🫁 Respiratória
Ventilator-associated pneumonia (VAP) - BJA Education 2025
A pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) é uma complicação comum que aumenta a morbimortalidade. A definição e diagnóstico variam conforme os critérios utilizados, e estratégias de prevenção têm evidências variadas. O tratamento antimicrobiano é recomendado por 7-8 dias, podendo ser reduzido para 3-5 dias em pacientes selecionados. A abordagem clínica deve incluir protocolos baseados no a
Respiratória
📄 Resumo de estudo
🏥 UTI / Emergência
§ 02
📄 Identificação
Título: Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Autores: D. Jayasimhan FRACP & P.J. Young
Periódico: BJA Education | Ano: 2025
DOI: 10.1016/j.bjae.2025.07.002
Instituições: Auckland City Hospital, Wellington Regional Hospital, Medical Research Institute of New Zealand
Tipo: Artigo de Revisão Educacional (Educational Review)
🎯 A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP) é uma complicação frequente da ventilação invasiva, associada a aumentos de morbimortalidade. Sua definição e diagnóstico variam significativamente conforme os critérios utilizados (HELICS vs CPIS vs ATS/IDSA vs ERS). Estratégias de prevenção têm evidência variada, e a duração do tratamento antimicrobiano vem sendo reduzida: 7-8 dias recomendados, podendo chegar a 3-5 dias em pacientes selecionados.
§ 03
📊 Visão Geral
| Parâmetro | Detalhe |
|---|
| Definição | Infecção do parênquima pulmonar ≥48h após início de ventilação mecânica |
| Incidência | Varia entre regiões do mundo (definições diferentes) |
| Custo estimado | ~$40.000 USD/paciente (EUA) / ~£10.000/paciente (UK) |
| Principais patógenos | S. aureus (incl. MRSA), P. aeruginosa, bacilos Gram-negativos |
| Fatores risco MDR | VM >5 dias + exposição prévia a ATB de amplo espectro |
§ 04
🔬 Metodologia
Revisão narrativa da literatura recente sobre VAP
Comparação de definições: HELICS (Europa), CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), ATS/IDSA 2016 e ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017
Análise de ECRs recentes: AMIKINHAL, PROPHY-VAP, BLING-III, REGARD-VAP
Análise de revisões sistemáticas e meta-análises publicadas
§ 05
💡 Pontos de Destaque
Definições divergentes: ATS/IDSA 2016 recomenda amostras proximais semiquantitativas vs ERS 2017 recomenda amostras distais quantitativas
Diagnóstico molecular: PCR multiplex pode detectar até 20 patógenos + 20 marcadores de resistência em amostra broncoscópica
Tecnologia emergente: detecção precoce de VAP pelo ar exalado (Bakali et al. Ann Surg 2024)
REGARD-VAP: tratamento de 3-5 dias é não-inferior a cursos mais longos em pacientes selecionados (boa resposta clínica, sem abscesso/cavitação/fibrose cística)
Evitar cefepime quando houver risco de efeitos neurológicos adversos (preferir pip/tazo) — evidência do ACORN trial 2023
SDD é eficaz mas controversa pelo risco de selecionar microrganismos multirresistentes
BLING-III (7000+ pacientes): infusão contínua vs intermitente de β-lactâmicos — análise ajustada sugeriu menor mortalidade em 90d com infusão contínua (OR 0.81-1.01)
VAP de início precoce sem fatores de risco MDR: cefalosporina 3ª geração ou aminopenicilina + inibidor de β-lactamase
§ 06
🏥 Aplicabilidade Clínica
Adotar protocolo baseado no antibiograma local
Empírico precoce: cobrir obrigatoriamente S. aureus + P. aeruginosa
Sem risco de MDR: cefalosporina 3ª geração ou aminopenicilina + inibidor de β-lactamase
Com risco de MDR ou choque séptico: combinar 2 antipseudomonas de classes diferentes + cobrir MRSA (se fatores de risco)
Desescalar assim que resultados de culturas e antibiograma estiverem disponíveis
Considerar infusão contínua de β-lactâmicos em casos graves de sepse
Duração: 7-8 dias (padrão), podendo ser 3-5 dias em selecionados
§ 07
📝 Lista de Abreviaturas
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia (Pneumonia associada à VM)
HELICS: Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance
CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score
ATS/IDSA: American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT: European Respiratory Society / ESICM / ESCMID / Asociación Latinoamericana del Tórax
SDD: Selective Decontamination of the Digestive Tract (Descontaminação Seletiva do Trato Digestivo)
MDR: Multidrug-Resistant (Multirresistente)
MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
IBP/PPI: Inibidor de Bomba de Prótons / Proton Pump Inhibitor
BLING-III: Beta-Lactam Infusion Group III Trial
AMIKINHAL: Inhaled Amikacin vs Placebo to Prevent VAP Trial
PROPHY-VAP: Prevention of Early VAP in Comatose Brain Injured Patients
REGARD-VAP: Reducing Antibiotic Treatment Duration for VAP Trial
ACORN: Ensaio randomizado Cefepime vs Piperacilina-Tazobactam
§ 09
📈 Resultados Principais e Recomendações para POP
🎯 Seção detalhada com evidência de alto nível e recomendações operacionais para elaboração de Procedimento Operacional Padrão (POP) de VAP na UTI.
1.1 📦 Bundles de Prevenção de VAP
• Componentes IHI (2004):
Elevação da cabeceira a 30°
Testes diários de despertar espontâneo e respiração espontânea
Profilaxia de úlcera de estresse
Profilaxia de tromboembolismo venoso
Modificações adicionadas por sociedades internacionais: evitar trocas frequentes do circuito do ventilador, aspiração de secreções subglóticas, monitorização da pressão do cuff da cânula traqueal e volume residual gástrico
Evidência:
Revisão sistemática de Mastrogianni et al. 2023 encontrou redução na incidência de VAP associada a bundles, mas TODOS os estudos eram coortes observacionais pré/pós-intervenção (alto viés de publicação). Estudos eram pequenos e heterogêneos, impossibilitando atribuir efeito a cada componente.
1.2 🫁 Monitorização do Volume Residual Gástrico
Evidência:
Ensaio RCT multicêntrico Reignier et al. (JAMA 2013, n=499): NÃO monitorar volume residual gástrico foi não-inferior à monitorização rotineira na prevenção de VAP.
Meta-análise Cochrane (Yasuda et al. 2021): sem diferença significativa em mortalidade ou incidência de pneumonia entre monitorização frequente, menos frequente ou nenhuma. Evidência de baixa certeza.
Consenso:
Guidelines atuais NÃO suportam monitorização rotineira de volume residual gástrico como medida de prevenção de VAP.
Uso recomendado: guiar tolerância à dieta enteral, NÃO prevenir VAP.
1.3 💊 Profilaxia de Úlcera de Estresse — IBPs
Controvérsia histórica:
Estudos antigos (MacLaren et al. 2014) sugeriam que IBPs aumentam risco de VAP vs antagonistas H2.
Ensaio PEPTIC (JAMA 2020, n=3.298; depois expandido NEJM 2024, n=6.500+): pantoprazol vs placebo. Sem diferença em sangramento GI clinicamente importante. Sinal de possível dano nos primeiros dados não foi reproduzido nos dois grandes RCTs subsequentes (Krag et al. NEJM 2018, n=3.298; Cook et al. NEJM 2024).
Meta-análise atualizada (Wang et al. NEJM Evid 2024): IBPs não aumentam incidência de pneumonia (baixa certeza).
Taxas de C. difficile similares entre grupos (Cook et al. NEJM 2024).
1.4 🦠 Descontaminação Seletiva do Trato Digestivo (SDD)
Evidência de eficácia:
SuDDICU (JAMA 2022, n=5.647): SDD reduziu mortalidade hospitalar em pacientes críticos em VM. Ensaio cluster-randomizado na Austrália e Nova Zelândia.
Meta-análise (Hammond et al. JAMA 2022): confirma redução de mortalidade com SDD.
Subanálise Young et al. (ICM 2024): pacientes com lesão cerebral aguda tiveram redução significativa de mortalidade hospitalar quando receberam SDD vs cuidado padrão.
Controvérsias:
Risco de selecionar microrganismos multirresistentes (MDR) — principal barreira à adoção universal.
Exige concordância multdisciplinar: infectologia, microbiologia, prevenção de infecção, farmácia.
Decisão de implementar SDD deve ser contextualizada a recursos e prioridades locais.
1.5 🛡️ Antibióticos Profiláticos para Prevenção de VAP
1.5.1 Amicacina Inalatória (AMIKINHAL)
Ensaio AMIKINHAL (NEJM 2023, Ehrmann et al.): multicêntrico
Amicacina inalatória por 3 dias, iniciada ≤72h após início da VM.
Desfecho primário: incidência de VAP até dia 28 (adjudicada cegamente por comitê central, incluindo amostra microbiológica positiva).
Resultado: redução SIGNIFICATIVA da incidência de VAP no grupo amicacina inalatória vs placebo.
1.5.2 Profilaxia em Lesão Cerebral Aguda / PCR
François et al. (NEJM 2019): amoxicilina-clavulanato 48h vs placebo pós-PCR.
Reduziu incidência de VAP precoce, mas SEM diferença em dias livres de VM ou mortalidade.
PROPHY-VAP (Lancet Respir Med 2024, n=345): dose única de ceftriaxona em TCE (trauma craniano, AVC, HSA).
Resultado: reduziu VAP precoce (dias 2-7) e redução absoluta de mortalidade de 10% no grupo antibiótico.
Meta-análise Hadley-Brown et al. (CHEST 2024): redução significativa de risco de VAP, mas SEM diferença em mortalidade.
Limitações: VAP como endpoint tem vício inerente (ATB precoce impede crescimento laboratorial do organismo, viesando adjudicação contra VAP).
Benefício neurológico potencial: prevenir VAP pode reduzir delírio infeccioso, melhorando neuroprognóstico.
1.6 🔬 Amostragem do Trato Respiratório Inferior
Aspirado traqueal:
Barato, fácil, minimamente invasivo. Permite Gram e culturas convencionais.
Limitação: colonização proximal frequente em VM pode não representar infecção verdadeira → risco de ATB desnecessário e seleção de MDR.
Ferramentas moleculares (PCR quantitativo) não bem validadas em aspirado traqueal.
Lavado broncoalveolar (LBA) com cultura quantitativa:
Melhor identificação de VAP verdadeira e otimização de escolha antibiótica.
Limitação: invasivo, requer broncoscópio e pessoal treinado, pode ser mal tolerado em hipoxemia grave.
Meta-análise (Berton et al., Cochrane 2014): técnicas invasivas vs minimamente invasivas NÃO melhoraram desfechos centrados no paciente.
Divergência de guidelines:
ATS/IDSA 2016: amostragem não invasiva (incluindo lavado bronquial não dirigido) com culturas semiquantitativas. Racional: menor risco, menor custo, acesso rápido → evitar atraso no início do ATB.
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017: amostragem distal com culturas quantitativas. Racional: reduzir exposição antibiótica desnecessária.
Ambas: recomendação FRACA, evidência de BAIXA CERTEZA.
1.7 🧬 Ferramentas Diagnósticas Moleculares Novas
PCR multiplex em amostra broncoscópica:
Detecta até 20 patógenos comuns de VAP + até 20 marcadores de resistência.
Concordância de 50-60% com técnicas de cultura padrão.
Vantagem: resultado rápido, antes da sensibilidade microbiológica estar disponível.
Risco: sobredetecção — não diferencia DNA de organismos viáveis vs não viáveis.
Análise de ar exalado (Bakali et al. Ann Surg 2024):
Detecção de compostos orgânicos voláteis (COVs) em filtro HME.
Associação entre dissulfeto de carbono e proliferação de Gram-negativos.
Pode detectar VAP até 3 dias ANTES dos sinais clínicos.
Atualmente: ferramenta de pesquisa, mínima tradução para prática clínica.
1.8 💉 Escolha do Antimicrobiano Empírico e Direcionado
1.8.1 VAP Precoce (<5 dias) SEM fatores de risco MDR
Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) ou aminopenicilina + inibidor de β-lactamase (amoxicilina-clavulanato).
Recomendação FRACA, evidência de BAIXA CERTEZA (ERS/IDSA).
1.8.2 VAP Tardio (>5 dias) OU risco de MDR
β-lactâmico antipseudomonas: piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem.
Se alto risco de MRSA: adicionar vancomicina ou linezolida (ambos com boa penetração pulmonar).
Comparativo Pip/Tazo vs Cefepima:
ACORN trial (JAMA 2023, Qian et al.): sem diferença em injúria renal, mortalidade ou eventos adversos renais maiores.
PORÉM: cefepima reduziu dias vivo e livre de delírio/coma — provável neurotoxicidade (inibição concentração-dependente de receptores GABA).
Se escolha for equívoca entre Pip/Tazo e Cefepima: RECOMENDAR piperacilina-tazobactam para evitar efeitos neurológicos adversos.
Risco do meropenem: seleção de produtores de carbapenemase (KPC, NDM, OXA-48).
Atenção: pip/tazo pode não cobrir adequadamente produtores de β-lactamase Amp-C (Enterobacter, Serratia, Acinetobacter).
1.8.3 Terapia Combinada
ATS/IDSA 2016: 2 antipseudomonas de classes diferentes APENAS em pacientes com fatores de risco específicos para MDR (recomendação FRACA, evidência MUITO BAIXA).
ERS 2017: terapia combinada empírica para cobrir Gram-negativos + anti-MRSA em pacientes de ALTO RISCO (sepse grave, choque séptico) — recomendação FORTE, evidência MODERADA.
Desescalonar assim que susceptibilidade disponível (dia 3).
1.9 ⏱️ Infusão Contínua vs Intermitente de β-Lactâmicos
Racional farmacocinético: eficácia de β-lactâmicos depende do tempo que a concentração sérica permanece acima da CIM (T>CIM). Infusão contínua maximiza esse tempo.
BLING-III (JAMA 2024, n>7.000):
Infusão contínua vs intermitente de β-lactâmico (pip/tazo ou meropenem) em sepse.
Análise não ajustada: sem diferença em mortalidade (OR 0.81-1.01).
Análise pré-especificada ajustada (sexo, gravidade, tipo de β-lactâmico): redução SIGNIFICATIVA de mortalidade em 90 dias no grupo infusão contínua.
Meta-análise bayesiana de 18 ECRs (incl. BLING-III, Abdul-Aziz et al. JAMA 2024): alta probabilidade de que infusão prolongada de β-lactâmicos reduz risco de morte em sepse/choque séptico vs infusão intermitente.
§ 10
📈 Resultados Principais e Recomendações para POP
🎯 Seção detalhada com evidência de alto nível e recomendações operacionais para elaboração de Procedimento Operacional Padrão (POP) de VAP na UTI.
1.1 📦 Bundles de Prevenção de VAP
• Componentes IHI (2004):
Elevação da cabeceira a 30°
Testes diários de despertar espontâneo e respiração espontânea
Profilaxia de úlcera de estresse
Profilaxia de tromboembolismo venoso
Modificações adicionadas por sociedades internacionais: evitar trocas frequentes do circuito do ventilador, aspiração de secreções subglóticas, monitorização da pressão do cuff da cânula traqueal e volume residual gástrico
1.4 🦠 Descontaminação Seletiva do Trato Digestivo (SDD)
Evidência de eficácia:
SuDDICU (JAMA 2022, n=5.647): SDD reduziu mortalidade hospitalar em pacientes críticos em VM. Ensaio cluster-randomizado na Austrália e Nova Zelândia.
Meta-análise (Hammond et al. JAMA 2022): confirma redução de mortalidade com SDD.
Subanálise Young et al. (ICM 2024): pacientes com lesão cerebral aguda tiveram redução significativa de mortalidade hospitalar quando receberam SDD vs cuidado padrão.
Controvérsias:
Risco de selecionar microrganismos multirresistentes (MDR) — principal barreira à adoção universal.
Exige concordância multdisciplinar: infectologia, microbiologia, prevenção de infecção, farmácia.
Decisão de implementar SDD deve ser contextualizada a recursos e prioridades locais.
Aspirado traqueal:
Barato, fácil, minimamente invasivo. Permite Gram e culturas convencionais.
Limitação: colonização proximal frequente em VM pode não representar infecção verdadeira → risco de ATB desnecessário e seleção de MDR.
Ferramentas moleculares (PCR quantitativo) não bem validadas em aspirado traqueal.
Lavado broncoalveolar (LBA) com cultura quantitativa:
Melhor identificação de VAP verdadeira e otimização de escolha antibiótica.
Limitação: invasivo, requer broncoscópio e pessoal treinado, pode ser mal tolerado em hipoxemia grave.
Meta-análise (Berton et al., Cochrane 2014): técnicas invasivas vs minimamente invasivas NÃO melhoraram desfechos centrados no paciente.
Divergência de guidelines:
ATS/IDSA 2016: amostragem não invasiva (incluindo lavado bronquial não dirigido) com culturas semiquantitativas. Racional: menor risco, menor custo, acesso rápido → evitar atraso no início do ATB.
Meta-análise Daghmouri et al. (EClinicalMed 2023):
5 ECRs comparando curso curto (7-8 dias) vs longo (10-15 dias).
Sem aumento de falha terapêutica no grupo curto.
Mais dias livres de ATB no grupo curto.
Evidência sólida inclusive em contexto de bacteremia (BALANCE, NEJM 2025: 7 vs 14 dias em bacteremia — sem diferença em desfechos).
REGARD-VAP (Lancet Respir Med 2024, Mo et al.):
ECR multicêntrico de não-inferioridade. Curso individualizado curto vs padrão (>7 dias).
Critérios para suspensão: resolução de febre + instabilidade hemodinâmica, mínimo determinado por cultura respiratória.
Sem crescimento na cultura: 3 dias.
Cultura com patógeno causal: 5 dias.