Time-Limited Trials for Patients With Critical Illness: A Re

Visão geral

Autores: Kruser JM, Nadig NR, Viglianti EM, Clapp JT, Secunda KE, Halpern SD

Periódico: CHEST | Ano: 2024 | Volume: 165(4):881-891

Tipo: Revisão Narrativa da Literatura

DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.12.014

🎯 Mensagem Principal

📊 Visão Geral

🔬 Metodologia

Estratégia de Busca

Organização dos Artigos

📈 Resultados Principais

1. O Que É um TLT? — Definição e Consenso

Em 2023, a American Thoracic Society conduziu um processo Delphi modificado com 100 stakeholders de 10 países, identificando 16 elementos essenciais para a condução de um TLT e estabelecendo a seguinte definição operacional: "Um TLT é um plano colaborativo entre clínicos e o paciente e/ou substituto(s) para usar terapia de suporte de vida por duração definida, após a qual a resposta do paciente informa a decisão de continuar o cuidado focado na recuperação, transição para cuidado focado exclusivamente no conforto, ou extensão da duração do ensaio."

Os 16 elementos essenciais organizam-se em 4 fases:

2. Os TLTs São Parte da Prática Atual?

Estudos observacionais demonstram que TLTs fazem parte da prática atual em UTIs médicas nos EUA, com frequência de uso variando de 8% a 27% dos pacientes internados. A frequência foi maior em UTIs de menor intensidade de cuidados ao final da vida (27% dos pacientes ≥ 65 anos) em comparação com UTIs de maior intensidade (8%).

Em um estudo de 2022 com médicos de UTI em dois centros acadêmicos nos EUA, 65% relataram familiaridade com TLTs, e destes, 77% já os haviam utilizado na prática clínica. Todos os participantes endossaram a abordagem como apropriada em alguns pacientes, após receberem a definição.

3. Como os TLTs São Implementados?

Embora os médicos possam estar familiarizados com TLTs, evidências sugerem que sua implementação na prática clínica é altamente variável. No estudo de 2022, entre os 74% de médicos que considerariam um TLT de ventilação mecânica invasiva para o mesmo paciente hipotético com insuficiência respiratória aguda, as durações propostas variaram de 3 a 7 dias.

Estudos observacionais indicam que os TLTs, quando utilizados, são frequentemente incompletos ou não executados até o fim. Em estudo de reuniões de família gravadas, as discussões quase sempre incluíam o plano de duração e os critérios de melhora/piora, mas nenhuma incluía discussão completa sobre as decisões a serem tomadas ao final do ensaio. A rotação contínua de equipe médica foi identificada como barreira estrutural à conclusão dos planos.

4. Perspectivas de Pacientes e Familiares

Dados existentes sugerem que alguns idosos preferem TLTs em relação ao suporte vital indefinido ou aos cuidados focados exclusivamente no conforto. Em estudo de 1998 com idosos em casas de repouso, TLTs foram avaliados como mais aceitáveis que uso indefinido das terapias. Para ventilação mecânica especificamente, a maioria preferia um TLT à ventilação de longa duração ou ao cuidado exclusivamente paliativo.

Em estudo de 2018 com substitutos de pacientes com demência, 31% acreditavam que o paciente preferiria um TLT, 47% prefeririam cuidado focado no conforto, e 11% escolheriam terapias máximas de suporte de vida.

Um estudo qualitativo de 2023 com substitutos para pacientes com lesão cerebral aguda grave indicou que TLTs eram valorizados por substitutos que se viam com agência na tomada de decisão, mas não pelos que se percebiam como passivos diante da evolução médica.

5. A Incerteza Prognóstica Diminui com o Tempo?

Dois estudos utilizaram modelos de machine learning e deep learning em grandes bancos de dados de UTIs nos EUA e Reino Unido, demonstrando que a acurácia preditiva de mortalidade hospitalar melhora ao longo das primeiras 48 horas de internação em UTI, quando dados acumulados e tendências são incluídos.

Contudo, a incerteza prognóstica é uma noção mais complexa do que a acurácia de um modelo preditivo. Distingue-se entre incerteza epistêmica (conhecimento incompleto, potencialmente reduzível com melhores dados) e incerteza aleatória (inerente, não reduzível mesmo com modelos perfeitos). A resposta completa sobre se — e em que grau — a incerteza diminui durante um TLT precisa incorporar essas complexidades.

6. Qual a Duração Ideal de um TLT?

7. TLTs Melhoram Desfechos?

Apenas um estudo prospectivo comparou cuidado habitual com intervenção para promover TLTs: uma avaliação pré-pós em três hospitais na Califórnia, que incluiu treinamento de médicos de UTI para comunicar TLTs a substitutos. Após a intervenção, as reuniões de família foram mais frequentes, ocorreram mais cedo, e incluíram mais elementos de comunicação de alta qualidade. A mortalidade hospitalar não foi alterada, e o tempo de internação em UTI reduziu, porém com limitação metodológica reconhecida (regressão linear sem ajuste para censura informativa).

O estudo não determinou se os TLTs causaram as mudanças observadas ou se os resultados foram primariamente devidos a reuniões de família mais frequentes e precoces, independentemente dos TLTs em si. Além disso, os investigadores não reportaram se TLTs foram de fato oferecidos, aceitos, planejados ou executados durante a internação.

8. Considerações Éticas

🔄 Fluxograma — Condução de um TLT na UTI

flowchart TD
    A[🏥 Paciente com Indicação Incerta\\nde Terapia de Suporte de Vida] --> B{Critérios para TLT?\\nPrognóstico incerto /\\nConsenso não atingido}

    B -->|Não| C[Cuidado Convencional\\nou Paliativo]
    B -->|Sim| D[FASE 1: CONSIDERAR\\nDiscutir metas, prioridades\\ne estimativas prognósticas]

    D --> E[FASE 2: PLANEJAR\\nReunião com paciente/substituto\\nDefinir duração, critérios, terapias\\nDocumentar e disseminar ao time]

    E --> F[FASE 3: APOIAR\\nAtualizar sobre mudanças\\nReavaliar plano se necessário]

    F --> G[FASE 4: REAVALIAÇÃO\\nAplicar critérios ao final do período]

    G --> H{Resposta ao\\nTratamento?}

    H -->|Melhora| I[✅ Continuar Cuidado\\nFocado na Recuperação]
    H -->|Piora / Sem Melhora| J[🕊️ Transição para\\nCuidado Paliativo Exclusivo]
    H -->|Inconclusivo| K[⏳ Estender TLT\\npor novo período acordado]

    K --> F

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💡 Pontos de Destaque

✅ Forças da Revisão

⚠️ Limitações

🏥 Aplicabilidade Clínica para a UTI

Para quem: Intensivistas, paliativistas, nefrologistas, neurologistas, cirurgiões

Quando: Pacientes com prognóstico incerto, sem consenso sobre continuidade de terapias agressivas, ou com discordância entre equipe e família

Cautelas:

📚 Contexto na Literatura

🔮 Implicações Futuras

Perguntas não respondidas:

Pesquisa futura sugerida:

📖 Referência ABNT

KRUSER, J. M. et al. Time-limited trials for patients with critical illness: a review of the literature. CHEST, v. 165, n. 4, p. 881-891, abr. 2024. DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.12.014.

📝 Lista de Abreviaturas

🗺️ Mapa Mental

mindmap
  root((Time-Limited Trials\\nCHEST 2024))
    Definição
      Plano colaborativo estruturado
      Duração definida
      Critérios explícitos
      16 elementos essenciais ATS
    Prática Atual
      8 a 27% dos pacientes em UTI
      Variação por cultura de unidade
      65% médicos familiarizados
      Implementação frequentemente incompleta
    Perspectivas
      Idosos preferem TLT a suporte indefinido
      31% substitutos de pacientes com demência
      Agência do substituto influencia aceitação
    Incerteza Prognóstica
      Diminui nas primeiras 48h na UTI
      Epistêmica vs aleatória
      Modelos de ML apoiam a premissa
    Duração
      3 a 4 dias para neoplasia
      7 dias para muito idosos
      Paciente e substituto definem junto
    Evidência de Efetividade
      Apenas 1 estudo prospectivo
      Redução de tempo de UTI não definitiva
      Mortalidade sem diferença
    Ética
      Supera dilema withholding vs withdrawing
      Apoio de comitês de ética
      Crítica para baixa chance de sobrevida
    Lacunas
      Desfechos centrados no paciente
      Contextos fora dos EUA
      Critérios de elegibilidade
      Rotatividade de equipe

🏷️ Tags

Fim do Resumo

#terapia-intensiva #revisão-narrativa #decisão-terapêutica #cuidados-paliativos #comunicação-família #prognóstico #suporte-de-vida #ética-médica #UTI

Referências