1. Introdução

A ventilação mecânica tem como objetivo promover troca gasosa adequada evitando a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (ventilator-induced lung injury, VILI). Esse paradigma se consolidou ao longo dos últimos sessenta anos, a partir das descrições seminais da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e da VILI ● refs. 1,2, seguidas pela demonstração de benefício de sobrevida com a ventilação protetora pulmonar em ensaios clínicos ● ref. 3.

Evidências emergentes destacam a preservação da função diafragmática como um alvo adicional importante. Extremos de esforço inspiratório — insuficiente ou excessivo — podem ser lesivos e associados a piores desfechos clínicos ● refs. 4,5. Esses achados fundamentam uma abordagem emergente chamada ventilação protetora do pulmão e do diafragma (lung- and diaphragm-protective, LDP). Essa estratégia expande o conceito de ventilação protetora pulmonar ao integrar três dimensões interdependentes:

• Garantir troca gasosa adequada;
• Limitar o estresse pulmonar lesivo;
• Promover respiração espontânea segura e no momento certo.

Nesta revisão, os autores sintetizam a base mecanística do arcabouço LDP com a evidência clínica recente sobre viabilidade e eficácia das estratégias LDP durante a ventilação controlada e a assistida.

2. Mecanismos de lesão pulmonar durante a ventilação mecânica

Evidências extensas demonstram que estresse e strain excessivos causam lesão pulmonar ● refs. 6,7. Vários mecanismos foram propostos, mas a via final comum durante a ventilação controlada é, na maioria dos casos, a hiperdistensão cíclica do "pulmão de bebê" (baby lung — o volume aerado ao final da expiração) ● refs. 7,8.

Limitar a hiperdistensão cíclica é desafiador durante a respiração espontânea, já que pacientes com SDRA frequentemente exibem drive e esforço respiratórios elevados ● ref. 9. Estudos experimentais indicam que o esforço respiratório excessivo aplicado a pulmões já lesados pode agravar o dano ● refs. 10,11, ao gerar grandes oscilações de pressão pleural e aumentar o estresse global e regional (ver Figura 1). O estresse pulmonar por esforço excessivo pode aumentar de forma global — por volumes correntes excessivos — ou concentrar-se em regiões dorsais adjacentes ao diafragma, quando os pulmões estão colapsados e exibem comportamento "sólido-símile", promovendo redistribuição intrapulmonar de ar (pendelluft) e hiperdistensão local adicional ● refs. 11,12.

O esforço inspiratório intenso promove o recrutamento de regiões pulmonares dependentes, contribuindo provavelmente para a lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente (patient self-inflicted lung injury). Ele amplifica as oscilações negativas de pressão pleural e alveolar, aumentando a pressão transvascular e a pós-carga do ventrículo esquerdo, e promovendo edema alveolar ● refs. 13,14. O aumento da resistência inspiratória de via aérea também pode amplificar essas consequências mecânicas do esforço inspiratório elevado: a resistência central de vias aéreas elevada aumenta o esforço inspiratório necessário para gerar fluxo e pode facilitar o pendelluft, já que a distribuição intrapulmonar de gás segue o caminho de menor resistência ● refs. 15,16.

A ativação da musculatura expiratória pode agravar o colapso pulmonar dorsal e amplificar ainda mais as oscilações de pressão pleural por meio do "efeito mola" torácico (spring-loading), aumentando o recolhimento elástico armazenado antes da inspiração ● ref. 17 e potencializando a relação comprimento-tensão do diafragma. A atividade expiratória é relativamente comum na SDRA, descrita em até 50% dos pacientes com hipoxemia moderada a grave ● ref. 17.

Por outro lado, a inatividade diafragmática contribui para atelectasia e perda de volume pulmonar, aumentando potencialmente o risco de lesão pulmonar ● ref. 18. A atelectasia aumenta a pós-carga de ventrículo direito, e o baixo esforço durante a ventilação com pressão positiva reduz a pré-carga, podendo piorar o acoplamento ventilação-perfusão (V̇/Q) ● ref. 19. A restauração oportuna de respiração espontânea segura e suficiente pode, portanto, ajudar a proteger os pulmões — desde que o esforço respiratório possa ser controlado.

3. Mecanismos de lesão diafragmática

A ventilação mecânica também pode contribuir para a lesão diafragmática — fenômeno chamado de miotrauma — resultando em disfunção diafragmática induzida pelo ventilador (VIDD). Alterações deletérias na estrutura e função do diafragma são comuns durante a ventilação mecânica, afetando mais da metade dos pacientes ventilados ● refs. 20,21. O miotrauma é mediado por alterações nas condições de carga do diafragma durante a ventilação mecânica ● ref. 22.

Esses fatores podem atuar em combinação: um estudo experimental recente encontrou que a atrofia diafragmática induzida por sobreassistência aumenta a suscetibilidade a lesão por carga se a subassistência ocorrer após a transição para ventilação assistida ● ref. 27.

A dessincronia paciente-ventilador também pode contribuir para a disfunção diafragmática. A ativação por alongamento do diafragma (por exemplo, com disparo reverso ou ciclagem prematura) pode causar miotrauma excêntrico. O risco de lesão por contrações excêntricas parece depender da magnitude e da duração dessas contrações ● refs. 26,30. Contrações excêntricas de moderada a grande magnitude podem promover disfunção diafragmática, enquanto contrações de baixo esforço durante o disparo reverso podem preservar a força diafragmática (em comparação à ausência total de atividade diafragmática).

Adicionalmente, o encurtamento diafragmático provocado pela aplicação de PEEP elevada pode levar a atrofia longitudinal por perda de sarcômeros (sarcomere drop-out), comprometendo a relação comprimento-tensão do diafragma — embora a relevância clínica desse mecanismo permaneça incerta ● ref. 31 N2 🔴 Relevância clínica incerta.

4. Abordagem à beira-leito: avaliando o risco de lesão pulmonar e diafragmática

Ao cuidar de um paciente com SDRA, a tarefa do clínico é integrar o conhecimento geral dos potenciais mecanismos de lesão e os custos potenciais da intervenção com as características únicas do paciente individual. Estratégias protetoras pulmonares podem reduzir a mortalidade em pacientes de alto risco de lesão, mas frequentemente exigem hipercapnia permissiva, uso aumentado de sedação, bloqueio neuromuscular (BNM) ou outras intervenções com efeitos adversos potenciais. Uma abordagem "tamanho único" para a SDRA pode, portanto, expor pacientes de baixo risco a intervenções desnecessárias, sem benefício líquido ou até com dano potencial ● refs. 32,33.

Risco de lesão pulmonar

O risco de lesão pulmonar é determinado, em grande parte, pelo tamanho do pulmão disponível para ventilação. O volume pulmonar aerado reduzido, refletido pelo aumento da elastância do sistema respiratório (E_rs), identifica pacientes nos quais a ventilação suficiente só pode ser alcançada à custa de pressões distensoras mais altas impostas ao "pulmão de bebê" ● ref. 34. O benefício de mortalidade da ventilação com volume corrente baixo varia conforme a E_rs, com maior probabilidade de benefício em pacientes com E_rs alta ● ref. 32. De modo semelhante, administrar BNM pode ser benéfico se a E_rs for alta, sugerindo que controlar o esforço respiratório pode ter o maior benefício justamente nos pacientes em que o esforço espontâneo tem maior probabilidade de gerar estresse pulmonar lesivo ● ref. 33.

Por outro lado, a necessidade de maior volume corrente e frequência respiratória é determinada, em grande parte, pelo espaço morto e pela produção de CO₂ (V̇CO₂). A razão ventilatória (VR) é um proxy à beira-leito do espaço morto, e também reflete mudanças na V̇CO₂ ● ref. 35. Em combinação, E_rs e VR podem ajudar a prever a probabilidade de manutenção de alvos protetores uma vez restaurado o esforço muscular respiratório, já que aumentos em cada uma podem se traduzir em maior drive e esforço respiratório ● refs. 36,37.

Risco de lesão diafragmática

O risco de lesão diafragmática também varia entre pacientes. A espessura diafragmática basal reduzida pode identificar pacientes com reserva contrátil limitada e maior risco de disfunção diafragmática, e tem sido associada a desfechos adversos ● ref. 38. Sepse, falência de múltiplos órgãos e maior gravidade basal estão associadas a catabolismo diafragmático acelerado por vias inflamatórias e metabólicas, predispondo a atrofia e fraqueza musculares rápidas ● ref. 39.

A relevância dos subfenótipos biológicos amplamente reconhecidos da SDRA (hiper- vs. hipoinflamatório) ● ref. 40 sobre o risco de lesão pulmonar e diafragmática permanece incerta. O subfenótipo biológico não modificou o efeito do BNM em uma análise secundária do estudo ROSE ● ref. 33 N3 ⚠️⚠️ Análise secundária. Embora pressões distensoras pulmonares mais altas estejam associadas à mortalidade em ambos os subfenótipos, essa associação parece mais forte na SDRA hipoinflamatória, enquanto o excesso de mortalidade na SDRA hiperinflamatória pode ser impulsionado predominantemente pela disfunção orgânica extrapulmonar ● ref. 41.

Por fim, a gravidade da hipoxemia correlaciona-se com a inflamação pulmonar ● ref. 42, e o risco de lesão pulmonar sobreposta pela ventilação pode ser maior em pacientes com hipoxemia mais grave. Extremos de esforço respiratório e aumento do estresse pulmonar durante a ventilação assistida, por exemplo, só foram associados a pior desfecho quando a hipoxemia era moderada a grave ● ref. 4.

5. Direcionando a proteção pulmonar durante a ventilação controlada

Para pacientes com lesão pulmonar moderada ou grave (refletida por E_rs alta, VR alta e hipoxemia grave), limitar o estresse pulmonar deve, em geral, ter prioridade sobre restaurar a atividade diafragmática espontânea, porque as estratégias de ventilação protetora pulmonar têm benefício de mortalidade estabelecido. As intervenções devem ser adaptadas à gravidade da lesão pulmonar, conforme resumido na Figura 2.

Reduzir o volume corrente (V_T) diminui o estresse pulmonar, mas aplicar V_T de 6 mL/kg pode não ser suficiente para garantir proteção pulmonar, particularmente em pacientes com volumes pulmonares acentuadamente reduzidos (E_rs alta) ● ref. 6. Direcionar a pressão de distensão de vias aéreas (ΔP_aw), calculada como o produto entre E_rs e V_T, permite adaptar o V_T ao tamanho do "pulmão de bebê", servindo, portanto, como surrogate mais preciso do strain pulmonar cíclico do que o V_T por peso corporal predito ● ref. 43.

Múltiplos estudos observacionais confirmaram a associação entre ΔP_aw e desfechos clínicos, mas o potencial benefício de direcionar a ΔP_aw em oposição ao V_T fixo de 6 mL/kg ainda exige confirmação prospectiva em ensaios clínicos randomizados N3 ⚠️⚠️ Observacional — RCT prospectivo pendente. A estratégia ideal de PEEP permanece incerta, mas adaptar a PEEP à recrutabilidade pulmonar parece promissora ● refs. 44,45.

Paralelamente à aplicação da ventilação protetora pulmonar, intervenções para melhorar a E_rs e o descasamento V̇/Q (por exemplo, posição prona), ou mesmo promover troca gasosa independente da ventilação por meio de suporte de vida extracorpóreo (ECLS), devem ser consideradas para reduzir o risco de lesão pulmonar. A futura adição de neuroestimulação diafragmática pode promover proteção pulmonar aprimorada (por recrutamento pulmonar dorsal e redução da E_rs), enquanto também mantém a proteção diafragmática ao facilitar atividade diafragmática controlada ● ref. 46.

6. Monitorização da proteção pulmão-diafragma durante a ventilação assistida

Uma vez retomada a respiração espontânea, os clínicos devem determinar se o esforço respiratório está insuficiente, protetor ou excessivo. Alcançar níveis seguros de esforço respiratório pode ser desafiador, já que pacientes com SDRA frequentemente exibem drive respiratório elevado. Monitorizar drive, esforço e estresse pulmonar durante a respiração espontânea é, portanto, central ao arcabouço LDP. A monitorização deve avaliar tanto o tamanho quanto a sincronia dos esforços respiratórios. Diversas técnicas para monitorizar drive, esforço ou estresse pulmonar foram propostas, incluindo técnicas não invasivas por manobras de oclusão (Tabela 1).

Tabela 1 — Alvos potenciais para estratégias protetoras do pulmão e do diafragma

ΔP_es = oscilação de pressão esofágica; P_0.1 = pressão de oclusão de via aérea aos 100 ms; P_occ = pressão de oclusão de via aérea (respiração inteira) durante pausa expiratória (valores mais negativos = maior esforço); PMI = índice de pressão muscular; ΔP_L,dyn,est = pressão de distensão transpulmonar dinâmica estimada, calculada como (pressão de pico − PEEP) − 2/3 × P_occ (com P_occ como valor negativo); ΔP_aw = pressão de distensão de vias aéreas.

A P_0.1, a queda de P_aw nos primeiros 100 ms de um esforço inspiratório ocluído, é uma medida do drive respiratório ● ref. 47. É válida para monitorizar esforço inadequado ● ref. 48, mas a relação entre drive e esforço varia substancialmente entre pacientes conforme a força muscular respiratória e o tempo inspiratório. A P_0.1 é, portanto, apenas fracamente correlacionada à magnitude do esforço, tanto em adultos quanto em crianças ● refs. 49,50 N3 ⚠️⚠️ Correlação fraca com esforço real.

Se a oclusão de via aérea for mantida por toda a duração da respiração (aplicada aleatoriamente), a oscilação negativa resultante na pressão de via aérea gerada pelo esforço do paciente (P_occ) correlaciona-se bem com o esforço do paciente (tanto baixo quanto alto) e pode ser usada para estimar o estresse pulmonar dinâmico por meio da pressão de distensão transpulmonar dinâmica (ΔP_L,dyn,est) (Figura 3) ● ref. 51. A P_occ é validada pelas seguintes fórmulas ● refs. 50,51, com P_occ obtida como valor negativo:

Como medida dinâmica que reflete a pressão necessária para vencer as forças elásticas e resistivas no pulmão, a P_occ reflete o risco de mecanismos dinâmicos de lesão, incluindo estresse pulmonar regional e baixa pressão alveolar (dinâmicos no sentido de ocorrerem dentro da respiração, mas ausentes durante uma pausa inspiratória) ● ref. 52. A P_occ e a ΔP_L,dyn prevista correlacionam-se fortemente com desfechos de UTI ● refs. 4,53.

Desde que uma pausa inspiratória possa ser realizada de forma confiável durante a ventilação assistida, seguindo critérios de qualidade ● ref. 54, a pressão de platô pode ser avaliada durante a respiração espontânea. A pressão de distensão de via aérea quase estática obtida durante a pausa (ΔP_aw = P_plat – PEEP) é uma medida do estresse tidal global sobre o sistema respiratório e correlaciona-se com mortalidade durante a ventilação assistida ● ref. 53. O índice de pressão muscular (PMI = P_plat – P_peak) quantifica a pressão gerada pelos músculos inspiratórios para vencer as forças elásticas à insuflação, sendo aplicável como estimativa de P_mus apenas em pacientes com baixa resistência de via aérea ● ref. 55. Correlaciona-se moderadamente com medidas de esforço baseadas em P_es, tanto em adultos quanto em crianças ● refs. 54,56, e é útil para detectar sobreassistência (PMI < 0 cmH₂O sugere esforço respiratório muito baixo).

Se disponível, a manometria esofágica pode ser usada para monitorizar as oscilações tidais de pressão esofágica (ΔP_es). Quando P_es é sincronizada com a pressão de via aérea (P_aw), a pressão transpulmonar (P_L = P_aw – P_es) pode ser medida para separar a pressão aplicada aos pulmões daquela aplicada à parede torácica. A pressão de distensão transpulmonar dinâmica (ΔP_L,dyn), calculada como a diferença entre P_L inspiratória de pico e P_L ao final da expiração, reflete o estresse pulmonar dinâmico tidal. Medida dessa forma, a ΔP_L,dyn incorpora os efeitos da resistência sobre a pressão que insufla o pulmão — pressão resistiva não desprezível, que pode refletir melhor os riscos de estresse pulmonar regional elevado em comparação à ΔP_L quase estática obtida em pausas ● ref. 52.

7. Direcionando a proteção pulmão-diafragma durante a ventilação assistida

Se a proteção pulmonar for alcançada dentro das metas de pH, devem ser iniciadas intervenções para evitar a inatividade diafragmática, mantendo níveis seguros de esforço respiratório. A sobreassistência desnecessária (hiperventilação passiva) deve ser estritamente evitada, salvo quando clinicamente necessária. Reduzir a frequência respiratória programada permite que o ritmo neural espontâneo do paciente emerja à medida que a sedação é reduzida. Reduzir a sedação — e especialmente evitar uso excessivo de opioides (que deprimem a frequência respiratória neural intrínseca) — pode ajudar a estabelecer respiração ativa em níveis de esforço protetores do diafragma.

Uma vez que o paciente respira espontaneamente, o drive respiratório, o esforço e o estresse pulmonar devem ser monitorizados de perto para evitar lesão pulmonar ou diafragmática. A menos que a hipoxemia esteja se resolvendo, drive e esforço respiratórios excessivos devem ser evitados. Se o drive respiratório estiver elevado, causas subjacentes — incluindo febre, dor ou acidose metabólica — devem ser tratadas.

8. Estratégias para modular o esforço respiratório

Estratégias para modular o esforço respiratório foram estudadas extensamente nos últimos anos. Essas intervenções visam manipular o drive neural, a carga mecânica sobre os pulmões e/ou a ativação muscular, com níveis variáveis de evidência clínica de eficácia.

8.1 Ajuste dos parâmetros do ventilador

O suporte ventilatório é frequentemente usado para reduzir a carga ventilatória sobre os músculos respiratórios. O nível de CO₂ é um dos principais determinantes do drive respiratório. Ajustar o ventilador pode alterar o clearance de CO₂ e, assim, modular o drive. Adicionalmente, os parâmetros ventilatórios também modulam drive e esforço por vias não químicas ● ref. 60.

Aumentar a pressão de suporte inspiratória ou o volume corrente programado eleva a contribuição do ventilador à ventilação minuto e aumenta o volume pulmonar e o fluxo aéreo, potencialmente reduzindo drive e esforço respiratórios. O efeito da pressão inspiratória sobre o esforço respiratório pode depender da profundidade da sedação ● ref. 61. Titular a PEEP pode otimizar a mecânica pulmonar e o acoplamento V̇/Q, reduzindo, em última análise, a quantidade de esforço respiratório necessária para alcançar troca gasosa adequada. A PEEP demonstrou reduzir o esforço em um modelo animal de insuficiência respiratória ● ref. 11. No entanto, no cenário clínico, o aumento da PEEP teve efeitos variáveis sobre o esforço ● ref. 62: PEEP mais alta reduziu tanto o esforço quanto a pressão de distensão pulmonar nos pacientes em que o aumento de PEEP resultou em complacência melhorada, mas levou a aumento do esforço quando resultou em menor complacência por hiperdistensão.

8.2 Efeitos de diferentes sedativos

Aumentar a sedação pode ser necessário para reduzir esforço excessivo, embora a sedação profunda envolva riscos competitivos, incluindo delirium e incapacidade de longo prazo ● ref. 64. Como os agentes sedativos diferem em seus efeitos sobre drive e padrão respiratórios, a seleção criteriosa do agente é importante para evitar escalonamento desnecessário de sedação, o que pode aumentar efeitos adversos sem controlar efetivamente o esforço respiratório ● ref. 65.

• Propofol, benzodiazepínicos e anestésicos inalatórios podem reduzir o drive respiratório por diferentes mecanismos, como o embotamento do quimiorreflexo. O propofol tem perfil de segurança favorável e pode reduzir o esforço preservando a frequência respiratória ● ref. 65.
• Dexmedetomidina e cetamina aparentemente preservam drive e esforço respiratórios, sendo particularmente úteis para controlar agitação mantendo a respiração espontânea durante a fase de desmame.
• Opioides, ao contrário, podem reduzir a frequência respiratória, potencialmente retardando a transição para respiração espontânea ao impedir que a frequência intrínseca do paciente supere a frequência programada do ventilador. Estão também associados a ativação da musculatura expiratória, potencialmente aumentando volume corrente, estresse pulmonar e favorecendo colapso pulmonar ● ref. 17. O padrão respiratório induzido por opioide (frequência baixa, volume corrente alto, ativação abdominal), portanto, se desvia do desejado para a ventilação LDP.

8.3 Suporte de vida extracorpóreo

Aumentar o fluxo de gás de varredura (sweep gas flow) em pacientes com suporte de ECMO pode reduzir o drive respiratório ao intensificar o clearance de CO₂ ● ref. 66. Modelagem in silico sugere que a remoção extracorpórea de CO₂ (ECCO₂R) aumenta a probabilidade de atingir alvos LDP em pacientes com insuficiência respiratória ● ref. 37. No ensaio LANDMARK, o ECMO reduziu efetivamente drive e esforço, facilitando o alcance de alvos LDP em comparação à ventilação mecânica isolada ● ref. 62. Em análise secundária, pacientes em ECMO necessitaram de menos sedação para manter níveis moderados de drive e esforço, sugerindo que estratégias de remoção de CO₂ poderiam ser usadas como intervenção poupadora de sedação ● ref. 61.

8.4 Bloqueio neuromuscular parcial

Em um estudo de prova de conceito, doses baixas de rocurônio foram administradas como estratégia de BNM parcial para modular a atividade muscular respiratória e reduzir pressão transpulmonar e volume corrente, sem induzir paralisia completa ● ref. 67. No ensaio LANDMARK, um subgrupo de pacientes em que os alvos LDP não puderam ser alcançados recebeu BNM em dose baixa titulada para reduzir o esforço ● ref. 62; todos esses pacientes puderam ser mantidos dentro dos alvos pré-especificados de LDP.

8.5 Neuroestimulação diafragmática

A neuroestimulação diafragmática pode manter atividade diafragmática exógena nos pacientes, potencializando a insuflação pulmonar e o débito cardíaco ● ref. 68. Essa modalidade pode ser aplicada por vias diferentes — por exemplo, estimulação transcutânea ou transvenosa do nervo frênico. Estimulações contínuas podem ser sincronizadas com as respirações mandatórias do ventilador, visando preservar a atividade e a função diafragmáticas, ou estimulações intermitentes de maior intensidade (por exemplo, duas vezes ao dia) podem ser aplicadas como estratégia de reabilitação.

Em um ensaio de fase 1, a neuroestimulação transvenosa contínua sob demanda foi mostrada como viável, segura e eficiente para prevenir a inatividade diafragmática em pacientes sob ventilação mecânica totalmente controlada ● ref. 69. De modo importante, o esforço pôde ser mantido dentro da faixa protetora, e nenhuma atrofia diafragmática foi observada durante o período de estudo de 1 semana, sugerindo que essa estratégia poderia facilitar a ventilação LDP em pacientes profundamente sedados. N3 ⚠️⚠️ Fase 1, amostra pequena, curta duração

9. Evidência clínica

O conceito de ventilação LDP na SDRA permanece relativamente novo. É uma área de investigação ativa em curso, e os clínicos devem apreciar os pontos fortes e as limitações da base de evidência emergente.

9.1 Evidência de viabilidade fisiológica e prova de conceito

Estudos fisiológicos e de viabilidade mostram que alvos de esforço respiratório e estresse pulmonar frequentemente podem ser alcançados usando combinações de ajuste do ventilador, sedação e suporte extracorpóreo, com BNM parcial como estratégia de resgate em casos selecionados (Tabela 2) ● refs. 62,70,71. No entanto, a maioria dos estudos em adultos permanece pequena, de curto prazo e focada no alcance de alvos fisiológicos, em vez de desfechos centrados no paciente.

No ensaio fisiológico monocêntrico LANDMARK, a titulação de parâmetros ventilatórios, sedação e fluxo de gás de varredura facilitou o alcance de alvos LDP em 20 de 30 pacientes. Dos 10 pacientes restantes, 6 receberam BNM parcial e subsequentemente alcançaram os alvos LDP ● ref. 62. Além disso, em um ensaio clínico randomizado monocêntrico, a titulação horária da pressão de suporte inspiratória aumentou a proporção de respirações dentro da faixa de pressão transdiafragmática protetora ● ref. 70.

Terapias emergentes para viabilizar ou sustentar a ventilação LDP na SDRA estão concentradas em estudos recentes e em andamento. Estudos iniciais de neuroestimulação diafragmática demonstram viabilidade na manutenção da atividade diafragmática e sugerem potenciais benefícios para o desmame ● refs. 58,72. O BNM parcial pode facilitar a ventilação protetora durante a respiração assistida e, em estudos fisiológicos, melhorou o alcance de alvos protetores ● refs. 62,67. A ECCO₂R pode viabilizar ventilação ultra-protetora, embora seu impacto sobre desfechos centrados no paciente permaneça incerto ● refs. 73,74 N2 🔴 Desfecho centrado no paciente ainda incerto. Novas abordagens de clearance de CO₂ e modulação de drive, como a ventilação "Through-Flow" — aplicando maior fluxo de gás traqueal durante a inspiração — podem reduzir ainda mais o esforço lesivo e o estresse pulmonar ● ref. 75.

9.2 Estudos observacionais de desfecho

Múltiplos estudos de coorte demonstraram que níveis altos e baixos de drive e esforço respiratórios estão associados a maior mortalidade, especialmente na presença de hipoxemia mais grave ● refs. 4,53,76. Pressões de distensão pulmonar mais altas durante a respiração espontânea também estão associadas a maior mortalidade. Essas associações consistentes entre coortes independentes, somadas à evidência mecanística de lesão em ambos os extremos de esforço, reforçam a relevância clínica potencial de direcionar o esforço respiratório durante a ventilação assistida.

9.3 Desfechos em ensaios clínicos

No ensaio pediátrico randomizado REDvent, a ventilação LDP guiada por uma ferramenta de apoio à decisão, focada no ajuste sistemático da pressão inspiratória para manter a pressão esofágica em faixa-alvo, encurtou o tempo de desmame do ventilador ● ref. 77, enquanto o ensaio de fase II COVEN observou recuperação pulmonar mais rápida com estratégias estendidas de proteção pulmonar em adultos com SDRA por COVID-19 ● ref. 78. Juntos, esses estudos sustentam a viabilidade e destacam a necessidade de ensaios definitivos focados em desfecho.

Tabela 2 — Ensaios clínicos de estratégias protetoras pulmão-diafragma e adjuvantes emergentes

ECCO₂-R = remoção extracorpórea de dióxido de carbono; RCT = ensaio clínico randomizado; AHRF = insuficiência respiratória hipoxêmica aguda; ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; EIT = tomografia de impedância elétrica; PSV = ventilação com pressão de suporte; CDS = ferramenta de apoio à decisão clínica; MV = ventilação mecânica.

10. Direções futuras

A validação de ferramentas não invasivas e acessíveis, capazes de quantificar o esforço respiratório e a pressão de distensão pulmonar, tem sustentado a incorporação da monitorização de rotina na prática clínica ● ref. 79. A monitorização não invasiva contínua do esforço respiratório e da sincronia paciente-ventilador está emergindo por meio de estimativas fisiológicas ou baseadas em inteligência artificial ● refs. 80,81. Avanços adicionais em técnicas de monitorização, como a tomografia de impedância elétrica (EIT), para avaliar estresse pulmonar regional, podem facilitar a avaliação da proteção pulmonar durante a ventilação assistida ● ref. 82. Recomendações baseadas em evidência que conectem monitorização a intervenções que melhorem desfechos do paciente permanecem essenciais. A pesquisa deve agora focar em validar alvos terapêuticos e avaliar estratégias implementáveis que considerem a heterogeneidade do paciente.

Nesse sentido, ferramentas de apoio à decisão clínica podem facilitar a identificação precoce e a estratificação de risco de pacientes suscetíveis a lesão pulmonar e diafragmática ● ref. 83. Sistemas mais avançados, como gêmeos digitais e inteligência artificial, podem integrar dados fisiológicos para informar quais estratégias têm maior probabilidade de sucesso para um dado paciente ● ref. 84.

O arsenal terapêutico para entregar a ventilação LDP também deve se expandir. Técnicas como BNM parcial, ECCO₂R e neuroestimulação diafragmática mostraram promessa em trabalhos iniciais ● refs. 58,62,67,85. Mais estudos são necessários para definir subgrupos apropriados de pacientes, estabelecer implementação segura, protocolos terapêuticos ótimos e demonstrar benefício clínico significativo. Além disso, estudos futuros devem considerar o amplo espectro de fenótipos fisiopatológicos e antecipar a heterogeneidade do efeito de tratamento — compreender esses modificadores de efeito em nível de paciente permitirá aos clínicos individualizar a priorização quando os objetivos LDP entrarem em conflito. Desenhos de ensaios adaptativos usando enriquecimento preditivo e prognóstico devem ser considerados, independentemente da intervenção testada ● ref. 86.

11. Conclusão

Artigo publicado em Intensive Care Medicine (2026) sob licença Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0), que permite compartilhamento, adaptação e reprodução em qualquer meio, com a devida atribuição. DOI do artigo original: 10.1007/s00134-026-08535-x.

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