Via aérea no paciente crítico

Objetivos de aprendizado e pontos-chave

Ao ler este artigo, o leitor deve ser capaz de: identificar as características mais importantes do manejo de via aérea no paciente crítico; descrever estratégias baseadas em evidência para otimizar hemodinâmica e oxigenação durante a intubação; e explicar estratégias baseadas em evidência para maximizar o sucesso da intubação traqueal na primeira tentativa.

1. A via aérea fisiologicamente difícil

O manejo de via aérea no paciente crítico é uma tarefa desafiadora, com risco estimado de 45% de eventos adversos. O colapso cardiovascular (definido na maioria dos estudos como pressão sistólica < 65 mmHg ao menos uma vez, ou < 90 mmHg por mais de 30 min; ou necessidade de iniciar/aumentar vasopressor ou tratar com fluidos de resgate) é observado em até 43% dos procedimentos. A hipoxemia grave (SpO₂ < 80%) é relatada em 9% e a parada cardíaca em 3% dos procedimentos. A falha em obter intubação na primeira tentativa aumenta significativamente os riscos pós-intubação, e pacientes que sofrem evento adverso maior têm maior risco de mortalidade em UTI (aOR 1,52; IC 95% 1,26–1,83) e em 28 dias (aOR 1,44; IC 95% 1,19–1,74).

A frequência significativamente maior de eventos adversos no ambiente crítico, comparado ao perioperatório, resulta em parte da fisiologia subjacente alterada e da reserva funcional pobre dos pacientes de UTI. Disfunção sistólica, diastólica ou ambas, hipoxemia ou acidose expõem o paciente a maior dano decorrente da hipotensão peri-indução, da apneia e da transição de pressão intratorácica negativa para positiva. Esses desafios específicos foram definidos como vias aéreas fisiologicamente difíceis, em contraste com os desafios anatômicos mais comuns no cuidado perioperatório eletivo. Ainda assim, desafios anatômicos podem ocorrer no paciente crítico.

A disponibilidade subótima de dispositivos (videolaringoscópios, adjuvantes como bougies) e de operadores experientes, somada à ergonomia difícil (monitorização volumosa e dispositivos de suporte que reduzem o espaço ao redor do leito e dificultam o posicionamento do operador), pode aumentar os riscos do manejo de via aérea tanto no pronto-socorro quanto na UTI. Nesses cenários, a avaliação da via aérea costuma ser crítica em tempo e necessariamente breve, pois a intubação não pode ser adiada. Dada a necessidade de maximizar o sucesso na primeira tentativa, a avaliação focada deve ser proporcional ao tempo disponível, priorizando os aspectos mais críticos da anatomia — como a distância interincisivos e o teste de mordida do lábio superior (preditor confiável de intubação difícil).

O escore MACOCHA é uma ferramenta preditiva composta desenhada para o paciente crítico, composta por: Mallampati, apneia obstrutiva do sono (A), limitação de mobilidade da coluna cervical (C), redução da abertura bucal (O), coma (CO), hipoxemia (H) e operador não-anestesista (A). O escore incorpora dois fatores cruciais: o nível de consciência (indicando provável presença/ausência de reflexos protetores e drive respiratório) e o treinamento do operador. Na coorte de validação, teve AUC de 0,86 (IC 95% 0,76–0,96), sensibilidade de 73%, especificidade de 89%, valor preditivo negativo de 98% e valor preditivo positivo de 36%. Sua adoção é recomendada por diretrizes internacionais, embora falte avaliação de quão frequentemente é aplicado na prática diária.

2. Otimização hemodinâmica durante a intubação

O alto risco de colapso cardiovascular e parada cardíaca durante o manejo de via aérea resulta da interação entre a fisiologia do paciente e as estratégias de manejo. Hipovolemia absoluta preexistente (ex.: choque hemorrágico) ou relativa (ex.: choque séptico) é comum em pacientes de UTI que precisam de intubação, junto a graus variados de disfunção ventricular esquerda sistólica ou diastólica. Pacientes com choque ou disfunção ventricular toleram mal a transição de pressão negativa para positiva. A vasoplegia induzida por drogas e a contratilidade reduzida podem agravar o colapso, efeitos particularmente severos em idosos e frágeis. Pacientes com SDRA ou outros distúrbios respiratórios podem ter CRF reduzida e resistência vascular pulmonar aumentada, comprometendo a função do ventrículo direito no momento da indução.

Em todo paciente crítico que precisa de intubação de emergência, deve-se fazer uma avaliação focada do estado hemodinâmico, com otimização de volume, tratamento preemptivo com vasopressores, ou ambos, para mitigar o colapso pós-intubação.

Dois ensaios importantes nessa área são o PrePARE e o PrePARE II. O PrePARE randomizou pacientes críticos em intubação de emergência para receber um bolus de 500 mL de cristaloide IV antes da indução ou nenhum bolus, para prevenção do colapso cardiovascular pós-intubação. O PrePARE II replicou essa randomização em pacientes selecionados recebendo pré-oxigenação com pressão positiva. Embora nenhum dos ensaios tenha mostrado benefício da expansão volêmica, deve-se enfatizar que as intervenções dos ensaios não eram tratamento da hipovolemia — que os autores consideram pivotal e deve seguir abordagem personalizada — mas sim o tratamento mandatório com fluidos IV em pacientes críticos não selecionados.

Pacientes críticos costumam ter drive adrenérgico ativado (ainda mais intensificado por agitação e dor), observável como taquicardia com pressão arterial normal ou até aumentada. O embotamento da resposta simpática compensatória por hipnóticos ou analgésicos pode contribuir para o colapso pós-intubação. Isso, somado aos diferentes efeitos vasodilatadores dos hipnóticos, é a base para o tratamento preemptivo com vasoativos atualmente sob investigação no ensaio multicêntrico internacional PREVENTION (NCT05014581).

3. Estratégias para otimizar a oxigenação

A hipoxemia grave (SpO₂ < 80%) é o segundo evento adverso mais comum na intubação traqueal de emergência do paciente crítico, ocorrendo em 9,3% dos procedimentos. O tempo de apneia segura é o tempo para a saturação da hemoglobina cair de 100% para 90% — nível crítico além do qual ocorre dessaturação rápida e profunda. Estender esse tempo durante a instrumentação da via aérea é de importância capital para minimizar complicações hipóxicas.

Armazenar oxigênio é muito difícil em um sistema biológico. Em um adulto saudável respirando O₂ a 100%, o maior aumento das reservas ocorre na CRF. A capacidade residual funcional depende em parte da idade, da altura e, de modo importante, da posição corporal — em indivíduos saudáveis sentados é de cerca de 30–35 mL/kg. Porém, no paciente crítico, a CRF pode estar profundamente reduzida. A SDRA, por exemplo, associa-se a marcada redução do pulmão aerado (com complacência do sistema respiratório de 40 cmH₂O/mL, o pulmão ventilado pode ser apenas 40% da capacidade pulmonar total). Consequentemente, a CRF e, portanto, o tempo de apneia segura, ficam reduzidos. Durante a apneia em um indivíduo saudável paralisado, o consumo corporal total de O₂ (V̇O₂) é aproximadamente constante em 230 mL/min. Condições como sepse, febre, agitação e dor aumentam significativamente o consumo de oxigênio.

Múltiplas estratégias de pré-oxigenação são descritas, com diferentes interfaces e durações, mas a maioria compartilha o alvo de FiO₂ de 100%. A redução da CRF prejudica a eficácia das estratégias convencionais no paciente crítico. Baillard e colaboradores randomizaram pacientes hipoxêmicos para pré-oxigenação por VNI com pressão de suporte e PEEP, ou por máscara não-reinalante padrão. Os pacientes em VNI com PEEP tiveram SpO₂ e PaO₂ significativamente maiores ao fim da pré-oxigenação e 5 e 30 min após a intubação. O benefício pode ser explicado pelo aumento da CRF promovido pela pressão de suporte, com prolongamento do tempo de apneia segura.

No ensaio FLORALI-2, 313 adultos com relação PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg necessitando intubação foram randomizados para oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO) ou VNI para pré-oxigenação. Embora a ocorrência de hipoxemia grave não diferisse na população geral, a análise de subgrupo dos pacientes com hipoxemia moderada/grave (PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg) indicou hipoxemia grave menos frequente após VNI comparada a HFNO. Deve-se destacar que esse benefício foi descrito em análise de subgrupo, e mais estudos são necessários. Mais recentemente, o ensaio PREOXI confirmou o benefício da VNI sobre a oxigenação por máscara facial tradicional para reduzir hipoxemia na intubação do paciente crítico — notando-se que o grupo controle usou máscara não-reinalante ou bolsa-máscara sem ventilação manual, o que deve ser considerado na interpretação.

A oxigenação apneica, descrita por Franz Volhard em 1908, baseia-se no gradiente de pressão entre via aérea superior e alvéolos e no movimento de massa de O₂ pela traqueia até os alvéolos, conduzido pela redução do volume gasoso à medida que o O₂ é absorvido, a uma taxa líquida de troca de 210 mL/min (V̇O₂ de 230 mL/min menos 20 mL/min de saída de CO₂ aos alvéolos). A patência da via aérea é pré-requisito. Pode ser entregue por fluxo padrão via cateter, cânula nasal padrão ou HFNO (às vezes chamada NODeSAT). O HFNO, em via aérea anatomicamente difícil prevista no perioperatório, aumenta tempo de apneia segura, oxigenação e sucesso na primeira tentativa. No paciente crítico, a oxigenação apneica associa-se a menor grau de dessaturação durante a intubação.

A combinação de VNI e oxigenação apneica foi investigada no estudo de prova de conceito OPTINIV, que mostrou que a técnica combinada de HFNO + VNI pode ser superior à VNI isolada na prevenção de hipoxemia. Os clínicos devem estar atentos ao potencial de aumento das pressões inspiratórias e expiratórias resultante dessa combinação.

4. Agentes anestésicos IV e técnica

A seleção apropriada dos agentes anestésicos IV é de máxima importância, dados os efeitos hemodinâmicos de muitos deles. A escolha das medicações para uma indução-intubação em sequência rápida moderna na UTI/PS deve considerar novos achados que desafiam os componentes tradicionais da sequência rápida. O propofol, usado em 41,5% das intubações globais em UTI, é um fator modificável independentemente associado a colapso cardiovascular e parada cardíaca pós-intubação. Cetamina e etomidato têm sido sugeridos por diretrizes recentes como os agentes de escolha no paciente crítico, dado o perfil hemodinâmico favorável.

Levantaram-se preocupações quanto ao etomidato pela insuficiência adrenal e mortalidade associadas à inibição da 11-beta-hidroxilase, descritas não só após infusão prolongada, mas também após dose única em sepse e choque séptico. Mais recentemente, o ensaio unicêntrico EvK comparou etomidato e cetamina em 791 pacientes intubados na UTI e mostrou sobrevida em 7 dias significativamente menor após etomidato (77,3% vs. 85,1%), embora a sobrevida em 28 dias não diferisse. Isso é congruente com uma análise bayesiana de 2024 mostrando, com probabilidade moderada, que a indução com cetamina associa-se a menor risco de mortalidade que o etomidato. Apesar disso, os autores consideram não haver evidência definitiva a favor da cetamina sobre o etomidato, de modo que ambos podem ser considerados para indução no paciente crítico.

Há várias opções de dispositivos e manobras na sequência rápida. Primeiro, a ventilação suave por máscara facial, aplicada entre indução e intubação a 15–17 cmH₂O em pacientes de baixo risco de aspiração, eleva significativamente a saturação e reduz a hipoxemia grave, comparada a nenhum período de ventilação. Segundo, recomenda-se reconsiderar cuidadosamente riscos e benefícios da pressão cricoide (manobra de Sellick), dada a falta de benefício publicado na prevenção de aspiração e a pior exposição laríngea relatada em vários ensaios. Terceiro, atentar para o papel potencial do ultrassom point-of-care na avaliação da via aérea, incluindo identificação da anatomia cricotireóidea e do conteúdo gástrico. Por fim, a intubação acordada não é apenas perioperatória e pode ser adequada em pacientes selecionados na UTI/PS para maximizar o sucesso na primeira tentativa.

5. Laringoscopia e dispositivos de via aérea

Embora avanços tecnológicos tragam novos dispositivos ao mercado com regularidade, dados confiáveis para apoiá-los frequentemente faltam. Quando existem, costumam derivar de cenários eletivos/perioperatórios, nem sempre traduzíveis à prática de UTI.

Os autores consideram a videolaringoscopia (VL) uma das mais importantes inovações de via aérea das últimas décadas. Seu potencial para ajudar o operador a superar anatomia difícil e melhorar o sucesso na primeira tentativa no perioperatório está bem estabelecido, e ela tem várias vantagens aplicáveis à UTI. Primeiro, melhora dramaticamente a visualização glótica em situações de mobilidade cervical reduzida (ex.: imobilização em linha pós-trauma), frequentes na UTI. Segundo, reduz a incidência de intubação esofágica (relatada em 5,6% dos procedimentos). Terceiro, a visualização compartilhada das estruturas laríngeas em tela transforma a intubação de tarefa individual em tarefa de equipe, permitindo suporte focado (ex.: manipulação laríngea externa) e antecipação de planos alternativos. Há ainda benefício não-técnico: distribui o peso emocional da intubação de emergência do operador único para a equipe, reduzindo vieses cognitivos, problemas de comunicação e atrasos de decisão.

A VL não é isenta de desvantagens. Como na laringoscopia direta, sangue ou secreções podem comprometer a visualização, e a iluminação ambiente pode reduzir a visibilidade da tela — limitações em parte superadas por avanços recentes. Em ensaios iniciais no paciente crítico, a VL não pareceu melhorar o sucesso na primeira tentativa e associou-se a maior incidência de eventos adversos fisiológicos vs. laringoscopia direta. Isso pode ter ocorrido porque a visão laríngea enganosamente clara nem sempre se traduz em intubação fácil, levando a instrumentação prolongada e dessaturação, sobretudo em mãos inexperientes. A eficácia da VL na UTI depende da experiência do operador, e incluí-la na prática diária melhora o sucesso. Evidência mais recente, incluindo análise de subgrupo do INTUBE, demonstrou maior sucesso na primeira tentativa com VL vs. laringoscopia direta, apesar de maior prevalência de preditores anatômicos no grupo VL, sem associação com eventos adversos quando ajustado pela expertise do operador.

Vale notar que, embora muitas investigações usem lâmina tipo Macintosh, lâminas hiperanguladas têm a vantagem teórica de melhorar a exposição laríngea. Em um ensaio recente com 7.736 pacientes cirúrgicos, a VL com lâmina hiperangulada aumentou o sucesso na primeira tentativa vs. laringoscopia direta (OR proporcional para número de tentativas 0,20; IC 95% 0,14–0,28; p < 0,001). Porém, mais ensaios são necessários para elucidar as indicações da lâmina hiperangulada no paciente crítico e seu potencial de deslocar a dificuldade da visualização da glote para a inserção do tubo. Adjuvantes (estiletes ou introdutores) são importantes nesse aspecto, com evidência conflitante sobre superioridade de algum dispositivo.

É importante enfatizar que maior disponibilidade e proficiência em VL não devem justificar menor disponibilidade e treinamento em endoscopia flexível. A VL não substitui a fibroscopia para inspeção da via aérea, toalete endobrônquica, coleta microbiológica e assistência a procedimentos (traqueostomia percutânea, confirmação da posição do tubo, intubação brônquica seletiva). Por fim, há papel limitado mas importante para os dispositivos supraglóticos (DSGs) na UTI: seu papel fundamental é como dispositivo de resgate em falha de intubação, mas em pacientes já intubados por período prolongado, o edema na entrada laríngea pode dificultar a oxigenação por DSG colocado em emergência.

6. Capnografia para confirmar a intubação

A intubação esofágica ocorre em quase 6% das intubações no ambiente crítico e, se não reconhecida e tratada prontamente, leva a hipoxemia grave, parada cardíaca e morte. A capnografia em forma de onda é o método padrão-ouro para confirmar o posicionamento do tubo. Falta ou má interpretação da capnografia contribuiu para 74% dos casos de morte ou lesão neurológica persistente no 4º Projeto Nacional de Auditoria do Royal College of Anaesthetists.

No estudo observacional INTUBE, que reportou práticas de intubação em 29 países, apenas 25% das intubações foram confirmadas por capnografia em forma de onda e, em quase 70% dos casos de intubação esofágica, a capnografia estava sendo usada. A ausculta torácica e outros sinais clínicos têm desempenho ruim para confirmar o posicionamento do tubo, especialmente no paciente crítico. A capnografia em forma de onda deve ser usada sempre que um procedimento de via aérea ou sedação for realizado.

7. Trabalho em equipe e habilidades não-técnicas

A UTI e o PS são ambientes cognitivamente complexos para o manejo de via aérea: a quantidade de dados a interrogar para uma decisão segura frequentemente excede o que pode ser mantido na memória de trabalho consciente. Ruído de fundo, problemas de comunicação, ergonomia dos espaços, familiaridade (ou não) entre os membros da equipe e o substancial peso emocional dos cenários de emergência devem ser considerados.

Nesses contextos, habilidades não-técnicas e fatores humanos devem ser alvo específico de educação, treinamento e melhoria de desempenho — inclusive por simulação como avaliação de competências centrais. Estratégias a considerar: mudar da perspectiva individual para a de equipe; melhorar a comunicação; promover auxílios cognitivos (algoritmos visualmente simples e checklists); estabelecer briefing, debriefing e auditoria de desempenho de via aérea como prática clínica de rotina. A ergonomia do ambiente de trabalho deve sempre considerar as necessidades impostas pelo manejo de via aérea de emergência.