmonar por pressão negativa é indesejável nesses pacientes. O impacto da remoção de contaminantes das vias aéreas, da descompressão gástrica, da posição, do antagonismo do bloqueio neuromuscular e da realização de uma respiração sustentada até a capacidade vital foi discutido acima.

Tabela 3 Técnicas para reduzir os danos da estimulação das vias aéreas durante a extubação.

A extubação profunda ou a remoção da via aérea supraglótica reduz o risco de estimulação simpática, tosse, esforço e broncoespasmo [143, 183], mas está associada a um risco aumentado de obstrução de via aérea superior [184]. Salvo contraindicações, a remoção profunda de dispositivos de via aérea é prática comum em crianças, pois nessa população a reatividade das vias aéreas e o risco de complicações associadas aumentam quando esses dispositivos são removidos com o paciente acordado [15, 169, 185]. Por outro lado, em adultos, as vias aéreas supraglóticas geralmente produzem estimulação mínima das vias aéreas e podem ser removidas com o paciente acordado, salvo problemas específicos. A troca profunda de um tubo traqueal por uma via aérea supraglótica antes do despertar pode ser útil para minimizar a estimulação das vias aéreas se não houver contraindicações [14, 15, 23, 143, 183, 186 - 188]. A extubação profunda ou a troca de um tubo traqueal por uma via aérea supraglótica não são técnicas apropriadas para minimizar a estimulação das vias aéreas na presença de risco aumentado de aspiração pulmonar ou quando a abordagem sugerida pelo algoritmo de extubação for diferente de “manejo discricionário” [15, 23, 166]. A aspiração de secreções que possam provocar laringoespasmo ou broncoespasmo e a importância de evitar a estimulação das vias aéreas durante planos intermediários de inconsciência foram discutidas acima. Outras técnicas para reduzir os danos causados pela estimulação das vias aéreas estão descritas na Tabela 3 [14, 15, 23, 44, 121, 189 - 207].

A lista de verificação de extubação aborda os requisitos para extubação segura, reintubação traqueal controlada (caso esta se torne necessária) e resgate da via aérea tanto pela via aérea superior quanto pelo pescoço (se ocorrer obstrução da via aérea ou apneia; Fig. 4). Embora a lista de verificação de extubação possa ser usada como um lembrete durante a preparação para a extubação, seu papel principal é verificar se as tarefas críticas de preparação já foram concluídas [208]. Quando se prevê que a extubação será desafiadora, incentiva-se o uso da lista de verificação de extubação em equipe, em formato de desafio-resposta, imediatamente antes de iniciar a sequência de extubação (Fig. 5) [4, 208 - 211]. As instruções para o uso das ferramentas nas Figs. 4 e 5 são fornecidas no Material de Apoio online, Apêndice S4, e em www.UniversalAirway.org/extubation/checklist.

Os cateteres de troca de via aérea são guias de reintubação traqueal longos e finos, especialmente projetados, que são introduzidos na traqueia antes da extubação e ali permanecem após a remoção do tubo traqueal, até que o paciente não apresente mais risco aumentado de necessitar de reintubação traqueal.

A extubação com paciente desperto sobre cateter trocador de via aérea é recomendada se for considerada necessária para proporcionar uma margem adequada de segurança contra hipoxemia [4, 5, 14, 15, 23, 212 - 214]. O algoritmo de extubação orienta quando esse é o caso. Embora os cateteres trocadores de via aérea não garantam que a reintubação traqueal será alcançada, nas mãos de operadores proficientes em seu uso, eles apresentam alta taxa de sucesso [214, 215]. Foram relatadas taxas significativamente melhores de sucesso na primeira tentativa (87% vs. 14% quando não se utiliza um cateter trocador de via aérea) e taxas globais de sucesso de reintubação traqueal de 92% quando se utiliza um cateter trocador de via aérea [214, 216]. O cateter trocador de via aérea só deve ser considerado quando se julgar que prosseguir com a extubação é apropriado [14, 30, 217, 218]. Os cateteres trocadores de via aérea não devem ser usados para justificar a realização da extubação quando o paciente se beneficiaria do adiamento ou de traqueostomia [14, 30, 217, 218].

Figura 4 Checklist de extubação traqueal. Ele foi elaborado para ser usado como uma ferramenta de implementação. Quando se antecipa que a extubação será desafiadora, incentiva-se o uso do checklist de extubação em equipe para confirmar a conclusão das tarefas, imediatamente antes de iniciar a sequência de extubação (Fig. 5). O uso ideal durante a prática clínica exige familiaridade prévia com o checklist e com o texto da diretriz. As instruções de uso estão disponíveis em www.UniversalAirway.org/extubation/checklist. Uma versão de alta resolução está disponível para download em https://www.UniversalAirway.org/downloads. Recomenda-se imprimir e plastificar em tamanho A3. SpO2, oximetria de pulso; ETCO2, dióxido de carbono ao final da expiração; NIBP, pressão arterial não invasiva; ECG, eletrocardiograma; PEEP, pressão positiva ao final da expiração; NIV, ventilação não invasiva; Mac, lâmina de Macintosh.

Quando o algoritmo de extubação recomenda extubação com paciente desperto sobre cateter trocador de via aérea em uma criança, a segurança e a viabilidade dessa conduta devem ser consideradas. Em crianças pequenas, uma traqueia curta predispõe a deslocamento endobrônquico ou supraglótico. Outras considerações incluem a capacidade da criança de tolerar o cateter e a experiência do profissional com o uso do cateter trocador de via aérea nessa população. Embora as evidências sugiram que os cateteres trocadores de via aérea podem ser usados de forma eficaz mesmo em crianças pequenas, a experiência é limitada [34, 219 - 221].

O cateter de troca de via aérea deve ter pelo menos o dobro do comprimento do tubo traqueal existente para minimizar o risco de deslocamento durante a extubação [43]. Ele também deve ser suficientemente rígido para permitir a reintubação traqueal; portanto, fios-guia não são recomendados [14, 222]. As marcações de distância e radiopacas são ambas essenciais [14, 23, 66, 222].

Uma vez que o paciente esteja desperto e, de resto, pronto para a extubação, o cateter trocador de via aérea é inserido através do tubo traqueal existente, com as marcações de distância no cateter trocador de via aérea alinhadas com as do tubo traqueal [14, 15, 31]. A inserção do cateter trocador de via aérea na mesma profundidade do tubo traqueal, medida nos dentes ou lábios do paciente, ajuda a alcançar a posição ideal da ponta do cateter trocador de via aérea, a meio caminho entre a laringe e a carina [14, 15, 30, 217]. Sugere-se fixação segura em quatro pontos do cateter trocador de via aérea na linha média (acima e abaixo da boca) [23, 30, 43, 66, 213]. Imagens ilustrando a medição da profundidade de inserção e a fixação em quatro pontos do cateter trocador de via aérea são fornecidas nas Figuras S1 e S2 das Informações de Suporte on-line e em https://www.UniversalAirway.org/extubation/

Figura 5 Sequência de extubação traqueal. Esta pode ser usada como ferramenta de base ou como ferramenta de implementação. Quando usada como ferramenta de implementação, deve ser precedida pela conclusão da "Lista de Verificação de Extubação" (Fig. 4). Quando se prevê que a extubação será difícil, recomenda-se designar um leitor para verbalizar cada item. O uso ideal durante a prática clínica requer familiaridade prévia com o gráfico e o texto da diretriz. As instruções de uso são fornecidas em www.UniversalAirway.org/extubation/ checklist. Uma versão em alta resolução está disponível para download em https://www.UniversalAirway.org/downloads. Recomenda-se imprimir e plastificar em tamanho A3. ETO₂, oxigênio expirado final; PPV, ventilação com pressão positiva.

aec. Para cateteres trocadores de via aérea inseridos por via nasal, deve-se garantir a prevenção de pressão sobre a asa nasal [43]. A rotulagem clara do cateter trocador de via aérea como dispositivo de via aérea é essencial para distingui-lo de uma sonda gástrica [30].

Oxigênio suplementar via cateteres trocadores de via aérea Devido a um risco inaceitável de barotrauma, o oxigênio não deve ser insuflado através de um cateter trocador de via aérea [14, 15, 31, 43, 223, 224]. Oxigênio suplementar pode ser fornecido ao paciente por meio de máscara facial ou prongas nasais. Se um paciente com cateter trocador de via aérea in situ apresentar dessaturação, e medidas simples não forem bem-sucedidas (por exemplo, aumento da FiO2 ou suporte de via aérea), deve-se realizar reintubação traqueal urgente [15, 223].

Uso e tempo de permanência do cateter trocador de via aérea O posicionamento correto do cateter trocador de via aérea deve ser confirmado com capnografia com forma de onda, nasoendoscopia ou videolaringoscopia [23, 43, 66]. Geralmente, não são necessários sedação nem anestesia tópica para a tolerância ao cateter trocador de via aérea, e os pacientes devem conseguir falar, tossir e respirar profundamente com o dispositivo no local [23]. A tolerância do paciente é otimizada pela profundidade de inserção traqueal média e pela fixação segura [23, 214, 216]. Tosse ou ânsia de vômito devem motivar reavaliação da posição traqueal média do cateter trocador de via aérea por meio de radiografia de tórax [14, 23].

Embora comumente praticado, muitos cateteres trocadores de via aérea não são licenciados para permanecer na via aérea por um período prolongado após a extubação, tornando esta uma aplicação off-label [14, 23, 225]. Pacientes com cateter trocador de via aérea in situ devem permanecer em um ambiente de alta complexidade com recursos para realizar reintubação traqueal, se necessário, e instruções claras sobre quem deve ser chamado se houver deterioração [31]. A inserção e a remoção do cateter trocador de via aérea são procedimentos avançados que exigem um operador e uma equipe familiarizados com o dispositivo e a técnica, incluindo os riscos [31, 58, 222, 224, 226–230]. O cateter trocador de via aérea só deve ser removido quando o risco de reintubação traqueal não existir mais, ou quando não houver mais preocupações de que a reintubação traqueal seja difícil [23, 66, 214]. Os tempos de permanência podem ser de horas ou até vários dias [214, 231]. O paciente deve permanecer em jejum oral enquanto o cateter trocador de via aérea estiver in situ [23].

Reintubação traqueal sobre o cateter trocador de via aérea Na preparação para a reintubação traqueal sobre o cateter trocador de via aérea, deve-se realizar um briefing da equipe descrevendo os componentes pretendidos e de resgate da estratégia de via aérea, utilizando uma lista de verificação [31]. Deve-se selecionar um tubo traqueal com diâmetro interno ligeiramente maior que o diâmetro externo do cateter trocador de via aérea [30, 31, 43, 222]. O posicionamento do cateter trocador de via aérea na traqueia deve ser reconfirmado antes da reintubação traqueal [30, 66]. Um assistente de via aérea deve ser designado exclusivamente para garantir que a profundidade do cateter trocador de via aérea não se altere durante a reintubação traqueal [66].

Recomenda-se a indução de inconsciência e bloqueio neuromuscular para facilitar a reintubação traqueal na maioria dos casos [87, 232]. No entanto, em alguns pacientes, a topicalização e a reintubação traqueal com o paciente desperto sobre o cateter trocador de via aérea podem ser possíveis [14]. Recomenda-se o uso de videolaringoscópio, seja na reintubação traqueal com o paciente desperto ou inconsciente [43, 87, 232]. A reintubação traqueal às cegas sobre um cateter trocador de via aérea é desencorajada [43, 87, 232]. A laringoscopia afasta a língua, permite o monitoramento do cateter trocador de via aérea durante a inserção do tubo traqueal e pode possibilitar a visualização do tubo traqueal entrando na glote. Se o cateter trocador de via aérea se deslocar durante a reintubação traqueal, a abordagem de resgate da estratégia de via aérea deve ser implementada. As complicações potenciais dos cateteres trocadores de via aérea e um guia para o uso de um cateter trocador de via aérea são fornecidos na Tabela S1 e Figura S3 das Informações de Suporte on-line e em https://www.Universal/Airway.org/extubation/aec [216, 222, 224, 228, 233].

Extubação sem intercorrências envolve executar os elementos de quem, quando, onde e como da abordagem pretendida para a extubação. Entretanto, quando ocorre obstrução das vias aéreas superiores ou apneia, a abordagem de resgate (“qual é o plano se esse plano falhar?”) deve ser implementada (Fig. 1).

A obstrução das vias aéreas superiores relacionada à extubação pode ocorrer devido à perda da permeabilidade faríngea; contaminação das vias aéreas; laringoespasmo; ou mordida do paciente no tubo traqueal ou no dispositivo supraglótico. A perda da permeabilidade faríngea pode ser aguda ou gradual. A causa da obstrução aguda das vias aéreas superiores pode não ser facilmente delineada e deve ser manejada de acordo com os princípios padrão para resgate das vias aéreas. Questões específicas que contribuem para a obstrução das vias aéreas durante a extubação são discutidas abaixo.

Adultos jovens saudáveis são propensos a morder com força durante o despertar, obstruindo o tubo traqueal ou o dispositivo supraglótico se um protetor de mordida não estiver presente. Quando essa obstrução ocorre nesse grupo de pacientes, músculos respiratórios fortes combinados com complacência torácica limitada predispõem ao desenvolvimento de edema pulmonar por pressão negativa quando são feitos esforços inspiratórios, embora essa complicação também tenha sido relatada em crianças [1, 14, 234 - 239]. Remover o tubo traqueal nesse estágio pode não ser possível ou, se alcançado, pode precipitar laringospasmo subsequente durante essa fase excitatória do despertar.

Por outro lado, desinsuflar o balonete de um tubo traqueal ou dispositivo supraglótico que foi obstruído por mordida pode permitir que o paciente respire ao redor do tubo e evitar a ocorrência de edema pulmonar por pressão negativa [14, 236 - 238]. Se isso for contraindicado (por exemplo, paciente 'em risco' de aspiração pulmonar) ou malsucedido, a sedação deve ser aprofundada, seguida pela administração de um bloqueador neuromuscular de início rápido, se necessário.

Se ocorrer edema pulmonar por pressão negativa, a remoção do líquido de edema das vias aéreas é alcançada pela aplicação de pressão positiva aos pulmões, em vez de tentar aspirar o líquido das vias aéreas [236, 237]. A aspiração aumenta a perda de líquido e interrompe a administração de oxigênio e a aplicação de pressão positiva aos pulmões, agravando a hipoxemia [240, 241]. A aspiração das vias aéreas é apropriada apenas como parte do manejo do edema pulmonar por pressão negativa quando é necessária para fornecer visualização para intubação traqueal. Quando o líquido de edema pulmonar é copioso, manter o filtro trocador de calor e umidade não dependente ajuda a evitar que ele fique bloqueado [242]. Diuréticos não são benéficos no edema pulmonar por pressão negativa e podem agravar a hipovolemia resultante da transferência de líquido para os pulmões [236].

O laringospasmo pode causar obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores. A obstrução parcial das vias aéreas superiores está tipicamente associada a estridor no paciente em respiração espontânea. Outras causas de obstrução das vias aéreas superiores ou de aumento da pressão nas vias aéreas (corpo estranho; coágulo sanguíneo; regurgitação gástrica; colapso dos tecidos faríngeos; broncoespasmo) podem ser difíceis de distinguir do laringospasmo e devem sempre ser consideradas [101]. Uma abordagem escalonada para o tratamento do laringospasmo está descrita na Fig. 6 [14, 101, 243 - 245]. A obstrução das vias aéreas superiores que não se resolve com a administração de uma dose de intubação de bloqueador neuromuscular não é devida a laringospasmo, e outras causas devem ser investigadas. Se as terapias específicas para laringospasmo não forem bem-sucedidas, devem ser implementadas as otimizações padrão para restaurar a patência das vias aéreas superiores por cada uma das linhas de vida, com progressão para resgate cervical quando necessário. Qualquer hipoxemia persistente, pressão elevada nas vias aéreas ou dióxido de carbono ao final da expiração inadequado deve, então, ser manejado de acordo.

Se ocorrer regurgitação gástrica, o paciente deve ser posicionado em decúbito lateral ou em posição de cabeça para baixo [91, 246, 247]. A aspiração com sonda de grosso calibre é preferível ao aspirador de Yankauer padrão para material regurgitado de grande volume, viscoso ou semissólido [181]. Deve-se ter cuidado para evitar a estimulação do reflexo de vômito, o que pode desencadear ou piorar o vômito. Se tiver ocorrido aspiração pulmonar significativa, considerar a necessidade de broncoscopia [145, 248 - 250].

A substituição de uma via de suporte vital já estabelecida por outra, ou entre uma via de suporte vital e uma via aérea cervical, pode ser classificada como conversão ou troca [178]. Os procedimentos de conversão da via aérea caracterizam-se pela capacidade contínua de manter a ventilação alveolar, ou pela presença de um guia que facilita o restabelecimento rápido da ventilação alveolar (p. ex., intubação traqueal através de uma via aérea supraglótica) [178]. As técnicas de conversão situam-se em um espectro, com as técnicas mais conservadoras fornecendo ambos (ver Informações de Apoio online, Apêndice S4, ou https://www.UniversalAirway.org/conversion). Em contraste, as técnicas de troca da via aérea inevitavelmente interrompem a ventilação alveolar pela via de suporte vital inicial até que possa ser restabelecida pela via de suporte vital subsequente, e não empregam um guia na via aérea (p. ex., remoção de uma via aérea supraglótica para tentar intubação traqueal) [178]. As técnicas de troca são mais precisamente conceituadas como a descontinuação do manejo da via aérea associada ao restabelecimento imediato planejado da via aérea usando uma via de suporte vital alternativa. Quando um tubo traqueal ou uma via aérea supraglótica está in situ e é necessária a substituição de vias de suporte vital, a conversão da via aérea é preferida em relação aos procedimentos de troca da via aérea, particularmente quando a margem de segurança contra hipoxemia é reduzida [178, 251].

A conversão da via aérea requer um nível equivalente de avaliação, formulação de estratégia, preparo e vigilância ao necessário para a intubação traqueal e a extubação. Isso inclui planos para resgate da via aérea, pois a conversão não elimina o risco de obstrução da via aérea [178]. A menos que a respiração espontânea seja necessária para manter a ventilação alveolar, o bloqueio neuromuscular profundo durante os procedimentos de conversão tipicamente melhora a segurança ao reduzir o risco de perda da via aérea por tosse ou laringoespasmo e ao facilitar o resgate da via aérea. Quando é realizada a troca de tubo traqueal, deve-se utilizar um cateter de troca de via aérea em vez de um bougie, devido ao seu maior comprimento [43, 214].

Extubação planejada é sempre um procedimento eletivo. Eventos adversos durante a extubação são comuns, o que destaca a importância de realizar uma avaliação de risco estruturada

Figura 6 Tratamento escalonado do laringoespasmo [14, 101, 243 - 245]. Este foi elaborado para ser usado como ferramenta de implementação. Uma versão em alta resolução está disponível para download em https://www.UniversalAirway.org/downloads. Recomenda-se imprimir e plastificar em tamanho A3. CPAP, pressão positiva contínua nas vias aéreas; NMBD, fármaco bloqueador neuromuscular; IV, intravenoso; IM, intramuscular; IO, intraósseo.

avaliação e vinculação dessa avaliação a uma estratégia abrangente de extubação. A extubação exige o mesmo nível de avaliação, formulação de estratégia, preparo e vigilância que é necessário para a intubação traqueal. Quando é necessária a substituição de um tubo traqueal existente ou de um dispositivo supraglótico de via aérea, os procedimentos de conversão da via aérea são geralmente preferidos aos procedimentos de substituição da via aérea.

Os princípios delineados nesta diretriz são aplicáveis em diferentes fronteiras geográficas, populações de pacientes e contextos clínicos. Isso inclui adultos e crianças no centro cirúrgico, no departamento de emergência e na unidade de terapia intensiva. Embora a extubação seja um procedimento menos comum na medicina de emergência, ela pode ser realizada após intubação traqueal de curta duração por rebaixamento do nível de consciência (intoxicação ou overdose); para facilitar exames de imagem em pacientes incapazes de cooperar; ou para proporcionar proteção das vias aéreas durante procedimentos que exigem sedação. Estas diretrizes se aplicam igualmente a essas situações. Embora todos os esforços tenham sido feitos para abordar princípios comuns relacionados à descontinuação do suporte das vias aéreas em todas as linhas de vida da via aérea e tipos de pacientes, aspectos mais sutis desses contextos específicos tiveram de ser omitidos em prol da extensão e clareza do documento. Reconhece-se que, em alguns cenários, limitações do sistema podem tornar inviável a implementação imediata de algumas recomendações. Nesse ínterim, essas recomendações devem ser vistas como aspiracionais.

Como eventos raros, imprevistos e potencialmente fatais não se prestam à pesquisa experimental, o nível de evidência para a maioria das recomendações é necessariamente a opinião de especialistas. Estas diretrizes poderiam ter se beneficiado da busca de feedback de pacientes e formuladores de políticas.

A aplicação efetiva destas diretrizes na prática clínica exige que os profissionais sejam treinados em seu uso. Recursos gratuitos para educadores e alunos serão progressivamente disponibilizados em https://www.UniversalAirway.org/training.

Pretende-se que a revisão destas diretrizes, idealmente por um grupo incluindo representantes das principais sociedades internacionais de via aérea, seja realizada em até 10 anos após a publicação. Até lá, espera-se que estas diretrizes melhorem a segurança da extubação traqueal globalmente.

Nota: as referências são mantidas no inglês original (padrão bibliográfico).

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Louise Ellard, 1,2 AndyHiggs, 3 Richard M. Cooper, 4 Carin A. Hagberg, 5 Paul A. Baker, 6,7 Robert Greif, 8,9 GeorgeKovacs, 10 J. Adam Law, 11 Sheila N. Myatra, 12 Ellen P. O ' Sullivan, 13 William H. Rosenblatt, 14 Christopher H. Ross, 15,16 JohnC.Sakles, 17 Massimiliano Sorbello, 18 and Nicholas C. Chrimes 19,20 1Consultant, Department of Anaesthesia, Austin Health, Melbourne, VIC, Australia 2Honorary Clinical Senior Fellow, Department of Critical Care, University of Melbourne, Melbourne, VIC, Australia 3Consultant, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Warrington Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Cheshire, UK 4Professor Emeritus, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Toronto, Toronto, ON, Canada 5Chief Academic Of fi cer, Division Head, Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Bud Johnson Clinical Distinguished Chair, Department of Anaesthesiology and Perioperative Medicine, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA 6Associate Professor, Department of Anaesthesiology, University of Auckland, Auckland, New Zealand 7Consultant, Department of Anaesthesiology, Starship Children ' s Hospital, Auckland, New Zealand 8Professor, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Bern University Hospital, University of Bern, Bern, Switzerland 9Professor of Medical Education, Sigmund Freud University, Vienna, Austria 10Professor, Departments of Emergency Medicine, Anesthesia, Medical Neurosciences and Division of Medical Education, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada 11Professor, Department of Anesthesia, Pain Management andPerioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada 12Professor, Department of Anaesthesiology, Critical Care andPain, Tata Memorial Hospital, Homi Bhabha National Institute, Mumbai, India 13Consultant, Department of Anaesthesiology, St James ' s Hospital, Dublin, Ireland 14Professor, Department of Anesthesia, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA 15Attending, Department of Emergency Medicine, Mercy Health, Javon Bea Hospital, Rockton and Riverside Campuses,Rockford, IL, USA 16Visiting Professor, Department of Surgery, University of Illinois College of Medicine, Chicago, IL, USA 17Professor, Department of Emergency Medicine, University of Arizona College of Medicine, Tucson, AZ, USA 18Associate Professor, Kore University, Enna, Italy; Head of Department, Anesthesia and Intensive Care, Giovanni Paolo II Hospital, Ragusa, Italy 19Consultant, Department of Anaesthesia and Pain Management,Gosford Hospital, Gosford, NSW, Australia 20Consultant, Sydney Clinical Skills and Simulation Centre, Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia

Os autores agradecem a A. Rehak por sua assistência no desenvolvimento dos componentes de uma estratégia de via aérea. Gostaríamos de agradecer a J. Graham, B. Ingram, B. Ots e aos seguintes membros de nosso grupo consultivo multidisciplinar internacional (https://www.UniversalAirway.org/advisorygroup) e representantes de sociedades de via aérea por responderem às pesquisas com especialistas, fornecerem contribuições direcionadas de especialistas e/ou revisarem os rascunhos do manuscrito: A. Alberts; M. Aziz; A. Barrow; D. Braude; A. Chan-Dominy; K. Chrimes; M. Clifford; J.C. Flores-Carrillo; T. Do; K. Fraser; J. Gatward; T. Heidegger; R. Hofmeyr; H. Huitink; P. Jones; M. Kristensen; O. Langer; J. Mosier; M. Mushabi; C. Nickson; M. Parotto; S. Sabato; C. Sandoval; T. Saracoglu; F. Urdaneta; R. Venkateswaran, e G. Zhou. LE é Presidente da Safe Airway Society e coautor do capítulo do UpToDate `Extubation following Anaesthesia´. NC é o criador do Vortex Approach, mas não tem interesse financeiro neste material, que está licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0. NC é cofundador e membro do conselho clínico da Safe Airway Society e membro executivo do Tripartite Airway Management Special Interest Group do Australian and New Zealand College of Anaesthetists, da Australian Society of Anaesthetists e da New Zealand Society of Anaesthetists. NC é diretor da empresa provedora de educação em saúde Simpact Pty Ltd. AH é ex-tesoureiro imediato da Difficult Airway Society. CAH recebeu apoio de pesquisa da Ambu, Fisher and Paykel Health Limited, Karl Storz Endoscopy, Teleflex e Vyaire Medical. CAH recebeu honorários da UpToDate e da Elsevier. PAB é proprietário da Airway Simulation Ltd, que fabrica o simulador de broncoscopia ORSIM â. RG é tesoureiro da European Airway Management Society e recebeu apoio de pesquisa da Karl Storz Endoscopy. GK e JAL são codiretores dos Programas Educacionais Airway Interventions and Management in Emergencies. CR é contratado independente da Teleflex Inc. e também auxilia no desenvolvimento e ensino de laboratórios de habilidades procedurais. JS é docente do The Difficult Airway Course, Editor Associado do Walls Manual of Emergency Airway Management, Autor do Capítulo do UpToDate: RSI for Adults Outside the Operating Room e Autor do Capítulo do UpToDate: Emergency Cricothyrotomy. MS é ex-presidente da European Airway Management Society. Ele recebeu consultoria paga da DEAS Italia; é coproprietário de patente (sem royalties - DNA â) e coproprietário de patente (com royalties - Cricospeed â) da DEAS Italia; tem contrato de consultoria paga com a Flexicare, Reino Unido, NDA com a Flexicare Italy e AI Endoscopic, Zurique. Nenhum dado ou código estatístico foi gerado. Nenhum financiamento externo ou outros conflitos de interesse declarados.

Additional supporting information may be found online via the journal website.

Appendix S1. Class of recommendation and levels of evidence.

AppendixS2. Clinical practice implications.

Appendix S3. Instructions for using the extubation algorithm.

• Appendix S4. Instructions for using the extubation checklist and awake extubation sequence.
• Figure S1. Distance markings on airway exchange catheter andtracheal tube.

Figure S2. Four-point fi xation of airway exchange catheter.

Figure S3. Airway exchange catheter user guide.

- Figure S4. Spectrum of safety of airway conversion techniques.

Table S1. Potential complications of airway exchange catheters.