🫀 Choque & Hemodinâmica

Vasoactive Medications and the Microcirculation in Septic Sh

Agentes vasoativos têm efeitos dependentes do contexto na microcirculação durante o choque séptico, com a perda de coerência hemodinâmica dificultando o uso de parâmetros sistêmicos como guia terapêutico. A norepinefrina é recomendada como primeira linha, melhorando a perfusão periférica sem danos microcirculatórios. A adição de vasopressina pode ser benéfica, enquanto a epinefrina deve ser usada

Choque & Hemodinâmica 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência

§ 01

Visão geral

Título: Vasoactive Medications and the Microcirculation in Septic Shock: A Scoping Review

Autores: Sathianathan S, Sachar S, Berro J, et al.Journal: Critical Care Medicine, 2026 (Volume 54, N. 00)Instituições: Cleveland Clinic (USA), Reims University Hospital (France)Tipo: Scoping Review — Registro OSF: https://osf.io/vygz8/

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🎯 MENSAGEM PRINCIPALAgentes vasoativos apresentam efeitos contexto-dependentes sobre a microcirculação no choque séptico. A perda de coerência hemodinâmica (dissociação entre macro e microcirculação) dificulta o uso de parâmetros sistêmicos como guia terapêutico. Não há evidência para justificar MAP >65 mmHg para melhorar a microcirculação sistêmica.

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📊 VISÃO GERAL- 1805 registros identificados → 1393 triados → 60 revisões de texto completo → 33 estudos incluídos- 11 RCTs (33%) + 22 estudos experimentais não-randomizados (67%)- Métodos de avaliação: microscopia sublingual (SDF/OPS), laser Doppler (LDF), NIRS, tonometria gástrica, tempo de enchimento capilar (CRT)- 64% dos estudos usaram medicações adjuvantes com doses fixas- 94% receberam fluidoterapia associada

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🔬 METODOLOGIA- Database search: MEDLINE, Embase, Cochrane Central (atualizado May 2025)- Critério PICO: adultos com choque séptico + terapia vasoativa + medições microcirculatórias- Exclusão: estudos pediátricos, animais, revisões, abstracts de congresso, agentes não vasoativos primários (vit C, azul de metileno, prostaciclina)- Extração de dados no Covidence por 2 revisores independentes- Medições microcirculatórias extraídas no ponto de maior diferença; além de 6h geralmente excluídas

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📈 RESULTADOS PRINCIPAIS POR FÁRMACO

Norepinefrina (1ª linha)- Melhorou microcirculação cutânea na ressuscitação inicial- Não prejudicou microcirculação mesmo com MAP mais alto- Efeitos na microcirculação gástrica não diretamente avaliados- MAP alvo 65→85-90 mmHg: sem diferença em tonometria gástrica, SDF sublingual, LDF ou CRT na maioria dos estudos

Vasopressina- Melhorou microcirculação periférica/sublingual (possivelmente por redução da dose de NNE via vasodilatação V2)- Piorou perfusão gástrica (suporta uso em sangramento de cirrose)- Respondedores: em doses mais altas de NNE, sem redução de IC

Terlipressina- Reduziu necessidades de NNE + melhorou perfusão sublingual- Efeito gástrico variável (melhorou em choque hiperdinâmico)

Dobutamina- Agente mais estudado- Pode reverter efeitos vasoconstritores da NNE/epinefrina na perfusão gástrica- Sem evidência de impacto em desfechos clínicos ou taquifilaxia

Epinefrina- Resultados conflitantes: algumas evidências de melhora gástrica vs. NNE, outras sem diferença- Pode piorar perfusão gástrica em estado hiperdinâmico- Efeitos variáveis — benéficos e prejudiciais sobre perfusão gástrica

Levosimendana- Melhoras consistentes na função miocárdica e microcirculação- Especialmente útil em miocardiopatia séptica- Superior à dobutamina em marcadores SDF

Fenilefrina- Efeitos similares à NNE/gástrica como controle

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💡 PONTOS DE DESTAQUE

⏱️ Timing é crucial: estudos que recrutaram pacientes <24h tiveram 2.5× mais chance de reportar mudanças microcirculatórias significativas (67% vs 27%)

🔀 "Perda de Coerência Hemodinâmica": mudanças microcirculatórias e IC só alinharam em 39% dos casos. Otimizar macrohemodinâmica não garante melhora de perfusão tecidual

📍 Heterogeneidade anatômica: medidas sublinguais não correlacionam com microcirculação intra-abdominal (intestino)

⏰ Pico e declínio: em estudos longitudinais, microcirculação melhorou até 6h e retornou ao baseline em 24h (1/2)

🩺 MAP padrão mantido: sem justificativa para aumentar MAP alvo acima de 65 mmHg para fins microcirculatórios

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🏥 APLICABILIDADE CLÍNICA

✅ Usar NNE como 1ª linha — melhora perfusão periférica sem dano microcirculatório comprovado

✅ Adição de vasopressina pode poupar NNE e melhorar perfusão periférica (identificar respondedores)

✅ Considerar levosimendana em miocardiopatia séptica

⚠️ Epinefrina: cautela em estado hiperdinâmico — pode piorar perfusão gástrica

⚠️ Dobutamina: evidência limitada para desfechos clínicos reais

❌ MAP >65 mmHg não demonstrou benefício microcirculatório consistente

🔮 Futuro: monitorização point-of-care de perfusão (CRT, microscopia) pode permitir ressuscitação individualizada e guiada pela microcirculação

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📝 ABREVIATURAS

Sigla	Significado		-------	-------------		MAP	Pressão Arterial Média (Mean Arterial Pressure)		SDF	Sidestream Dark Field (microscopia sublingual)		OPS	Orthogonal Polarization Spectral		LDF	Laser Doppler Flowmetry		NIRS	Near-Infrared Spectroscopy		CRT	Capillary Refill Time (Tempo de Enchimento Capilar)		Pco₂ gap	Diferença de CO₂ gástrico-arterial		PVD	Perfused Vascular Density		CI	Cardiac Index		CO	Cardiac Output		RCT	Randomized Controlled Trial		GMBF	Gastric Mucosal Blood Flow

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🏷️ TAGS#choque_séptico #microcirculação #vasoativos #norepinefrina #vasopressina #dobutamina #epinefrina #levosimendana #coerência_hemodinâmica #perfusão_tecidual #terapia_intensiva #ressuscitação #scoping_review #2026 (2/2)

Refs

Referências

Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).