Vasopressor weaning in septic shock: the missing p
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Vasopressor weaning in septic shock: the missing piece in th

Choque & Hemodinâmica 📄 Resumo de estudo 🏥 UTI / Emergência
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Visão geral

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Identificação

Título: Vasopressor weaning in septic shock: the missing piece in the 2026 guidelines

Autores: Cássio Mallmann, Wagner Luis Nedel, Rafael Barberena Moraes, Gilberto Friedman

Periódico: Intensive Care Medicine (ICM) — 2026

Tipo: Correspondence / Carta ao Editor (2 páginas)

Instituição: PPG em Ciências Pneumológicas, UFRGS / HCPA / HNSC / Hospital Fêmina — Porto Alegre, Brasil

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Mensagem Principal

As diretrizes SSC 2026 não abordam o desmame de vasopressores no choque séptico. Há evidências conflitantes entre estudos observacionais (mais hipotensão com retirada da vasopressina primeiro) e ensaios clínicos randomizados (mais hipotensão com retirada da noradrenalina primeiro). Essa divergência pode ser explicada pela diferença na metodologia de retirada da vasopressina — redução titulada vs. descontinuação abrupta. Um ECR em andamento (NCT07067866) busca esclarecer a melhor estratégia.
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Visão Geral — Tabela

Objetivo: Discutir a lacuna nas diretrizes SSC 2026 quanto ao desmame seguro de vasopressores na fase de estabilização do choque séptico.

População: Pacientes em fase de estabilização do choque séptico, em uso de noradrenalina + vasopressina.

Intervenção: Ordem de retirada dos vasopressores — vasopressina primeiro vs. noradrenalina primeiro.

Desfecho: Incidência de hipotensão durante o desmame.

Conclusão dos Autores: A melhor estratégia permanece incerta. A retirada titulada da vasopressina (vs. abrupta) parece ser o fator crítico para explicar a divergência entre estudos observacionais e RCTs. A copeptina pode ser um biomarcador útil para predizer hipotensão pós-descontinuação.

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Ensaio Clínico em Andamento

🔬 NCT07067866 — ECR em andamento comparando estratégias de retirada de vasopressina na fase de estabilização do choque séptico. Liderado pelo mesmo grupo (Mallmann et al., UFRGS/HCPA).
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Evidências Citadas

  • SSC Guidelines 2026 (Prescott et al.) — Não abordam desmame de vasopressores. Identificado como prioridade de pesquisa em 2024.
  • DOVSS Trial (Jeon et al., 2018, Crit Care) — 1º ECR sobre ordem de descontinuação. Maior incidência de hipotensão quando noradrenalina retirada primeiro.
  • RENOVA Trial (Mallmann et al., 2025, Med Intensiva) — Corrobora DOVSS: maior hipotensão com retirada da noradrenalina primeiro. Vasopressina reduzida de forma titulada em 92% dos casos.
  • Lam et al. (2021, Shock) — Observacional. Descontinuação abrupta vs. redução gradual da vasopressina. Sem diferença na incidência de hipotensão.
  • Murata et al. (2023, J Pharm Pract) — Observacional. Duas estratégias de descontinuação de vasopressina. NE já havia sido suspensa no momento da retirada da vasopressina. Sem diferença significativa.
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    Forças e Limitações

    Forças: Aborda uma lacuna crítica das diretrizes SSC 2026; autores são brasileiros e lideram ECR sobre o tema (NCT07067866); discussão baseada em evidências com análise crítica da divergência entre estudos observacionais e RCTs.

    Limitações: Trata-se de uma carta ao editor (não uma revisão sistemática); apenas 2 RCTs e 2 estudos observacionais disponíveis; nenhum dos estudos observacionais teve desenho específico para comparar estratégias de retirada de vasopressina.

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    Aplicabilidade Clínica

    🏥 Recomendação POP: Na prática atual, considere iniciar o desmame pela vasopressina, com redução TITULADA (não abrupta), mantendo noradrenalina como suporte. Monitore de perto sinais de hipotensão. A suspensão abrupta de vasopressina pode estar associada a maior risco de hipotensão quando a noradrenalina já foi retirada. Aguardamos os resultados do NCT07067866 para recomendações mais robustas.
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    Contexto e Relevância

    Esta carta foi publicada em resposta às diretrizes SSC 2026 (Intensive Care Medicine). O SSC identificou o desmame de vasopressores como prioridade de pesquisa em 2024, mas as diretrizes de 2026 ainda não incluíram recomendações específicas. Os autores destacam que, embora dados conclusivos ainda faltem, as evidências disponíveis podem apoiar a tomada de decisão à beira do leito. A fase de desresuscitação permanece subexplorada na literatura.

    Mecanismo proposto: Os níveis endógenos de vasopressina aumentam no início do choque séptico, mas declinam rapidamente em 48h, resultando em deficiência relativa de vasopressina — o que pode ter implicações no timing e na estratégia de retirada.

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    Possível Mecanismo Explicativo

    Avaliação da liberação endógena de vasopressina (via copeptina, um surrogate estável) pode ser útil para predizer hipotensão após a descontinuação de vasopressina exógena. No entanto, a medição direta de vasopressina é tecnicamente desafiadora, e o papel da copeptina na tomada de decisão clínica ainda é incerto.

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    Abreviaturas e Tags

    SSC = Surviving Sepsis Campaign | NE = Noradrenalina | VP = Vasopressina | RCT = Ensaio Clínico Randomizado | DOVSS = Discontinuation Order of VaSopressors in Septic Shock | RENOVA = Reduction of Norepinephrine vs Vasopressin

    Tags: #choque_séptico #vasopressores #desmame #SSC2026 #vasopressina #noradrenalina #UTI #medicina_intensiva

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    Referências

  • Prescott HC et al. SSC Guidelines 2026. Intensive Care Med. 2026. DOI: 10.1007/s00134-026-08361-1
  • Jeon K et al. DOVSS Trial. Crit Care. 2018;22(1):131.
  • Mallmann C et al. RENOVA Trial. Med Intensiva. 2025;49(10):502147.
  • Lam SW et al. Shock. 2021;55(2):210-214.
  • Murata J et al. J Pharm Pract. 2023;36(4):830-838.
    • Refs

    Referências

    Conteúdo migrado do Central de Estudos (Blog Dr. Jackson Fuck, Notion).