🫀 Choque & Hemodinâmica
Ultrafiltração no Paciente Crítico: Framework para Cuidados
Choque & Hemodinâmica
📄 Resumo de estudo
🏥 UTI / Emergência
§ 02
Framework para Cuidados Personalizados
Melo P, Ramírez-Guerrero G, Castro R, Wong A, Argaiz ER, Ostermann M, Hernández G, Kattan E
Critical Care (2026) 30:87 | DOI: 10.1186/s13054-026-05836-x
Tipo: Perspective (Open Access) | 17 páginas | 161 referências
FONDECYT Grant Nº 1230475 — Pontificia Universidad Católica de Chile
§ 03
💡 Mensagem Principal
A intolerância à ultrafiltração (UF) no paciente crítico é multifatorial e NÃO decorre apenas da depleção de volume intravascular. Quatro eixos compensatórios determinam a tolerância: reenchimento vascular, resposta cardíaca, venoconstrição e resistência arteriolar sistêmica. Uma estratégia personalizada — ancorada em testes dinâmicos, perfil de congestão por ultrassom e monitorização da perfusão — pode melhorar a tolerância hemodinâmica, a eficácia da descongestão e os desfechos centrados no paciente.
§ 04
📋 Contexto Clínico e Magnitude do Problema
A sobrecarga hídrica (FO) é prevalente após a reanimação de pacientes críticos e está independentemente associada a desfechos desfavoráveis: maior incidência de LRA, recuperação renal retardada, ventilação mecânica prolongada e aumento da mortalidade. Mais de dois terços dos pacientes apresentam FO no momento do início da TRS.
A UF tem relação em "U" com a mortalidade: taxas baixas (< 1,01 mL/kg/h) prolongam a exposição à congestão; taxas elevadas (> 1,75 mL/kg/h) induzem hipoperfusão e isquemia orgânica.
Taxas moderadas (1,01–1,75 mL/kg/h) associam-se ao menor risco de morte, mas a janela terapêutica varia entre pacientes.
HIRRT (instabilidade hemodinâmica relacionada à TRS) ocorre em 40–60% das sessões de SLED e 19–43% da CRRT.
A mortalidade global nesta população ainda excede 40%.
§ 05
🧬 Fisiologia da Ultrafiltração: Os 4 Eixos Compensatórios
Durante a UF, o volume intravascular pode diminuir, mas 4 mecanismos compensatórios determinam se haverá estabilidade hemodinâmica ou intolerância:
1. Reenchimento Vascular (Vascular Refilling)
Taxa de 2–6 mL/kg/h na hemodiálise intermitente, podendo exceder 10 mL/kg/h em altas taxas de UF. Depende de: taxa de UF, grau de FO, pressão oncótica plasmática, gradientes de pressão hidrostática e osmótica transcapilar, e integridade da barreira endotelial. Se a taxa de UF exceder o reenchimento, ocorre depleção intravascular. O PVPI (índice de permeabilidade vascular pulmonar) ≥ 1,6 prediz hipotensão associada à dependência de pré-carga.
2. Resposta Cardíaca
O coração responde à redução da pré-carga com aumento da FC, contratilidade e RVS. A UF reduz o fluxo sanguíneo miocárdico, podendo induzir disfunção segmentar do VE e stunning miocárdico. O esvaziamento do VE pode desencadear o reflexo de Bezold-Jarisch, exacerbando hipotensão e bradicardia — particularmente em pacientes com disfunção diastólica.
3. Venoconstrição e Capacitância Venosa
A ativação simpática induz constrição arteriolar e venosa, deslocando sangue das veias sistêmicas para o compartimento cardiopulmonar central (fenômeno de DeJager-Krogh). A venoconstrição ativa e o recuo venoso passivo aumentam o retorno venoso e o enchimento cardíaco.
4. Resistência Arteriolar Sistêmica
Fatores associados à diálise (solução tampão, alterações de Na⁺/K⁺/Ca²⁺, equilíbrio ácido-base, membrana do dialisador, biocompatibilidade do circuito, temperatura) podem reduzir a RVS e a responsividade cardiovascular. A temperatura do dialisato é crítica: dialisato frio aumenta a liberação de catecolaminas, eleva a RVS e centraliza o volume sanguíneo.
§ 06
📊 Relação UFNET × Mortalidade
§ 07
🫁 Lesão Multissistêmica por UF Inadequada
A UF insuficiente perpetua a congestão venosa com: edema cerebral (delirium, alteração cognitiva), edema pulmonar (derrame pleural, troca gasosa prejudicada), congestão hepática (colestase, disfunção sintética), edema intersticial renal (recuperação retardada) e edema intestinal (íleo prolongado, translocação bacteriana).
A UF excessiva induz hipoperfusão com: isquemia cerebral (leucoencefalopatia, declínio cognitivo), stunning miocárdico (alterações segmentares de contratilidade, arritmias), isquemia hepatoesplâncnica e renal, com progressão para DRC.
§ 08
🧩 Os 5 Endótipos de Intolerância à UF
A intolerância à UF é multidimensional. O artigo propõe classificar os pacientes em 5 endótipos baseados no mecanismo fisiopatológico predominante:
Endótipo 1: Dependência de Pré-Carga
PLR (passive leg raising) com aumento do IC > 9% prediz HIRRT com sensibilidade de 77% e especificidade de 96% (Monnet et al. 2016)
Colapsabilidade da VCI > 30% prediz hipotensão durante UF contínua lenta
VExUS pode identificar congestão venosa com janela terapêutica estreita para UF
Intervenção: otimizar volemia antes de iniciar UF; considerar noradrenalina para venoconstrição
Endótipo 2: Disfunção Cardíaca
Razão E/E' > 14 indica pressão de enchimento do VE elevada; razões baixas associam-se à má tolerância à remoção de fluido
Disfunção diastólica é particularmente vulnerável à redução da pré-carga
NT-proBNP elevado pré-diálise associado a menor queda da PAS intradialítica
Intervenção: suporte inotrópico, vasodilatação pulmonar na falência de VD, controle de taquicardia, prevenção do esvaziamento ventricular
Endótipo 3: Tônus Vascular Reduzido
Hipocalcemia (Ca²⁺ iônico < 1,02 mmol/L) prediz maior mortalidade e HIRRT
Dialisato com maior concentração de cálcio (1,75 mmol/L) pode aumentar o tônus arterial, RVS e DC
Dialisato frio melhora a tolerância hemodinâmica ao aumentar catecolaminas, RVS e centralizar volume
DAP baixa pré-diálise está associada a IDH; avaliar com Diastolic Shock Index (DAP/FC)
Intervenção: noradrenalina, vasopressina, corrigir hipocalcemia/acidose/hipertermia
Endótipo 4: Disfunção Autonômica
A variabilidade da FC (HRV) reflete o balanço simpático-parassimpático; prediz sepse, disfunção orgânica e hipotensão durante UF
Perfusion Index (PI) ≤ 0,82 prediz hipotensão durante UF com sensibilidade 70% e especificidade 92%
Durante UF, a queda do PI indica vasoconstrição periférica preservando PA; pacientes hipotensos têm menor PI basal (menor reserva vasoconstritora)
Intervenção: otimizar sedação, tratar causa base; sem intervenção farmacológica direta disponível
Endótipo 5: Baixo Reenchimento Vascular
PVPI ≥ 1,6 prediz hipotensão associada à dependência de pré-carga (Bitker et al. 2016)
Monitorização contínua do hematócrito (volume sanguíneo relativo) é factível em CRRT e reflete o balanço UF vs. reenchimento
Albumina: guidelines NÃO recomendam para prevenir IDH nem melhorar UF (Cochrane: 1 único trial crossover pequeno)
Concentração elevada de sódio no dialisato (> 145 mmol/L) limita o shift osmótico e promove estabilidade hemodinâmica
Intervenção: noradrenalina (vasoconstrição pré-capilar → facilita reenchimento por Starling), considerar albumina apenas em hipoalbuminemia grave em contexto individualizado
§ 09
🔮 Preditores Dinâmicos de Tolerância à UF
Passive Leg Lowering (PLL)
Conceito: se o PLR transfere ± 300 mL do compartimento não-estressado para o estressado, abaixar rapidamente as pernas deve produzir o efeito reverso. Evidência indireta: em pacientes neurocirúrgicos, mover da posição supina para sentada 45° reduziu significativamente PA, VS e IC (~14% do volume intratorácico deslocado para o compartimento extratorácico).
Ultrafiltration Challenge (UFC)
Remoção controlada de 250 mL de UFNET em 15–30 min, precedida e seguida de manobra postural (PLR ou Trendelenburg), avaliando variação contínua do IC:
Queda do IC > 9% após UFC de 250 mL diagnostica dependência de pré-carga de novo (Biscarrat et al. Crit Care 2025)
Variação do IC ≥ 5% durante manobra postural PRÉ-UFC identifica pacientes em risco de tornarem-se pré-carga-dependentes
Ambos os testes (PLL e UFC) emulam o distúrbio hemodinâmico da remoção de fluido, revelando a reserva fisiológica ANTES de iniciar a UF.
§ 10
📋 Tabela de Preditores Dinâmicos
Passive Leg Lowering (PLL): técnica baseada em desafio VIRTUAL de remoção de fluido, reversível, gera passagem de sangue do compartimento intratorácico para o extratorácico.
Ultrafiltration Challenge (UFC): técnica baseada em desafio REAL de remoção de fluido, irreversível, replica a UF e expõe o paciente ao circuito extracorpóreo.
§ 11
🔄 Estratégia Proposta: UF Personalizada em 3 Passos
Passo 1 — Medidas Basais
Lado arterial: PAS, PAD, PP, VPP, dados de contorno de pulso e termodiluição transpulmonar (se disponível)
US cardíaco focado: função sistólica/diastólica do VE, alterações segmentares, função do VD
Lado venoso: VCI, VExUS, US pulmonar (linhas B)
Perfusão: TEC, fluxo cutâneo (laser Doppler), parâmetros metabólicos de perfusão
Biomarcadores complementares: NT-proBNP (status volêmico), albumina (pressão oncótica)
Passo 2 — Predizer Intolerância
Realizar PLL e/ou UFC. Se o paciente desenvolver instabilidade hemodinâmica E hipoperfusão tecidual → reserva fisiológica pobre → buscar endótipos (Passo 3). Se resposta adequada → UF padrão.
Passo 3 — Buscar Endótipos e Intervir
Uma vez identificada intolerância, a avaliação beira-leito direciona ao endótipo predominante:
Dependência de pré-carga → PLR, VCI. Intervenção: noradrenalina para venoconstrição, descartar sangramento, reconsiderar timing da UF
Disfunção cardíaca → US cardíaco, E/E'. Intervenção: inotrópicos, controle de FC, evitar esvaziamento ventricular
Tônus vascular reduzido → DAP, DSI. Intervenção: noradrenalina, vasopressina, corrigir hipocalcemia/acidose/febre
Disfunção autonômica → HRV, PI. Intervenção: otimizar os demais endótipos (sem intervenção autonômica direta disponível)
Baixo reenchimento → PVPI, hematócrito contínuo. Intervenção: noradrenalina (vasoconstrição pré-capilar), considerar albumina, Na⁺ alto no dialisato
§ 12
📋 Recomendações POP para UTI
Procedimento Operacional Padrão: Ultrafiltração Personalizada no Paciente Crítico em TRS
AVALIAÇÃO BASAL MULTIMODAL antes de iniciar UF: obter PAS, PAD, PP, VPP; realizar US cardíaco focado (função biventricular); US pulmonar (escore de linhas B); VCI e VExUS; documentar TEC e marcadores de perfusão tecidual.
CLASSIFICAR RISCO: NT-proBNP e albumina sérica como biomarcadores complementares. PVPI ≥ 1,6 (se termodiluição disponível) indica risco elevado de intolerância.
TAXA DE UF INICIAL: prescrever entre 1,01–1,75 mL/kg/h (janela terapêutica de menor mortalidade). Iniciar no limite inferior da faixa em pacientes com múltiplos fatores de risco para intolerância.
PREDITORES DINÂMICOS ANTES DE INICIAR: realizar PLR antes da UF; aumento do IC > 9% prediz HIRRT e deve disparar otimização antes de iniciar. Considerar UFC de 250 mL em pacientes de alto risco.
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DURANTE UF: TEC seriado (preditor validado de IDH); PI (Perfusion Index) — queda indica vasoconstrição preservada, PI ≤ 0,82 prediz hipotensão; hematócrito contínuo (se disponível) para balanço UF vs. reenchimento.
CORREÇÃO DE FATORES MODIFICÁVEIS: manter Ca²⁺ iônico ≥ 1,02 mmol/L; dialisato com Ca²⁺ 1,75 mmol/L se hipocalcemia; dialisato frio (35–36°C) para melhorar tônus vascular; Na⁺ no dialisato > 145 mmol/L para limitar shift osmótico.
IDENTIFICAR ENDÓTIPO NA INTOLERÂNCIA: se IDH ou hipoperfusão: (a) PLR positivo → noradrenalina para venoconstrição; (b) E/E' alterado → suporte inotrópico; (c) DAP baixa + DSI elevado → vasopressores; (d) PI baixo → vasoconstrição já máxima, manejar causa base; (e) PVPI elevado → noradrenalina pré-capilar + considerar albumina.
REAVALIAR A CADA SESSÃO: a tolerância à UF é dinâmica. Reclassificar endótipo e ajustar estratégia a cada sessão de TRS. Documentar em prontuário: taxa de UFNET prescrita vs. realizada, episódios de HIRRT, endótipo identificado e intervenções.
§ 13
📊 Tabela de Evidências e Ensaios Clínicos Citados
Estudos observacionais e ensaios clínicos relevantes citados no artigo:
Murugan et al. JAMA Netw Open 2019 — Coorte observacional multicêntrica (n=1.434): associação em "U" entre taxa UFNET e mortalidade em CRRT. Taxas < 1,01 e > 1,75 mL/kg/h associadas a maior mortalidade.
RENAL Trial. NEJM 2009 — RCT (n=1.508): terapia intensiva vs. padrão em CRRT. Balanço hídrico negativo associado a menor mortalidade. Mortalidade global ~45%.
GO NEUTRAL Trial. Intensive Care Med 2024 — RCT (Bitker et al.): estratégia de UF guiada por monitorização hemodinâmica avançada (índices dinâmicos de pré-carga) vs. protocolo padrão em pacientes com falência circulatória aguda.
Biscarrat et al. Crit Care 2025 — RCT crossover (n=XX): desafio de UFNET de 250 mL. Queda do IC > 9% diagnosticou dependência de pré-carga de novo. Variação ≥ 5% em manobra postural pré-UFC identificou pacientes em risco.
Monnet et al. Ann Intensive Care 2016 — Estudo prospectivo: PLR com aumento IC > 9% predisse HIRRT (S=77%, E=96%).
Klijn et al. — Estudo de coorte: PI ≤ 0,82 predisse hipotensão durante UF em CRRT (S=70%, E=92%). PI reflete tônus vasomotor basal.
§ 14
⚠️ Limitações e Pontos de Atenção
O framework é teórico — necessita validação prospectiva em estudos clínicos
Os preditores dinâmicos (PLL, UFC) têm evidência preliminar; PLL nunca foi formalmente testado
VExUS para guiar UF carece de estudos prospectivos
Albumina: evidência FRACA. Guidelines NÃO recomendam rotineiramente. Possível dano renal com albumina hiperoncótica em populações de risco (RCT em cirurgia cardíaca mostrou aumento de LRA com albumina 20%)
POCUS é operador-dependente; termodiluição transpulmonar é alternativa calibrada e independente de operador
Os endótipos frequentemente se sobrepõem — a classificação é um guia, não uma categorização rígida
§ 15
📎 Abreviaturas
FO: Fluid Overload (sobrecarga hídrica) | AKI/LRA: Acute Kidney Injury | UF: Ultrafiltração | UFNET: Ultrafiltração líquida | RRT/TRS: Renal Replacement Therapy | CRRT: Continuous RRT | SLED: Sustained Low-Efficiency Dialysis | IDH: Hipotensão intradialítica | HIRRT: Instabilidade hemodinâmica relacionada à TRS | CO/DC: Cardiac Output | PLR: Passive Leg Raising | PLL: Passive Leg Lowering | UFC: Ultrafiltration Challenge | VCI/IVC: Veia Cava Inferior | VExUS: Venous Excess Ultrasound | LUS: Lung Ultrasound | TEC/CRT: Tempo de Enchimento Capilar | PI: Perfusion Index | PVPI: Pulmonary Vascular Permeability Index | HRV: Heart Rate Variability | VTI: Velocity-Time Integral | DAP: Diastolic Arterial Pressure | DSI: Diastolic Shock Index | NT-proBNP: N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide