The metabolic response to stress in critical illne
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The metabolic response to stress in critical illness: update

Nefro & Nutrição 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência
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Visão geral

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Identificação

Título: The metabolic response to stress in critical illness: updated review on the pathophysiological mechanisms, consequences, and therapeutic implications

Autores: Raphael Mottale, Claire Dupuis, Sylwia Szklarzewska, Jean-Charles Preiser

Periódico: Annals of Intensive Care (2025) 15:174 — Open Access

Instituição: Université Libre de Bruxelles (ULB), Hôpital Érasme — Bruxelas, Bélgica

Tipo: Narrative Review (17 páginas, 162 referências)

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Mensagem Principal

A resposta metabólica ao estresse (MRS) no paciente crítico evolui em três fases (aguda, subaguda, crônica) com mudanças endócrinas, inflamatórias e mitocondriais profundas. Há uma mudança de paradigma: 'mais é melhor' deu lugar à restrição precoce de macronutrientes. Estratégias agressivas de proteína (>/= 2.0 g/kg/dia) não melhoram desfechos e podem ser prejudiciais em IRA. Controle glicêmico intensivo não traz benefício; alvo moderado (140-200 mg/dL) é preferível. Metabolômica e biomarcadores emergem como ferramentas para identificar endótipos e fases metabólicas.
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Visão Geral — Fisiopatologia

Fase Aguda: Ativação simpática -> liberação de catecolaminas -> eixo HHA -> ACTH, TSH, GH, AVP. Resposta de l luta ou fuga com produção hepática de glicose como prioridade.

Fase Subaguda: Resistência periférica a GH e hormônios tireoidianos (non-thyroidal illness). Cortisol elevado por clearance reduzido. Ativação inflamatória com DAMPs/PAMPs, disfunção mitocondrial, estresse oxidativo e autofagia.

Fase Crônica: Transição catabolismo -> anabolismo. Quando falha, evolui para CCI (Chronic Critical Illness) e PICS (Persistent Inflammation, Immunosuppression and Catabolism Syndrome).

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Tabela — O que Há de Novo

  • Melhor caracterização das 3 fases metabólicas distintas no paciente crítico
  • Restrição precoce de macronutrientes (energia + proteína) associada a melhores desfechos vs. alimentação plena
  • Suplementação de micronutrientes deve ser considerada em situações de risco de depleção
  • Avanços técnicos na aferição de gasto energético (calorimetria indireta) e composição corporal
  • Biomarcadores e metabolômica como ferramentas para identificar transição entre fase catabólica e anabólica
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    Ensaios Clínicos Chave Citados

    NUTRIREA-3 (Reignier 2023, Lancet Respir Med): Restrição calórica (6 kcal/kg/dia + 0.2-0.4 g/kg/dia proteína nos primeiros 7 dias) vs. padrão. Grupo restrição apresentou alta hospitalar mais precoce.

    EPANIC (Casaer 2011, NEJM): Nutrição parenteral precoce vs. tardia. Parenteral precoce associada a maior morbidade. Subestudo mostrou que não preveniu perda muscular.

    PRECISe (Bels 2024, Lancet): 1000 pacientes. Proteína 2.0 vs. 1.3 g/kg/dia. Sem benefício em sobrevida ou recuperação funcional. Grupo alta proteína: pior qualidade de vida em 180 dias e mais intolerância GI.

    EFFORT Protein (Heyland 2023, Lancet): 1329 pacientes. Proteína >/= 2.2 vs.

    TARGET Protein (Summers 2025, JAMA): Proteína aumentada vs. padrão. Potencial dano em disfunção renal.

    TGC-Fast (Gunst 2023, NEJM): Controle glicêmico intensivo computadorizado vs. liberal. Sem efeito em tempo de UTI ou mortalidade.

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    Recomendações Clínicas (Bedside Management - Table 2)

    🏥 ESTABELECIDO E RECOMENDADO: Meta de 50-70% do gasto energético na fase aguda | Calorimetria indireta para evitar sobre/subnutrição | Nutrição enteral precoce (pelo menos trófica) | Monitorar fósforo para síndrome de realimentação | Controle glicêmico liberal (140-200 mg/dL)
    🔬 POSSÍVEL: Meta glicêmica individualizada pelo glycaemic ratio | Suplementação de micronutrientes em risco/deficiência | Suplementação de corpos cetônicos e lactato como vias metabólicas de resgate | Alimentação intermitente com períodos de jejum
    🧪 A EXPLORAR: Subfenótipos da resposta metabólica via monitorização contínua de insulinorresistência, metabolômica e biomarcadores | Terapias alvo (betabloqueadores, antioxidantes, anti-inflamatórios, agentes anabólicos) | Estratégias dirigidas ao intestino
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    Metabolismo Energético Alternativo

    Lactato: Atua como fonte energética via 'lactate shuttle' e tem efeitos imunomoduladores (polarização M2, NETose). Termo 'lactormone' reflete seu papel autócrino, parácrino e endócrino.

    Corpos Cetônicos (BHB): Fonte preferencial para coração e córtex renal (até 75% da energia cerebral). BHB ativa autofagia, suprime inflamassoma NLRP3, ativa Nrf2 e promove biogênese mitocondrial.

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    Endótipos Metabólicos (Cluster Analysis)

    Sangla et al. (2025, Ann Intensive Care): 3 clusters metabólicos em choque séptico/cardiogênico:

  • Cluster 1 (mortalidade 54%): Aminas biogênicas + açúcares + esfingolipídeos elevados — hipercatabólico
  • Cluster 2 (mortalidade 38%): Glicerofosfolipídeos e esfingolipídeos elevados — energeticamente deficiente
  • Cluster 3 (mortalidade 9%): Todos os metabólitos reduzidos — resposta adaptativa regulada
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    Forças e Limitações

    Forças: Revisão abrangente e atualizada (162 refs, 2024-2025); abordagem integrada fisiopatologia-clínica-terapêutica; Tabela de bedside management com recomendações graduadas em 3 níveis (estabelecido, possível, exploratório); discussão de metabolômica e endótipos.

    Limitações: Revisão narrativa (não sistemática); sem meta-análise; vieses de seleção de literatura; muitas recomendações baseadas em estudos observacionais ou pré-clínicos.

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    Contexto e Relevância

    Esta revisão atualiza a clássica de Preiser et al. (2014, Br J Anaesth). O campo avançou significativamente com grandes RCTs (NUTRIREA-3, PRECISe, TARGET, EFFORT, TGC-Fast) que mudaram a prática: restrição calórica precoce, cautela com proteína em IRA, controle glicêmico moderado. A metabolômica emerge como promessa para medicina personalizada na UTI, permitindo identificar o momento ideal de transição de suporte catabólico para anabólico.

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    Abreviaturas e Tags

    MRS = Metabolic Response to Stress | CCI = Chronic Critical Illness | PICS = Persistent Inflammation/Immunosuppression/Catabolism Syndrome | ICU-AW = ICU-Acquired Weakness | EE = Energy Expenditure | BHB = Beta-Hydroxybutyrate | SPM = Specialized Pro-resolving Mediator | SCFA = Short-Chain Fatty Acid

    Tags: #UTI #nutrição #metabolismo #estresse #PICS #sarcopenia #autofagia #insulinorresistência #hiperglicemia #metabolômica #revisão

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    Referências Principais

  • NUTRIREA-3 — Reignier J et al. Lancet Respir Med. 2023;11(7):602-12.
  • EPANIC — Casaer MP et al. NEJM. 2011;365(6):506-17.
  • PRECISe — Bels JLM et al. Lancet. 2024;404(10453):659-69.
  • EFFORT Protein — Heyland DK et al. Lancet. 2023;401(10376):568-76.
  • TARGET Protein — Summers MJ et al. JAMA. 2025;334(4):319-28.
  • TGC-Fast — Gunst J et al. NEJM. 2023;389(13):1180-90.
  • Sangla F et al. Metabolomic stratification of shock. Ann Intensive Care. 2025;15(1):109.
  • SCCM Guidelines Glycemic Control 2024. Crit Care Med. 2024;52(4):e161-81.
    • Refs

    Referências

    Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).