🫀 Choque & Hemodinâmica

The reliability of the plethysmographic perfusion index for

O Índice de Perfusão Plethysmográfico (PPI) mostrou acurácia moderada para detectar responsividade a fluidos em pacientes críticos com falência circulatória aguda, com um limiar de ΔPPI ≥ 33% (sensibilidade de 70% e especificidade de 82%). O estudo foi realizado com 50 pacientes em uma UTI no Marrocos e sugere que o PPI pode ser uma ferramenta não invasiva e acessível, especialmente em ambientes c

Choque & Hemodinâmica 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

Autores: Aissaoui Y, Bouchama A, Abouelkemhe C, Enourhbi A, Bencharfa B, Didi M, Aguena H, Belhadj A

Periódico: Journal of Intensive Medicine | Ano: 2026 | DOI: 10.1016/j.jointm.2025.07.004

Tipo: Estudo prospectivo observacional unicêntrico — acurácia diagnóstica

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🎯 Mensagem Principal

O Índice de Perfusão Plethysmográfico (PPI — Plethysmographic Perfusion Index) demonstrou acurácia moderada, porém clinicamente relevante, para detectar responsividade a fluidos (FR) em pacientes críticos com falência circulatória aguda (ACF). Com um limiar de ΔPPI ≥ 33% (sensibilidade 70%, especificidade 82%), o PPI emerge como ferramenta não invasiva, de baixo custo e amplamente disponível, útil especialmente em cenários com monitorização hemodinâmica avançada indisponível. O conceito-chave: o oxímetro de pulso pode informar se o paciente precisa de fluido — sem necessidade de ecocardiograma ou cateter de artéria pulmonar.

📊 Visão Geral

Aspecto	Detalhe
Objetivo	Avaliar a capacidade do ΔPPI em detectar FR durante ressuscitação precoce de ACF
População	50 pacientes adultos com ACF, idade mediana 65 anos, UTI de 10 leitos, Marrocos
Intervenção	Bolus de 500 mL de soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato em 15–20 min
Desfecho Primário	Detecção de FR (definida como ΔVTI ≥ 15% pela ecocardiografia transtorácica)
Conclusão	ΔPPI ≥ 33% prediz FR com acurácia moderada (AUC 0,778); ferramenta adjunta promissora em ambientes com recursos limitados

🔬 Metodologia

Desenho

Tipo: Prospectivo, observacional, unicêntrico, diagnóstico (seguiu diretrizes STARD)

Duração: 7 meses (fevereiro a setembro de 2024)

Local: UTI de 10 leitos, hospital universitário — Marrakesh, Marrocos

Ética: Aprovado pelo comitê institucional; consentimento informado obtido dos representantes legais

Participantes

Critério	Detalhes
Inclusão	Adultos ≥ 18 anos com ACF e plano de ressuscitação volêmica
Exclusão	Janela ecocardiográfica ruim, cor pulmonale agudo, ausência de sinal plethysmográfico
N Total	62 elegíveis → 50 incluídos (12 excluídos: 9 por poor echogenicity, 3 por sinal PPI ausente)
FR positiva	33 pacientes (66%)
FR negativa	17 pacientes (34%)

Perfil da coorte: APACHE II mediano = 21; Charlson mediano = 5; 60% ACF séptica; 44% sob ventilação mecânica invasiva; 46% em uso de norepinefrina. Tempo mediano entre diagnóstico de ACF e inclusão = 6 horas.

Intervenção e Medidas

PPI: Obtido pelo monitor Mindray Beneview T6 (fotopletismografia); medida em tempo real no 2°, 3° ou 4° dedo, sem média temporal. Evitado durante ajustes de vasopressor.

Ecocardiografia transtorácica (ETT): VTI do LVOT medido em apical 5 câmaras, Doppler pulsado, fim de expiração, média de 3 ciclos cardíacos. Gold standard para FR.

$$\Delta PPI = \frac{PPI_{pós-fluido} - PPI_{basal}}{PPI_{basal}} \times 100$$

$$\Delta VTI = \frac{VTI_{pós-fluido} - VTI_{basal}}{VTI_{basal}} \times 100$$

Análise Estatística

ROC curve com índice de Youden para ponto de corte ótimo

Análise de zona cinzenta (gray zone) para inconclusive range

Coeficiente de Spearman para correlação ΔPPI × ΔVTI

Gráfico de quatro quadrantes com zona de exclusão (LSC)

DeLong test para comparações de AUC entre subgrupos

Cálculo amostral: mínimo 50 pacientes para AUC esperada de 0,75, precisão 0,1

Precisão do PPI:

CV = 9,0% | CE = 4,5% | Precisão = 9%

LSC = 12,5% (menor variação para representar mudança fisiológica real)

📈 Resultados Principais

Desfecho Primário — Desempenho Diagnóstico do ΔPPI

Item	Valor	IC 95%
AUC (ROC)	0,778	0,638 – 0,883
p-valor	0,004	—
Limiar ótimo (ΔPPI)	≥ 33%	—
Sensibilidade	70%	51 – 84%
Especificidade	82%	57 – 96%
VPP	89%	7 – 99%
VPN	58%	37 – 78%

💡 Analogia clínica: O ΔPPI funciona como um "termômetro hemodinâmico" — quando sobe ≥ 33% após o bolus, há 89% de chance de o paciente ser realmente responsivo. Quando não sobe, a certeza de não-responsividade é menor (VPN apenas 58%).

Zona Cinzenta (Gray Zone)

Limite	ΔPPI	Sensibilidade	Especificidade
Inferior (rule-out)	0%	90%	47%
Superior (rule-in)	88%	27%	90%
Zona inconclusa	0–88%	—	—

30% dos pacientes caíram na zona cinzenta, exigindo avaliação complementar.

⚙️ Fluxograma

flowchart TD
    A[Bolus 500 mL administrado\\nem 15–20 min] --> B{Calcular ΔPPI}
    B --> C{ΔPPI > 88%?}
    C -->|Sim| D[✅ RULE-IN\\nResponsivo a fluidos\\nEspecificidade 90%]
    C -->|Não| E{ΔPPI < 0%?}
    E -->|Sim| F[❌ RULE-OUT\\nProvavelmente não-responsivo\\nSensibilidade 90%]
    E -->|Não| G[⚠️ ZONA CINZENTA\\n0–88%\\n30% dos pacientes\\nAvaliar com ETT ou PLR]

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    style B fill:#F5A623,stroke:#C87E0A,color:#fff
    style C fill:#7ED321,stroke:#5FA019,color:#fff
    style D fill:#27AE60,stroke:#1E8449,color:#fff
    style E fill:#F5A623,stroke:#C87E0A,color:#fff
    style F fill:#D0021B,stroke:#9A0115,color:#fff
    style G fill:#9B59B6,stroke:#7D3C98,color:#fff

Análise de Subgrupos

Subgrupo	AUC	p	Comparação
Com norepinefrina	0,848	<0,0001	Superior
Sem vasopressor	0,750	0,048	—
Ventilação mecânica	0,833	<0,0001	Levemente superior
Respiração espontânea	0,771	0,009	—
Tom de pele escuro (Fitzpatrick >III)	0,878	—	Superior
Tom de pele claro (Fitzpatrick ≤III)	0,595	—	Menor
Temperatura ≥ 36 °C	0,857	<0,0001	Superior
Temperatura < 36 °C	0,589	0,555	Inferior

⚠️ Nenhuma diferença entre subgrupos atingiu significância estatística pelo teste DeLong.

Desfechos Secundários Relevantes

Parâmetro	Responsivos (n=33)	Não-responsivos (n=17)	p
ΔVTI mediano	27% (IQR: 19–39%)	4% (IQR: -5–10%)	<0,0001
ΔPPI mediano	60% (IQR: 17–108%)	1% (IQR: -28–31%)	0,001
Lactato (mmol/L)	3,4 (2,8–5,4)	2,0 (1,3–2,1)	0,001
Correlação ΔPPI × ΔVTI	r = 0,142	p = 0,161	NS
Concordância direcional (4 quadrantes)	70%	—	—

Nota importante: Apesar de ausência de correlação estatística entre ΔPPI e ΔVTI, o gráfico de quatro quadrantes demonstrou 70% de concordância direcional — ou seja, na maioria das vezes ambos parâmetros variam na mesma direção.

💡 Pontos de Destaque

✅ Forças

Desenho prospectivo com gold standard ecocardiográfico validado

Protocolo rigoroso com avaliação de precisão do PPI (LSC calculado)

Análise de zona cinzenta — metodologia avançada frequentemente omitida

Avaliação de subgrupos clinicamente relevantes (vasopressor, VM, pigmentação)

Conformidade com diretrizes STARD

⚠️ Limitações

Estudo unicêntrico, amostra pequena (n = 50) — limita generalização

Bolus de fluido como teste de pré-carga é irreversível (diferente de PLR ou manobras ventilatórias) — não responsivos recebem fluido desnecessário

PPI medido em tempo real (sem média de 12–30 s) — pode ter mais variabilidade que estudos com dados temporalizados

Tempo mediano de 6h após diagnóstico — acurácia do ΔPPI pode ser menor em fases mais tardias

Heterogeneidade da coorte (séptico, hemorrágico, hipovolêmico, cardiogênico)

🏥 Aplicabilidade Clínica

Para quem: Intensivistas, médicos emergencistas, equipes em UTIs com recursos limitados

Quando: Avaliação de FR durante ressuscitação precoce de ACF, especialmente quando ecocardiografia ou monitorização invasiva não estão disponíveis imediatamente

Recomendação	Ação Prática
Usar ΔPPI ≥ 33% como gatilho para considerar FR	Verificar no monitor multiparamétrico após bolus de 500 mL
ΔPPI > 88% → alta probabilidade de FR	Considerar expansão volêmica sem necessidade imediata de ETT
ΔPPI < 0% → baixa probabilidade de FR	Suspender expansão, avaliar causas de hipoperfusão não volêmica
Zona cinzenta (0–88%)	Complementar com ETT, PLR ou outro marcador dinâmico
Pacientes hipotérmicos ou com tom de pele claro	Interpretar ΔPPI com cautela — acurácia reduzida

Cautelas:

Não usar isoladamente em pacientes hipotérmicos (< 36 °C)

Interferência possível: pigmentação cutânea leve, henna, vasomotricidade intensa

Não substitui ETT em pacientes com cor pulmonale, arritmias ou disfunção diastólica significativa

📚 Contexto na Literatura

Estudo	Método	AUC	Limiar ΔPPI
Beurton et al. (2019) — PLR	Análise contour pulsada	0,89	9%
Beurton et al. (2021) — EEOT	Contour pulsada	0,95	2,5%
Bruscagnin et al. (2024) — TVCh	Contour pulsada	0,98 (testa frontal)	18%
Lian et al. (2020) — septic shock	ETT	0,776	5%
Hasanin et al. (2021) — septic shock	ETT	0,82	33% ✓
Casazzo et al. (2025) — low-income	ETT + PLR	0,87 (baseline)	9%
Aissaoui et al. (2026) — atual	ETT + bolus	0,778	33%

Achado consistente: Estudos que usam ETT como referência e bolus de fluido (em vez de manobras reversíveis) tendem a reportar AUC mais modesta (~0,77–0,82) — mais próximo da realidade clínica da UTI.

🔮 Implicações Futuras

Perguntas não respondidas:

O uso de média temporal do PPI (12–30 s) melhoraria a acurácia em bolus de fluido?

Qual o desempenho do ΔPPI quando medido na testa vs. dedo em cenário de UTI com bolus?

A combinação ΔPPI + outro parâmetro não invasivo (ex.: ΔPOP, ΔPP) reduziria a zona cinzenta?

O desempenho se mantém em UTIs de alta renda com populações distintas?

Pesquisa futura: Estudos multicêntricos com amostras maiores; avaliação de combinações de biomarcadores não invasivos; refinamento tecnológico dos dispositivos de fotopletismografia.

📖 Referência ABNT

AISSAOUI, Y. et al. The reliability of the plethysmographic perfusion index for detecting fluid responsiveness in critically ill patients. Journal of Intensive Medicine, v. 6, p. 34–41, 2026. DOI: 10.1016/j.jointm.2025.07.004.

📝 Lista de Abreviaturas

Sigla	Significado
ACF	Acute Circulatory Failure — Falência Circulatória Aguda
AUC	Area Under the Curve — Área sob a curva ROC
CV	Coeficiente de Variação
CE	Coeficiente de Erro
ΔPPI	Variação percentual do Índice de Perfusão Plethysmográfico
ΔVTI	Variação percentual do Velocity-Time Integral (VTI do LVOT)
ETT	Ecocardiografia Transtorácica
FR	Fluid Responsiveness — Responsividade a Fluidos
LSC	Least Significant Change — Menor Variação Significativa
LVOT	Left Ventricular Outflow Tract — Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
PLR	Passive Leg Raising — Elevação Passiva dos Membros Inferiores
PPI	Plethysmographic Perfusion Index — Índice de Perfusão Plethysmográfico
ROC	Receiver Operating Characteristic
SV	Stroke Volume — Volume Sistólico
VPP	Valor Preditivo Positivo
VPN	Valor Preditivo Negativo
VTI	Velocity-Time Integral
VM	Ventilação Mecânica

#terapia-intensiva #hemodinâmica #responsividade-fluidos #monitorização-não-invasiva #fotopletismografia #estudo-diagnóstico

⚙️ Fluxograma

mindmap
  root((PPI para FR\\nAissaoui 2026))
    Mensagem Principal
      Acurácia moderada AUC 0,778
      ΔPPI ≥ 33% detecta FR
      Ferramenta não invasiva e acessível
    Metodologia
      Prospectivo observacional
      50 pacientes UTI Marrocos
      Gold standard ETT VTI
      Bolus 500 mL 15-20 min
    Resultados
      Sensibilidade 70%
      Especificidade 82%
      Zona cinzenta 0-88% em 30%
      Concordância direcional 70%
    Subgrupos Favoráveis
      Norepinefrina AUC 0,848
      VM invasiva AUC 0,833
      Pele escura AUC 0,878
      Temperatura ≥36°C AUC 0,857
    Aplicabilidade
      UTIs com recursos limitados
      Adjunto ao bedside assessment
      Complementar ETT na zona cinzenta
    Limitações
      Unicêntrico n=50
      Bolus irreversível
      PPI sem média temporal
      Tempo mediano 6h após ACF

Fim do Resumo

Refs

Referências

[1]prod-files-secure.s3.us-west-2.amazonaws.com ↗