💧 Diretriz · Terapia Renal SubstitutivaGuideline · Renal Replacement Therapy
Quando iniciar, como dosar,
como anticoagular e quando parar a TSR no crítico?
When to start, how to dose,
how to anticoagulate and when to stop RRT in critical illness?
A lesão renal aguda (LRA) atinge até 50–60% dos pacientes de UTI e cerca de 10–15% progridem para formas graves que exigem terapia renal substitutiva (TSR). A diretriz 2026 da Sociedade Chinesa de Cuidados Intensivos — construída com GRADE, revisão sistemática e meta-análises — consolida 34 recomendações sobre início, acesso vascular, modalidades, membranas especiais, anticoagulação, fluidos, dose e descontinuação.
Acute kidney injury (AKI) affects up to 50–60% of ICU patients and ~10–15% progress to severe stages requiring renal replacement therapy (RRT). The 2026 Chinese Society of Critical Care guideline — GRADE-based, systematic review with meta-analyses — consolidates 34 recommendations on initiation, vascular access, modalities, special filters, anticoagulation, fluids, dosing and weaning.
Xiangdong Guan · Sun Yat-sen Univ.Xiangdong Guan · Sun Yat-sen Univ.
Yan Kang · West China HospitalYan Kang · West China Hospital
Dechang Chen · Shanghai Jiao Tong Univ.Dechang Chen · Shanghai Jiao Tong Univ.
J Intensive Med · 2026 · DOI 10.1016/j.jointm.2026.08.001J Intensive Med · 2026 · DOI 10.1016/j.jointm.2026.08.001
#UTI#LRA#TSR#CRRT#Anticoagulação#AcessoVascular#Diretriz#GRADE#2026
§ 01
ResumoSummary
A LRA é uma das complicações mais frequentes e graves da UTI. Em até 50–60% dos pacientes críticos há algum grau de LRA; 10–15% exigem TSR. O quadro raramente é isolado — frequentemente integra a disfunção de múltiplos órgãos (MODS), elevando mortalidade, tempo de internação, custos e o risco de evolução para doença renal crônica (DRC) ou doença renal terminal.
AKI is one of the most common and severe ICU complications. Up to 50–60% of critically ill patients have some degree of AKI; 10–15% require RRT. It is rarely an isolated event — it often is part of or initiates multiple organ dysfunction syndrome (MODS), increasing mortality, length of stay, costs and the risk of progression to chronic kidney disease (CKD) or end-stage renal disease.
A sepse é a principal causa de LRA na UTI. Em pacientes com sobrecarga de volume (FO) grave, acidose metabólica não corrigível, hipercalemia, azotemia ou sintomas urêmicos, a TSR é suporte vital. Mas diferentemente da diálise crônica, a TSR no crítico acontece em ambiente hemodinamicamente instável — exigindo estratégia individualizada e flexível.
Sepsis is the leading cause of ICU AKI. For patients with severe fluid overload (FO), uncorrectable metabolic acidosis, hyperkalemia, azotemia or uremic symptoms, RRT is life support. Unlike chronic dialysis, RRT in the critically ill occurs in a hemodynamically unstable environment — demanding individualized, flexible strategy.
📊Epidemiologia
LRA na UTIAKI in the ICU
50–60%
Dos pacientes críticos desenvolvem LRA; 10–15% evoluem para estágios graves que requerem TSR.Of critically ill patients develop AKI; 10–15% progress to severe stages requiring RRT.
🎯Escopo
34 recomendações34 recommendations
GRADE
Início, acesso, modalidade, membranas, anticoagulação, fluido, dose e descontinuação — votadas com apoio ≥80%.Initiation, access, modality, filters, anticoagulation, fluid, dose and weaning — voted with ≥80% support.
⏳Validade
5 anos5 years
2000–2025
Busca sistemática de jan/2000 a fev/2025 em PubMed, Embase, Cochrane, Web of Science, Wanfang e CNKI.Systematic search Jan 2000–Feb 2025 across PubMed, Embase, Cochrane, Web of Science, Wanfang and CNKI.
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Como ler esta páginaHow to read this page
Cada seção resume as recomendações (o core) com seu nível de evidência e força, seguido de 1–2 linhas de racional e da evidência-chave (RR, OR ou MD com IC95%). Recomendações fortes, fracas e BPS (Best Practice Statement) são marcadas por cor.Each section summarizes the recommendations (the core) with evidence level and strength, followed by 1–2 lines of rationale and key evidence (RR, OR or MD with 95% CI). Strong, weak and BPS (Best Practice Statement) recommendations are color-coded.
§ 02
Diagnóstico e estadiamento da LRAAKI diagnosis and staging
As causas e fatores de risco de LRA são diversos e frequentemente coexistem. Os três sistemas mais usados são RIFLE (2004), AKIN (2007) e KDIGO — este último integra os anteriores e melhora a taxa de diagnóstico e a predição de mortalidade intra-hospitalar no crítico.
AKI causes and risk factors are diverse and often coexist. The three most used systems are RIFLE (2004), AKIN (2007) and KDIGO — the latter integrating the former and improving AKI diagnosis rate and in-hospital mortality prediction in the critically ill.
| EstágioStage | Creatinina (sCr) / GFRCreatinine (sCr) / GFR | Débito urinárioUrine output |
|---|
| KDIGO 1KDIGO 1 | ↑ sCr ≥0,3 mg/dL (26,4 µmol/L) ou 1,5–1,9× basal↑ sCr ≥0.3 mg/dL (26.4 µmol/L) or 1.5–1.9× baseline | <0,5 mL/kg/h por >6 h |
| KDIGO 2KDIGO 2 | ↑ sCr 2,0–2,9× basal↑ sCr 2.0–2.9× baseline | <0,5 mL/kg/h por >12 h |
| KDIGO 3KDIGO 3 | ↑ sCr ≥3× basal, ou sCr ≥4 mg/dL, ou início de TSR, ou eGFR <35 mL/min/1,73 m²↑ sCr ≥3× baseline, or sCr ≥4 mg/dL, or RRT initiation, or eGFR <35 mL/min/1.73 m² | <0,3 mL/kg/h por >24 h, ou anúria >12 h |
RIFLE: Risk (1,5× ou GFR ↓25%), Injury (2× ou GFR ↓50%), Failure (3×/GFR ↓75%/sCr ≥4 mg/dL), Loss (>4 sem TSR), ESRD (>3 meses). AKIN encurtou a janela para 48 h e o limiar de sCr para 0,3 mg/dL.RIFLE: Risk (1.5× or GFR ↓25%), Injury (2× or GFR ↓50%), Failure (3×/GFR ↓75%/sCr ≥4 mg/dL), Loss (>4 wk RRT), ESRD (>3 mo). AKIN shortened the window to 48 h and sCr threshold to 0.3 mg/dL.
50%
dos pacientes críticos desenvolvem LRA — sepse é a causa nº 1of critically ill patients develop AKI — sepsis is the #1 cause
10–15%
progridem para LRA grave com necessidade de TSRprogress to severe AKI requiring RRT
§ 03
Momento de início da TSRTiming of RRT initiation
Iniciar cedo demais expõe o paciente a tratamento desnecessário e complicações; iniciar tarde pode permitir complicações potencialmente fatais. A diretriz avalia a evidência de 48 estudos (7 RCTs + 41 observacionais) e estudos pós-cirurgia cardíaca (11 estudos).
Starting too early exposes the patient to unnecessary treatment and complications; starting late may allow life-threatening complications. The guideline weighs evidence from 48 studies (7 RCTs + 41 observational) plus cardiac surgery studies (11 studies).
REC 1FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
NÃO recomendamos TSR de rotina em LRA estágios 1–2. O momento depende de o quadro clínico exigir correção pela TSR.We do not recommend routine RRT for AKI stage 1–2. Timing depends on whether clinical manifestations require correction by RRT.
Meta-análises: início precoce (estágio 1) vs tardio (2–3) sem diferença em mortalidade hospitalar (RR 0,77; IC95% 0,44–1,33) nem em 90 dias (RR 0,80; 0,45–1,42). Dois RCTs (12 h vs >48 h no estágio 3) também sem diferença (RR 1,06; 0,91–1,24).Meta-analyses: early (stage 1) vs delayed (2–3) no difference in hospital mortality (RR 0.77; 95%CI 0.44–1.33) or 90-day (RR 0.80; 0.45–1.42). Two RCTs (12 h vs >48 h at stage 3) also no difference (RR 1.06; 0.91–1.24).
REC 2FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Iniciar TSR o quanto antes na LRA com sobrecarga de volume, distúrbios eletrolíticos ou acidobásicos ameaçadores à vida. Não adiar com BUN >40 mmol/L ou encefalopatia urêmica.Initiate RRT as early as possible in AKI with life-threatening FO, electrolyte or acid-base disturbances. Do not delay with BUN >40 mmol/L or uremic encephalopathy.
Em LRA progressiva (oligúria >72 h ou BUN >40 mmol/L), adiar pode aumentar o dano mesmo sem complicações emergenciais. Uremia (BUN, guanidinas, fenóis, PTH) rompe a barreira hematoencefálica e associa-se a sangramento, infecção e pericardite.In progressive AKI (oliguria >72 h or BUN >40 mmol/L), delay may increase harm even without emergency indications. Uremia (BUN, guanidines, phenols, PTH) disrupts the blood–brain barrier and is linked to bleeding, infection and pericarditis.
REC 3FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Sugerimos TSR precoce quando o paciente atinge LRA estágio 2 após cirurgia cardíaca.We suggest early RRT for patients progressing to AKI stage 2 after cardiac surgery.
Meta-análises: início precoce (1–2) vs tardio (3) reduziu mortalidade hospitalar (OR 0,47; 0,28–0,77), arritmias pós-op (OR 0,39; 0,20–0,77) e síndrome de baixo débito (OR 0,27; 0,09–0,81).Meta-analyses: early (1–2) vs delayed (3) reduced hospital mortality (OR 0.47; 0.28–0.77), postoperative arrhythmias (OR 0.39; 0.20–0.77) and low cardiac output syndrome (OR 0.27; 0.09–0.81).
🩺
Na práticaIn practice
Não há indicação de TSR apenas pelo estágio KDIGO 1–2. Indicadores de início: hipercalemia grave refratária, acidose metabólica não corrigível, sobrecarga de volume refratária a diurético, uremia sintomática/BUN >40 mmol/L — e LRA estágio 2 progressiva pós-cirurgia cardíaca.No RRT indication from KDIGO stage 1–2 alone. Indicators to start: severe refractory hyperkalemia, uncorrectable metabolic acidosis, diuretic-refractory fluid overload, symptomatic uremia/BUN >40 mmol/L — and progressive stage 2 AKI after cardiac surgery.
§ 04
Acesso vascular para TSRVascular access for RRT
REC 4FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
O local de punção pode ser a veia jugular interna direita ou a veia femoral.The catheterization site may be the right internal jugular vein or the femoral vein.
Jugular interna direita: retilínea com a cava superior, menor risco de infecção/punção. Femoral: mais fácil, porém maior colonização bacteriana; subclávia não é rotina (risco de estenose/trombose). Sem diferenças em sangramento, trombose ou infecção entre JI e femoral na meta-análise.Right IJ: straight line to SVC, lower puncture/infection risk. Femoral: easier, but higher bacterial colonization; subclavian not routine (stenosis/thrombosis risk). No differences in bleeding, thrombosis or infection between IJ and femoral in the meta-analysis.
REC 5FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Cateteres com revestimento antimicrobiano não são rotina; podem ser considerados em pacientes com alto risco de infecção de corrente sanguínea (CLABSI) — ex.: permanência prevista >7 dias, APACHE II alto.Antimicrobial-coated catheters are not routine; may be considered in patients at high risk for CLABSI — e.g., expected dwell >7 days, high APACHE II.
Evidência extrapolada de cateter venoso central: 3 meta-análises (57, 33 e 60 RCTs) mostram redução de CLABSI (RR 0,62; 0,52–0,74). Cautela: uso amplo pode selecionar resistência.Evidence extrapolated from central venous catheters: 3 meta-analyses (57, 33 and 60 RCTs) show CLABSI reduction (RR 0.62; 0.52–0.74). Caution: widespread use may select resistance.
REC 6ForteStrongEvidência moderadaModerate certainty
Recomenda-se avaliação, localização e punção guiada por ultrassom (USG) em tempo real na confecção do acesso para TSR.Ultrasound evaluation, localization and real-time guided puncture are recommended during RRT vascular access placement.
A única recomendação FORTE de toda a diretriz nesta seção: USG elevou sucesso de punção (RR 1,15; 1,10–1,20), sucesso na 1ª tentativa (RR 2,15), reduziu lesão arterial (RR 0,26) e hematoma (RR 0,31).The only STRONG recommendation of the guideline in this section: USG increased puncture success (RR 1.15; 1.10–1.20), first-attempt success (RR 2.15), reduced arterial injury (RR 0.26) and hematoma (RR 0.31).
Ponta do cateter de jugular interna: terço inferior da veia cava superior ou 1–2 cm acima da junção cava-átrio direito. Ponta do cateter femoral: veia cava inferior, no nível ou pouco acima da confluência das ilíacas comuns.IJ catheter tip: inferior 1/3 of the SVC or 1–2 cm above the SVC–right atrium junction. Femoral catheter tip: inferior vena cava, at or slightly above the common iliac confluence.
Ponta em vaso de maior fluxo = menor recirculação (<5%), melhor função e menos trombose/estenose. Ponta femoral baixa (na femoral/ilíaca) aumenta CLABSI e trombose.Tip in a high-flow vessel = lower recirculation (<5%), better function, less thrombosis/stenosis. Low femoral tip (in femoral/iliac) increases CLABSI and thrombosis.
REC 8FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Locks antimicrobianos não são rotina; considerar em alto risco de CLABSI (Rec 8a). Para prevenir trombose intraluminal, usar lock anticoagulante conforme risco de sangramento (Rec 8b — evidência baixa): heparina sem tendência a sangrar; citrato de sódio 4% com risco de sangramento, alergia à heparina ou HIT.Antimicrobial locks are not routine; consider in high CLABSI risk (Rec 8a). To prevent intraluminal thrombosis, use an anticoagulant lock per bleeding risk (Rec 8b — low evidence): heparin without bleeding tendency; 4% sodium citrate with bleeding tendency, heparin allergy or HIT.
Locks antimicrobianos: meta-análise de 8 estudos RR 0,24 (0,15–0,37) para CLABSI. Citrato vs heparina: sem diferenças em disfunção de cateter ou trombolíticos; heparina com menos eventos trombóticos (RR 1,48; 1,21–1,82) e citrato com menos sangramento (RR 0,48; 0,31–0,73).Antimicrobial locks: 8-study meta-analysis RR 0.24 (0.15–0.37) for CLABSI. Citrate vs heparin: no differences in catheter dysfunction or thrombolytics; heparin with fewer thrombotic events (RR 1.48; 1.21–1.82) and citrate with less bleeding (RR 0.48; 0.31–0.73).
🎯
Acesso: resumo práticoAccess: practical summary
USG sempre → JI direita ou femoral → ponta em vaso de alto fluxo → lock conforme sangramento (heparina vs citrato 4%) → cateter antimicrobiano/lock antimicrobiano apenas em alto risco de CLABSI.Always USG → right IJ or femoral → tip in a high-flow vessel → lock per bleeding risk (heparin vs 4% citrate) → antimicrobial catheter/lock only in high CLABSI risk.
§ 05
Seleção das modalidades de TSRSelection of RRT modalities
Na LRA, pode-se escolher CRRT ou IRRT conforme condição clínica e objetivos. Em LRA com instabilidade hemodinâmica ou hipertensão intracraniana secundária a lesão cerebral aguda, a CRRT deve ser preferida.In AKI, either CRRT or IRRT may be selected per clinical condition and goals. In AKI with hemodynamic instability or intracranial hypertension secondary to acute brain injury, CRRT should be preferred.
7 RCTs: CRRT vs IRRT sem diferença em mortalidade (RR 1,04; 0,88–1,23) nem recuperação renal (RR 1,07; 0,88–1,30). CRRT: melhor tolerância hemodinâmica (PAM maior, menos vasopressor) e menor pico de PIC (37,5% vs 73% elevação de PIC; mortalidade 39,1% vs 75%).7 RCTs: CRRT vs IRRT no mortality difference (RR 1.04; 0.88–1.23) nor renal recovery (RR 1.07; 0.88–1.30). CRRT: better hemodynamic tolerance (higher MAP, less vasopressor) and lower ICP peak (37.5% vs 73% raised ICP; mortality 39.1% vs 75%).
REC 10FracaWeakEvidência baixaLow certainty
Escolher a modalidade de CRRT (CVVH / CVVHD / CVVHDF) considerando metas de depuração de solutos e vida útil do filtro.Select the CRRT modality (CVVH / CVVHD / CVVHDF) considering solute-clearance targets and filter lifespan.
CVVH: convectiva, remove médias moléculas, porém vida útil do filtro mais curta (MD −5,4 h vs CVVHD/CVVHDF). CVVHD: difusiva, estabiliza TMP, prolonga filtro. CVVHDF: combina; 30 dias mortalidade menor vs CVVH (RR 1,52; 1,18–1,96 para CVVH).CVVH: convective, removes middle molecules, but shorter filter life (MD −5.4 h vs CVVHD/CVVHDF). CVVHD: diffusive, stabilizes TMP, prolongs filter. CVVHDF: combines; lower 30-day mortality vs CVVH (RR 1.52; 1.18–1.96 for CVVH).
A estratégia de diluição do fluido de reposição (pré, pós ou mista) deve considerar vida útil do filtro, modalidade de anticoagulação e metas de depuração — decisão individualizada com ajustes dinâmicos.Replacement fluid dilution strategy (pre, post or mixed) should consider filter lifespan, anticoagulation modality and clearance targets — individualized with dynamic adjustment.
Pré-diluição: menos coagulação do filtro, porém menor eficiência de depuração. Pós-diluição: maior depuração, mais trombose. Em CVVH com heparina sistêmica, pré vs pós prolongou 4,77 h (não significativo).Predilution: less filter clotting but lower clearance. Postdilution: higher clearance but more thrombosis. In CVVH with systemic heparin, pre vs post prolonged 4.77 h (NS).
🔄CRRTCRRT
Instável / PIC elevada: remoção lenta e contínua, melhor tolerância hemodinâmica.Unstable / raised ICP: slow continuous removal, better hemodynamic tolerance.
→
⚖️CVVH vs CVVHD vs CVVHDFCVVH vs CVVHD vs CVVHDF
Convecção (médias moléculas) vs difusão (estabilidade) vs ambas (vida útil + depuração).Convection (middle molecules) vs diffusion (stability) vs both (lifespan + clearance).
→
💧DiluiçãoDilution
Pré (filtro dura mais) vs pós (depura melhor) — ajustar ao risco de coagulação.Pre (filter lasts) vs post (clears better) — adjust to clotting risk.
§ 06
Membranas especiais na LRA sépticaSpecial membranes in septic AKI
REC 12FracaWeakEvidência baixaLow certainty
Filtros de alto cutoff (high-cutoff) NÃO são recomendados de rotina na LRA associada à sepse.High-cutoff filters are not recommended for routine use in sepsis-associated AKI.
Poros ~10 nm, cutoff 60–150 kDa — removem citocinas/mioglobina, mas meta-análise de 2 estudos não mostrou melhora de mortalidade (OR 0,60; 0,34–1,04).Pores ~10 nm, cutoff 60–150 kDa — remove cytokines/myoglobin, but 2-study meta-analysis showed no mortality improvement (OR 0.60; 0.34–1.04).
REC 13FracaWeakEvidência baixa / muito baixaLow / very low certainty
Filtros adsortivos NÃO são rotina (13a). Podem ser considerados na LRA com choque refratário e resposta hiperinflamatória com má resposta à TSR convencional (13b): norepinefrina >0,5 µg/kg/min ou dois vasopressores + IL-6 >1000 pg/mL ou procalcitonina >30 ng/mL.Adsorptive filters are not routine (13a). May be considered in AKI with refractory shock and a hyperinflammatory response with poor response to conventional RRT (13b): norepinephrine >0.5 µg/kg/min or two vasopressors + IL-6 >1000 pg/mL or procalcitonin >30 ng/mL.
Meta-análise de 2 RCTs: sem redução de mortalidade em 28 dias (OR 0,72; 0,46–1,12). Observacionais: OR 0,72 (0,61–0,89). Estudos anteriores: melhora de SOFA, menor dose de noradrenalina, IL-6, lactato e internação.2-RCT meta-analysis: no 28-day mortality reduction (OR 0.72; 0.46–1.12). Observational: OR 0.72 (0.61–0.89). Prior studies: improved SOFA, lower norepinephrine, IL-6, lactate and ICU stay.
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Fenótipo para adsorçãoPhenotype for adsorption
Considerar filtro adsortivo (ex.: oXiris, CytoSorb) apenas no paciente séptico em choque refratário com norepi >0,5 µg/kg/min ou 2 vasopressores E marcadores de hiperinflamação (IL-6 >1000 pg/mL, PCT >30 ng/mL) sem resposta à TSR convencional.Consider an adsorptive filter (e.g., oXiris, CytoSorb) only in the septic patient in refractory shock with norepi >0.5 µg/kg/min or 2 vasopressors AND hyperinflammation markers (IL-6 >1000 pg/mL, PCT >30 ng/mL) without response to conventional RRT.
§ 07
Anticoagulação na CRRTAnticoagulation for CRRT
Estratégias: sistêmica (heparina não fracionada, HBPM, antitrombina direta), regional (citrato — RCA, heparina-protamina, nafamostat) e sem anticoagulação. A escolha é individualizada por risco de sangramento, trombótico e metabólico.
Strategies: systemic (UFH, LMWH, direct thrombin inhibitors), regional (citrate — RCA, heparin-protamine, nafamostat) and anticoagulant-free. Choice is individualized by bleeding, thrombotic and metabolic risk.
Avaliar risco de sangramento E risco trombótico antes de iniciar CRRT e selecionar o método ideal (ex.: classificação de Swartz).Assess bleeding AND thrombotic risk before starting CRRT and select the optimal method (e.g., Swartz classification).
Incluir: comorbidades, trauma/cirurgia, drogas, coagulação, sangramento ativo, tromboembolismo prévio, eventos de coagulação em terapias anteriores.Include: comorbidities, trauma/surgery, drugs, coagulation, active bleeding, prior thromboembolism, clotting events in previous therapies.
REC 15ForteStrongEvidência moderadaModerate certainty
Sem risco de sangramento: RCA (citrato regional) é a 1ª linha para CRRT. Com risco de acúmulo de citrato: heparina como 1ª linha.No bleeding risk: RCA (regional citrate) is first-line for CRRT. With citrate accumulation risk: heparin is first-line.
12 RCTs: RCA prolongou vida do filtro em 18,14 h vs heparina (IC95% 12,75–23,52), com mais complicações metabólicas (RR 5,17) e sem diferença de mortalidade. vs HBPM: +1,78 h.12 RCTs: RCA prolonged filter life by 18.14 h vs heparin (95%CI 12.75–23.52), with more metabolic complications (RR 5.17) and no mortality difference. vs LMWH: +1.78 h.
REC 16ForteStrongEvidência ALTAHigh certainty
Com risco de sangramento: RCA é a 1ª linha (evitar anticoagulantes sistêmicos).With bleeding risk: RCA is first-line (avoid systemic anticoagulants).
Meta-análise de 12 RCTs: RCA reduziu sangramento em 70% vs heparina (RR 0,30; 0,21–0,43) e em 60% vs HBPM (RR 0,40; 0,19–0,83).12-RCT meta-analysis: RCA reduced bleeding by 70% vs heparin (RR 0.30; 0.21–0.43) and 60% vs LMWH (RR 0.40; 0.19–0.83).
REC 17FracaWeakEvidência baixaLow certainty
Com risco de sangramento E risco de acúmulo de citrato (ex.: falência hepática grave, choque, hiperlactatemia): considerar nafamostat mesilato (meia-vida 5–8 min).With bleeding risk AND citrate accumulation risk (e.g., severe liver failure, shock, hyperlactatemia): consider nafamostat mesilate (half-life 5–8 min).
RCA vs nafamostat: sem diferença em vida útil do filtro (MD 2,88) ou sangramento (RR 1,10), mas RCA com mais complicações metabólicas (RR 4,09). Nafamostat vs sem anticoagulação: +10,59 h de filtro sem aumentar sangramento.RCA vs nafamostat: no filter life (MD 2.88) or bleeding difference (RR 1.10), but RCA had more metabolic complications (RR 4.09). Nafamostat vs none: +10.59 h filter life without more bleeding.
REC 18FracaWeakEvidência baixaLow certainty
Sangramento ativo ou coagulopatia grave com risco alto tanto de citrato quanto de nafamostat: pode-se optar por CRRT sem anticoagulação.Active bleeding or severe coagulopathy with high risk of both citrate and nafamostat: an anticoagulant-free approach may be chosen.
RCA vs sem anticoagulação: filtro dura 23,76 h a mais (IC95% 9,49–38,04), porém mais complicações metabólicas (RR 8,88). Sem anticoagulação: coagulação rápida do filtro → trocas frequentes → consumo de fatores.RCA vs none: filter lasts 23.76 h longer (95%CI 9.49–38.04), but more metabolic complications (RR 8.88). Anticoagulant-free: rapid filter clotting → frequent changes → factor consumption.
REC 19FracaWeakEvidência baixaLow certainty
HIT (trombocitopenia induzida por heparina): considerar argatroban como anticoagulante preferido na CRRT.HIT: consider argatroban as the preferred anticoagulant for CRRT.
Argatroban (metabolizado no fígado) tem vantagem sobre lepirudina/bivalirudina/fondaparinux (eliminação renal) em insuficiência renal: menos sangramento (OR 3,9; 1,1–14,0 vs lepirudina), menor internação e menos eventos tromboembólicos.Argatroban (hepatic metabolism) has advantage over lepirudin/bivalirudin/fondaparinux (renal elimination) in renal failure: less bleeding (OR 3.9; 1.1–14.0 vs lepirudin), shorter stay and fewer thromboembolic events.
| Risco de sangramento (Swartz)Bleeding risk (Swartz) | DescriçãoDescription |
|---|
| Muito altoVery high | Sangramento ativoActive bleeding |
| AltoHigh | Sangramento cessou ou <3 dias de cirurgia/trauma, ou inserção de cateter de diálise de emergênciaBleeding stopped or <3 days after surgery/trauma, or emergency dialysis catheter insertion |
| ModeradoModerate | Sangramento cessou ou 3–7 dias pós cirurgia/trauma, ou pericardite urêmicaBleeding stopped or 3–7 days after surgery/trauma, or uremic pericarditis |
| BaixoLow | Sangramento cessou ou >7 dias pós cirurgia/traumaBleeding stopped or >7 days after surgery/trauma |
§ 08
Fluido de reposiçãoReplacement fluid
REC 20FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Considerar fluido de reposição com tampão bicarbonato durante a TSR.Consider bicarbonate-buffered replacement fluid during RRT.
Bicarbonato: ação mais rápida na acidose, menor lactato (MD −1,09 mmol/L), menos eventos cardiovasculares (RR 0,39; 0,20–0,79) e menos hipotensão (RR 0,44; 0,26–0,75). Custa ~28% mais que lactato.Bicarbonate: faster action in acidosis, lower lactate (MD −1.09 mmol/L), fewer cardiovascular events (RR 0.39; 0.20–0.79) and less hypotension (RR 0.44; 0.26–0.75). Costs ~28% more than lactate.
REC 21FracaWeakEvidência baixaLow certainty
Na TSR com citrato, pode-se usar fluido com ou sem cálcio.During citrate-anticoagulated RRT, either calcium-containing or calcium-free fluid may be used.
Sem diferença em vida útil do filtro (58,1 h vs 55,3 h), acúmulo de citrato ou trombose. Fluido sem cálcio pode permitir dose menor de citrato.No difference in filter life (58.1 h vs 55.3 h), citrate accumulation or thrombosis. Calcium-free fluid may allow lower citrate dose.
REC 22FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Sugerimos fluido de reposição com fosfato durante a TSR (previne hipofosfatemia).Phosphate-containing replacement fluid is suggested during RRT (prevents hypophosphatemia).
Fosfato é pequeno (~100 Da) e bem depurado. Com fosfato: internação na UTI 3,56 dias menor (IC95% −4,75 a −2,37), hospitalar 3,89 dias menor, hipofosfatemia 0,35× (0,31–0,39).Phosphate is small (~100 Da) and well cleared. With phosphate: ICU stay 3.56 days shorter (95%CI −4.75 to −2.37), hospital stay 3.89 days shorter, hypophosphatemia 0.35× (0.31–0.39).
§ 09
Dose de CRRTCRRT dosing
REC 23FracaWeakEvidência baixaLow certainty
NÃO recomendar dose inicial >50 mL·kg⁻¹·h⁻¹ para CRRT na LRA.Do not recommend an initial prescribed CRRT dose greater than 50 mL·kg⁻¹·h⁻¹ for AKI.
4 RCTs: dose convencional reduziu internação na UTI (MD −4,80 dias) e hospitalar (MD −11,58 dias) vs alta dose. Alta dose: mais hipofosfatemia, sem benefício de mortalidade/recuperação renal.4 RCTs: conventional dose reduced ICU stay (MD −4.80 days) and hospital stay (MD −11.58 days) vs high dose. High dose: more hypophosphatemia, no mortality/renal recovery benefit.
REC 24FracaWeakEvidência baixaLow certainty
Dose inicial recomendada: 35–50 mL·kg⁻¹·h⁻¹, com ajustes dinâmicos conforme metas de depuração.Recommended initial dose: 35–50 mL·kg⁻¹·h⁻¹, with dynamic adjustment per clearance targets.
Dose moderada (35–50) melhorou recuperação renal vs baixa dose (<35) (RR 0,77; 0,66–0,91) e reduziu internações vs alta dose.Moderate dose (35–50) improved renal recovery vs low dose (<35) (RR 0.77; 0.66–0.91) and reduced stays vs high dose.
REC 25FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
LRA séptica: evidência insuficiente para dose ideal — individualizar e ajustar dinamicamente por etiologia, hemodinâmica e resposta clínica.Septic AKI: insufficient evidence for an optimal dose — individualize and adjust dynamically by etiology, hemodynamics and clinical response.
Subanálise de 2 RCTs: sem diferenças em mortalidade 28 dias (RR 1,01; 0,84–1,21), 90 dias (RR 1,10; 0,68–1,81) ou dependência de CRRT (RR 0,94; 0,82–1,08) entre doses.2-RCT subgroup: no differences in 28-day (RR 1.01; 0.84–1.21), 90-day mortality (RR 1.10; 0.68–1.81) or CRRT dependence (RR 0.94; 0.82–1.08) across doses.
REC 26FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Sem evidência para taxa de ultrafiltração líquida (net UF) ideal — abordagem individualizada por volemia e estabilidade hemodinâmica.No evidence for an optimal net ultrafiltration rate — individualized approach by volume status and hemodynamic stability.
Meta-análise (1 RCT + 3 retrospectivos): UF líquida maior pode associar-se a menor mortalidade (OR 1,37; 1,11–1,71), mas evidência muito baixa (definições heterogêneas: >1,01–1,6 mL·kg⁻¹·h⁻¹).Meta-analysis (1 RCT + 3 retrospective): higher net UF may associate with lower mortality (OR 1.37; 1.11–1.71), but very low evidence (heterogeneous cutoffs: >1.01–1.6 mL·kg⁻¹·h⁻¹).
35–50
mL·kg⁻¹·h⁻¹ = dose inicial recomendada de CRRT (não exceder 50)mL·kg⁻¹·h⁻¹ = recommended initial CRRT dose (do not exceed 50)
>50
mL·kg⁻¹·h⁻¹ = dose ALTA, sem benefício e com mais hipofosfatemia e internaçãomL·kg⁻¹·h⁻¹ = HIGH dose, no benefit, more hypophosphatemia and longer stay
§ 10
Descontinuação (weaning) da TSRRRT discontinuation (weaning)
Descontinuação bem-sucedida = cessar a TSR em paciente com recuperação renal que mantém homeostase sem suporte e não reinicia em ~7 dias. Controle da etiologia + estabilidade hemodinâmica são pré-requisitos.
Successful liberation = stopping RRT in a patient with renal recovery who maintains homeostasis without support and does not restart within ~7 days. Etiology control + hemodynamic stability are prerequisites.
REC 27FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Usar recuperação do débito urinário como critério de referência para tentativa de descontinuação: ≥600 mL/24 h no dia anterior, ou ≥1000 mL/24 h no dia da descontinuação (independente de diurético).Use urine output recovery as a reference criterion for a trial of liberation: ≥600 mL/24 h on the day before, or ≥1000 mL/24 h on the day of liberation (regardless of diuretics).
Meta-análise: UOP no dia da descontinuação 1578,96 mL (sucesso) vs 721,84 mL (falha); dia anterior 726,23 vs 168,71 mL. UOP é o marcador mais estudado e usado.Meta-analysis: UOP on liberation day 1578.96 mL (success) vs 721.84 mL (failure); day before 726.23 vs 168.71 mL. UOP is the most studied and used marker.
REC 28FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
O teste de estresse com furosemida (FST) pode ser usado como ferramenta adjunta na tentativa de descontinuação (avalia função tubular).The furosemide stress test (FST) may be used as an adjunct during a liberation trial (assesses tubular function).
Diurético de rotina NÃO aumenta sucesso de descontinuação (OR 1,17; 0,78–1,77). FST (furosemida 1,5 mg/kg, UOP 2 h ≥200 mL): sens 91,5%, espec 59,3%; cut-off 490 mL: espec 92,6%. FST 1,0 mg/kg: AUC 0,91, cut-off 188 mL/2 h.Routine diuretics do NOT increase liberation success (OR 1.17; 0.78–1.77). FST (furosemide 1.5 mg/kg, 2-h UOP ≥200 mL): sens 91.5%, spec 59.3%; 490 mL cutoff: spec 92.6%. FST 1.0 mg/kg: AUC 0.91, 188 mL/2 h cutoff.
REC 29FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Monitorar clearance de creatinina durante a tentativa (dentro de 48 h) para avaliar função renal residual; 20–30 mL/min como limiar de referência.Monitor creatinine clearance during the trial (within 48 h) to assess residual renal function; 20–30 mL/min as a reference threshold.
Clearance no dia da descontinuação: sucesso MD 34,8 vs falha 13,85 mL/min; às 48 h: 31,35 vs 11,00 mL/min. sCr é marcador tardio — clearance avalia capacidade real de depuração.Creatinine clearance on liberation day: success MD 34.8 vs failure 13.85 mL/min; at 48 h: 31.35 vs 11.00 mL/min. sCr is a delayed marker — clearance assesses true clearance capacity.
✅
Critérios para tentar descontinuarCriteria to attempt liberation
UOP ≥600 mL/24h (dia anterior) ou ≥1000 mL/24h (no dia) + clearance de creatinina 20–30 mL/min + FST como adjunto — interpretar sempre com o quadro clínico global.UOP ≥600 mL/24h (prior day) or ≥1000 mL/24h (day of) + creatinine clearance 20–30 mL/min + FST as adjunct — always interpret with the global clinical picture.
§ 11
ECMO + TSRECMO + RRT
REC 30FracaWeakEvidência muito baixaVery low certainty
Em ECMO com sobrecarga de volume refratária à terapia convencional, iniciar TSR precocemente.In ECMO patients with refractory fluid overload, initiate RRT early.
Balanço hídrico positivo no dia 3 do ECMO: OR 4,02 para mortalidade em 90 dias. Cada +100 mL de balanço positivo nas primeiras 72 h: +2,3% de chance de morte. TSR <48 h: HR 0,59 (0,53–0,68) para mortalidade em 28 dias.Positive fluid balance on ECMO day 3: OR 4.02 for 90-day mortality. Each +100 mL positive balance in first 72 h: +2.3% odds of death. RRT <48 h: HR 0.59 (0.53–0.68) for 28-day mortality.
Configuração do circuito: integrada (TSR no circuito do ECMO) ou paralela (acessos separados) — ambas aceitáveis.Circuit configuration: integrated (RRT into the ECMO circuit) or parallel (separate accesses) — both acceptable.
Integrada: início mais rápido (14,6 vs 49,0 min), filtro mais duradouro (47,3 vs 11,5 h), sem acesso extra. Paralela: independência de ajustes e troca pelo enfermeiro.Integrated: faster start (14.6 vs 49.0 min), longer filter life (47.3 vs 11.5 h), no extra access. Parallel: independent adjustment and nurse-led circuit changes.
Em ECMO + TSR, RCA é recomendada para a TSR independentemente do regime de anticoagulação do ECMO (na ausência de contraindicação ao citrato).In ECMO + RRT, RCA is recommended for RRT regardless of the ECMO anticoagulation regimen (absent citrate contraindication).
RCA vs heparina sistêmica isolada: filtro 27,2 vs 9,3 h, menos transfusão (2,5 vs 5,75 U), menos trombose de circuito (11% vs 38%). Fluxo alto do ECMO protege o circuito do ECMO, mas não o da TSR.RCA vs systemic heparin alone: filter 27.2 vs 9.3 h, less transfusion (2.5 vs 5.75 U), less circuit thrombosis (11% vs 38%). High ECMO flow protects the ECMO circuit, not the RRT circuit.