🔍 Rapid Sequence Intubation em Pacientes de Alto Risco

Visão geral

Boulos NM et al. — Anaesth Crit Care Pain Med, 2026

📌 CONTEXTO E RELEVÂNCIA

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A RSI é uma técnica amplamente adotada para manejo de via aérea em pacientes com insuficiência respiratória aguda, prevenção de aspiração de conteúdo gástrico e minimização de lesão cerebral secundária, envolvendo a administração sequencial de um hipnótico e um bloqueador neuromuscular.

Embora originalmente concebida para o ambiente controlado do centro cirúrgico, sua aplicação se expandiu para cenários menos controlados como pré-hospitalar, pronto-socorro e UTI — ambientes marcados por instabilidade hemodinâmica, tempo limitado para avaliação e comorbidades complexas.

⚠️ EPIDEMIOLOGIA E COMPLICAÇÕES

A RSI se associa a risco substancial: quase 50% dos pacientes experimentam ao menos um evento adverso peri-intubação. A complicação mais frequente é instabilidade cardiovascular, reportada em 42,6% das intubações de emergência.

Hipoxemia grave (SpO₂ < 80%) e parada cardíaca foram relatadas em 9,3% e 3,1% dos casos, respectivamente.

O sucesso na primeira tentativa (FPS — first-pass success) é objetivo central, pois múltiplas tentativas de laringoscopia se associam a maior número de eventos adversos. Enquanto a falha de FPS é rara em pacientes cirúrgicos (< 5%) com uso de videolaringoscópio, permanece comum em UTI e PS (até 30%).

🛠️ TÉCNICAS — RESUMO DAS EVIDÊNCIAS

1. Pré-oxigenação

A VNI demonstrou superioridade consistente sobre a máscara facial padrão, inclusive em pacientes hipoxêmicos (PREOXI trial), devendo ser considerada a estratégia de primeira linha em pacientes de alto risco. O cateter nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser não inferior em pacientes não-hipoxêmicos, mas tem eficácia limitada em hipoxemia grave.

A combinação VNI + CNAF mostrou benefício adicional na prevenção de dessaturação em pacientes hipoxêmicos.

Ventilação suave com máscara entre a indução e a intubação é viável e reduz hipoxemia periprocedimento sem aumentar a incidência de aspiração na UTI.

2. Videolaringoscópio (VL)

O VL melhora significativamente o sucesso na primeira tentativa, especialmente em pacientes de alto risco em múltiplos cenários hospitalares. Diretrizes internacionais já recomendam seu uso rotineiro e de primeira linha tanto em emergências quanto em eletivas.

3. Estilete ou Bougie

Um grande ensaio clínico multicêntrico em pacientes críticos demonstrou que o uso de estilete melhora significativamente o sucesso na primeira tentativa comparado ao uso do tubo orotraqueal isolado. Não houve diferença significativa entre bougie e estilete.

4. Pressão Cricóidea (Sellick)

Múltiplos ECRs e revisões sistemáticas — incluindo o IRIS trial — não demonstraram benefício consistente na prevenção de aspiração. Pode prejudicar a laringoscopia e a ventilação.

Recomendação atual: aplicar apenas se houver regurgitação ativa; liberar imediatamente se dificultar a intubação.

5. POCUS Gástrico

O ultrassom gástrico à beira do leito é uma ferramenta rápida e útil para avaliação do risco de aspiração, com sensibilidade de 75–91% para detectar volume gástrico > 1,5 mL/kg. Evidências emergentes suportam seu uso como preditor de risco de aspiração em cenários pré-operatórios e de emergência.

Destaque especial: útil particularmente em pacientes em uso de agonistas do receptor GLP-1 e inibidores SGLT-2, que podem reter conteúdo gástrico significativo apesar do jejum padrão.

6. Sonda Nasogástrica (SNG)

Evidências atuais não suportam a inserção rotineira de SNG antes da indução apenas para reduzir risco de aspiração. Em pacientes que já a possuem, a descompressão pode ser benéfica em cenários selecionados de alto risco (obstrução de saída gástrica, íleo, distensão maciça, sangramento digestivo alto).

7. Suporte Vasoativo Profilático

Pacientes com índice de choque elevado (FC/PAS > 0,8), PAM limítrofe (< 75 mmHg) ou baixo débito cardíaco se beneficiam de suporte vasoativo profilático. A administração precoce de fenilefrina ou norepinefrina em baixa dose (0,02–0,06 mcg/kg/min) imediatamente antes ou durante a indução demonstrou atenuar a queda da PAM e melhorar a estabilidade hemodinâmica pós-indução em análises observacionais.

8. Expansão Volêmica Profilática

O PREPARE trial e o PREPARE II demonstraram que o bolus de cristaloide pré-indução não reduziu a incidência de colapso cardiovascular, hipotensão grave ou mortalidade em adultos críticos submetidos à intubação traqueal. A expansão volêmica sistemática não deve ser recomendada como estratégia universal.

💊 FARMACOLOGIA — AGENTES PARA RSI

Hipnóticos

Dado crucial do RSI Trial (NEJM 2025):

O ensaio multicêntrico RSI Trial randomizou mais de 2.000 adultos criticamente doentes submetidos à intubação de emergência. Não houve diferença significativa em mortalidade hospitalar em 28 dias entre cetamina e etomidato (28,1% vs 29,1%; p = 0,65). Contudo, a cetamina se associou a incidência significativamente maior de colapso cardiovascular: 22,1% vs 17,0% com etomidato (diferença absoluta de 5,1 pontos percentuais).

Conclusão prática: o etomidato pode permanecer como agente de indução de primeira linha para RSI em pacientes criticamente doentes, sépticos ou hemodinamicamente instáveis, nos quais evitar o colapso cardiovascular é preocupação primária.

Agentes a evitar ou usar com cautela

O midazolam possui onset comparativamente mais lento e pode produzir reduções dose-dependentes na resistência vascular sistêmica e na contratilidade miocárdica, tornando-se mais pronunciado nas doses necessárias para RSI. Seu uso deve ser reservado para situações com indicações claras, como crises convulsivas ativas.

Em relação aos opioides de duração intermediária (fentanil, sufentanil), análise multicêntrica demonstrou que o fentanil pré-indução se associou independentemente a maiores taxas de colapso cardiovascular durante o manejo emergencial de via aérea.

Lidocaína como adjuvante:

Evidências crescentes suportam o uso IV de lidocaína como estratégia poupadora de opioides e para manutenção da estabilidade hemodinâmica. A lidocaína atenua a resposta simpática à laringoscopia e pode reduzir a magnitude da queda pressórica pós-indução.

Bloqueadores Neuromusculares

O rocurônio é a alternativa primária quando a succinilcolina é contraindicada. Seu efeito pode ser rapidamente revertido com sugamadex, possibilitando retorno ao train-of-four ≥ 0,9 em minutos. A expiração da patente em 2024 abriu mercado para versões genéricas, com redução substancial no custo do sugamadex.

🔄 PREPARAÇÃO E FATORES HUMANOS

A preparação cuidadosa é etapa crítica. O posicionamento adequado (cabeceira elevada ou Trendelenburg reverso) melhora a pré-oxigenação e prolonga o tempo seguro de apneia, especialmente em obesos e criticamente doentes.

Na UTI, um protocolo estruturado de manejo de intubação levou a redução significativa da incidência de complicações potencialmente fatais nos primeiros 60 minutos após intubação (parada cardíaca ou morte, colapso cardiovascular grave e hipoxemia).

🎯 CONCLUSÃO DOS AUTORES

Cinquenta e cinco anos após sua introdução, a RSI continua evoluindo. Em 2025, exige equilíbrio cuidadoso entre prevenção de aspiração e minimização de hipoxemia e instabilidade hemodinâmica. A pressão cricóidea rotineira não é mais recomendada; ventilação suave e oxigenação apneica são seguras em pacientes adequadamente selecionados.

O videolaringoscópio com estilete deve ser a abordagem de primeira linha para maximizar o sucesso na primeira tentativa. Cetamina e etomidato são os agentes de indução preferenciais para pacientes hemodinamicamente instáveis.

📚 REFERÊNCIA (ABNT-BR)

BOULOS, N. M. et al. Rapid sequence intubation in high-risk patients: what clinicians and researchers must know – a narrative review. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, v. 45, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2026.101764

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