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Diretriz Clínica Oficial SCCM / ACCM (2026)

Society of Critical Care Medicine Guidelines for the Allocation of Critical Care Resources to Adults During Crisis-Level Shortages

Diretrizes baseadas em evidências para a triagem e alocação de recursos escassos de Terapia Intensiva em cenários de surto de crise, calamidade e pandemias.

Periódico: Critical Care Medicine 54(3): p 619-629, Março de 2026 DOI: 10.1097/CCM.0000000000006998 Painel: 21 Especialistas Multidisciplinares Metodologia: GRADE Framework
Questões PICO 5 Perguntas fundamentais avaliadas
Recomendações 1 / 5 1 Condicional | 5 Sem Recomendação
Artigos Rastreados 3.350+ Revisão sistemática abrangente
Consenso Exigido ≥ 80% Aprovação por ≥75% dos votantes

📋 Resumo Estruturado (Abstract)

Racional (Rationale)

A distribuição eficiente de recursos escassos de terapia intensiva é essencial para salvar o maior número de vidas em tempos de crise. Práticas baseadas em evidências aprimoram a tomada de decisão clínica.

Objetivos (Objectives)

Desenvolver recomendações baseadas em evidências (em vez de apenas opinião de especialistas) para triagem de pacientes adultos elegíveis à UTI durante escassez crítica de capacidade.

Desenho (Design)

Painel multidisciplinar de 21 membros (médicos, enfermeiros, advogados, intensivistas, fisioterapeutas respiratórios, eticistas e representantes de pacientes/famílias), além de 2 metodologistas GRADE da McMaster University.

Métodos (Methods)

Formulação de 5 perguntas PICO; revisão sistemática da literatura até novembro de 2023; avaliação da certeza da evidência via GRADE e estrutura Evidence-to-Decision (EtD).

Resultados (Results)

O painel gerou **uma recomendação condicional** (Cuidados Paliativos precoces) e **cinco declarações de ausência de recomendação** (*no recommendation*).

Conclusões (Conclusions)

Escassez extrema causa profunda disrupção no cuidado. Apesar da importância teórica da triagem, há uma marcante escassez de evidências empíricas para guiar a prática nos cenários analisados.

📖 Introdução & Conceitos Fundamentais

A Triagem (Triage) é o processo complexo de priorizar a alocação de recursos críticos, tornando-se indispensável durante situações de escassez extrema na UTI.

Definições Chave do Protocolo:

  • Escassez de Nível de Crise (Crisis-Level Shortages): Deficits severos de recursos essenciais — incluindo produtos (sangue, ventiladores), pessoal (fisioterapeutas respiratórios, enfermeiros) e instalações (leitos de UTI) — que afetam出 drasticamente a prestação de cuidados a pacientes graves.
  • Capacidade da UTI (ICU Capacity): O número máximo de pacientes que uma UTI pode acomodar mantendo um alto nível de cuidado especializado e monitoramento. Depende de espaço físico, equipamentos, nível de pessoal e expertise profissional.
  • Dimensionamento de Fluxo (Flow-Sizing): O processo de alinhar capacidade e demanda (gerenciando ineficiências do sistema) para garantir atendimento adequado a todos os pacientes.

Histórico Evolutivo: Em 1994, o Comitê de Ética da SCCM established os princípios básicos da triagem (critérios de admissão e benefício esperado de sobrevida). Em 2016, uma força-tarefa atualizou as diretrizes de 1999. Esta atualização de 2026 buscou transitar de um modelo puramente baseado no consenso de especialistas para a rigorosa metodologia GRADE.

⚙️ Metodologia & Processo de Elaboração

O American College of Critical Care Medicine (ACCM) constituiu o painel em 2023. A busca bibliográfica foi conduzida por um bibliotecário médico nas bases MEDLINE, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov e WHO ICTRP até 2 de novembro de 2023. A triagem e extração foram realizadas via Covidence em duplicata independente por metodologistas da McMaster University.

Subgrupos de Interesse

  1. Operações normais com surto (>90% leitos ocupados)
  2. Desastres de curta duração (furacões, acidentes)
  3. Desastres prolongados (pandemias)

Avaliação de Risco de Vício

  • RCTs: Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2)
  • Observacionais: Ferramenta CLARITY (McMaster)
  • Meta-análises: Review Manager (RevMan 5.4)

Crivo de Aprovação

As recomendações exigiram no mínimo 80% de concordância em consenso por pelo menos 75% dos membros votantes do painel.

Recomendações Clínicas Detalhadas por Pergunta PICO

Pergunta PICO 1

Julgamento Clínico vs. Admissão Baseada no Tempo (Ordem de Chegada)

Sem Recomendação (Evidência Insuficiente)

Declaração de Recomendação:

Não fazemos NENHUMA recomendação quanto ao uso do julgamento clínico em relação à priorização baseada no tempo (primeiro a chegar, primeiro a ser atendido) para admissão na UTI em situações de disponibilidade limitada de leitos, devido à evidência insuficiente.

População Intervenção Comparador Desfechos / Subgrupos
Pacientes adultos criticamente enfermos (idade ≥ 18 anos) com solicitação/ordem de admissão na UTI. Julgamento clínico (uso de avaliação médica, fatores do paciente ou severidade da doença) para priorização. Admissão baseada no tempo (ordem de chegada / *first-come, first-served*). Subgrupos: (1) Surto operacional normal (>90% ocupação); (2) Desastres curtos (furacões); (3) Desastres longos (pandemias).
Análise Detalhada & Justificativa (Racional e Evidências):

Foram triados 1.572 artigos, sendo 78 avaliados em texto completo. O painel não encontrou nenhum estudo clínico diretamente focado em comparar a eficácia do julgamento clínico isolado contra a ordem de chegada durante condições de surto.

Na prática clínica real, os médicos utilizam uma combinação indissociável de fatores temporais e julgamento clínico, o que torna a mensuração isolada extremamente difícil. Desenhar um estudo controlado em tempo real sobre priorização ética de UTI enfrenta barreiras logísticas e éticas intransponíveis.

Modelagem Matemática & IA: Um estudo de simulação (Shmueli et al., 2003) utilizou teoria de filas e modelagem operacional com dados de centro único. Modelos dinâmicos ajustados à disponibilidade de leitos mostraram um ganho marginal de sobrevida de 1,2%. O painel sugere que grandes bancos de dados de triagem combinados com modelos de Inteligência Artificial poderão responder a essa pergunta no futuro.

Pergunta PICO 2

Uso de Ferramenta Objetiva de Triagem vs. Nenhuma Ferramenta

Sem Recomendação (Evidência Insuficiente)

Declaração de Recomendação:

Não fazemos NENHUMA recomendação sobre o uso de uma ferramenta formal/objetiva de triagem vs. não utilizar ferramenta em situações de capacidade limitada de leitos de UTI por evidência insuficiente.

População Intervenção Comparador Subgrupos de Intervenção
Pacientes adultos criticamente enfermos (idade ≥ 18 anos) elegíveis à UTI em escassez de leitos. Ferramenta objetiva de triagem (ex.: SOFA score, algoritmos de decisão). Nenhuma ferramenta objetiva de triagem. (1) Sistemas com Machine Learning / Inteligência Artificial;
(2) Ferramentas baseadas em diagnóstico;
(3) Outras ferramentas específicas de triagem.
Análise Detalhada & Justificativa (Racional e Evidências):

Triados 572 artigos (82 em texto completo). O painel analisou profundamente 8 estudos específicos (Guest 2009, Koch 2020, Michielsen 2022, Pommier 2023, Rathi 2019, Theerawit 2009, Wasserfallen 2006, Zimmerman 1995).

Motivo da Exclusão/Insuficiência: Nenhum dos estudos forneceu evidência direta para a tomada de decisão em triagem sob crise real. As razões foram: (1) Não testaram condições reais de surto; (2) Incluíram pacientes não-críticos; (3) Testaram escores para predição de mortalidade geral e não para decisão de triagem de admissão; (4) Ferramentas objetivas não aplicadas à alocação de UTI.

Apesar da premissa de que ferramentas objetivas reduzam viés e variabilidade, não há comprovação empírica de melhora em desfechos centrados no paciente.

Pergunta PICO 3A

Transferência Inter-hospitalar (*Interfacility Transfer*) de Pacientes Aguardando Leito

Sem Recomendação (Evidência Muito Baixa)

Declaração de Recomendação:

Não fazemos NENHUMA recomendação quanto à transferência de pacientes críticos para outra instituição na presença de capacidade limitada de UTI, devido a evidências insuficientes e de certeza muito baixa.

População Intervenção Comparador Desfechos Medidos
Adultos criticamente enfermos aguardando leito de UTI. Transferência inter-hospitalar de pacientes. Manutenção no hospital de origem (sem transferência). Mortalidade hospitalar/UTI, Tempo de Permanência (LOS) na UTI e Hospital, Atraso na admissão.
Evidências Numéricas Detalhadas (Duke & Green 2001):
  • Mortalidade: Sem diferença estatística significativa entre transferidos (18/73 = 24.7%) vs não-transferidos (13/73 = 17.8%).
  • Atraso na Admissão da UTI: Aumento médio de 1,5 horas (Diferença Média [MD]: 1,50h; IC 95%: 0.79 a 2.21h).
  • Tempo de Internação na UTI: Aumento significativo nos transferidos (MD: 15,0 dias; IC 95%: 1.36 a 31.36 dias).
  • Tempo de Internação Hospitalar: Tendência de aumento (MD: 1,70 dias; IC 95%: -0.88 a 4.28 dias).

Considerações Éticas e de Equidade (Estudo Francês - Guillon 2021): Na pandemia de COVID-19, transferências inter-regionais sob coordenação centralizada demonstraram menor probabilidade de transferir pacientes extremamente complexos (em VNI, ECMO, pronação ou alto índice de comorbidades de Charlson), revelando riscos de iniquidade e seleção enviesada. Custos elevados e coberturas de seguro de saúde afetam desproporcionalmente populações desfavorecidas.

Pergunta PICO 3B

Áreas Não-UTI Designadas para Alojamento de Transbordo (*Overflow / Boarding*)

Sem Recomendação (Evidência Insuficiente)

Declaração de Recomendação:

Não fazemos NENHUMA recomendação quanto à disponibilização de áreas não-UTI designadas e preparadas antecedente ao surto para alojar pacientes de UTI por evidência insuficiente.

População Intervenção Comparador Locais de Overflow Avaliados
Hospitais com UTI em escassez de capacidade. Área não-UTI designada e preparada com antecedência (ex: ED-ICU, SRPA/PACU, CC). Cuidado padrão (sem área não-UTI estruturada antecedente). Pronto-Socorro (ED), Unidade de Recuperação Pós-Anestésica (PACU), Centro Cirúrgico, Unidade Intermediária.
Justificativa e Análise do Painel (Racional):

Foram avaliados 51 estudos em texto completo. A imensa maioria dos trabalhos publicados é meramente descritiva, carece de grupo comparador ou compara apenas diferentes UTIs especializadas.

Nenhum estudo comparou diretamente os desfechos clínicos de pacientes mantidos em áreas previamente estruturadas versus alocação improvisada sem preparo. Assim, é impossível emitir diretriz baseada em evidências sólidas.

Pergunta PICO 4

Equipe de Atendimento: Intensivistas vs. Profissionais Habituais da Área

Sem Recomendação (Evidência Insuficiente)

Declaração de Recomendação:

Não fazemos NENHUMA recomendação sobre se pacientes de UTI mantidos em áreas não-UTI devem ser geridos por profissionais treinados em UTI vs. profissionais habituais daquele setor, por insuficiência de evidências.

População Intervenção Comparador
Adultos graves mantidos em áreas fora da UTI (*boarded*). Gerenciamento por intensivistas (médicos, enfermeiros, APPs, RTs de UTI). Gerenciamento por profissionais habituais do setor (emergencistas, anestesiologistas, hospitalistas) com/sem supervisão.
Racional e Modelos em Escalonamento (*Tiered Staffing*):

Durante a pandemia de COVID-19, adotaram-se modelos em pirâmide/escalonados, onde especialistas em UTI lideravam equipes estendidas com profissionais de outras áreas. No entanto, faltam ensaios comparativos de desfecho direto.

O estudo de Mitarai et al. (2023) avaliou o programa de cuidados intensivos na emergência (ED-ICU), mas foi excluído da meta-análise pois ambos os grupos envolviam médicos com treinamento intensivo (emergencistas com titulação em UTI vs intensivistas da UTI médica).

Pergunta PICO 5

Envolvimento Precoce dos Serviços de Cuidados Paliativos em Escassez de Leitos

Recomendação Condicional (Evidência Muito Baixa)

Declaração de Recomendação Única da Diretriz:

Em pacientes graves com alto risco de morte, SUGERIMOS que os serviços de cuidados paliativos sejam envolvidos precocemente (em comparação com o cuidado habitual/discricionário) para ajudar a reduzir o tempo de internação. (Recomendação Condicional, Evidência de Certeza Muito Baixa).

População Intervenção Comparador Certeza GRADE
Pacientes graves com alto risco de óbito durante limitação de leitos de UTI. Envolvimento precoce da equipe de Cuidados Paliativos. Uso de cuidados paliativos apenas a critério médico habitual ou ausência de consulta. Muito Baixa (Risco de viés, inconsistência e imprecisão).
Racional & Meta-Análises do Painel (29 Estudos Elegíveis / 11 Suporte):
  • Mortalidade Geral (8 Estudos - Ahrens, Daly, Hsu-Kim, Lilly, Mosenthal, Norton, Ma, Campbell): Sem impacto na mortalidade (Risco Relativo [RR]: 1,02; IC 95%: 0,77 a 1,35). Evidência muito incerta.
  • Tempo de Permanência Hospitalar (7 Estudos): REDUÇÃO significativa no tempo de internação hospitalar (Diferença Média [MD]: -2,24 dias; IC 95%: -4,11 a -0,37 dias).
  • Tempo de Permanência na UTI (10 Estudos): REDUÇÃO significativa no tempo de UTI (MD: -1,90 dias; IC 95%: -2,32 a -1,48 dias).
  • Qualidade da Morte e do Morrer - QODD (2 Estudos - Curtis 2008, 2011): Sem diferença mensurável significativa (MD: 0,21 pontos; IC 95%: -3,51 a 3,94).
  • Satisfação da Família na UTI - FS-ICU (2 Estudos): Sem alteração significativa (MD: 0,85 pontos; IC 95%: -1,99 a 3,70).
Análise Evidence-to-Decision (EtD):

Balanço de Efeitos: Os benefícios desejáveis (liberação de leitos e recursos via definição precoce de diretivas antecipadas de vontade e metas de cuidado) superam os efeitos indesejáveis, sem evidência de dano.

Equidade na Saúde: O painel observou que classes socioeconômicas mais altas costumam exigir tais serviços de forma mais ativa. Paradoxalmente, em algumas comunidades, populações de menor renda demonstraram maior abertura ao alinhamento de metas de fim de vida, enquanto minorias étnicas podem apresentar resistência por desconfiança histórica no sistema de saúde.

Exequibilidade e Aceitabilidade: O envolvimento precoce foi considerado altamente aceitável por pacientes, familiares e profissionais, sendo plenamente exequível de implementar na rotina da UTI.

📊 Tabela 2: Tipos de Intervenção em Cuidados Paliativos nos Estudos

Estudo & Ano Modelo de Intervenção em Cuidados Paliativos Aplicado
Ahrens et al. (2003)
Mosenthal et al. (2008)		 Comunicação estruturada com familiares de pacientes graves por uma equipe dedicada de comunicação.
Campbell & Guzman (2003, 2004) Identificação de diretivas antecipadas ou preferências de fim de vida. Suporte na discussão de prognóstico/opções e implementação de estratégias de conforto quando o foco muda para paliação.
Curtis et al. (2008, 2011) Educação de clínicos, campeões locais, *academic detailing*, feedback aos médicos e suporte do sistema (não direcionado diretamente a pacientes/famílias).
Daly et al. (2010)
Lilly et al. (2003)		 Sistema de comunicação intensiva para tomadores de decisão em internações longas na UTI. Reuniões regulares abordando atualização médica, valores, metas de cuidado e marcos clínicos.
Hsu-Kim et al. (2015) Interconsulta direta de Cuidados Paliativos com o paciente.
Norton et al. (2007) Consulta Básica: Revisão de prontuário, HMA, discussão com equipe da UTI e recomendações.
Consulta Completa: Envolvimento regular da equipe paliativa com familiares, acompanhamento médico integral e suporte contínuo.
Ma et al. (2019) Interconsulta com visitas regulares da equipe de paliativos: revisão de prontuário, identificação de necessidades físicas/emocionais, plano paliativo, alinhamento de metas e acompanhamento até a alta.

🚀 Agenda de Pesquisa Futura (Prioridades Oficiais)

A ausência de evidências diretas reforça a necessidade urgente de investigações estruturadas e monitoramento transparente de dados para orientar triagens éticas em crises futuras.

1. Julgamento vs Tempo

  • Explorar aplicação de modelos matemáticos em grandes bancos de dados (teoria de filas e modelagem operacional).
  • Estudar o uso de Inteligência Artificial para suporte à decisão em tempo real sob escassez crítica.

2. Ferramentas Objetivas

  • Avaliar o impacto do uso de ferramentas objetivas nas taxas globais de sobrevivência do sistema/população.
  • Investigar consistência decisória entre profissionais, equidade e justiça distributiva.

3. Transferência Inter-hospitalar

  • Estudos de alta qualidade sobre transferência de pacientes de UTI sob escassez de leitos.
  • Impactos nos sistemas de saúde, desfechos centrados no paciente e custo-efetividade.
  • Acesso ampliado a dados de sistemas hospitalares e operadoras de saúde.

4. Áreas Não-UTI (Overflow)

  • Estudos observacionais de alta qualidade sobre práticas atuais de boarding.
  • Avaliação do tempo de entrega do cuidado e adesão a diretrizes fora da UTI.
  • Análise de custos e satisfação de pacientes e profissionais.

5. Equipe de Atendimento

  • Estudos de desfecho comparando cuidados prestados por intensivistas vs não-intensivistas fora da UTI.
  • Comparação de médicos com titulação em medicina intensiva vs outras especialidades e matriz de competências essenciais.

6. Cuidados Paliativos

  • Definição precisa de requisitos de recursos e análises formais de custo-efetividade.
  • Ensaios clínicos randomizados para integração fluida de paliativos nos fluxos de trabalho da UTI.

👥 Membros da Força-Tarefa & Filiações (21 Autores)

Joseph L. Nates MD, MBA, CMQ, MCCM (Chair) 1. MD Anderson Cancer Center, Houston, TX
Namita Jayaprakash MB BCh BAO, MRCEM (Vice-Chair) 2. Henry Ford Health, Detroit, MI
Bryan Boling AGACNP-BC, DNP, FCCM (Vice-Chair) 19, 20. Univ. of Kentucky / Georgetown Univ.
Corinna Sicoutris MSN, ACNP-BC, FCCM (Chair) 21. Univ. of Pennsylvania Health System
Kallirroi Laiya Carayannopoulos MD, MSc(c), FRCPC 3. McMaster University, Ontario, CA
Kimia Honarmand MD, PhD 3. McMaster University, Ontario, CA
George L. Anesi MD, MSCE, FCCM 4. Univ. of Pennsylvania Perelman School of Med.
Lisa Bartlett Davis BSc 5. Cybersecurity ISSE, NSWC, Crane, IN
Megan E. Brunson MSN, RN, CCRN-CSC, CNL, FCCM 6. HCA Healthcare, Nashville, TN
Leon L. Chen DNP, AGACNP-BC, FCCM 7. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY
Michael D. Christian MD, MSc, MBA, FRCPC, FCCM 8. Univ. of British Columbia, Vancouver, CA
Maryluz Fuentes MD, MSPH 9. Pulmonary Fibrosis Warriors, Estero, FL
John J. Gallagher DNP, RN, CCNS, CCRN-K, FCCM 10. Case Western Reserve Univ., Cleveland, OH
Christopher G. Harrod MS 11. Society of Critical Care Medicine, IL
Valerie Gutmann Koch JD 12. University of Houston Law Center, TX
William S. Miles MD, FCCM 13. Wake Forest University School of Medicine, NC
Tsuyoshi Mitarai MD, FACEP, FAAEM 14. Stanford University School of Medicine, CA
Aliza M. Narva JD, MSN, RN, HEC-C 15. University of Pennsylvania, Philadelphia, PA
Charles L. Sprung MD, JD, MCCM 16. Hebrew University of Jerusalem, Israel
Susan Stempek MSc, MBA, PA-C, FCCM 17. Lahey Hospital & Medical Center, MA
Janice L. Zimmerman MD, MCCM 18. Avel eCare Medical Center, Sioux Falls, SD
1. Div. of Anesthesiology, Critical Care & Pain Med, MD Anderson, Houston, TX.
2. Emergency Medicine, Henry Ford Health, Detroit, MI.
3. Dept. of Medicine, McMaster University, Ontario, Canada.
4. Dept. of Pulmonary & Critical Care, Univ. of Pennsylvania, PA.
5. Cybersecurity ISSE, NSWC, Crane, IN.
6. Digital Transformation & Innovation, HCA Healthcare, Nashville, TN.
7. Dept. of Anesthesiology & Critical Care, Memorial Sloan Kettering, NY.
8. Div. of Critical Care Medicine, Univ. of British Columbia, BC, Canada.
9. Pulmonary Fibrosis Warriors, Estero, FL.
10. School of Nursing, Case Western Reserve University, OH.
11. Clinical Guideline Development, SCCM, Mount Prospect, IL.
12. University of Houston Law Center, Houston, TX.
13. Wake Forest Univ. School of Medicine, Advocate Health, NC.
14. Dept. of Emergency Medicine, Stanford University, CA.
15. Dept. of Medical Ethics & Health Policy, Univ. of Pennsylvania, PA.
16. Hadassah Medical Organization, Hebrew Univ. of Jerusalem, Israel.
17. Pulmonary & Critical Care, Lahey Hospital, Burlington, MA.
18. Avel eCare Medical Center, Sioux Falls, SD.
19. Dept. of Anesthesiology, Univ. of Kentucky, Lexington, KY.
20. Acute Care Nurse Practitioner Program, Georgetown Univ., DC.
21. Dept. of Nursing, Univ. of Pennsylvania Health System, PA.
Correspondência: Joseph L. Nates (Email: jlnates@mdanderson.org)
Financiamento: Exclusivo da Society of Critical Care Medicine (SCCM).
Conflitos de Interesse: Dr. Anesi recebeu financiamento do NIH (K23HL161353, R01HL166269) e Penn McCabe Fund. Dr. Gallagher é consultor da Comind, palestrante da Medtronic e consultor da Philips Medical. Demais autores declaram ausência de conflitos.

📚 Referências Bibliográficas Selecionadas (42 Artigos)

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  3. 3. Keene AB, Shiloh AL, Eisen L, et al.: Critical care surge during the COVID-19 pandemic: Implementation and feedback from frontline providers. J Intensive Care Med 2021; 36:233–240
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  5. 5. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task force of ACCM/SCCM. Crit Care Med 1999; 27:633–638
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  7. 18. Shmueli A, Sprung CL, Kaplan EH: Optimizing admissions to an intensive care unit. Health Care Manag Sci 2003; 6:131–136
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  12. 38. Ma J, Chi S, Buettner B, et al.: Early palliative care consultation in the medical ICU: A cluster randomized crossover trial. Crit Care Med 2019; 47:1707–1715
  13. 41. Curtis JR, Treece PD, Nielsen EL, et al.: Integrating palliative and critical care: Evaluation of a quality-improvement intervention. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:269–275
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