Diaphragm Ultrasound Ultrassonografia do Diafragma

A ultrassonografia do diafragma tornou-se uma ferramenta à beira do leito amplamente adotada para avaliar a função muscular respiratória tanto na insuficiência respiratória aguda quanto na crônica. Inicialmente introduzida como uma técnica de imagem descritiva, é hoje cada vez mais utilizada para apoiar a interpretação fisiológica, a avaliação prognóstica e o monitoramento durante o suporte respiratório invasivo e não invasivo, bem como nas doenças respiratórias crônicas. Na prática clínica, os achados da ultrassonografia do diafragma são frequentemente interpretados por meio de valores de corte isolados para classificar a função diafragmática como normal ou anormal, uma abordagem que pode representar de forma inadequada a fisiologia muscular respiratória subjacente. Esta revisão do estado da arte resume as evidências atuais na doença crítica, no suporte respiratório não invasivo, na insuficiência respiratória crônica e na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Parâmetros convencionais — como espessura do diafragma, fração de espessamento e excursão — são discutidos dentro de um arcabouço fisiológico, destacando suas limitações na avaliação da força muscular intrínseca quando considerados isoladamente. Técnicas emergentes baseadas em ultrassom, incluindo speckle tracking, elastografia, análise de ecogenicidade, ultrassom com contraste e avaliação do movimento baseada em área, também são revisadas. Essas abordagens visam fornecer insights mais profundos sobre a biomecânica diafragmática, a qualidade muscular e a perfusão, embora permaneçam em grande parte investigacionais e careçam de protocolos padronizados de aquisição e interpretação. De modo geral, os parâmetros convencionais da ultrassonografia do diafragma oferecem informações parciais e dependentes de carga, com valor prognóstico moderado e variável entre os cenários clínicos. Abordagens integradas que combinam ultrassonografia do diafragma, do pulmão e dos músculos periféricos parecem aprimorar a interpretação fisiológica e a relevância clínica. A ultrassonografia do diafragma deve, portanto, ser considerada um componente dinâmico e complementar da avaliação respiratória multimodal, e não uma ferramenta diagnóstica isolada, com seu maior valor no monitoramento longitudinal e na tomada de decisão clínica individualizada.

• Diafragma
• Ultrassonografia
• Disfunção muscular respiratória
• Revisão
• DPOC
• Insuficiência respiratória aguda

A disfunção muscular respiratória é cada vez mais reconhecida como um determinante fundamental da insuficiência respiratória, da dificuldade de desmame, da intolerância ao exercício e de desfechos adversos em uma ampla gama de doenças agudas e crônicas. Entre os músculos respiratórios, o diafragma desempenha um papel central na ventilação e é particularmente vulnerável ao descondicionamento mecânico, à carga excessiva, à inflamação sistêmica e ao comprometimento neuromuscular. Nesse sentido, a ultrassonografia diafragmática tem despertado amplo interesse como técnica não invasiva à beira do leito para avaliação em tempo real da estrutura e da função diafragmática [1–2]. O uso da ultrassonografia para avaliação diafragmática remonta a várias décadas, com as primeiras aplicações voltadas à avaliação da excursão diafragmática em pacientes com doenças intra-abdominais [3]. Ao longo do tempo, a ultrassonografia diafragmática evoluiu de uma técnica de imagem descritiva para uma ferramenta à beira do leito destinada à avaliação da estrutura e da função muscular respiratória. Os primeiros estudos em medicina intensiva e pneumologia concentraram-se principalmente em índices ultrassonográficos simples — como espessura diafragmática, fração de espessamento e excursão — muitas vezes com o objetivo de identificar limiares preditivos de desfechos clinicamente relevantes, incluindo falha de desmame ou de ventilação não invasiva [4–7]. No entanto, evidências subsequentes revelaram heterogeneidade substancial, com ampla variabilidade nos valores de corte propostos e acurácia preditiva apenas moderada [8]. Essas inconsistências refletem, em grande parte, uma limitação fundamental: os parâmetros ultrassonográficos são frequentemente interpretados de forma isolada, sem consideração adequada da carga respiratória, do suporte ventilatório, da mecânica pulmonar e do esforço do paciente [8]. Paralelamente, os avanços na tecnologia ultrassonográfica introduziram técnicas capazes de avaliar a biomecânica diafragmática, a deformação regional, a qualidade muscular e a perfusão, permitindo uma caracterização fisiológica mais abrangente da função diafragmática para além dos índices baseados em movimento [9–13]. Ao mesmo tempo, abordagens integradas que combinam ultrassonografia do diafragma, do pulmão e da musculatura periférica têm enfatizado a importância da avaliação multidimensional, particularmente em populações complexas e frágeis, nas quais a disfunção respiratória reflete vulnerabilidade global e não comprometimento muscular isolado [14]. Evidências prospectivas emergentes indicam ainda que, mesmo quando são observadas associações entre parâmetros ultrassonográficos e desfechos clínicos, sua interpretação permanece fortemente dependente das condições ventilatórias e da carga respiratória. Dessa forma, sinais prognósticos aparentes frequentemente refletem fisiologia contextual, e não função diafragmática intrínseca.

Embora várias revisões sobre ultrassonografia diafragmática tenham sido publicadas nos últimos anos, a maioria se concentrou em doenças específicas, aspectos técnicos da aquisição de imagens ou no desempenho prognóstico de parâmetros individuais derivados do ultrassom [11,15–18]. Menos atenção tem sido dedicada à interpretação fisiológica dos achados ultrassonográficos em diferentes cenários clínicos e à integração de técnicas emergentes com a avaliação diafragmática convencional. Dado o uso crescente da ultrassonografia diafragmática além da medicina intensiva e o reconhecimento crescente das limitações de valores de corte isolados, justifica-se uma perspectiva integrativa atualizada [19].

Esta revisão do estado da arte tem como objetivo sintetizar as evidências atuais sobre a ultrassonografia do diafragma no suporte respiratório invasivo e não invasivo, na doença respiratória crônica e na doença aguda, dentro de um referencial fisiológico e integrativo. Em vez de identificar um único “melhor” parâmetro, focamos em como os achados ultrassonográficos devem ser interpretados no contexto da interação entre o desempenho dos músculos respiratórios, a carga mecânica e a trajetória clínica.

Esta revisão narrativa do estado da arte baseou-se em uma busca estruturada e não sistemática da literatura e foi concebida para fornecer uma síntese crítica e contemporânea dos conceitos em evolução na ultrassonografia do diafragma, com ênfase particular na interpretação fisiológica, nas técnicas emergentes, nas aplicações clínicas atuais e nas prioridades de pesquisa ainda não resolvidas. Foi realizada uma busca estruturada e não sistemática no PubMed/MEDLINE e no Scopus, desde o início das bases de dados até janeiro de 2026, utilizando termos relacionados à ultrassonografia do diafragma, insuficiência respiratória, ventilação mecânica, desmame, ventilação não invasiva, DPOC e músculos respiratórios. As listas de referências de artigos-chave e de revisões recentes também foram triadas. Os estudos elegíveis incluíram pesquisas originais, estudos observacionais e fisiológicos, revisões sistemáticas e metanálises. Relatos de caso foram considerados apenas quando descreviam técnicas ultrassonográficas inovadoras ou forneciam insights fisiológicos relevantes. Não foi realizada avaliação formal de qualidade, em consonância com o desenho narrativo. Entretanto, entre os estudos clínicos originais, deu-se maior ênfase a investigações prospectivas com desfechos clínicos claramente definidos e metodologias ultrassonográficas padronizadas. Revisões sistemáticas, metanálises, estudos fisiológicos e artigos de referência também foram incluídos quando considerados relevantes para a compreensão fisiológica e a aplicação clínica da ultrassonografia do diafragma. A seleção e a interpretação dos estudos foram guiadas pela relevância clínica e pela plausibilidade fisiológica, e não por síntese quantitativa. Técnicas inovadoras foram definidas como abordagens ultrassonográficas que vão além da avaliação convencional da espessura do diafragma, da fração de espessamento e da excursão, incluindo métodos que avaliam deformação regional, propriedades biomecânicas, qualidade muscular ou perfusão. Relevância clínica foi definida como o potencial de um estudo para aprimorar a compreensão fisiológica, subsidiar a tomada de decisão clínica, apoiar a monitorização do paciente ou fornecer informação prognóstica em condições respiratórias agudas ou crônicas.

A triagem da literatura e o processo de seleção dos estudos foram realizados de forma independente por dois autores. Divergências quanto à relevância ou inclusão dos estudos foram resolvidas por discussão e consenso.

O diafragma é o principal músculo inspiratório, gerando pressão intratorácica negativa para sustentar a ventilação efetiva em repouso e durante o aumento da demanda respiratória. Sua função reflete a interação entre o drive respiratório neural, a contratilidade muscular, a mecânica da parede torácica e os volumes pulmonares. Na insuficiência respiratória, a ruptura de qualquer um desses componentes pode levar à disfunção diafragmática, manifestando-se como redução da geração de força, comprometimento da endurance e alteração dos padrões de recrutamento [1]. Do ponto de vista fisiológico, o desempenho diafragmático não pode ser capturado por uma única métrica. A ultrassonografia fornece múltiplos parâmetros complementares, cada um refletindo diferentes aspectos da estrutura e da função diafragmática ( Tabela 1 ). Uma compreensão clara do que cada parâmetro representa — e de suas limitações — é essencial para evitar simplificações excessivas e interpretações equivocadas na prática clínica.

A espessura do diafragma (Tdi), tipicamente medida na zona de aposição com um transdutor linear de alta frequência, reflete o tamanho do músculo ao final da expiração ( Figs. 1–3 ) ( Tabela 2 ). A redução da Tdi pode indicar atrofia, particularmente durante ventilação mecânica prolongada, mas fornece informação limitada sobre a capacidade funcional. Além disso, os valores absolutos são influenciados pela anatomia individual, o que limita comparações entre pacientes.

A fração de espessamento do diafragma (FE), definida como o aumento relativo da espessura do final da expiração para o final da inspiração, é um índice dinâmico da atividade contrátil ( Fig. 4 ). Ela se correlaciona com o esforço inspiratório e com o drive respiratório neural e é amplamente utilizada como substituta da função diafragmática tanto em pacientes críticos quanto em não críticos [20]. No entanto, a FE não reflete diretamente a força muscular intrínseca, pois é influenciada pela carga respiratória, pelo volume pulmonar e pela assistência ventilatória. Consequentemente, valores semelhantes de FE podem corresponder a estados fisiológicos distintos, variando desde respiração espontânea adequada até esforço inspiratório excessivo sob carga elevada [20–21]. Valores de referência obtidos na posição sentada indicam que a espessura e a excursão diafragmáticas são significativamente influenciadas por fatores antropométricos como sexo, idade e índice de massa corporal, enquanto a FE parece relativamente independente dessas variáveis [22–23]. Isso sustenta seu uso como um parâmetro mais generalizável, ao passo que se recomenda cautela ao interpretar valores absolutos de espessura e excursão entre diferentes populações e contextos. Notavelmente, após ajuste para fatores antropométricos, apenas a excursão diafragmática durante a respiração profunda se associou de forma independente às pressões inspiratória e expiratória máximas, sugerindo que a excursão reflete a capacidade global de geração de pressão, enquanto a FE reflete primariamente a ativação muscular relativa [22].

A idade modula ainda mais os parâmetros ultrassonográficos. Em indivíduos saudáveis, o avanço da idade está associado ao aumento da espessura do diafragma, porém com redução da TF, enquanto a excursão permanece amplamente preservada. A pressão inspiratória máxima diminui independentemente das medidas ultrassonográficas, evidenciando uma dissociação entre o tamanho muscular, o comportamento contrátil e a força global [24]. Esses achados reforçam que os índices derivados da ultrassonografia refletem o comportamento funcional, e não a força muscular intrínseca.

A excursão diafragmática (ED) mede o deslocamento craniocaudal do diafragma durante a inspiração e é tipicamente avaliada por ultrassonografia em modo M na cúpula diafragmática ( Figs. 5–8 ) ( Tabela 2 ). Ela reflete as consequências mecânicas da contração diafragmática, e não a ativação muscular em si, sendo, portanto, fortemente influenciada pelo volume pulmonar, pela complacência da parede torácica e pelo modo ventilatório [25–26]. Durante a respiração espontânea, a ED correlaciona-se com o volume corrente e a capacidade inspiratória. Entretanto, sob ventilação mecânica assistida ou controlada, a excursão pode refletir em grande parte a insuflação pulmonar promovida pelo ventilador, e não a contração diafragmática ativa, o que limita sua interpretabilidade, a menos que as medidas sejam obtidas em condições padronizadas, como em testes de respiração espontânea ou com suporte mínimo [8,25]. É importante ressaltar que a ED e a fração de espessamento (FE) refletem processos fisiológicos distintos e não são intercambiáveis. Excursão preservada pode coexistir com espessamento reduzido em casos de deslocamento passivo, enquanto FE preservada pode estar associada a excursão limitada em condições como hiperinsuflação pulmonar ou aumento da pressão abdominal [27].

Os parâmetros ultrassonográficos convencionais do diafragma — espessura, TF e excursão — fornecem informações sobre o tamanho do músculo, a ativação relativa e o movimento global, mas capturam de forma incompleta a deformação regional, as propriedades biomecânicas, a qualidade muscular e a perfusão. Para abordar essas limitações, várias técnicas avançadas foram desenvolvidas para refinar a avaliação fisiológica [2,11,25]. Essas abordagens devem ser vistas como ferramentas complementares, e não como substitutas da ultrassonografia convencional, uma vez que seu valor clínico permanece incerto e seu uso atualmente se restringe, em grande parte, a contextos de pesquisa.

A ultrassonografia permite a avaliação da ecogenicidade diafragmática como um marcador da composição muscular. O aumento da ecogenicidade geralmente está associado a alterações estruturais como infiltração gordurosa, fibrose ou edema — características não captadas pela espessura ou pela excursão [25]. Dados preliminares sugerem que maior ecogenicidade pode estar associada a disfunção mais grave e a desfechos adversos em pacientes críticos, embora as evidências ainda sejam limitadas. Diferentemente dos parâmetros dinâmicos, a ecogenicidade pode detectar alterações estruturais precoces que precedem o comprometimento funcional. Entretanto, sua aplicabilidade clínica é limitada pela falta de protocolos padronizados de aquisição e análise e pela sensibilidade a fatores técnicos como ganho, profundidade e pós-processamento [11,28].

A ultrassonografia com speckle-tracking permite a quantificação da deformação (strain) e da taxa de deformação diafragmática, possibilitando a avaliação do comportamento contrátil regional e da heterogeneidade mecânica. O Doppler tecidual fornece estimativas das velocidades de contração e relaxamento, servindo como marcadores indiretos da ativação muscular. Ambas as técnicas exigem imagem de alta qualidade, software dedicado e aquisição precisa, o que limita sua aplicabilidade rotineira [9,11].

Os métodos baseados em área e no método da zona de aposição estendem a análise convencional da excursão ao capturar o movimento ao longo de uma região diafragmática mais ampla. Essas técnicas podem melhorar a avaliação em condições anatômicas desafiadoras, como na avaliação da hemicúpula diafragmática esquerda. Entretanto, suas medidas são influenciadas pelo volume pulmonar e pelo padrão respiratório, sugerindo que refletem primariamente a mecânica respiratória global, e não a contratilidade intrínseca [11,29].

As técnicas de elastografia, incluindo a elastografia por ondas de cisalhamento e por deformação, fornecem estimativas não invasivas da rigidez diafragmática e das propriedades biomecânicas. Essas medidas se correlacionam com o esforço inspiratório e a pressão transdiafragmática e podem refletir eficiência mecânica alterada na doença respiratória crônica [30]. Entretanto, a elastografia permanece tecnicamente exigente, dependente do operador e insuficientemente padronizada.

A ultrassonografia com contraste (CEUS) permite a avaliação da perfusão microvascular diafragmática. Dados experimentais sugerem que a perfusão aumenta com a carga de trabalho inspiratório, vinculando a atividade muscular à demanda metabólica. No entanto, os dados em humanos são escassos, e faltam protocolos padronizados e aplicações clínicas validadas [11].

A disfunção diafragmática é altamente prevalente em pacientes críticos submetidos à ventilação mecânica invasiva e contribui para o desmame difícil ou prolongado. A ventilação controlada, o suporte excessivo, a inflamação sistêmica, a sepse e a exposição farmacológica podem induzir alterações estruturais e funcionais rápidas no diafragma, comumente denominadas disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica. Nesse contexto, a ultrassonografia do diafragma surgiu como uma ferramenta à beira do leito para apoiar a avaliação funcional durante o processo de desmame [25]. Uma metanálise incluindo 19 estudos e 1071 pacientes demonstrou que os parâmetros ultrassonográficos do diafragma apresentam acurácia moderada na predição de falha do desmame [8]. Entre eles, a fração de espessamento (FE) parece ser a mais informativa, enquanto a excursão diafragmática (ED) é mais variável e fortemente influenciada pelos parâmetros ventilatórios, pelo esforço do paciente e pelo volume pulmonar [8]. Valores baixos de FE durante testes de respiração espontânea foram associados à falha do desmame, embora com desempenho diagnóstico heterogêneo [4–5].

É importante ressaltar que a ultrassonografia do diafragma deve ser interpretada dentro do contexto clínico e fisiológico mais amplo. A variabilidade nas populações de pacientes, nas metodologias e nas definições de desfecho limita a aplicabilidade de pontos de corte universais, com os limiares de TF propostos tipicamente variando entre 20% e 30% [5,8]. Além disso, mensurações precoces podem refletir desuso transitório em vez de disfunção irreversível, o que complica ainda mais a interpretação.

O sucesso do desmame depende da atividade coordenada de múltiplos grupos musculares respiratórios. Evidências emergentes sugerem que a função muscular abdominal, particularmente durante a tosse, pode estar mais intimamente associada aos desfechos da extubação do que os índices diafragmáticos em populações selecionadas, como pacientes neurocríticos [31]. Esses achados destacam a importância do desempenho muscular expiratório na proteção das vias aéreas e respaldam uma avaliação mais ampla do sistema muscular respiratório. De modo geral, a ultrassonografia diafragmática é um adjuvante valioso para identificar disfunção acentuada e contextualizar a falha do desmame. No entanto, a avaliação diafragmática isolada é insuficiente para prever plenamente os desfechos do desmame, uma vez que sua relevância pode variar de acordo com a patologia subjacente. Em pacientes com COVID-19, por exemplo, Vetrugno et al. relataram que a avaliação diafragmática não se associou ao sucesso do desmame da ventilação mecânica [32–33]. Sua utilidade clínica é maior quando integrada à mecânica respiratória e à avaliação muscular global, ao passo que a dependência de parâmetros isolados ou de limiares fixos pode levar a interpretações excessivamente simplificadas.

O suporte respiratório não invasivo, incluindo ventilação não invasiva (VNI) e oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF), é amplamente utilizado na insuficiência respiratória aguda. Apesar de seus benefícios, a falha da VNI permanece comum e está associada a atraso na intubação e piores desfechos, tornando a estratificação precoce de risco um desafio clínico fundamental. A ultrassonografia diafragmática permite a avaliação à beira do leito do comportamento diafragmático durante a respiração espontânea com níveis variáveis de assistência ventilatória. Assim como na ventilação invasiva, os parâmetros derivados da ultrassonografia refletem a interação entre o drive respiratório neural, a carga respiratória e o suporte ventilatório, e não apenas a força muscular intrínseca [25]. A fração de espessamento (FE) do diafragma é o parâmetro mais frequentemente estudado nesse contexto. Entretanto, sua interpretação é inerentemente complexa: uma FE reduzida pode indicar comprometimento da contratilidade, mas também pode refletir desassistência excessiva ou assincronia paciente-ventilador. Por outro lado, uma FE preservada ou aumentada pode representar função adequada ou esforço inspiratório excessivo sob carga respiratória elevada. Essas características limitam seu uso como preditor binário de sucesso ou falha do suporte não invasivo [25]. A excursão diafragmática é ainda mais sensível a alterações no volume pulmonar, nas características da interface e nos parâmetros ventilatórios, que frequentemente variam durante a VNI ou a ONAF. Consequentemente, a excursão deve ser interpretada com cautela e é improvável que forneça informações prognósticas confiáveis quando considerada isoladamente [8,25].

Diversos estudos observacionais avaliaram a ultrassonografia diafragmática para predizer falha da VNI, concentrando-se principalmente na TF como marcador de ativação diafragmática. Em um estudo prospectivo com 75 pacientes com insuficiência respiratória aguda, Marchioni et al. relataram que a disfunção diafragmática (TF <20%) associou-se a um aumento de seis vezes na falha da VNI e a um aumento de cinco vezes na mortalidade em 90 dias [6]. Da mesma forma, Kocyigit et al., em 60 pacientes submetidos à VNI, constataram que a TF reduzida predisse falha do tratamento com alta sensibilidade (84,6%) e especificidade (91,5%) [7]. Esses achados sugerem que a ativação diafragmática comprometida identifica pacientes com risco aumentado de falha da VNI. Entretanto, a TF deve ser interpretada como um sinal fisiológico, e não como um preditor definitivo, pois reflete o equilíbrio entre o drive neural e a assistência ventilatória. Assim, os achados ultrassonográficos devem ser integrados à troca gasosa, à mecânica respiratória e à resposta clínica.

Além da predição de desfechos, a ultrassonografia diafragmática tem sido utilizada para explorar o comportamento diafragmático sob diferentes formas de suporte não invasivo. Em um estudo fisiológico prospectivo, Pérez-Terán et al. relataram excursão diafragmática e TF semelhantes durante HFNT e VNI. No entanto, um índice composto que integra excursão, TF e frequência respiratória (índice MAR) foi maior durante HFNT, sugerindo diferenças na carga de trabalho diafragmática entre as duas modalidades [34]. Esses achados fornecem insights fisiológicos, mas devem ser interpretados com cautela, pois o estudo não foi desenhado para avaliar desfechos clínicos e pode ter sido influenciado pela seleção de pacientes e pela gravidade da doença. Assim, as evidências atuais não sustentam o uso da ultrassonografia diafragmática para orientar a escolha entre HFNT e VNI. A ultrassonografia diafragmática deve, em vez disso, ser considerada uma ferramenta adjuvante para identificar comportamento diafragmático anormal e apoiar a tomada de decisão clínica integrada em conjunto com a mecânica respiratória, a troca gasosa e a trajetória clínica [34]. Valores de corte derivados da ventilação invasiva ou de testes de respiração espontânea não devem ser extrapolados para contextos não invasivos. A ultrassonografia também tem sido utilizada para avaliar o impacto das interfaces ventilatórias. Em um estudo de prova de conceito em pacientes com apneia obstrutiva do sono tratados com CPAP, a excursão diafragmática aumentou ao trocar de uma máscara oronasal para uma máscara nasal, sugerindo redução da carga inspiratória. Maior circunferência cervical e gravidade da doença foram associadas a menor excursão ao usar máscara oronasal [35]. Esses achados destacam a sensibilidade da ultrassonografia diafragmática para detectar alterações na mecânica respiratória, reforçando seu papel como ferramenta de monitorização fisiológica.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por limitação ao fluxo aéreo, hiperinsuflação pulmonar e aumento da carga inspiratória, fatores que alteram a geometria e a função diafragmática. A desvantagem mecânica crônica, o remodelamento muscular e o aumento do trabalho respiratório contribuem para a disfunção diafragmática, um determinante fundamental de dispneia, limitação ao exercício e suscetibilidade a exacerbações. Nesse contexto, a ultrassonografia diafragmática representa uma ferramenta não invasiva para avaliação da estrutura e da função diafragmática em diferentes estágios da doença. Na DPOC estável, a espessura diafragmática e a TF durante a respiração tranquila são frequentemente comparáveis às de indivíduos saudáveis, sugerindo que as medidas em repouso podem subestimar a disfunção [36–37]; o comprometimento torna-se mais evidente durante esforços inspiratórios máximos, com redução da espessura e da TF refletindo diminuição da reserva contrátil sob carga aumentada [38]. A excursão diafragmática declina progressivamente com a gravidade da doença e correlaciona-se com a limitação ao fluxo aéreo, sustentando seu papel como marcador integrado da carga de doença [39]. Durante exacerbações agudas, a função diafragmática deteriora-se ainda mais devido ao aumento da carga respiratória, à hiperinsuflação dinâmica e ao drive neural elevado. A TF encontra-se reduzida na fase aguda e melhora com a recuperação, indicando um comprometimento amplamente reversível, enquanto maior melhora da excursão está associada a recuperação clínica mais rápida e intervalos livres de exacerbação mais longos [40]. Os parâmetros ultrassonográficos avaliados durante a inspiração máxima também mostram acurácia moderada em distinguir exacerbação de doença estável, sugerindo seu papel como marcadores de atividade da doença em vez de anormalidades fixas [41]. A reabilitação pulmonar demonstrou melhorar a função diafragmática, com aumento da excursão observado após a intervenção apesar de alterações mínimas na função pulmonar, destacando mecanismos adaptativos [42]. A avaliação ultrassonográfica também fornece informações sobre a carga de trabalho diafragmática, uma vez que pacientes com DPOC exibem esforço aumentado e reserva de força reduzida, correlacionando-se com a gravidade da doença [30]; de modo geral, a disfunção diafragmática reflete um desequilíbrio entre a carga respiratória e a capacidade muscular. A sarcopenia, uma comorbidade frequente e muitas vezes sub-reconhecida na DPOC, contribui adicionalmente para o comprometimento funcional. Quase metade dos pacientes com DPOC pode preencher critérios para sarcopenia e, embora a espessura diafragmática possa permanecer inalterada, a TF encontra-se significativamente reduzida, particularmente quando ajustada para o volume pulmonar, mostrando maior sensibilidade do que índices convencionais como as pressões inspiratória e expiratória máximas [43]. Esses achados indicam que a ultrassonografia diafragmática pode detectar comprometimento funcional precoce relacionado à perda muscular sistêmica. Esse conceito é sustentado por dados prospectivos em pacientes idosos com insuficiência respiratória aguda, nos quais a sarcopenia está independentemente associada à redução da excursão diafragmática e da TF, sugerindo que a disfunção diafragmática está mais intimamente ligada à vulnerabilidade muscular global do que à gravidade da doença respiratória; os parâmetros ultrassonográficos não foram preditivos de sobrevida em curto prazo [44]. De modo geral, a ultrassonografia diafragmática emerge como um marcador valioso de reserva muscular respiratória reduzida e fragilidade, ressaltando a importância de integrá-la a uma avaliação abrangente da função muscular sistêmica.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, a ultrassonografia do diafragma é cada vez mais reconhecida como uma ferramenta valiosa à beira do leito para avaliar a estrutura e a função dos músculos respiratórios, fornecendo insights sobre a interação entre a disfunção cardíaca e a mecânica ventilatória. A insuficiência cardíaca está associada ao aumento da carga inspiratória, congestão pulmonar e alterações na dinâmica da pressão intratorácica, fatores que contribuem para a disfunção diafragmática e a redução da reserva ventilatória. Em cenários agudos e perioperatórios, como na cirurgia cardíaca, a ultrassonografia do diafragma pode auxiliar na avaliação da prontidão para o desmame da ventilação mecânica ao identificar redução da excursão diafragmática, comprometimento da contratilidade e aumento do trabalho respiratório, particularmente na presença de disfunção ventricular direita ou sobrecarga hídrica [45]. Na insuficiência cardíaca aguda (ICA), dados clínicos sustentam um papel relevante da ultrassonografia do diafragma na caracterização da doença: em uma coorte de 72 pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada, o movimento diafragmático na capacidade pulmonar total foi significativamente reduzido em comparação com controles e inversamente correlacionado com a gravidade da doença (classe NYHA) e com a pressão arterial pulmonar sistólica, enquanto a espessura do diafragma estava paradoxalmente aumentada, sugerindo uma resposta mal-adaptativa ao aumento da carga respiratória [46]. Evidências adicionais indicam que a ultrassonografia do diafragma, combinada com a imagem de speckle tracking 2D, pode fornecer informações dinâmicas sobre o desempenho dos músculos respiratórios e sua resposta à terapia: maior strain diafragmático e movimento inspiratório foram observados durante estados de aumento da carga cardíaca, com redução após o tratamento descongestivo, enquanto a fraqueza diafragmática persistente — definida por excursão <10 mm — pode identificar pacientes com risco de recidiva precoce [47]. Além do cuidado agudo, a ultrassonografia muscular emergiu como uma ferramenta para fenotipagem e estratificação de risco na insuficiência cardíaca crônica. Padrões fisiopatológicos distintos foram descritos entre os subtipos de IC, com atrofia diafragmática e disfunção mitocondrial predominando na ICFEr, enquanto a redução do movimento diafragmático e a infiltração gordurosa do músculo esquelético são mais características da ICFEp [17]. Na ICFEp, estudos ultrassonográficos demonstram comprometimento tanto do diafragma quanto dos músculos periféricos: a excursão diafragmática durante a respiração tranquila e profunda é significativamente reduzida (por exemplo, 1.09 vs. 1.36 cm em repouso e 4.2 vs. 5.8 cm durante a respiração profunda em comparação com controles) e se correlaciona fortemente com a capacidade de exercício, com o VO₂ de pico positivamente associado ao movimento diafragmático (r = 0.47 durante a respiração tranquila e r = 0.71 durante a respiração profunda, p < 0.001), destacando a disfunção diafragmática como um determinante-chave da intolerância ao exercício [48]. Parâmetros derivados da ultrassonografia também se correlacionam com a capacidade funcional, incluindo a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e o VO₂ de pico, e podem fornecer informações prognósticas; por exemplo, uma excursão diafragmática <2.5 cm na ICFEp foi associada a desfechos adversos [17]. Além disso, o conceito de sarcopenia respiratória — definida pela coexistência de espessura diafragmática reduzida e função respiratória comprometida — identifica um fenótipo de alto risco. Em uma coorte de 435 pacientes idosos hospitalizados por insuficiência cardíaca (idade mediana de 81 anos), a sarcopenia respiratória esteve presente em 10.8% dos casos e foi independentemente associada ao aumento da mortalidade por todas as causas em 2 anos (HR 2.51, IC 95% 1.40–4.50), enquanto a espessura diafragmática reduzida ou a função pulmonar comprometida isoladamente não foram preditivas [49]. Dados intervencionistas corroboram ainda mais a relevância funcional dos parâmetros ultrassonográficos do diafragma: em um estudo randomizado cruzado incluindo 17 pacientes com insuficiência cardíaca, a carga muscular inspiratória de alta intensidade (60% da pressão inspiratória máxima) aumentou significativamente a espessura do diafragma (de 2.21 ± 0.26 mm para 2.68 ± 0.33 e 2.73 ± 0.44 mm; p = 0.01) e a mobilidade, com efeitos maiores observados com o uso de carga resistiva de fluxo cônico, enquanto a espessura basal do diafragma mostrou correlação moderada com os testes de função pulmonar [50]. Em conjunto, esses achados destacam a importância de integrar a avaliação estrutural e funcional do diafragma, bem como de considerar fatores sistêmicos como perda muscular e fragilidade, que contribuem significativamente para a disfunção respiratória e os desfechos desfavoráveis na insuficiência cardíaca.

A doença pulmonar intersticial (DPI) caracteriza-se por comprometimento parenquimatoso progressivo, distúrbio ventilatório restritivo e redução da complacência pulmonar, levando ao aumento da carga inspiratória e à alteração da mecânica respiratória. A avaliação da gravidade da doença baseia-se tipicamente em provas de função pulmonar, capacidade de exercício e exames de imagem; contudo, essas abordagens capturam de forma incompleta a contribuição funcional dos músculos respiratórios. A ultrassonografia do diafragma emergiu como uma ferramenta complementar para avaliar a gravidade da doença na DPI ( Tabela 3 ). Em um estudo transversal com pacientes com DPI estável, a excursão diafragmática, a espessura e a fração de espessamento apresentaram correlações significativas com a gravidade da dispneia, a capacidade vital forçada, a capacidade de exercício (distância no teste de caminhada de 6 minutos) e a extensão radiológica da doença avaliada por TCAR [51]. Entre os parâmetros derivados da ultrassonografia, a FE demonstrou a associação mais forte com os índices funcionais e clínicos, enquanto a capacidade vital forçada previu de forma independente a ativação diafragmática [51].

Consistente com esses achados, estudos em fibrose pulmonar idiopática (FPI) demonstraram um padrão característico de comportamento diafragmático dependente de carga [52–54]. Em comparação com controles saudáveis, pacientes com FPI exibem excursão diafragmática aumentada em repouso, porém excursão reduzida durante a respiração profunda, acompanhada de redução da espessura do diafragma [52–53]. De forma importante, a excursão durante a respiração profunda correlaciona-se com a função pulmonar, a capacidade de difusão, o desempenho no exercício e a carga radiológica da doença [52]. Esse padrão sugere que a função diafragmática pode parecer preservada — ou mesmo aumentada — em condições de baixa carga, enquanto o comprometimento torna-se evidente quando a demanda ventilatória aumenta.

Além da FPI, o acometimento diafragmático na DPI parece ser heterogêneo entre os subtipos da doença. Em uma coorte que incluiu tanto FPI quanto doença pulmonar intersticial associada a doença do tecido conjuntivo (DPI-DTC), a disfunção diafragmática — definida por redução da fração de espessamento (FE) — foi observada em aproximadamente um terço dos pacientes e associou-se a maior gravidade da dispneia [55]. Notavelmente, os pacientes com DPI-DTC apresentaram menor excursão diafragmática e maior prevalência de disfunção em comparação aos controles, enquanto as correlações entre a fração de espessamento e a função pulmonar estiveram presentes apenas na DPI-DTC e não na FPI [55]. Esses achados sugerem que os parâmetros derivados da ultrassonografia podem refletir mecanismos fisiopatológicos distintos entre os fenótipos de DPI, com uma contribuição mais proeminente de fatores sistêmicos ou musculares na doença do tecido conjuntivo. Além das métricas ultrassonográficas convencionais, abordagens integradas que combinam ultrassonografia pulmonar (USP) e avaliação do diafragma fornecem informações adicionais sobre a gravidade da doença e a fisiopatologia. Os escores de linhas B na USP correlacionam-se fortemente com opacidades em vidro fosco e reticulações na TCAR, refletindo o acometimento intersticial precoce, enquanto alterações fibróticas avançadas, como faveolamento, estão mais intimamente associadas ao aumento da rigidez diafragmática avaliada por elastografia [56].

Evidências adicionais provenientes da ressonância magnética dinâmica reforçam a presença de disfunção muscular respiratória dependente de carga na DPI. Em pacientes com FPI, o movimento diafragmático e da parede torácica parece preservado durante a respiração tranquila, mas torna-se significativamente comprometido durante a inspiração profunda, com redução do deslocamento craniocaudal e da expansão pulmonar [57]. Essas alterações se correlacionam com a função pulmonar e a capacidade de exercício, indicando que a disfunção muscular respiratória torna-se evidente principalmente sob demanda ventilatória aumentada [57].

Evidências provenientes de doenças pulmonares crônicas em diferentes faixas etárias reforçam ainda mais a interpretação dependente do contexto dos achados da ultrassonografia diafragmática. Em pacientes pediátricos com doenças pulmonares crônicas, incluindo doença pulmonar intersticial, fibrose cística e bronquiectasia, a excursão diafragmática está significativamente reduzida em comparação com controles saudáveis, enquanto a espessura do diafragma permanece inalterada [58]. A excursão diafragmática correlaciona-se com variáveis antropométricas e índices de função pulmonar, sugerindo que o movimento do diafragma reflete a interação entre mecânica respiratória, função pulmonar e desenvolvimento somático, em vez da massa muscular intrínseca [58]. Essa dissociação entre espessura preservada e excursão reduzida reforça ainda mais o conceito de que os parâmetros derivados da ultrassonografia capturam dimensões fisiológicas distintas [58].

Achados semelhantes foram relatados na fibrose cística (FC), em que a disfunção muscular respiratória ocorre em um contexto mais amplo de comprometimento muscular sistêmico e alterações nutricionais. Em pacientes adultos com FC, a redução da massa livre de gordura e da espessura muscular periférica está associada a comprometimento da força muscular e da capacidade funcional, enquanto parâmetros convencionais de ultrassonografia diafragmática, como a fração de espessamento, podem permanecer relativamente preservados [59]. Mais recentemente, índices derivados da ultrassonografia com foco na reserva funcional diafragmática forneceram informações adicionais sobre o desempenho muscular respiratório na FC. A reserva contrátil diafragmática (RCD), definida como a razão entre a fração de espessamento corrente e a fração de espessamento máxima, reflete a proporção da capacidade diafragmática remanescente durante a respiração espontânea. Em um estudo prospectivo, a RCD mostrou correlações significativas com a função pulmonar, hiperinsuflação, estado nutricional e força muscular, e foi independentemente associada à gravidade da dispneia e à frequência de exacerbações [60]. Notavelmente, a RCD superou índices convencionais como VEF₁ e fração de espessamento máxima na identificação de pacientes com maior comprometimento clínico [60]. Esses achados sugerem que, na FC, os parâmetros ultrassonográficos diafragmáticos que incorporam o conceito de reserva contrátil podem capturar melhor o equilíbrio entre carga respiratória e capacidade muscular do que índices estáticos ou máximos isoladamente. Esses achados indicam que a disfunção diafragmática na DPI reflete os efeitos combinados da mecânica pulmonar restritiva, do aumento da carga respiratória e da alteração da interação pulmão–parede torácica, com contribuições adicionais de fatores sistêmicos ou músculo-específicos em fenótipos selecionados. Os parâmetros derivados da ultrassonografia devem, portanto, ser interpretados como marcadores funcionais dependentes do contexto, e não como medidas diretas da força muscular intrínseca. Quando integrada à ultrassonografia pulmonar e a técnicas emergentes como a elastografia, a ultrassonografia diafragmática pode oferecer uma abordagem à beira do leito, livre de radiação, para avaliar a gravidade da doença e o comprometimento funcional.

Evidências provenientes de doenças sistêmicas e intersticiais reforçam que os parâmetros ultrassonográficos do diafragma refletem dimensões fisiológicas distintas. Em pacientes com esclerose sistêmica, Posavec et al. observaram que a espessura diafragmática e a fração de espessamento foram semelhantes independentemente da presença de doença pulmonar intersticial, enquanto a excursão diafragmática durante a respiração profunda mostrou-se significativamente reduzida naqueles com envolvimento pulmonar, sugerindo que os parâmetros dinâmicos são mais sensíveis às restrições mecânicas restritivas e destacando a importância de interpretar os índices ultrassonográficos dentro do contexto específico da doença [61]. Em contrapartida, estudos em outras doenças do tecido conjuntivo indicam um padrão distinto de envolvimento diafragmático. Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a espessura muscular diafragmática está significativamente reduzida em comparação com aqueles com síndrome de Sjögren primária e associa-se a menores pressões inspiratória e expiratória máximas, sugerindo um componente de comprometimento muscular intrínseco. Notavelmente, a espessura diafragmática durante a inspiração apresenta correlação moderada com a pressão inspiratória máxima, apoiando uma ligação entre alterações estruturais e capacidade funcional [62]. De forma semelhante, na espondilite anquilosante, os parâmetros ultrassonográficos do diafragma demonstraram correlacionar-se com índices espirométricos como a capacidade vital forçada, refletindo o impacto da mobilidade reduzida da parede torácica e da mecânica ventilatória restritiva sobre o comportamento diafragmático. Esses achados sustentam o conceito de acoplamento diafragma–volume pulmonar, pelo qual os parâmetros derivados da ultrassonografia refletem a interação entre a função diafragmática e a mecânica torácica, e não apenas a força muscular intrínseca [63]. Em conjunto, essas observações destacam que a ultrassonografia do diafragma captura mecanismos fisiopatológicos heterogêneos nas doenças sistêmicas, variando desde a restrição mecânica do movimento diafragmático até o envolvimento muscular intrínseco. Isso reforça a necessidade de interpretar os índices derivados da ultrassonografia dentro do contexto específico da doença, em vez de aplicar pressupostos uniformes entre as diferentes condições.

A disfunção muscular respiratória é uma consequência comum e clinicamente relevante das doenças neurológicas, resultante do comprometimento do drive neural central ou periférico, da redução do recrutamento de unidades motoras e, em muitos casos, do desuso muscular secundário. Nesse contexto, a ultrassonografia do diafragma fornece uma ferramenta não invasiva para avaliar tanto os aspectos estruturais quanto funcionais do desempenho diafragmático, oferecendo insights sobre a interação entre o comprometimento neural e a mecânica respiratória ( Tabela 4 ).

A disfunção respiratória ocorre frequentemente após o acidente vascular cerebral e pode impactar negativamente a recuperação funcional. Vários estudos intervencionais demonstraram que o treinamento muscular respiratório direcionado melhora a função diafragmática e os desfechos clínicos. Em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico subagudo, o treinamento muscular inspiratório foi associado a melhoras significativas na espessura diafragmática, na fração de espessamento e na excursão, juntamente com aumento da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) [64]. Da mesma forma, exercícios de respiração diafragmática em pacientes com acidente vascular cerebral crônico resultaram em aumentos significativos da excursão diafragmática durante a respiração corrente, profunda e em sniff, acompanhados de melhoras na capacidade funcional, no equilíbrio e na dispneia [65].

Dados observacionais destacam ainda mais a estreita relação entre disfunção diafragmática e comprometimento neurológico global após acidente vascular cerebral. Em pacientes hemiplégicos, a ultrassonografia do diafragma demonstra redução da excursão e da fração de espessamento no lado afetado, particularmente durante a respiração profunda, com alta prevalência de disfunção diafragmática na fase subaguda [66]. De forma importante, os parâmetros de mobilidade e espessura diafragmática se correlacionam com a função motora e de equilíbrio das extremidades, sugerindo que o comprometimento dos músculos respiratórios reflete um envolvimento mais amplo do sistema motor, em vez de um déficit respiratório isolado [66].

Abordagens neuromoduladoras e assistivas reforçam ainda mais o papel da ultrassonografia diafragmática como ferramenta de monitoramento. A estimulação diafragmática externa e a estimulação do nervo frênico demonstraram aumentar a espessura e a excursão diafragmática, bem como os parâmetros de função pulmonar, com efeitos maiores observados quando terapias combinadas são aplicadas [67–68]. Em pacientes graves com acidente vascular cerebral e traqueostomia, estratégias combinadas de reabilitação respiratória foram associadas à melhora da função diafragmática e das trocas gasosas [67–68].

Em pacientes com lesão medular cervical, a ultrassonografia diafragmática fornece informações sobre as consequências funcionais do comprometimento do drive neural. Parâmetros ultrassonográficos dinâmicos, incluindo a fração de espessamento e a excursão diafragmática, demonstraram correlacionar-se com a capacidade vital forçada e o pico de fluxo da tosse, enquanto as medidas estáticas de espessura não se associaram à função pulmonar [69]. Notavelmente, não foi observada relação clara entre os parâmetros ultrassonográficos e o nível neurológico da lesão, sugerindo que o comprometimento respiratório é influenciado por múltiplos fatores além do nível anatômico da lesão [69]. Esses achados indicam que os índices ultrassonográficos dinâmicos refletem melhor a capacidade respiratória e podem servir como alternativas práticas à beira do leito quando a espirometria não é viável.

Em pacientes com doenças neuromusculares, a ultrassonografia diafragmática tem sido explorada como ferramenta para predizer a necessidade de suporte ventilatório e monitorar a evolução da doença. A avaliação seriada da excursão diafragmática demonstrou que valores basais reduzidos, declínio precoce durante as primeiras 48–72 horas e reduções acentuadas ao longo do tempo estão associados a maior probabilidade de necessidade de ventilação mecânica [70]. Por outro lado, aumentos progressivos da excursão correlacionam-se com maior número de dias livres de ventilador, sugerindo recuperação da função muscular respiratória [70]. Evidências provenientes de doenças neuromusculares crônicas reforçam ainda mais a sensibilidade da ultrassonografia diafragmática na detecção de comprometimento clinicamente relevante. Em pacientes com ataxia de Friedreich, a excursão diafragmática e a fração de espessamento mostraram-se significativamente reduzidas e apresentaram fortes correlações inversas com a gravidade neurológica da doença, superando os testes convencionais de função pulmonar na representação do comprometimento funcional [71]. De forma semelhante, na esclerose lateral amiotrófica, as alterações dinâmicas da espessura diafragmática entre as fases inspiratória e expiratória mostraram-se reduzidas mesmo em estágios iniciais da doença e correlacionaram-se com a capacidade vital forçada, enquanto as medidas eletrofisiológicas foram menos informativas [71]. Notavelmente, observou-se redução paradoxal da atividade do nervo frênico durante a inspiração em um subgrupo de pacientes, sugerindo anormalidades precoces no acoplamento neuromuscular [72]. Essas observações destacam a importância da avaliação longitudinal e dinâmica. Nas doenças neuromusculares, as alterações temporais dos parâmetros ultrassonográficos parecem fornecer informações clinicamente mais relevantes do que medidas isoladas, refletindo a interação entre comprometimento neural, capacidade muscular e carga respiratória.

A interação entre o comprometimento neurológico e a ventilação mecânica complica ainda mais a interpretação dos achados da ultrassonografia diafragmática. Em pacientes neurocríticos, a morfologia e a função diafragmática refletem tanto a ativação neural prejudicada quanto o descondicionamento induzido pelo ventilador. Nesse contexto, a espessura diafragmática mostra correlações moderadas com a força muscular respiratória, enquanto outros parâmetros ultrassonográficos, incluindo a excursão, não estão consistentemente associados a desfechos clínicos como duração da ventilação mecânica ou tempo de internação na UTI [73]. Esses achados sugerem que os parâmetros da ultrassonografia diafragmática capturam uma combinação de disfunção neural e alterações musculares relacionadas ao desuso, sem necessariamente fornecer informação prognóstica direta. Isso reforça a necessidade de uma interpretação cautelosa e contextualizada.

Uma limitação importante da avaliação centrada no diafragma é a negligência dos músculos respiratórios acessórios, que desempenham papel crítico na manutenção da ventilação, particularmente em pacientes com comprometimento neurológico ou imobilização prolongada. Evidências recentes indicam que a avaliação ultrassonográfica dos músculos intercostais pode fornecer informações complementares — e, em alguns casos, superiores — em comparação com a avaliação isolada do diafragma [74]. Em pacientes com repouso prolongado no leito e traqueostomia, a espessura e a ecogenicidade dos músculos intercostais mostraram associações mais fortes com dispneia, independência funcional e atividades de vida diária do que as medidas diafragmáticas [74].

A ultrassonografia do diafragma tem sido cada vez mais aplicada dentro de abordagens ultrassonográficas integradas em pacientes idosos com insuficiência respiratória crônica. Em um estudo prospectivo de pacientes geriátricos hospitalizados com doença respiratória aguda, Cerundolo et al. combinaram ultrassonografia pulmonar, ultrassonografia do diafragma e avaliação muscular dos membros inferiores para avaliar as correlações clínicas da disfunção respiratória [14]. A excursão diafragmática reduzida foi associada a maiores escores de ultrassonografia pulmonar, fragilidade e delirium intra-hospitalar, enquanto a gravidade na ultrassonografia pulmonar à admissão predisse a reinternação em 3 meses [14]. Notavelmente, a excursão mostrou uma associação mais forte com os desfechos clínicos do que a espessura do diafragma, enquanto a avaliação muscular periférica forneceu informações complementares sobre a fragilidade. Esses achados apoiam o conceito de que a ultrassonografia do diafragma tem seu maior valor quando integrada a uma avaliação multidimensional que combina aeração pulmonar, função muscular respiratória e vulnerabilidade geral do paciente.

Apesar do uso crescente, a ultrassonografia do diafragma permanece limitada pela variabilidade metodológica, pela complexidade fisiológica e pelo modesto desempenho prognóstico, fatores que restringem sua aplicação clínica rotineira. A heterogeneidade substancial nos protocolos de aquisição e nas técnicas de mensuração continua sendo uma limitação importante. Variações na seleção do transdutor, no local de imagem (cúpula vs. zona de aposição), no posicionamento do paciente, na definição da fase respiratória e nas condições ventilatórias afetam significativamente as medidas e dificultam a comparabilidade entre os estudos [25,75]. Essa variabilidade contribui para valores de corte inconsistentes — particularmente para a TF — e limita a generalização [4,8]. Mesmo sob condições padronizadas, as associações com os desfechos permanecem modestas [76].

Uma limitação fundamental é a dependência intrínseca do contexto dos parâmetros derivados do ultrassom. Índices como a fração de espessamento e a excursão refletem a interação entre o drive neural, a contratilidade, o volume pulmonar e a carga mecânica, em vez da força muscular intrínseca [11,25]. Consequentemente, valores semelhantes podem representar estados fisiológicos distintos. As evidências disponíveis indicam que esses parâmetros capturam primariamente o equilíbrio entre carga e capacidade, limitando a validade de limiares diagnósticos ou prognósticos universais [76–78].

Associações entre parâmetros ultrassonográficos e desfechos clínicos não devem ser interpretadas como causais. Muitos estudos são limitados por confundimento residual e definições heterogêneas de desfecho [8]. De modo geral, o desempenho preditivo permanece moderado, sugerindo que a ultrassonografia diafragmática é mais adequada para caracterizar vulnerabilidade fisiológica do que para fornecer estratificação prognóstica robusta [76]. A ultrassonografia diafragmática é operador-dependente, com variabilidade persistente apesar de requisitos de treinamento relativamente curtos [25]. A viabilidade também varia conforme o parâmetro, sendo a excursão mais facilmente avaliada do que a espessura em contextos agudos. Técnicas avançadas aumentam ainda mais a complexidade técnica e atualmente carecem de vias de implementação padronizadas [11].

Além disso, a interpretação da ultrassonografia diafragmática é frequentemente limitada pelo uso de parâmetros isolados. A função diafragmática reflete a interação entre drive neural, carga mecânica, volume pulmonar e assistência ventilatória [25]. Dessa forma, os achados ultrassonográficos exigem integração com a mecânica respiratória, a troca gasosa e o contexto clínico. Uma fração de espessamento reduzida pode refletir comprometimento da contratilidade, mas também descarga ventilatória, enquanto uma fração de espessamento preservada ou aumentada pode indicar função normal ou esforço inspiratório excessivo [8,25]. Abordagens ultrassonográficas integradas que combinam a avaliação pulmonar e dos músculos periféricos reforçam o valor de uma interpretação multidimensional [14,46]. De modo geral, a ultrassonografia diafragmática deve ser considerada uma ferramenta fisiológica complementar, com maior valor na avaliação longitudinal e contextualizada do que em mensurações isoladas.

Pesquisas futuras devem se concentrar na padronização metodológica e na integração fisiológica. A harmonização dos protocolos de aquisição e dos padrões de relato é essencial para melhorar a comparabilidade e definir limiares clinicamente significativos.

A ultrassonografia com speckle-tracking representa uma ferramenta futura promissora para a avaliação da função diafragmática durante o desmame da ventilação mecânica [79–80]. Ao fornecer informações quantitativas sobre a deformação e a contratilidade diafragmática, ela pode ajudar os clínicos a identificar pacientes com maior risco de falha no desmame e apoiar decisões mais individualizadas quanto à liberação do ventilador. Entretanto, sua aplicação clínica não deve ser considerada de forma isolada, uma vez que os desfechos do desmame são influenciados por múltiplos fatores, incluindo mecânica respiratória, função cardíaca, sedação, fraqueza muscular e a doença de base. Estudos futuros são necessários para padronizar as técnicas de mensuração, definir valores de corte confiáveis e validar sua acurácia preditiva em diferentes populações de pacientes, incluindo aqueles com insuficiência respiratória aguda.

A integração em estruturas multimodais representa uma prioridade fundamental [81–82]. A combinação da ultrassonografia diafragmática com a imagem pulmonar, a mecânica respiratória e as medidas de esforço inspiratório pode capturar melhor a complexidade da insuficiência respiratória. Estudos longitudinais são necessários para definir sua relação com desfechos centrados no paciente, incluindo recuperação funcional e qualidade de vida. Paralelamente, a análise automatizada e a inteligência artificial podem aumentar a reprodutibilidade, mas exigem validação dentro de modelos fisiologicamente fundamentados [83–84]. Em última análise, a ultrassonografia diafragmática deve complementar — e não substituir — a avaliação clínica e fisiológica, tendo como principal papel o monitoramento da função muscular respiratória ao longo do tempo.

A ultrassonografia do diafragma é um adjuvante valioso para a avaliação da função muscular respiratória na doença crítica, na doença respiratória crônica e no suporte respiratório não invasivo. Contudo, sua utilidade não reside na definição de limiares diagnósticos fixos ou pontos de corte prognósticos universais. Os parâmetros convencionais devem ser interpretados como sinais fisiológicos que refletem a interação entre carga inspiratória, drive neural, assistência ventilatória e capacidade muscular, e não como medidas diretas de força intrínseca. Em diferentes contextos clínicos, a espessura, a fração de espessamento e a excursão fornecem informações parciais e dependentes do contexto, o que explica seu desempenho prognóstico moderado e variável. Mesmo quando são observadas associações com desfechos, elas não resolvem a distinção entre capacidade muscular preservada e aumentos compensatórios do esforço respiratório. A dependência de parâmetros isolados para tomada de decisão binária pode, portanto, ser enganosa sem o contexto fisiológico apropriado. Técnicas avançadas — incluindo speckle tracking, elastografia, análise de ecogenicidade, ultrassom com contraste e métodos baseados em área — oferecem informações adicionais sobre biomecânica, qualidade muscular e perfusão. Entretanto, permanecem em grande parte experimentais e carecem de padronização e validação em relação a desfechos clinicamente relevantes.

Quando integrada à ultrassonografia pulmonar, à mecânica respiratória, à avaliação clínica e à avaliação dos músculos acessórios e periféricos, a ultrassonografia do diafragma contribui para uma compreensão multidimensional da disfunção respiratória. Pesquisas futuras também devem buscar definir algoritmos clinicamente aplicáveis que integrem a ultrassonografia do diafragma à mecânica respiratória e às trocas gasosas para orientar a tomada de decisão em contextos específicos, como o desmame ou o suporte não invasivo. Nesse contexto, ela é mais bem compreendida como uma ferramenta dinâmica de monitoramento e fenotipagem fisiológica, apoiando a tomada de decisão clínica individualizada, em vez de servir como preditor isolado de desfecho.

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

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