🫀 Choque & Hemodinâmica

Ultrassom Torácico no Manejo de Fluidos em TI — Resumo Execu

O ultrassom torácico (TUS) é apresentado como ferramenta de ponto de atendimento que diferencia responsividade ao volume da tolerância pulmonar, propondo o framework FLUID (Responsividade + Tolerância, Congestão Pulmonar, Ultrafiltração, Terapia Individualizada e Diferenciação de choque) para integrar achados de TUS, eco focal e VExUS no manejo de fluidos em pacientes críticos com SDRA, insuficiên

Choque & Hemodinâmica 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

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📄 Identificação

Título: The role of thoracic ultrasound in fluid management in critical care: a narrative review

Autores: Rogerio da Hora Passos; Leonardo Van De Wiel Barros Urbano Andari; Marcela de Almeida Lopes; Vinicius Barbosa Galindo; Uri Adrian Prync Flato; Roberto Camargo Narciso; Carolina de Moraes Pellegrino; Thais Dias Midega; Renan Sandoval de Almeida; Fernanda Oliveira Coelho; Bruno Zawadzki; Rafael Hortêncio Melo; Bruno de Arruda Bravim

Periódico: Journal of Thoracic Disease | Ano: 2026 | Vol: 18, n. 1, p. 40

DOI: 10.21037/jtd-2025-1103 | Publisher: AME Publishing Company

Tipo: Revisão Narrativa (PubMed, Scopus, Embase — janeiro 2015 a janeiro 2025)

Instituições: Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo, Brasil) · DaVita Tratamento Renal · Fordham University (NY, EUA) · Hospital Vila Nova Star-Rede D'Or

§ 03

🎯 Mensagem Principal

O ultrassom torácico (Thoracic Ultrasound — TUS) é a ferramenta de beira-leito que separa dois conceitos clinicamente decisivos: fluid responsiveness (o coração responde a volume) ≠ fluid tolerance (o pulmão aguenta o volume). Responsividade é necessária, mas não suficiente para decidir bolus. O artigo propõe o framework FLUID — raciocínio iterativo, não protocolo prescritivo — para integrar achados de TUS, eco focal e Doppler venoso ao manejo individualizado de fluidos em SDRA, IC descompensada, terapia de substituição renal (KRT) e choque.

Nota sobre figuras: As Fig. 1 (padrões US) e Fig. 2 (caso clínico FLUID) extraídas do PDF estão disponíveis no repositório local decks/medicine/thoracic-ultrasound-fluid/assets/. As figuras estão preservadas no deck e no study-summary versionados no Git.

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📊 Visão Geral

Aspecto	Detalhe
Objetivo	Sintetizar evidência 2015–2025 sobre TUS no manejo de fluidos e propor framework FLUID
População-alvo	Adultos criticamente enfermos em SDRA, IC aguda, KRT, choque
Intervenção conceitual	Avaliação seriada por TUS integrada a eco focal e VExUS
Método	Revisão narrativa em PubMed, Scopus, Embase + artigos-marco prévios
Critérios	Adultos, revisões sistemáticas, RCTs, consensos. Excl: editoriais, pediátrico, veterinário
Seleção	Dupla revisão independente
Conclusão central	TUS + FLUID melhoram detecção de EVLW, individualizam decisão de fluido, podem reduzir balanço cumulativo e re-hospitalização em IC

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🔬 Base Fisiológica e Técnica

Achados-chave do ultrassom pulmonar

Padrão	Interpretação física	Correlação clínica
A-lines	Linhas horizontais paralelas à pleura — reverberação em pulmão aerado	Pulmão normal · pneumotórax (sem sliding)
B-lines	Artefatos verticais laser da pleura ao fundo	≥ 3 em um campo = EVLW aumentada · edema · SDRA · fibrose
Pleural sliding	Movimento da linha pleural	Ausência → pneumotórax (alta sensibilidade)
Derrame pleural	Espaço anecoico acima do diafragma	IC, sobrecarga, infecção, neoplasia
Consolidação	Tecido hepatizado com broncogramas	Pneumonia, atelectasia, SDRA

Por que TUS supera PVC e exame físico

TUS identifica EVLW diretamente; PVC é pressão, não volume pulmonar

LUS score é quantitativo, reprodutível, repetível

Sensibilidade superior ao exame físico para crepitações e congestão precoce

§ 06

🧭 O Framework FLUID

⚙️ Fluxograma

flowchart TD
    F[F - Fluid Responsiveness + Tolerance] --> L[L - Lung Congestion]
    L --> U[U - Ultrafiltration Optimization]
    U --> I[I - Individualized Therapy]
    I --> D[D - Differentiating Shock]
    D -->|Reavaliar| F
    style F fill:#4A90E2,stroke:#2E5C8A,color:#fff
    style L fill:#F5A623,stroke:#C87E0A,color:#fff
    style U fill:#7ED321,stroke:#5FA019,color:#fff
    style I fill:#D4A85F,stroke:#A88542,color:#fff
    style D fill:#D0021B,stroke:#9A0115,color:#fff

Letra	Significado	Pergunta à beira-leito
F	Fluid Responsiveness & Tolerance	O paciente responde a bolus? Tolera?
L	Lung Congestion	Há B-lines, LUS score alto, derrame?
U	Ultrafiltration Optimization	Em KRT, qual taxa de UF tolerada?
I	Individualized Therapy	Adaptar ao contexto e basal
D	Differentiating Shock	US diferencia causa do choque

Framework é construção mental, não prescrição. Reavaliação seriada > limiares fixos.

§ 07

📈 Evidência por Cenário Clínico

Cenário 1 — SDRA

Pergunta clínica	Resposta TUS-guiada
Bolus em SDRA hipotenso?	B-lines bilaterais → NÃO. Vasopressor primeiro
Quando iniciar desmame?	↓ LUS score prediz sucesso de extubação
Monitor de recrutamento	TUS pré-post PEEP = biomarcador regional

Estratégias TUS-guiadas podem facilitar liberação ventilatória. Desfechos duros em investigação.

Cenário 2 — IC Descompensada

Momento	Achado TUS	Decisão
Admissão	B-lines ≥ 15 em 8 zonas	Alta pré-teste para EVLW → diurético IV
Internado	↓ B-lines	Congestão respondendo
Pré-alta	LUS residual	Preditor de re-hospitalização

TUS-guided reduz balanço cumulativo e rehospitalização em IC — uso mais validado.

Cenário 3 — KRT e Ultrafiltração

Avaliação	Achado	Significado
Pré-UF	B-lines + VExUS + derrame	Mapa de congestão total
Durante UF	Queda de B-lines sem hipotensão	UF tolerada
Alto grau	VExUS 2–3	Pior desfecho renal e mortalidade

UF guiada por US reduz hipotensão intradialítica e pode preservar recuperação renal.

Cenário 4 — Choque

Combinação US	Perfil	Diagnóstico
A-profile + IVC colapsada	Hipovolemia	Hemorrágico / distributivo inicial
B-profile bilateral	EVLW ↑	Cardiogênico / sobrecarga
B unilateral + consolidação	Foco pulmonar	Séptico pulmonar
A-profile + VD dilatado + IVC grande	Falência VD	TEP maçiço
Derrame pericardic + colapso	Pericardic	Tamponamento

Derivado dos protocolos BLUE e RUSH.

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💊 Pontos de Destaque

✅ Forças

Primeira proposição formal do framework FLUID

Síntese atualizada (2015–2025)

Autoria brasileira líder (Einstein + DaVita)

Distinção responsividade vs. tolerância explícita

Figuras didáticas bem construídas

⚠️ Limitações

Limitação	Implicação
Revisão narrativa	Viés de seleção
FLUID não validado prospectivamente	Uso como ferramenta de ensino
Heterogeneidade de protocolos	Difícil comparabilidade
Operador-dependente	Exige treinamento
Evidência fraca em mortalidade	Reduz balanço, mortalidade inconsistente

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🏥 Aplicabilidade Clínica

Para quem: Intensivistas, nefrologistas, cardiologistas, ecografistas POCUS

Quando: SDRA, IC descompensada, KRT, choque indiferenciado

Mudanças de prática sugeridas

Recomendação	Ação prática
Antes de cada bolus em crítico	TUS 6 zonas • eco focal + VExUS
Em IC — pré-alta	LUS score como critério de alta
Em KRT — pré-UF	Mapear congestão: B-lines + VExUS
Em choque indiferenciado	BLUE/RUSH em ≤ 10 min
No desmame ventilatório	LUS durante SBT

Cautelas

TUS não substitui eco completo

Obesidade, curativo, enfisema SC limitam janelas

LUS score: limiares variam entre estudos

Decisão final integra contexto clínico

§ 10

📚 Contexto na Literatura

Extende BLUE (Lichtenstein, 2008) e RUSH ao manejo contínuo

Incorpora VExUS (Beaubien-Souligny, 2020)

Alinha-se com guideline ESICM 2021

Complementa fluid stewardship (Rosner, 2018; Malbrain, 2020)

Estudo	Achado
ESICM fluid therapy guideline	Avaliação dinâmica
Condensed Lung US Training	Competência com treino breve
Lung US-guided UF	Menor hipotensão em HD
US in HF	Reduz re-hospitalização

§ 11

🔮 Implicações Futuras

Perguntas não respondidas

Benefício de mortalidade de TUS-guided em sepse?

Qual LUS score deve bloquear bolus em SDRA?

IA pode substituir operador?

VExUS aditivo ou substitui CVP?

Pesquisa futura

RCTs multicêntricos TUS-guided vs. standard em sepse e IC

Validação prospectiva do framework FLUID

IA para quantificação de B-lines

Consenso de zonas e metodologia

Custo-efetividade na UTI brasileira

§ 12

🧠 Perguntas para Estudo (Taxonomia de Bloom)

Conhecimento

Defina fluid responsiveness e fluid tolerance.

O que significa cada letra do acrônimo FLUID?

Descreva três achados cardinais do ultrassom pulmonar.

Compreensão

Por que PVC e exame físico erram na detecção de EVLW?

Explique por que um paciente pode ser responsível e ao mesmo tempo intolerante a volume.

Descreva a relação entre B-lines e EVLW.

Aplicação

Paciente em SDRA, hipotenso, com B-lines difusas — você dá bolus? Justifique.

Como aplicar o framework FLUID em paciente em KRT intermitente com PAD caindo durante UF?

Análise

Compare BLUE protocol vs. FLUID framework: em que cenários cada um é superior?

Analise por que o LUS score pré-alta prediz re-hospitalização em IC.

Síntese

Desenhe um protocolo de 7 passos para avaliação seriada de fluidos em paciente séptico nas primeiras 24h.

Elabore um checklist de 5 itens para autorizar bolus em paciente crítico.

Avaliação

Critique a ausência de validação prospectiva do framework FLUID.

A curva de aprendizado de TUS justifica programas obrigatórios de treinamento em UTIs brasileiras?

Julgue a robustez da evidência para TUS-guided fluid em IC vs. sepse.

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📖 Referência ABNT

DA HORA PASSOS, Rogerio et al. The role of thoracic ultrasound in fluid management in critical care: a narrative review. Journal of Thoracic Disease, v. 18, n. 1, p. 40, 2026. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd-2025-1103.

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📝 Lista de Abreviaturas

Sigla	Significado
AI	Artificial Intelligence
ARDS / SDRA	Acute Respiratory Distress Syndrome
BLUE	Bedside Lung Ultrasound in Emergency
CVP	Central Venous Pressure
EVLW	Extravascular Lung Water
FE	Fração de Ejeção
IC	Insuficiência Cardíaca
IVC	Inferior Vena Cava
KRT	Kidney Replacement Therapy
LUS	Lung Ultrasound Score
LVOT	Left Ventricular Outflow Tract
PEEP	Positive End-Expiratory Pressure
PLAPS	Posterolateral Alveolar and/or Pleural Syndrome
PLR	Passive Leg Raising
POCUS	Point-of-Care Ultrasound
RUSH	Rapid Ultrasound in Shock
SBT	Spontaneous Breathing Trial
TEP	Tromboembolia Pulmonar
TUS	Thoracic Ultrasound
UF	Ultrafiltração
UTI	Unidade de Terapia Intensiva
VD	Ventrículo Direito
VExUS	Venous Excess Ultrasound Score
VTI	Velocity-Time Integral

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🏷️ Tags

#uti #ultrassom #pocus #fluid-stewardship #ards #ic-descompensada #krt #ultrafiltracao #choque #framework-fluid #lung-ultrasound #vexus

§ 16

🗺️ Mapa Mental

⚙️ Fluxograma

mindmap
  root((Thoracic US Fluid Management))
    Conceitos
      Fluid Responsiveness
      Fluid Tolerance
      EVLW
    TUS Fundamentos
      A-lines
      B-lines
      Pleural Sliding
      Derrame
      Consolidação
    Framework FLUID
      F Responsiveness Tolerance
      L Lung Congestion
      U Ultrafiltration
      I Individualized
      D Differentiating Shock
    Integração
      Eco focal
      VExUS
    Cenários
      SDRA
      IC
      KRT
      Choque
    Futuro
      IA
      Padronização
      RCTs TUS-guided

Fim do Resumo

Refs

Referências

[1]doi.org ↗