Sodium bicarbonate in shock: it corrects the pH, but not the kidney Bicarbonato de sódio no choque: corrige o pH, mas não o rim
In 500 ICU adults with metabolic acidosis (pH <7.30) receiving vasopressors, a protocolized 5-hour sodium bicarbonate infusion rapidly fixed acid–base chemistry — yet did not reduce major adverse kidney events at 30 days versus placebo. A didactic, bilingual read of the SODa-BIC trial.
Em 500 adultos de UTI com acidose metabólica (pH <7,30) em uso de vasopressor, uma infusão protocolada de bicarbonato de sódio por 5 horas corrigiu rapidamente o equilíbrio ácido-base — mas não reduziu os eventos renais adversos maiores em 30 dias frente ao placebo. Uma leitura didática e bilíngue do ensaio SODa-BIC.
QuestionPergunta
PICO and a pragmatic, blinded design.
PICO e um desenho pragmático e cego.
ProtocolProtocolo
A 5-hour titrated infusion to a pH target.
Infusão titulada de 5 h até uma meta de pH.
ResultsResultados
Chemistry improved; kidney outcomes did not.
A química melhorou; os desfechos renais não.
So whatE daí
What this changes at the bedside.
O que muda à beira do leito.
Why this question mattersPor que esta pergunta importa
Metabolic acidosis is the ICU's quiet alarm. It travels with sepsis, shock and kidney failure, and it is linked to weaker heart contraction, blunted response to catecholamines, more acute kidney injury and higher death. The instinct to "fix the number" with sodium bicarbonate is old and widespread — but the evidence that doing so helps the patient (rather than just the gas analyzer) has always been thin.
Think of acidemia like a smoke alarm: silencing the beep with bicarbonate is easy, but it does not prove you put out the fire.
Two earlier randomized trials hinted at a renal payoff. BICAR-ICU (2018) and BICARICU-2 (2025) found no mortality benefit but less use of renal-replacement therapy (RRT) with bicarbonate. The catch: both were open-label, so simply knowing a patient got bicarbonate could nudge a clinician to delay dialysis — and both enrolled only severe acidosis (pH ≤7.20), which is not the typical ICU patient.
A acidose metabólica é o alarme silencioso da UTI. Ela anda junto com sepse, choque e insuficiência renal, e se associa a contração cardíaca mais fraca, resposta atenuada às catecolaminas, mais lesão renal aguda e mais morte. O impulso de "corrigir o número" com bicarbonato de sódio é antigo e disseminado — mas a evidência de que isso ajuda o paciente (e não apenas o gasômetro) sempre foi frágil.
Pense na acidemia como um detector de fumaça: calar o bipe com bicarbonato é fácil, mas não prova que você apagou o incêndio.
Dois ensaios randomizados anteriores sugeriram um ganho renal. O BICAR-ICU (2018) e o BICARICU-2 (2025) não mostraram benefício de mortalidade, mas sim menor uso de terapia de substituição renal (TSR) com bicarbonato. O problema: ambos eram abertos (open-label), de modo que saber que o paciente recebeu bicarbonato poderia induzir o médico a adiar a diálise — e ambos incluíram apenas acidose grave (pH ≤7,20), que não é o paciente típico de UTI.
Does sodium bicarbonate help the broader, less-severe, vasopressor-dependent patient — tested under double-blind conditions that remove the "I know they got buffer, so I'll hold dialysis" bias?
O bicarbonato de sódio ajuda o paciente mais amplo, menos grave e dependente de vasopressor — testado em condições duplo-cegas que removem o viés do "sei que recebeu tampão, então vou segurar a diálise"?
The question and the designA pergunta e o desenho
- P — Population.P — População. ICU adults on a vasopressor for hypotension with metabolic acidosis: pH <7.30, base excess ≤ −4 mmol/L, PaCO₂ ≤45 mm Hg (or ≤50 if intubated), all met within 2 h before randomization.Adultos de UTI em uso de vasopressor para hipotensão com acidose metabólica: pH <7,30, excesso de base ≤ −4 mmol/L, PaCO₂ ≤45 mm Hg (ou ≤50 se intubado), todos preenchidos nas 2 h anteriores à randomização.
- I — Intervention.I — Intervenção. A titrated infusion of sodium bicarbonate (in 5% dextrose) for up to 5 h, targeting pH ≥7.30 and base excess ≥0.Infusão titulada de bicarbonato de sódio (em glicose 5%) por até 5 h, com meta de pH ≥7,30 e excesso de base ≥0.
- C — Comparator.C — Comparador. 5% dextrose alone — indistinguishable in appearance, preserving the blind.Glicose 5% pura — visualmente indistinguível, preservando o cegamento.
- O — Outcome.O — Desfecho. Major adverse kidney event within 30 days (MAKE-30): death, RRT, or persistent renal dysfunction.Evento renal adverso maior em 30 dias (MAKE-30): morte, TSR ou disfunção renal persistente.
The design was a pragmatic, adaptive, double-blind, placebo-controlled randomized trial — the methodological upgrade over its predecessors. Randomization was 1:1, web-based and centralized, stratified by center, pH (<7.25 vs ≥7.25) and creatinine (<1.7 vs ≥1.7 mg/dL). A blinded sample-size re-estimation after the first 100 patients confirmed a target of 500.
Why "MAKE-30" as the target? It is a composite that is robust to competing risks: a patient who dies cannot also "avoid" dialysis, so bundling death, RRT and persistent renal dysfunction into one patient-centered endpoint avoids being fooled by one component moving while another hides.
O desenho foi um ensaio randomizado pragmático, adaptativo, duplo-cego e controlado por placebo — o salto metodológico em relação aos antecessores. A randomização foi 1:1, centralizada e via web, estratificada por centro, pH (<7,25 vs ≥7,25) e creatinina (<1,7 vs ≥1,7 mg/dL). Uma reestimativa cega do tamanho amostral após os primeiros 100 pacientes confirmou a meta de 500.
Por que "MAKE-30" como alvo? É um composto resistente a riscos competitivos: quem morre não pode também "evitar" a diálise, então reunir morte, TSR e disfunção renal persistente em um único desfecho centrado no paciente evita o engano de um componente se mover enquanto outro se esconde.
Note:Nota: "Persistent renal dysfunction" = a creatinine near day 30 that is ≥200% of baseline. Data were censored at hospital discharge or day 30, whichever came first."Disfunção renal persistente" = creatinina próxima ao dia 30 ≥200% do valor basal. Os dados foram censurados na alta hospitalar ou no dia 30, o que ocorresse primeiro.
Who was actually studiedQuem foi de fato estudado
This was a genuinely sick, mixed ICU cohort: median SOFA 7, about 80% mechanically ventilated, median norepinephrine ≈0.14 µg/kg/min, median base excess −9 mmol/L. The leading cause of acidosis was sepsis or septic shock, followed by cardiogenic shock. Importantly, the acidosis was moderate, not extreme (median pH 7.26) — exactly the everyday patient earlier trials skipped.
The figure below traces how 3,060 screened patients became the 498 analyzed. Note the large exclusion blocks — planned/ongoing RRT, severe CKD, imminent death, DKA, cerebral-edema risk — which both protect patients and narrow generalizability.
Foi uma coorte de UTI realmente grave e heterogênea: SOFA mediano 7, cerca de 80% em ventilação mecânica, noradrenalina mediana ≈0,14 µg/kg/min, excesso de base mediano −9 mmol/L. A principal causa de acidose foi sepse ou choque séptico, seguida de choque cardiogênico. É importante notar que a acidose era moderada, não extrema (pH mediano 7,26) — justamente o paciente cotidiano que os ensaios anteriores deixaram de fora.
A figura abaixo mostra como 3.060 pacientes triados se tornaram os 498 analisados. Repare nos grandes blocos de exclusão — TSR planejada/em curso, DRC grave, morte iminente, cetoacidose diabética, risco de edema cerebral — que ao mesmo tempo protegem os pacientes e estreitam a generalização.
The intervention, step by stepA intervenção, passo a passo
The buffer was sodium bicarbonate diluted in 5% dextrose at a final concentration of 600 mmol/L; placebo was 5% dextrose alone. Both arms followed the identical titration algorithm, started at 100 mL/h and were adjusted by a blinded bedside team after blood gases at 1 h and 3 h:
O tampão foi bicarbonato de sódio diluído em glicose 5% na concentração final de 600 mmol/L; o placebo foi glicose 5% pura. Ambos os braços seguiram o mesmo algoritmo de titulação, iniciaram a 100 mL/h e foram ajustados por uma equipe cega após gasometrias em 1 h e 3 h:
| If at 1 h / 3 h… | Infusion rate | Rationale |
|---|---|---|
| pH <7.30 or base excess <0 | Keep 100 mL/h | Acidosis not yet corrected |
| pH 7.30–7.35 with base excess ≥0 | Reduce to 25 mL/h | Near target — taper |
| pH >7.35 with base excess >0 | Stop | Target reached / avoid alkalosis |
| Se em 1 h / 3 h… | Velocidade de infusão | Racional |
|---|---|---|
| pH <7,30 ou excesso de base <0 | Manter 100 mL/h | Acidose ainda não corrigida |
| pH 7,30–7,35 com excesso de base ≥0 | Reduzir para 25 mL/h | Perto da meta — desmame |
| pH >7,35 com excesso de base >0 | Parar | Meta atingida / evitar alcalose |
The infusion stopped at 5 h and was not restarted; any further bicarbonate was at the clinician's discretion. In practice the bicarbonate arm received a median total dose of 300 mmol in a median volume of 500 mL.
Did the drug actually do something chemically? Yes. The acid–base separation was clear and, importantly, persisted beyond the 5-hour window: higher pH, bicarbonate, base excess and sodium in the treated arm. Open-label bicarbonate was needed less often in the bicarbonate arm (7.0% vs 15.2%). So this was not a failure of biology — the chemistry moved exactly as intended.
A infusão parava em 5 h e não era reiniciada; qualquer bicarbonato adicional ficava a critério do médico. Na prática, o braço bicarbonato recebeu dose total mediana de 300 mmol em volume mediano de 500 mL.
O fármaco fez algo do ponto de vista químico? Fez. A separação ácido-base foi clara e, importante, persistiu além da janela de 5 h: maior pH, bicarbonato, excesso de base e sódio no braço tratado. O bicarbonato aberto (open-label) foi menos necessário no braço bicarbonato (7,0% vs 15,2%). Ou seja, não houve falha da biologia — a química se moveu exatamente como planejado.
A trial can succeed physiologically and fail clinically at the same time. SODa-BIC corrected the gas and reduced acidosis recurrence — and still did not move the patient-centered kidney outcome. Separating "the number improved" from "the patient improved" is the whole lesson.
Um ensaio pode ter sucesso fisiológico e fracasso clínico ao mesmo tempo. O SODa-BIC corrigiu o gás e reduziu a recorrência de acidose — e ainda assim não mexeu no desfecho renal centrado no paciente. Separar "o número melhorou" de "o paciente melhorou" é a lição inteira.
Results: chemistry yes, kidney noResultados: química sim, rim não
The primary outcome was flatly negative, and the survival curves overlap almost perfectly.
O desfecho primário foi francamente negativo, e as curvas de sobrevida se sobrepõem quase perfeitamente.
40.2% (bicarbonate) vs 39.4% (placebo) · adjusted difference +1.2 percentage points (95% CI −7.1 to 9.4) · P = 0.78. No difference. Sensitivity analyses agreed.
40,2% (bicarbonato) vs 39,4% (placebo) · diferença ajustada +1,2 ponto percentual (IC 95% −7,1 a 9,4) · P = 0,78. Sem diferença. As análises de sensibilidade concordaram.
Secondary outcomes (exploratory)Desfechos secundários (exploratórios)
Read with care:Leia com cuidado: secondary outcomes were not corrected for multiple comparisons; their confidence intervals are not formal tests. Treat them as signals, not verdicts.os desfechos secundários não foram corrigidos para múltiplas comparações; seus intervalos de confiança não são testes formais. Trate-os como sinais, não veredictos.
| Outcome (within 30 d unless noted) | Bicarb vs Placebo | Adj. diff (95% CI) |
|---|---|---|
| In-hospital death by day 30 | 25.4% vs 24.0% | +1.8 (−5.6 to 9.2); HR 1.09 |
| Renal-replacement therapy | 16.8% vs 20.9% | −3.9 (−10.6 to 2.7) |
| Persistent renal dysfunction | 14.0% vs 18.3% | −4.3 (−10.7 to 2.1) |
| RRT dependence at day 30 | 5.7% vs 9.1% | −3.3 (−7.8 to 1.3) |
| In-hospital death by day 90 | 26.2% vs 25.6% | +1.2 (−6.3 to 8.6); HR 1.06 |
| Recurrence of metabolic acidosis | 32.0% vs 55.7% | −23.3 (−31.4 to −15.1) |
| Acute kidney injury (7 d) | 64.5% vs 64.8% | ≈0 (−7.7 to 7.6) |
| Desfecho (em 30 d, salvo indicação) | Bicarb vs Placebo | Dif. ajust. (IC 95%) |
|---|---|---|
| Óbito hospitalar até o dia 30 | 25,4% vs 24,0% | +1,8 (−5,6 a 9,2); HR 1,09 |
| Terapia de substituição renal | 16,8% vs 20,9% | −3,9 (−10,6 a 2,7) |
| Disfunção renal persistente | 14,0% vs 18,3% | −4,3 (−10,7 a 2,1) |
| Dependência de TSR no dia 30 | 5,7% vs 9,1% | −3,3 (−7,8 a 1,3) |
| Óbito hospitalar até o dia 90 | 26,2% vs 25,6% | +1,2 (−6,3 a 8,6); HR 1,06 |
| Recorrência de acidose metabólica | 32,0% vs 55,7% | −23,3 (−31,4 a −15,1) |
| Lesão renal aguda (7 d) | 64,5% vs 64,8% | ≈0 (−7,7 a 7,6) |
Read the table as a story. The only outcome bicarbonate clearly moved is the one closest to its mechanism — acidosis recurrence fell by roughly half. The RRT numbers lean lower with bicarbonate, echoing the older trials, but every confidence interval crosses zero. Mortality, AKI incidence, and all the "free-days" measures (vasopressor-free, RRT-free, ICU-free, hospital-free) were essentially identical.
Safety: adverse effects were rare — 4 patients (1.6%) in the bicarbonate arm vs 0 in placebo (P=0.06), driven mostly by hypokalemia needing correction. A predictable, manageable price.
Leia a tabela como uma narrativa. O único desfecho que o bicarbonato claramente moveu é o mais próximo do seu mecanismo — a recorrência de acidose caiu cerca de metade. Os números de TSR pendem para baixo com bicarbonato, ecoando os ensaios antigos, mas todos os intervalos de confiança cruzam o zero. Mortalidade, incidência de LRA e todas as medidas de "dias livres" (livre de vasopressor, de TSR, de UTI, de hospital) foram praticamente idênticas.
Segurança: efeitos adversos foram raros — 4 pacientes (1,6%) no braço bicarbonato vs 0 no placebo (P=0,06), majoritariamente hipocalemia que exigiu correção. Um preço previsível e gerenciável.
Subgroups: no hidden winnerSubgrupos: sem ganhador escondido
A natural hope is that bicarbonate helps someone — the sicker, the more acidemic, the more kidney-injured. Across all eight prespecified subgroups, that hope is not realized. Even patients with pH <7.25 or with advanced AKI (stage 2–3) showed no convincing benefit; every interval straddles the no-difference line. The authors are explicit that power to detect subgroup heterogeneity was limited, so this is "no evidence of benefit," not "proof of no benefit anywhere."
A esperança natural é que o bicarbonato ajude alguém — o mais grave, o mais acidêmico, o mais lesado renalmente. Em todos os oito subgrupos pré-especificados, essa esperança não se concretiza. Mesmo pacientes com pH <7,25 ou LRA avançada (estágio 2–3) não mostraram benefício convincente; todos os intervalos cruzam a linha de ausência de diferença. Os autores são explícitos: o poder para detectar heterogeneidade de subgrupos foi limitado, então isto é "ausência de evidência de benefício", não "prova de ausência de benefício em qualquer lugar".
Limitations and what changes at the bedsideLimitações e o que muda à beira do leito
Generalizability is boundedA generalização é limitada
The limit: by design, this is the vasopressor-dependent, moderate-acidosis patient.
O limite: por desenho, é o paciente dependente de vasopressor com acidose moderada.
Excluded: DKA, major bicarbonate losses, severe CKD (eGFR <30), planned/ongoing RRT, cerebral-edema risk, imminent death. Results do not transfer to those scenarios — where bicarbonate may still have a role on other grounds.
Excluídos: cetoacidose diabética, perdas maiores de bicarbonato, DRC grave (TFGe <30), TSR planejada/em curso, risco de edema cerebral, morte iminente. Os resultados não se transferem a esses cenários — onde o bicarbonato ainda pode ter papel por outros motivos.
The RRT signal is fragileO sinal de TSR é frágil
The limit: exploratory, underpowered, CI crosses zero.
O limite: exploratório, com poder insuficiente, IC cruza zero.
And there is a mechanistic trap the authors flag: because severe acidemia itself often triggers dialysis, simply correcting the pH may defer RRT without protecting the kidney. Less dialysis is not automatically a healthier kidney.
E há uma armadilha mecanística que os autores apontam: como a acidemia grave por si só frequentemente dispara a diálise, apenas corrigir o pH pode adiar a TSR sem proteger o rim. Menos diálise não é automaticamente um rim mais saudável.
Other caveatsOutras ressalvas
The limit: details that could blur the contrast.
O limite: detalhes que podem borrar o contraste.
Open-label bicarbonate and post-infusion decisions may have narrowed the gap; the 5% dextrose carrier is hypotonic and distinct from the sodium-rich bicarbonate vehicle; acid–base shifts may have let some clinicians guess the arm; no data on RRT-initiation physiology or blood glucose; powered only for moderate-to-large effects.
Bicarbonato aberto e decisões pós-infusão podem ter estreitado a diferença; o veículo glicose 5% é hipotônico e distinto do veículo rico em sódio do bicarbonato; mudanças ácido-base podem ter permitido que alguns médicos adivinhassem o braço; sem dados sobre a fisiologia no início da TSR ou glicemia; poder apenas para efeitos moderados a grandes.
Bottom line for practiceConclusão para a prática
Don't reflex-doseNão dose por reflexo
In vasopressor-dependent metabolic acidosis with pH <7.30, routine bicarbonate to protect the kidney or improve survival is not supported.
Na acidose metabólica dependente de vasopressor com pH <7,30, bicarbonato de rotina para proteger o rim ou melhorar a sobrevida não tem respaldo.
Chemistry ≠ outcomeQuímica ≠ desfecho
Yes, it raises the pH fast and cuts acidosis recurrence. That physiological win did not convert into patient-centered benefit here.
Sim, eleva o pH rápido e reduz a recorrência de acidose. Esse ganho fisiológico não se converteu em benefício centrado no paciente aqui.
Keep the niche usesMantenha os usos de nicho
Severe hyperkalemia, certain intoxications, severe non-anion-gap losses, and the excluded populations remain separate clinical decisions.
Hipercalemia grave, certas intoxicações, perdas graves sem ânion-gap e as populações excluídas seguem como decisões clínicas à parte.
The intensivist's critical readA leitura crítica do intensivista
🟢 The negative primary result is trustworthy🟢 O resultado primário negativo é confiável
Think: when the blind is tight and the result is null, believe the null.
Pense: quando o cegamento é rigoroso e o resultado é nulo, acredite no nulo.
Double-blind with indistinguishable solutions, central web randomization, blinded sample-size re-estimation, a competing-risk-resilient primary endpoint, and consistency across sensitivity analyses and subgroups. This is a well-built trial; the "no MAKE-30 benefit" conclusion is solid.
Duplo-cego com soluções indistinguíveis, randomização central via web, reestimativa cega do tamanho amostral, desfecho primário resistente a riscos competitivos e consistência entre análises de sensibilidade e subgrupos. É um ensaio bem construído; a conclusão de "sem benefício em MAKE-30" é sólida.
🟡 A consistent but unproven renal signal🟡 Um sinal renal consistente, mas não comprovado
Think: three trials lean the same way — yet none lands the punch.
Pense: três ensaios pendem para o mesmo lado — mas nenhum acerta o golpe.
The lower RRT rate echoes BICAR-ICU and BICARICU-2, and here the blind removes the "I knew they got buffer" bias. But it stays exploratory and CI-crossing, and may reflect deferred dialysis from a corrected pH rather than true nephroprotection. Worth a dedicated, RRT-powered trial — not a practice change yet.
A menor taxa de TSR ecoa o BICAR-ICU e o BICARICU-2, e aqui o cegamento remove o viés do "eu sabia que recebeu tampão". Mas permanece exploratório e com IC cruzando zero, e pode refletir diálise adiada por um pH corrigido, e não nefroproteção verdadeira. Merece um ensaio dedicado, com poder para TSR — ainda não uma mudança de prática.
🟡 Right patient, narrow door🟡 Paciente certo, porta estreita
Think: the enrichment that sharpened the answer also fenced it in.
Pense: o enriquecimento que afiou a resposta também a cercou.
Limiting to vasopressor-dependent patients gave prognostic enrichment and biological focus, but combined with broad safety exclusions it means the result speaks to a specific slice of the ICU — not to DKA, severe CKD, or the patient you are buffering as a bridge to dialysis.
Restringir a pacientes dependentes de vasopressor deu enriquecimento prognóstico e foco biológico, mas, somado às amplas exclusões de segurança, significa que o resultado fala de uma fatia específica da UTI — não da cetoacidose, da DRC grave, nem do paciente que você tampona como ponte para a diálise.
⚠️ N4 (moderate-high) for the headline "no MAKE-30 benefit" — one large, rigorous, internally consistent RCT; certainty would rise with replication. ⚠️⚠️ N3 for any renal-protection claim from the RRT signal (exploratory, underpowered, mechanistically ambiguous). Uncertainty types: E (single-trial evidence) and P (deferred-vs-prevented dialysis).
⚠️ N4 (moderada-alta) para a manchete "sem benefício em MAKE-30" — um RCT grande, rigoroso e internamente consistente; a certeza subiria com replicação. ⚠️⚠️ N3 para qualquer alegação de nefroproteção a partir do sinal de TSR (exploratório, com poder insuficiente, mecanisticamente ambíguo). Tipos de incerteza: E (evidência de ensaio único) e P (diálise adiada vs evitada).
How it fits the literature. SODa-BIC does not contradict BICAR-ICU/BICARICU-2 so much as reframe them: take away the open-label bias and broaden to moderate acidosis, and the mortality/MAKE benefit evaporates while only the physiological and possibly the RRT effects survive. For the 2021 Surviving Sepsis stance — bicarbonate not routine, reserved for severe acidemia with AKI — this trial reinforces restraint rather than overturning it.
SODa-BIC is the most rigorous "no" we have for buffering the number in shock — and a reminder that the kidney does not read the gas analyzer.
Como se encaixa na literatura. O SODa-BIC não contradiz o BICAR-ICU/BICARICU-2 — antes os reenquadra: ao remover o viés open-label e ampliar para acidose moderada, o benefício de mortalidade/MAKE evapora, e sobrevivem apenas os efeitos fisiológicos e, possivelmente, o de TSR. Para a posição do Surviving Sepsis 2021 — bicarbonato não rotineiro, reservado a acidemia grave com LRA — este ensaio reforça a contenção, em vez de derrubá-la.
O SODa-BIC é o "não" mais rigoroso que temos para tamponar o número no choque — e um lembrete de que o rim não lê o gasômetro.
Reference (ABNT-BR)Referência (ABNT-BR)
Primary articleArtigo principal
SERPA NETO, A. et al. Sodium bicarbonate for critically ill adults with metabolic acidosis and shock. The New England Journal of Medicine, [s. l.], 12 jun. 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2600526. Estudo SODa-BIC; ClinicalTrials.gov NCT05697770.
Context — prior trialsContexto — ensaios anteriores
JABER, S. et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU). Lancet, v. 392, p. 31-40, 2018.
JUNG, B. et al. Sodium bicarbonate for severe metabolic acidemia and acute kidney injury: the BICARICU-2 randomized clinical trial. JAMA, v. 334, p. 2000-2010, 2025.
Correct the patient, not the printout.Corrija o paciente, não o relatório do gasômetro.