§ 01
Visão geral
POP Institucional SAMUTI
Objetivo: padronizar a conduta quanto a anticoagulação e antiagregação plaquetária em pacientes com FA após trombólise endovenosa (t-PA) por AVC isquêmico, reduzindo recorrência embólica e minimizando risco de hemorragia intracraniana (HIC).
Âmbito: UTIs, unidades de AVC e Pronto-Socorro.
Público-alvo: médicos (neurologia, cardiologia, terapia intensiva, emergência), enfermagem e farmácia clínica.
Responsáveis: Coordenação de UTI, Neurologia, Comissão de Protocolos.
1) Princípios-chave baseados em evidências
Primeiras 24 horas pós-trombólise: não administrar antitrombóticos (nem AAS/dupla antiagregação, nem anticoagulantes). Reintroduzir somente após TC/RM de controle sem hemorragia (geralmente em 24 horas). (www.stroke.org, Circulation)
Estratégia atual para início de anticoagulação (ACO) precoce: Ensaios ELAN (NEJM 2023), TIMING (Circulation 2022) e OPTIMAS (Lancet 2024) mostraram que iniciar DOAC até 4 dias (com modulação pela gravidade/tamanho do infarto) é não-inferior à estratégia tardia para desfechos combinados aos 90 dias, sem aumento de HIC sintomática; alguns resultados sugerem menor recorrência isquêmica com início precoce. (New England Journal of Medicine, PubMed, Circulation, The Lancet, ScienceDirect)
AAS/dupla antiagregação: Em AVC cardioembólico por FA, a terapia de manutenção preferida é anticoagulação isolada. Evitar AAS concomitante ao DOAC de rotina (usa-se apenas se houver outra indicação: p.ex., stent coronário recente). Diretrizes de prevenção secundária desaconselham dupla antiagregação crônica fora de cenários específicos. (Circulation, American College of Cardiology)
Regras de espera tradicionais (1-3-6-12): ainda aceitáveis quando alto risco hemorrágico (infarto grande/transformação hemorrágica), porém com evidência recente apoiando encurtar prazos em casos leves/moderados. (PMC, European Stroke Organisation)
Metáfora rápida: pense na ACO como religar o “disjuntor anti-êmbolo” do átrio. Se a casa (cérebro) está seca e estável (infarto pequeno/moderado, sem sangramento), religamos cedo; se ainda há água no chão (transformação hemorrágica/infarto extenso), atrasamos para não levar choque.
2) Critérios de inclusão e exclusão
Incluir:
AVC isquêmico reperfundido com trombólise EV (± trombectomia), com FA (documentada ou presumida).
Hemodinâmica e PA controladas (alvos conforme protocolo de AVC).
Adiar/Contraindicar temporariamente ACO/antiagregante:
Qualquer hemorragia na imagem de 24–36 h pós-trombólise. (www.stroke.org)
Transformação hemorrágica (PH1/PH2) ou infarto extenso com efeito de massa. (PMC)
Plaquetas < 100.000/µL, INR > 1,7 (sem correção), sangramento ativo.
Procedimentos neurocirúrgicos iminentes, dissecção/aneurisma não estabilizado.
FA valvar (estenose mitral reumática) → DOAC não indicado; considerar varfarina após janela segura. (Circulation)
3) Fluxo assistencial (pós-trombólise até introdução de ACO)
0–24 horas
Proibir antitrombóticos. Controlar PA, glicemia, temperatura e dissecção de causas. Solicitar TC/RM de controle em 24 h. (www.stroke.org)
Após 24–36 horas (com imagem sem hemorragia)
Classificar gravidade/tamanho do infarto (clínica, NIHSS, neuroimagem).
Escolher trilha de tempo para ACO:
| Cenário | Conduta sugerida |
|---|
| AVC leve/moderado, sem hemorragia na imagem | Iniciar DOAC no D+2–D+4 (ex.: D+2 se muito pequeno). Não associar AAS de rotina. (New England Journal of Medicine, Circulation, The Lancet) |
| AVC extenso sem transformação hemorrágica | Adiar para D+6–D+7 (seguindo ELAN/OPTIMAS para “major stroke”). (New England Journal of Medicine, The Lancet) |
| Com transformação hemorrágica relevante (PH2) ou alto risco de HIC | Adiar para D+12–D+14; usar AAS isolado apenas se imagem estável e benefício > risco, até introduzir ACO. (PMC) |
AAS: se não for possível iniciar ACO logo (p.ex., aguardando D+6–D+14), pode-se usar AAS 81–100 mg/dia após 24 h (imagem limpa), interrompendo quando DOAC for iniciado. Evitar AAS + DOAC salvo indicação cardiológica formal. (www.stroke.org, American College of Cardiology)
4) Escolha do anticoagulante e doses (ajustar por função renal/idade/peso)
DOACs preferidos em FA não-valvar; varfarina para FA valvar (estenose mitral reumática) ou válvula mecânica. (Circulation)
Apixabana: 5 mg 2×/dia; reduzir para 2,5 mg 2×/dia se ≥2 critérios: idade ≥80 a, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL.
Rivaroxabana: 20 mg 1×/dia com alimento; 15 mg 1×/dia se ClCr 15–49 mL/min.
Dabigatrana: 150 mg 2×/dia; 110 mg 2×/dia se ≥80 a ou alto risco de sangramento; evitar se ClCr <30.
Edoxabana: 60 mg 1×/dia; 30 mg 1×/dia se ClCr 15–50 ou peso ≤60 kg.
(Usar bula/protocolo institucional para ajustes finos e interações.) (Circulation)
5) Situações especiais
Após trombectomia mecânica: seguir a mesma lógica de extensão do infarto/risco de HIC; não antecipar ACO sem imagem ok. (Consenso prático; aplicar regras ELAN/OPTIMAS). (New England Journal of Medicine, The Lancet)
HAS não controlada (PAS >185 ou PAD >110 mmHg): adiar ACO até controle sustentado. (www.stroke.org)
Doença coronária com stent recente (<30–90 dias): discutir com cardiologia. Se obrigatório manter AAS, usar menor tempo possível e reavaliar; preferir monoterapia com ACO assim que viável. (American College of Cardiology)
Insuficiência renal: redobrar cautela no início precoce; dados sugerem segurança mantida com ajuste renal. (Circulation)
FA valvar (EM reumática) e prótese mecânica: varfarina quando elegível, com ponte heparínica apenas se estritamente necessária e após janela segura definida pela neuroimagem. (Circulation)
6) Monitorização e segurança
Imagem: TC/RM de controle às 24 h e sempre que houver piora neurológica. (www.stroke.org)
Laboratório: Hb/plaquetas, função renal e hepática antes do DOAC e periodicamente (p.ex., 48–72 h; 2–4 semanas; depois trimestral).
Pressão arterial: manter metas do protocolo de AVC.
Sangramento: treinar equipe para sinais de HIC; protocolos de reversão (idarucizumabe para dabigatrana; andexanet alfa/prot. PCC conforme disponibilidade).
7) Indicadores de qualidade (auditoria)
% de pacientes trombolisados com antitrombótico nas primeiras 24 h (meta: 0%). (www.stroke.org)
Tempo mediano para início de ACO por categoria de gravidade (leve/moderado: ≤4 dias; grave: D6–D7). (New England Journal of Medicine, The Lancet)
Taxa de HIC sintomática até 7 e 90 dias após início de ACO. (New England Journal of Medicine, Circulation)
% de uso concomitante AAS+DOAC sem indicação cardiológica válida (meta: <5%). (American College of Cardiology)
8) Checklists operacionais
Checklist de 24–36 h pós-trombólise
TC/RM de controle sem hemorragia documentada. (www.stroke.org)
PA, glicemia e temperatura controladas.
Classificação de gravidade/tamanho do infarto.
Plano de início de ACO definido (D+2–D+4 ou D+6–D+14). (New England Journal of Medicine, The Lancet)
Decisão sobre AAS transitório se ACO adiado; programar suspensão no dia do DOAC. (American College of Cardiology)
Ajustes por função renal/idade/peso revisados. (Circulation)
Checklist de prescrição do DOAC
Droga/dose corretas e ajustes renais aplicados. (Circulation)
Suspenso AAS/clopidogrel se sem outra indicação. (American College of Cardiology)
Educação do paciente/família (adesão, sinais de sangramento).
Agendamento de revisão (imagem/labs) e seguimento em 2–4 semanas.
9) Fluxograma (visão rápida)
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10) Educação e comunicação (time e família)
Explicar benefício da ACO precoce quando elegível (reduz novas embolias) sem elevar HIC nas janelas seguras. (New England Journal of Medicine, Circulation, The Lancet)
Registrar em prontuário: justificativa do timing, droga/dose, plano de suspensão de AAS, monitorização.
Referências (formato ABNT-BR)
POWERS, W. J. et al. 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke, v. 50, n. 12, 2019. Disponível em: AHA/ASA slide deck. Acesso em: 6 set. 2025. (www.stroke.org)
POWERS, W. J. et al. 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke, 2019. Disponível em: . Acesso em: 6 set. 2025. (Circulation)
KLEINDORFER, D. O. et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and TIA. Stroke, v. 52, n. 7, p. e364–e467, 2021. Disponível em: AHA Journals/Slide deck. Acesso em: 6 set. 2025. (Circulation)
FISCHER, U. et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation (ELAN). New England Journal of Medicine, v. 389, p. 611–621, 2023. Acesso em: 6 set. 2025. (New England Journal of Medicine, PubMed)
OLDGREN, J. et al. Early Versus Delayed NOAC After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation (TIMING). Circulation, v. 146, n. 16, p. 1217–1226, 2022. Acesso em: 6 set. 2025. (Circulation, PubMed)
WERRING, D. J. et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke associated with atrial fibrillation (OPTIMAS). The Lancet, 2024. Acesso em: 6 set. 2025. (The Lancet, ScienceDirect, PubMed)
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. 2021 AHA/ASA Stroke Secondary Prevention Guideline: Key Points. 2021. Acesso em: 6 set. 2025. (American College of Cardiology)
OLMA, M. C. et al. Timing of oral anticoagulation in AF patients after acute ischaemic stroke. European Heart Journal Supplements, 2024. Acesso em: 6 set. 2025. (Revisão do “1-3-6-12”). (PMC)
EUROPEAN STROKE ORGANISATION. Starting anticoagulation following cardioembolic stroke with ELAN (comentário). 2023. Acesso em: 6 set. 2025. (European Stroke Organisation)
Observações finais
Este POP será revisado anualmente ou quando novas diretrizes/ensaios mudarem o padrão de cuidado.